Infecto Flashcards
Sd Waterhouse Friedrichsen
Apoplexia suprarrenal relacionada à meningococcemia, com choque refratário a volume e aminas vasoativas
Sd Weil
Forma ictero-hemorrágica da leptospirose: disfunção hepática, hemorragia e IRA
Causa mais comum de morte em pacientes com AIDS
tuberculose
peculiaridade importante de dx em tb extrapulmonar
sempre que possível, colher material para histopatológico. no material colhido será feita cultura, exame direto e AP - para identificar o bacilo ou o processo granulomatoso
indicações de internação em um pct com tb (6)
meningoencefalite
intolerância aos medicamentos incontrolável em ambu
regular estado geral
intercorrências em relação ao quadro que necessitem de procedimentos hospitalares
vulnerabilidade social - garantir tto
“Co”-tto HIV e tb
iniciar antes o tratamento da tb
Iniciar tarv:
- em 2 semanas se CD4 < 50 ou sinais de imunodeficiência avançada
- em 8 semanas nos demais pacientes
- se tb meningea, iniciar tarv após 2m de tto de tb em tds pacientes
Tratamento em infecção latente (TB) em pcts HIV+
(ASSINTOMÁTICOS)
- PT ≥ 5mm (ideal era smp fazer na primeira consulta) ou se reator prévio (independente de agora ser ou não)
- independente de PT se: contato intradomiciliar ou institucional com caso confirmado, hx de pt positivo prévio sem tto e rxt com presença de cicatriz sem tto anterior p tb.
principal causa de coriorretinite no mundo
toxo
ascite exsudativa em pct HIV +, pensar no que?
infecciosa = micobactéria, CMV
Neoplásica - sarcoma de Kaposi, linfoma peritoneal (especialmente se ascite quilosa)
manifestações clínicas da febre tifoide (febre entérica)
febre prolongada, dor abd, exantema e confusão mental
em que fase da febre tifoide pode aparecer hemorragia intestinal como complição?
entre 3-4 semanas
quais são as pessoas com mias risco de tornarem-se portadoras crônicas de s. typhi (febre tifoide)?
mulheres idosas
sinal de faget
dissociação pulso temperatura: paciente com febre mas que não está compensando com taquicardia - ocorre na febre tifoide, tb na pneumonia por Legionella
local mais sensível de cultura para s. typhi (febre tifoide)?
medula óssea - hmc positiva principalmente nas 2 primeiras semanas, mas se negativa, realizar mielocultura em busca do dx
quais são os MO considerados atípicos como agentes de pneumonia
Mycoplasma pneumoniae - o mais comum
Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila
vírus
germe mais comum da PAC
Streptococcus pneumoniae
- todas as faixas etárias menos RN
é seguido de mycoplasma pneumoniae
a partir de qts hs de internação se pode dizer que o pct é portador de pneumonia nosocomial?
> 48h. Se antes é da comunidade, já que tempo de incubação seria incompatível.
fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de colonização de orofaringe por gram negativos
imunodepressão
internação hospitalar
idade avançada
comorbidades ex.: DPOC, DM
tipo mais frequente de apresentação da pneumonia
broncopneumonia
- padrão mais comum de rx é esse tb (infiltrado broncopneumônico, qqr q seja o agente)
principal agente causador de pneumonia lobar
pneumococo
- quase todos os casos de PMN lobar são causados por ele
pneumonia com hiponatremia grave e aumento de transaminases, pensar em que agente?
Legionella
hipona por siad
escarro dito confiável (vem mesmo de VAI)
> 25 pmn
< 10 cels epiteliais
CURB 65 e quais pontos de corte (indicam oq)
Confusão mental Ureia ≥ 43 FR ≥ 30 Baixa PA (< 90 sist ou 60 diast) Idade ≥ 65
- cada critério vale 1 pt
0 ou 1: tto ambulatorial
≥ 2 = internação
score de Port - pneumonia, quais dois itens pontuam mais
neoplasia maligna ativa
pH < 7,35
score de Port - pneumonia, a partir de qt se deve internar?
Port IV (> 90 pts)
fatores de risco para pneumococo resistente a blactâmicos (9)
Idade < 2 anos e > 65 anos Uso de blact. nos últimos três meses Alcoolismo Comorbidades Dç imunossupressora Asplenia Noeplasia Creches Hospitalização recente
escolha de ATB em paciente com PAC sem fatores de risco para pneumococo resistente (tto ambulatorial)
amoxicilina* ou macrolídeo
- substituída pela doxicilina nas ref. americanas
PAC atípica, escolha de atb
não usar amoxi (não cobre M. pneumoniae)
- escolha: macrolídeo, doxi ou quinolona respiratória
em que grupo de pcts evitar quinolonas respiratórias?
hígidos sem risco para pneumococo resistente, evitar indução de resistência
atb que pega qualquer dos MO da PAC
Quinolona respiratória
quais são as quinolonas respiratórias
Levo
Moxi
Gemifloxacino
em PAC, quando se adiciona clavulanato à prescrição, qual obj?
H. influenzae produtor de blactamase = lembrar que o mecanismo de resistência do pneumococo não é a prod de blactamase, então para ele não adianta adicionar o clavulanato
ATB para PAC em pacientes com risco para pneumococo resistente
quinolona respiratória
ou
macrolídeo + blactâmico*
- blact. em altas doses
ou associado a clavulanato
ou Cefalosporinas
(de escolha: cefuroxima, ceftriaxone, cefotaxima)
Tto PAC na enfermaria
quinolona respiratória
ou
Macrolídeo + Blactâmico*
- Ampi-Sulbactam, Cefotaxima ou Ceftriaxone
o obj é ampliar a cobertura para tb germes atípicos (principalmente legionella)
= mt semelhante ao para pcts com risco de pneumococo resistente e tto ambulatorial
Tto PAC na UTI
smp duas drogas
Esquema mínimo:
- Blactâmico* + Azitro ou Fluoroquinolona
* Ampi-Sulbactam, Cefotaxima ou Ceftriaxone
## Se suspeita pseudomonas Blact* + quinolona com ação antipseudomonas (ex. cipro) Blact*+ aminoglicosídeo + quinolona antipseudomonas ou azitro * Pipetazo, Cefepime, Imipenem, Meropenem
### Vanco se pensarmos em MRSA: dç renal terminal, usuários drogas EV, infecção prévia por influenza... - não é tão comum em PAC, mas pode
quando suspeitar de pseudomonas como agente de PAC
Dç estrutural pulmonar (bronquiect, fibrose cística), DPOC grave com exacerbações frequentes, uso prévio de ATB ou CTC
agentes de pneumonia que levam a necrose parenquimatosa
s. aureus
klebsiella
anaeróbios
– lembrar que nesses casos requer ≥ 3 semanas de tto
tempo de tto de PAC não complicada
paciente deve estar afebril há pelo menos 3 dias para suspensão
- pode suspender em 7d se afebril até o terceiro dia. O Harrison ainda sugere que 5 dias podem ser suficientes
tempo de tto de PAC atípica (sem complicações)
14d
indicações rx de controle e timing em PAC de tto ambulatorial
6-8 semanas
- fumantes > 50 anos
- manutenção dos sintomas
- alterações de exame físico que justifiquem
tempo de desaparecimento de achados de raio-x na PAC, em média
4-6 semanas
agentes etiológicos mais relacionados com DP parapneumônico
pneumococo
s. aureus
s. pyogenes
– ainda que os dois últimos se associem com mais frequência a ocorrência de DP, em números absolutos o pneumococo vence
critérios para empiema (derrame parapneumônico complicado)
pH < 7,2 Glicose < 40-60 LDH > 1k Aspecto purulento Presença de bactérias no gram
- um deles
cdta frente a DP complicado (empiema) em PAC
depende da organização:
- se sem septações, apenas líquido - drenagem selo d’água
- se fase fibrinopurulenta - presença de septações (por depósito de fibrina), secreção espessa = indica pleuroscopia para ruptura das septações + dreno
- fase de maior organização, com membrana mais espessa que restringe a reexpansão pulmonar - toracotomia ou toracoscopia com decorticação/debridamento
≠ entre PMN necrosante e abscesso pulmonar
PMN necrosante < 2cm
Abscesso ≥ 2cm - dica imp: abscesso tem nível hidroaéreo
– lembrar que é principalmente causado por anaeróbios e tem relação com broncoaspiração (quando primário)
- abscesso é necrose do parênquima + cavitação secundária à infecção = evolução da PMN necrosante
atb de escolha em caso de pmn complicada com abscesso
Clindamicina associada a amoxi-clav
predileção de segmentos para PMN por anaeróbios (abscesso pulmonar)
segmento posterior do lobo superior e segmento superior do lobo inferior - tem relação com posicionamento na aspiração
- ambos + à direita - relação da posição do brônquio fonte direito
= ou seja, todo pct com risco de aspiração que se apresenta com PMN à direita deve receber atb que cubra anaeróbios
principais agentes relacionados com PMN necrosante e abscesso pulmonar
- e em imunocomprometidos?
anaeróbios e streptococcus microaerófilos da cav. oral
- em imunocomprometidos bact. aeróbias e oportunistas podem predominar - abscesso secundário (a condição sistêmica = imunocomprometimento)
indicação de cx em abscesso pulmonar (3)
- refratariedade ao tto clínico
- hemoptise refratária (lembrar que abscesso/pmn necrosante podem ser fatores de risco para desenvolvimento de sequela - bronquiectasias)
- suspeita de neoplasia
as 5 condições associadas a pneumonia de resolução lenta ou não responsiva
- primeiramente lembrar que geralmente em 72h de atb o pct torna-se afebril.
# resistência bacteriana ao atb escolhido # complicações - empiema/abscesso # MO não coberto. Ex.: BK, p. jirovecii, fungos... # febre do ATB # infiltrado não é infeccioso - TEP, BOOP, vasculite, colagenose...
PMN recorrente, especialmente de mesma localização anatômica, pensar em que?
obstrução brônquica - se fator de risco para neoplasia essa é uma das principais hip. dx.
- se atelectasia associada, maior ainda a chance de obstrução = seguir investigação
pacientes em risco de PMN por haemófilos
crianças 3m-5a (inclusive vacinadas podem por Hib não tipável), idosos > 65 anos, DPOC ou dçs pulmonares estruturais
pneumonia do lobo pesado
lobo superior, com abaulamento na borda inferior
- mais comumente pelo pneumococo, mas classicamente associada a Klebsiella
Pacientes em risco para PMN por Klebsiella
diabéticos e etilistas
- ainda que nessa população o mais comum seja pneumococo
pneumonia mais comum de disseminação hematogênica
s. aureus
pacientes em risco para PMN por S. aureus
usuários drogas IV - atenção especial para êmbolo infeccioso de endocardite de tricúspide
pós influenza - o mais comum pós influenza é o pneumococo
abscesso/infecções cutâneas ou subcutâneas não tratadas
pneumonia com pneumatocele, lembrar de que agente?
s. aureus
- não é patognomônica, mas bastante indicativa
quadro concomitante a pneumonia por Legionella que chama atenção
além de hipona por siad e aumento de TAs, oq chama atenção é um quadro exuberante gastrointestinal - náuseas, vômitos, diarreia
dx legionelose
Antígeno urinário - TAU
manifestações extra-respiratórias do mycoplasma
Miringite bolhosa Anemia hemolítica por crioaglutininas Eritema multiforme major (Sd. St. Johnson) Fenômeno de Raynaud Mielite
causa mais comum de óbito por infecção hospitalar?
pneumonia
principal fator de risco para PMN nosocomial
VM
critérios clínicos + radiográficos que são os melhores preditores no dx de pneumonia nosocomial
surgimento ou agravamento de um infiltrado intersticial no raio-x + pelo menos 2:
- febre ≥ 38
- Purulência do escarro ou da secreção traqueal
- Piora da oxigenação (queda da relação PaO2/FiO2)
fator de risco para infecção por GMR (PAVM e pneumonia nosocomial)
Uso de ATB IV nos últimos 90 dias Choque séptico no momento da PAVM SRDA precedendo a PAVM PAVM 5d ou mais de internação necessidade de TSR antes da PAVM pneumopatia estrutural
idosos provenientes de asilo, patógeno mais importante:
pneumococo
principal lesão cardíaca predisponente para endocardite
prolapso de mitral
- aprox 75% dos pacientes com EI apresentam alguma anormalidade cardíaca, sendo a principal o prolapso de mitral
microorganismo mais envolvido na endocardite nas seguintes situações
- aguda de valva nativa
- subaguda de valva nativa
- usuários drogas IV
- associada a neo de cólon
- aguda de valva nativa - s. aureus
- subaguda de valva nativa - strepto viridans, enterococcus faecalis, s. bovis
- usuários drogas IV - s. aureus - MRSA
- associada a neo de cólon - strepto bovis
valva mais associada a endocardite em usuários de drogas IV
tricúspide, mas em > 20% dos pacientes mais de uma válvula está acometida
fenômenos embólicos da endocardite infecciosa
petéquias, lesões de Janeway, hemorragias conjuntivais e subungueais
fenômenos imunológicos da endocardite infecciosa
artralgias e artrite
glomerulonefrite
manchas de Roth
nódulos de Osler
tto empírico endocardite infecciosa
valva nativa - oxa + genta + penicilina G
valva protética - vanco + genta + rifampicina
usuários de drogas IV - vanco + genta
- no mínimo 4 semanas (mais prolongado qd válvula protética)
- nem todos autores preconizam o início imediato de penicilina. Genta tb não - se for comunitário, valva nativa, sem maiores fatores de risco pode iniciar apenas com Oxa
em profilaxia de endocardite (quando indicada), qual atb?
amoxi 2g VO 30-60 min antes do procedimento
paciente com endocardite por strepto bovis (gallolyticus), o que pode estar predispondo?
lesão estrutural intestinal - indica colono
endocardite associada a prótese valvar, microorganismos
existem dois momentos
- precoce: até dois meses após - staphylo coagulase- e s. aureus
- tardia = > 1 ano - é igual a nativa
- o período entre as duas é uma mistura = ser mais cauteloso
sempre que houver staphylo em hemocultura, pensar em que?
12% dos pacientes com estafilococcia possuem endocardite (50% protese)
– indica realização de ecoTE para afastar EI
S. aureus é extremamente hábil em infectar endocárdio valvular, mesmo em valva íntegra
prolapso de mitral vs prótese valvar - oq tem mais risco de endocardite
comparando individualmente dois pacientes, o da prótese
- porém a prevalência de prolapso mitral é muito maior do que a de pacientes com prótese, ou seja, em termos absolutos e populacionais, a principal condição predisponente é o prolapso
principal causa de óbito em endocardite
ICC
- mais comum em EI direita
microorganismos mais comuns de embolização em pcts com endocardite infecciosa
s. aureus e fungos
oq são aneurismas micóticos
êmbolos sépticos de EI que se alojam em vasa vasorum - enfraquecimento da parede com formação de aneurisma
- pode romper até meses-anos após o tto de uma endocardite
exames solicitados em EI
HMG, eletrólitos, VHS
Função renal e EQU - pode ter glomerulonefrite por imunocomplexos
RXT - congestão (ICC), embolização, abscessos…
ECG - bloqueios de condução
HMC e ECOTE - critérios duke
critérios de Duke (e qts precisa para dx)
2 maiores e 1 menor, 1 maior e 3 menores, 5 menores
MAIORES:
- HMC
- agentes típicos em 2 amostras;
- persistência de positividade: 2 amostras com 12h intervalo, 3 amostras com > 1h intervalo entre primeira e última, > 3 amostras maioria + com > 1h intervalo entre 1a e última;
- 1 hmc positiva para coxiella burnetti - ecocardio: veget. ou abscesso ou deiscência da prótese ou nova regurgitação valvar
MENORES
- Fator de risco (predisp/drogas)
- Febre > 38ºC
- Fenômenos vasculares
- Fenômenos imunológicos
- HMC +, mas sem preencher critério maio
* “faltou uma HMC”
- 5 Fs
anticoagulação em EI
- se já usa mantém, se não usa não inicia
indicações cirúrgicas na EI (7)
sinais/sint ICC - indic mais imp
patógeno altamente resistente
abscesso anular/aórtico ou bloqueio ou lesões destrutivas
bacteremia/febre persistentes 5-7 dias de início atb (excluídas outras causas)
embolia recorrente e cresc. de vegetações mesmo com atb - lembrar de emb. pulmonar em EI direita
veg móvel > 10mm (> 20mm se tric)
recorrência de EI em válv. protética
atb pós op em EI tratada cirurgicamente
se valv. nativa e cultura - = somar pré e pós op - tempo não muda
se protética, cultural positivo ou infecção paravalvar - reinicia novo curso
pacientes com indicação de profilaxia de EI
Valvas/correção com material protético
hx EI prévia
Cardiopatias cianóticas não reparadas
Cardiopatias congênitas reparadas com mat. protético nos primeiros 6m
Cardiopatia congênita com defeito residual
Transplantados cardíacos que desenvolvem valvopatia
procecimentos com indicação de profilaxia de EI
- nos pacientes com indicação -
manip. gengiva/dentes (periapical)
perfuração mucosa oral ou respiratória
proced cirúrgico musculoesquelético ou envolvendo estrut cutâneas ou infecções de pele (apenas pela AHA - Harisson não)
cardiopatia congênita que não oferece risco de EI
defeito de septo atrial do tipo ostium secundum
indicações de tto de candidúria assitomática
neutropênicos, instabilidade clínica, submetidos a manip. urológica, RN com baixo peso ao nascer
atb de primeira linha para tto de cistite não complicada
fosfomicina
- nitro e quinolonas são segunda escolha
- bactrim e blact. não devem ser usados empiricamente em função da resistência
purple urine bag syndrome
ITU por gram negativos
pielonefrite enfisematosa, associada a que patologia?
dm
ag etiológicos mais comuns de pielonefrite complicada?
e coli segue sendo o mais comum, mas com menor prevalência do que nos casos de cistite
- outros: pseudomonas, enterobacter
tto empírico pielonefrite não complicada
levo, cipro, ceftriaxone
tto empírico pielonefrite complicada
pipetazo, cefepime, imipenem
acompanhamento pós-pielonefrite
UCA controle 2-4semanas após o tto
pielonefrite grave e não responsiva, associada a proteus/cálculo coraliforme
pielonefrite xantogranulomatosa
apresentação clínica de prostatite
sintomas de cistite, com sinais sistêmicos como febre e calafrios, na exclusão de pielonefrite
2 principais microorganismos agentes das infecções cutâneas
s. aureus strepto pyogenes (EBHGA)
Ag etiológico do impetigo
s. aureus
strepto pyogenes
– harisson coloca s. pyogenes como principal, mas a maioria dos outros autores colocam o staphylo, além de que muito comum haver os 2
tto impetigo
cefalexina, para cobrir os dois principais agentes (10d)
crostas melicéricas, é descrição de que dç?
impetigo
teste de confirmação de herpes
teste de tzank
impetigo bolhoso vs crostoso
quase não se diferencia mais, mas para questões de prova impetigo bolhoso - indica s. aureus fagotipo II
– tto é o mesmo
ag etiológico da sd pele escaldada (sd ritter)
s. aureus fagotipo II
ddx mais imp da sd pele escaldada?
necrólise epidermoide tóxica (sd. Lyell)
tto da sd pele escaldada (sd ritter)
oxa - erradic bact e clinda para neutraliz. das toxinas
sd pele escaldada (sd ritter) - locais da infecção inicial
mais comumente faringe e conjuntiva
furúnculo vs carbúnculo
furúnculo é a complic natural da foliculite - nód. eritematosos, dolorosos e limites bem definidos
carbúnculo é a extensão do furúnculo para áreas de pele espessa e inelástica
ag etiológico da erisipela
s. pyogenes
erisipela vs celulite:
- profundidade
- coloração
- bordas
- agente
- tto
Erisipela
- profundidade: superficial
- coloração: vermelhidão
- bordas: bem definidas
- agente: s. pyogenes
- tto: penicilina cristalina ou procaína
Celulite
- profundidade: subcutâneo
- coloração: rósea
- bordas: imprecisas
- agente: s. aureus e s. pyogenes
- tto: cefalosp. 1a geração (Cefalexina)/ oxacilina
3 tipos de infecção de partes moles causadas por p. aeruginosa
ectima gangrenoso - neutropênico
foliculite - piscinas
celulite - pós-trauma penetrante
mordedura de animais com celulite envolvida - ag etiológico e tto
pasteurella multocida - amoxiclav
Foco de infecção mais comum da osteomielite
Por contiguidade
Osteomielite hematogenica x por contiguidade - faixa etária?
Hematogenica - mais comum na faixa pediátrica
Contiguidade - mais comum nos adultos
MO mais comum na osteomielite
S aureus (independente de se hematogenica ou contiguidade)
Quando a osteomielite é por disseminação hematogenica, quais os locais mais comuns (crianças vs adultos)
Crianças - ossos longos
Adultos - coluna
Osteomielite associada a lesão penetrante no pé, lembrar de que MO
P aeruginosa
Padrão radiológico de osteomielite vertebral
Erosões irregulares das lâminas terminais dos corpos vertebrais adjacentes e estreitamento do espaço discal interposto
Esse padrão radiografico é praticamente dx!!
Métodos de imagem mais sensíveis para dx de osteomielite
Rnm e cintilo
- lembrar que cintilo é muito pouco específico
conceito de febre de origem obscura
febre ≥ 38,3 em diversas ocasiões
febre > 3 semanas
diagnóstico de febre incerto após 1 semana de investigação hospitalar
- harisson inclui exames mínimos antes de dizer que é obscura e pct não pode ser imunocomprometido
investigação laboratorial mínima para definir febre de origem obscura
HMG HMC (3 sets de diferentes locais) bioquímica de rotina incluindo enzimas hepáticase bilirrubina - se alterados - sorologias hepatite Urinálise Rx tórax VHS, PCR
idoso com febre de origem obscura, qual principal causa
arterite de cels. gigantes
medicamento que mais deve ser lembrado em casos de febre de origem obscura?
fenitoína
principal agente etiológico da piomiosite
S. aureus
ag etiológico da erisipela
s. pyogenes
ags etiológicos da celulite
s. aureus e s. pyogenes
HACEK endocardite - tto
ceftriaxone ou ampi sulbactam ou cipro
definição de ITU recorrente
≥ 2 episódios de ITU em 6m ou ≥3 episódios ao ano aoís a cura da primeira infecção
achado mais frequentemente encontrado em pct com EI
febre
imunodeficiência primária mais comum
deficiência de IgA
tipo de infecção de maior risco vs tipo de imunodeficiência
celular - vírus, fungos, micobact
humoral - bacterianas
fagocítica - cutâneas
complemento - dçs autoimunes e infecções bact
2 dçs associadas ao HTLV 1
Leucemia/linfoma de cels T do adulto (LLA cels T)
Mielopatia assoc ao HTLV (paraparesia espástica tropical)
principal faixa etária de acometidos HIV e a transmissão é principalmente em ________?
25-39 - heterossexuais
HIV - sd retroviral aguda, lembra que sd
mononucleose
pct com suspeita de sd retroviral aguda - peculiaridad do dx?
tem que ser feito por métodos moleculares como RNA do HIV - porque o antiHIV é negativo nessa fase
CD4 definidor de sida
< 200
dçs definidoras de AIDS (são muitas!!!)
# Fungos # TB # Vírus # Neoplasia # Parasitos
sd consumptiva + diarreia crônica ou fadiga e febre > 1m
Fungos: esôfago, VA, pneumocistose, micoses disseminadas
# TB: extrapulmonar * inf. disseminada por micobact não tb
Vírus: citomegalovirose (sem ser fígado, baço ou linfonodos), leucoencefalopatia multifocal progressiva, HIV (encefalopatia, nefropatia - sd nefrot. - GESF -, cardiopatia), herpes > 1m ou visceral
Neoplasia: kaposi, carcinoma cervical invasivo, LNH cels B ou primário de SNC
Parasitos: criptosporidiose intestinal ou isosporíase, neurotoxo, criptococose extra pulmonar
fator mais determinante de prognóstico (da taxa de progressão) pela infecção pelo HIV inicialmente
viremia de set point
– carga viral 6m após a infecção inicial = prediz a velocidade de evolução para a fase SIDA
Fluxograma 1 de dx de HIV (como é e quando se usa)
– para realização em serviços sem infra, programas do MS, acidentes bio, pré-natal qd não dá tempo de receber resultado, violência sexual
(fabricantes diferentes)
> > dois testes rápidos (TR) com amostra de sg realizados em sequência
Se TR1 + - realizar TR2.
- se 2 tb positivo - amostra reagente para HIV
- discordantes - repetir. Se permanecerem discordantes = laboratório
# Se TR1 - = amostra NR para HIV - quando suspeito - repetir em 30d
Quando amostra reagente - encaminhar para CV RNA - se > 5000 - dx confirmado. Se < = exame sorológico complementar
dçs fase precoce sintomática da infecção por HIV # Fungos # TB # Vírus # Neoplasia # Hematológicas
Fungos: cand. boca/vaginal
TB: pulmonar
Vírus: EBV - leucoplasia pilosa, HZ
Neoplasia: displasia e ca cervical IS
Hematológicas: anemia e PTI
Fluxograma 2 de dx de HIV (como é e quando se usa)
> > um teste rápido usando fluido oral e 1 TR usando sg (fabricantes diferentes)
- para campanhas de testagem e pop vulneráveis
Quando amostra reagente - encaminhar para CV RNA - se > 5000 - dx confirmado. Se < = exame sorológico complementar
Fluxograma 3 de dx de HIV
> > triagem com imunoensaio de 4a geração (T1) + teste molecular como teste complementar (T2)
Se T1 + - realizar T2.
- se T2 tb positivo e CV > 5k - amostra reagente para HIV
- confirmar com nova amostra para IE = concluir o resultado
- se T2 < = realizar imunoblot ou westernblot - se reagente = amostra reagente para HIV
- pode vir negativo ou indeterminado - repetir após 30d
# Se T1 - = amostra NR para HIV - quando suspeito - repetir em 30d
em menores de 18 meses, qual peculiaridade de dx de HIV
Não se usa pesquisa de anticorpos - direto CV RNA.
principais eas da TARV
hepatotox, pancreatite, lipodistrofia, diabetes, osteoporose, dislipidemia e ac lática
indicação de início de TARV para pvhiv
todas indep de estágio clínico e/ou imunológico
- mas não é uma emergência: alguns pacientes tem prioridade de atendimento para início com celeridade
pacientes com prioridade de início de tarv
sintomáticos assintomáticos mas CD4 < 350 gestantes tb ativa hepatites B ou C risco CV elevado (Framingham > 20%)
esquema inicial prioritário para TARV no brasil
Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Dolutegravir (DTG)
exceção ao esquema inicial de 1a linha “clássico” e qual substituição
coninfecção TB e gestantes
- incluir evafirenz (tb não grave) ou raltegravir no lugar de DTG (tb grave e gesta)
- após concluído gestação/tto de tb pode retornar para DTG em até 3m
das seguintes medicações (TARV), quais os EAs mais importantes: 3TC ABC TDF AZT EFV RAL DTG
3TC - hiperlact. e ac lática
ABC risco de reações de hipersens e usado c cautela em alto risco CV
TDF - nefrotox e diminuição de densidade óssea
AZT - tox hemato, lipoatrofia, hiperlact. e ac látic
EFV - tonturas, alterações do sono, sonhos vívidos e alucinações
RAL - rabdomiólise, miopatia, hepatotox, rash
DTG - insônia e cefaleia * não é ci e tb n causa IR
* interage com anticonvulsivantes (fenit, fenobar e cbmz)
das seguintes medicações (TARV), quais as classes? 3TC ABC TDF AZT EFV RAL DTG
3TC In. transcript. reversa análogo de nucleosídeo
ABC In. transcript. reversa análogo de nucleosídeo
TDF In. transcript. reversa análogo de nucleosídeo
AZT In. transcript. reversa análogo de nucleosídeo
EFV In. transcript. reversa não análogo de nucleosídeo
RAL inibidor de integrase
DTG inibidor de integrase (in integrase “- gravir”)
- os “-navir” (abacavir não!!!!!!) - são inibidores de protease
Raltegravir, situação especial em que é indicado
coinfecções como hepatites e tb e gestação
- tb quando crit de gravidade:
- CD4 < 100
- outra inf oportunista
- internação
- tb disseminada
teste a ser realizado antes de início de abc (tarv)
HLAB 5701 - se positivo - reação de hipersensibilidade = não pode usar
PVHIV com indicação de genotipagem inicialmente (4)
infectadas por parceiro já em uso de tarv
gestantes
tb-hiv
crianças
oq é Sd reconstituição imune
piora clínica apesar de resposta ao início de tto com tarv em HIV+ - ocorrem respostas inflamatórias intensas, refletindo a resposta contra infecções subclínicas que o sist imunodeprimido não era capaz de lutar contra
- IMP: relação temporal com início da tarv/alteração da tarv (em 4-8 semanas)
agentes infecciosos mais relacionados à Sd reconstituição imune
HZ, CMV, M. tuberculosis ou complexo micobact avium, criptococos
como abordar Sd reconstituição imune
não interromper TARV
tto das dçs oportunistas
eventualmente resolução espontânea
podem ser usados AINES ou CTC dependendo da manifestação e pesando riscos x benefícios
crit gravidade na coinfecção TBHIV que indicam uso de RAL e não EFV
CD4 < 100
outra inf oportunista
necessidade de internação/dç grave
tb disseminada
falha da tarv - critério
CVHIV detectável após 6m do início ou da modificação da TARV ou CVHIV detectável em indivíduos que haviam atingido supressão viral sob tto
esquema preferencial para profilaxia hiv pós exposição
Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + Dolutegravir (DTG) por 28 dias
tempo de janela para início de profilaxia exposição HIV
até 72h, idealmente nas primeiras 2h
acidente perfurocortante - vírus com maior risco de transmissão
HBV 10-30% (vs 0,3% HIV e 1-2% HCV)
segmentos populacionais + critérios para profilaxia pré-exposição HIV
Gays e outros HSH
Trans
Prof. sexo
Parcerias sorodiscordantes
+
relação sexual anal ou vaginal sem preservativo ou episódios recorrentes de DSTs ou Uso repetido de profilaxia pós exposição
esquema de profilaxia pré-exposição HIV
tenofovir + entricitabina uso contínuo
início de tarv em gestantes HIV +
a partir da 14a semana
gestante com cv > 1000 ou indeterminada, qual conduta frente ao parto
cesárea eletiva com 38 semanas*, BI, + AZT IV**
- se TP antes: se dilatação < 4cm - iniciar AZT e cesárea, se possível, após 3h do início
- *PV tb faz (a menos que CV indetectável)
AZT intraparto
do início do TP até o clampeamento do cordão (ou pelo menos durante 3h antes da cesárea eletiva)
- 2mg/kg na primeira hora, seguido de 1mg/kg/hora até o clamp
- exceção: gestante com CV indetectável após 34 semanas
profilaxia RN com exposição vertical
AZT 12/12h (início imediato ao nascimento ou até 4h) e manter até 4a semana de vida
- Adicionar Nevirapina se mãe não recebeu TARV na gestação (independente do AZT intraparto), CV desconhecida ou > 1k; não indicar se peso < 1,5kg
SMX + TMP - das 4-6s de vida até definição de dx, mantendo até 1ano indep de CD4 se infecção comprovada.
HIV+ - profilaxia pneumocistose - indicação e oq se usa
bactrim 3x/semana ou pentamidina aerossol
cd4 < 200
* ou candidiase oral ou febre origem indeterminada > 2 semanas
HIV+ - profilaxia neurotoxo - indicação e oq se usa
bactrim qd
cd4 < 100
* IgG +
HIV+ - profilaxia complexo micobact avium - indicação e oq se usa
azitro 1200/semana
cd4 < 50
profilaxias primárias HIV+ (e quais cd4)
pneumocistose < 200
neurotoxo < 100 * IgG +
micobact avium < 50
profilaxias secundárias HIV+
independe do CD4 - é por já ter tido
Pneumocistose Neurotoxo micobact avium criptococcus isospora CMV
agente isolado mais comum de pneumonia em pacientes infectados pelo HIV
Pneumocystis jirovecii
apresentação radiológica de pcp
infiltrado bilateral hilar e em lobos inferiores, poupando ápices
tto de pneumocistose e oq adicionar ao tto dependendo de um dado de gasometria
bactrim
adicionar corticoide se pao2 < 70
paciente hiv+, candidiase oral, com quadro pulmonar marcado por hipoxemia, infiltrado intersticial, qual patologia pensar?
pneumocistose
- principalmente se ldh elevado
quadro pulmonar associado a manifestações (clínicas e lab) de invasão do sist. reticuloendotelial em pct HIV+ com exposição de risco….?
Histoplasmose disseminada
- tb pode ter lesões cutâneas
vírus relacionado com o sarcoma de Kaposi
HHV8
apresentação pulmonar característica (ao exame de imagem) de sarcoma de kaposi
infiltrado bilateral nos lobos inf padrão nodular difuso DP sanguinolento e citologia negativa Linhas B Adenopatia hilar ou mediastinal
LNH mais associados ao HIV
Linfoma imunoblástico
Linfoma de Burkitt
Linfoma primário de SNC
- lembrar que a maioria é de cels B e associado ao EBV
tosse crônica, hipoxemia e baqueteamento digital em uma criança infectada pelo HIV…
pneumonia intersticial linfocítica
- é uma das poucas condições do HIV que é mais freq. na criança que no adulto
principal causa de meningite em pcts com sida
cripto
- pode vir associado a quadro pulmonar
ddx em pct hiv+ com quadro convulsivo e/ou déficits focais
toxo
LEMP (leucoencefalopatia multifocal progressiva)
linfoma primário do snc
pct hiv+ - neuroimagem com lesão com efeito de massa - ddx e conduta
neurotoxo vs linfoma primário snc
- se característica + sorologia toxo positiva = prova terapêutica
- se não característica + sorologia negativa = EBV no LCR ou realizar bx sem atraso
imagem clássica de neurotoxo
à tomo - lesões múltiplas, hipodensas, circundado por edema e com reforço anelar pós-contraste
importante diferença ao exame de imagem entre
toxo e linfoma primário snc e
LEMP (leucoencefalopatia multifocal progressiva)
- pct hiv+
LEMP não capta contraste e não tem efeito de massa
demência associada ao hiv - tríade
demência + alteração comportamental + alteração motora
ddx demência associada ao HIV e encefalite pelo CMV (dicas para diferenciar)
CMV: delirium, confusão mental, anormalidades focais mais presentes
ou ainda
quadro agudo de ventriculoencefalite com sinal hiperintenso periventricular, geralmente associado a alterações de NCs + febre
peculiaridade liquórica da sd guillain barre em pct hiv+
tem pleocitose às custas de mononucleares - não respeita a dissociação albuminocitológica “clássica” de sgb
principais agentes de diarreia no HIV+
Cryptosporidium - principal
Isospora
Microsporidium
- diarreia aquosa, sem disenteria
diarreia crônica em pct com HIV+ + eosinofilia, dica para qual MO?
Isospora
glomerulopatia mais associada ao HIV
gesf forma colapsante
DP sanguinolento em pct HIV+, lembrar de que?
Sarcoma de Kaposi
infecção oportunista que mais ameaça a visão em pcts com sida
retinite por CMV
aspecto do fundo de olho de pct com retinite por CMV
queijo com ketchup - exsudato esbranquiçado associado a hemorragias e próximo dos principais vasos retinianos
qt tempo de BR aumenta risco de transmissão vertical HIV
> 4h
em que momento não se deve solicitar a carga viral e cd4 de pcts em acompanhamento
após infecção agua (nas 4 semanas seguintes) - não é vddeira
tto neurotoxo
sulfadiazina + pirimetamina
arbovirose mais imp do planeta
dengue
virus da dengue isolados no brasil
1, 2, 3, 4 (desde 2010 tipo 4 voltou a ser isolado)
imunidade em relação a dengue - 2 conceitos importantes
- em relação a gravidade
- em relação a ganho de imunidade
- gravidade sequencial - resposta imune fica mais exacerbada, conforme adq. dengue novamente espera-se quadro mais grave
- não dá imunidade absoluta - protege apenas para o sorotipo que teve, ou seja, pode ter dengue 4x
medicamentos contraindicados na dengue
AAS e AINE
grande aumento de número de casos de dengue em 2013 em relação a anos anteriores - oq explica?
recirculação de DENV-4, que não era identificado no brasil desde a dec. 80, até 2010 quando foi identificado novamente e, em 2013, se espalhou pelo território (quase ngm havia sido exposto a ele)
- em 2014 o DENV-1 já voltou a predominar
período de incubação da dengue
3-15d (média 5-6d)
período de viremia da dengue
de 1 dia antes da febre até 6o dia de dç
cels alvo da dengue
macrófagos
padrão da febre na dengue
geralmente início abrupto de febre alta que dura de 2-7dias
para quais pcts está indicada prova do laço?
todos pcts com suspeita de dengue sem sgmt espontâneo
prova do laço
- como é feita
- positividade
desenhar quadrado de 2,5cm de lado no antebraço
insuflar manguito até a média da PA (PAS+PAD/2) e manter por 5 min (3min crianças)
contar o número de petéquias no interior do quadrado
- avalia frag. capilar
positividade: > 20 em adultos, > 10 em crianças
três formas de dengue
dengue “pura”
dengue com sinais de alarme
dengue grave
crit. para definição de pct como dengue “pura”
febre 2-7d + 2 dos seguintes:
- dor retro-orbital = tropismo pelo NC oculomotor (na prova muito indicativo!!)
- mialgia - “febre quebra ossos”
- artralgia
- exantema maculo-papular (4o dia de dç)
- petéquias/ p.laço
- vômitos
- leucopenia (leucop. achado lab mais comum)
- pode haver hepatomegalia com discreta alt. de TAs
- período de convalescência é mais prolongado e de grande debilidade
= paciente com essa apresentação classifica-se como suspeita de dengue e deve ser investigado
* para confirmação deve ser confirmação laboratorial
crit. para definição de pct como dengue com sinais de alarme
3-4o dia melhora da febre (defervescência), mas piora do quadro = atinge parede vascular e plaquetas
critério - 1 ou mais dos seguintes:
- aumento de perm. vasc
1. aumento do ht
2. hipot. postural
3. derrames serosos - disf. org. leve
4. dor abd (contínua/palp)
5. vômitos persistentes
6. hepatomegalia (>2cm RCD)
7. letargia/irritabilidade (+ em crianças) - plaquetopenia
8. sangramento mucoso
ddx dengue pura/ com sinais de alarme/ grave - a grosso modo
dengue pura são os sinais clássicos, que aparecem desde o início do quadro, juntamente da febre, como mialgia e dor retro-orbitária
dengue com sinais de alarme é quando na defervescência aparecem sinais de gravidade, relacionados com aumento da perm. vasc, disf. org. leve e/ou plaquetopenia
dengue grave é a que se apresenta com extravasamento plasmático grave, disf. orgânica importante ou sangramento grave
crit. para definição de pct como dengue grave
caso de dengue que apresente um ou mais das seguintes:
# extravasamento plasmático grave - hipotensão e redução pressão de pulso - pulso fino e rápido - extremidades, frias e TEC > 2s = choque
disfunção orgânica grave
- miocardite
- encefalite
- hepatite (AST/ALT > 1k)
sangramento grave
- hematêmese
- melena
- sgmt SNC
classificação de pcts com dengue em 4 grupos
A - nem B, nem C, nem D = dengue e mais nada
B - sgmt pele (espontâneo ou prova do laço), risco social, comorbidades, gestantes, < 2 anos ou > 65 anos
C - sinais de alarme
D - dengue grave
A e B = dengue pura, sendo o B com mais riscos
C = dengue com sinais de alarme
D = dengue grave
conduta para pcts com dengue a depender do grupo classificado
A e B = dengue pura, sendo o B com mais riscos (comorb, gestantes, extremos idade, sangramento pele)
C = dengue com sinais de alarme
D = dengue grave
LEMBRAR DE SEMPRE NOTIFICAR!!
A = ambulatorial (retorno se sinais de alarme)
- ingerir 60ml/kg/dia de líquidos, sendo 1/3 salina até estar 48h afebril
B = observação (é um grupo para reclass. dps do HMG)
* HMG = se hemoconcentrado conduta do grupo C
se normal, conduta grupo A
C = enfermaria
- desafio hídrico: 20ml/kg IV em 2h até 3x
melhora: 25ml/kg em 6h e reavaliações periódicas
não melhora = grupo D
D = UTI
- desafio hídrico: 20ml/kg IV em 20min até 3x
melhorou = grupo C
não melhorou = albumina/CHAD/plasma (mau px)
dx laboratorial de dengue e quando solicitar
fase aguda (viremia - 1 dia antes febre até 5o dia dç) - isolamento viral (P-O), antígeno NS1 (1os 3d - o primeiro a positivar)
após soroconversão (a partir do 6o dia): sorologia ELISA IgM
- Método de escolha na rotina. Se negativo e em fase inicial não exclui!!
# Não se pede sempre: - para todos suspeitos fora de epidemia - se epidemia grupos C e D (e os B se reclassificados como C) = no curso de uma epidemia apenas os primeiros casos devem ser classificados laboratorialmente, após podem ser feitos os dx por crit. clinico epidemiológicos
Período crítico da dengue
momento de desaparecimento da febre (3o-6o dia)
- é o momento que, se forem aparecer, aparecem os sinais de alarme
quadro clínico Chikungunya
semelhante à dengue (mas menos grave), mas o mais marcante será a poliartralgia intensa e de predomínio distal
alguns pcts desenvolvem dç subaguda e crônica, com poliartrite distal, reexarcerbação da dor articular e tenossinovite hipertrófica subaguda nos punhos e tornozelos
sintoma mais comum na fase crônica (>3m) da Chikungunya
acometimento articular persistente ou recidivante nas mesmas artic. atingidas na fase aguda - limit. movimento e deformidades
quadro clínico da Zika
febre baixa/ausente
exantema maculopapular pruriginoso + conjuntivite não purulenta não pruriginosa
artralgia e mialgia
cefaleia
- evolução favorável na imensa maioria das vezes, podendo a artralgia se arrastar mais
obs: até 80% são assintomáticos
principais complicações relacionadas ao zika vírus
SGB (e outras sds neuro que podem incluir meningite e encefalite) e microcefalia/ zika congênita
vetores febre amarela
urbana: A. aegypti
silvestre: haemagogus e sabethes
- lembrar que na silvestre o homem é hosp acidental
período incub no homem da febre amarela
3-6d
principal órgão alvo da Febre amarela
fígado
tríade forma grave febre amarela
disf. hepatocel (ict), disf. renal (oligúria) e hematêmese
quadro clinico febre amarela
três fases
- 1a fase: inespecífico com sintomas gerais e febre
- “dengue com algo a mais” - sinal de Faget e quadro epidemiológico compatível
- dura três dias - pode evoluir para cura ou evoluir para forma grave algumas hs depois da remissão
- remissão: declínio temperatura, melhora dos sintomas
- 2a fase (período toxêmico): reaparecimento da febre, diarreia e vômitos (em borra de café). Ins. hepatorrenal com manif. hemorrágicas e comprometimento do sensório.
- AST > ALT
quais são as alt. lab mais associadas a maior gravidade da febre amarela
níveis séricos de TAs elevados
ur e cr elevadas
dx lab específico FA
- isolamento viral (IFI) 1o ao 5o dia de dç
- IgM ELISA > 5o dia
indicações principais de internação de FA
desidrat, vômitos
TA > 2x LSN
Bilirr > 1,5x LSN
ps.: em UTI: sangramento/vômitos constantes TA > 10x LSN ict. E colúria redução de consciência, IRA
- indicado diálise precoce (se DU < 0,5ml/kg/h/ aumento cr 2-3x)
agentes da malária - mais prevalente e mais letal, respectivamente
P. vivax
P. falciparum
por que podem haver recaídas da malária
p. vivax apresentam formas latentes no fígado, chamadas de hipnozoítas que podem se desenvolver meses após, causando recidiva
vetor malária
Anopheles
pq a infecção pelo p. falciparum é mais grave?
porque consegue invadir hemáceas de qualquer idade, ou seja, com parasitemia “sem limites”, além de ter maior citoaderência
quadro clínico da malária
resumindo: anemia hemolítica + crises febris
febre alta, com calafrios, sudorese profusa e cefaleia que ocorrem ciclicamente a depender da espécia
+ anemia!
- pode haver esplenomega, hepatomega e icterícia
- febre é pela lib de substâncias presentes no interior da hemácea rompida (por isso a crise de febre depende da espécie - depende do tempo que demora para causar a hemólise)
= P. vivax e falciparum = febre terçã
= P. malarie = febre quartã
quadro grave é quando há sinais de alarme, equivalentes aos da dengue
quando há proteção contra malária grave
traço falcêmico e nas talassemias
dx malária
demonstração de parasitos por gota espessa (escolha) ou testes rápidos (reg. não endêmica)
2 ciclos da malária, qual é qual no mosquito e no homem
homem - assexuado = esquizogonia (ciclo hepático - primeiro - e eritrocitário)
mosquito - sexuado = esporogonia
tto (resumido) malária
P. vivax: cloroquina 3d + primaquina 7d (gestantes não)
* caso de recaída: esquema profilático semanal (Cloroquina 12s)
P. falciparum: Artesunato + Mefloquina 3d + Primaquina 1d (se sem crit gravidade)
- se grave: artesunato 6d + clindamicina 7d
período incub leishmaniose visceral
10d-24m (média de 2-6m)
vetor leishmaniose
mosquitos lutzomyia
indivíduos especialmente suscetíveis a dç clínica da leishmaniose visceral
crianças < 10 anos e imunocomprometidos
sinal mais clássico da leishmaniose visceral
hepatoesplenomegalia
principal complicação da leishmaniose visceral
infec. bact secundária
- lembrar que o parasito invade o sistema reticuloendotelial
achados lab mais imp da leishmaniose visceral
pancitopenia
hipergamaglobulinemia com inversão do padrao albumina/globulina
provas inflamatórias alteradas, podendo inclusive haver circulação de autoanticorpos
- pode haver aumento de bilirrubinas, proteinúria e hematúria
dx leishmaniose visceral
- parasitológico - aspirado de MO
- sorologia (preferencialmente IFI)
- pode ser positiva por longas datas. Se assintomático não indica tto - reação de montenegro negativa (queda da imunid celular)
- lembrar que está positiva na forma cutanea, cutaneomucosa e nas formas assintomáticas
TTO leishmaniose visceral
1a escolha: antimonial pentavalente (Glucantime) - atenção: alarga intervalo QT
melhor opção: anfo b lipossomal - + caro e mais EAs = gestantes, pcts graves, ins cardíaca, hepática ou renal, imunodepressão, < 1 ano e > 50 anos
## lembrar do tto de suporte - atb profilático em crianças e < 500 neutrófilos, transfusão SN, plaquetas SN, terapia nutricional
principal alvo da leptospirose no nosso corpo
endotélio capilar (causa uma vasculite) = aumento permeabilidade com perda para o terceiro espaço = queda do VCE
quadro renal da leptospirose
causa uma Nefrite intersticial aguda com acometimento de TCP. Há aumento na fração excretória do sódio, consequentemente aumentando a de potássio mais adiante.
- causa IRA com hipocalemia que varia desde anúria a poliúria, a depender do grau de isquemia renal
quadro hepático da leptospirose
colestase e capilarite intensa
- causa icterícia rubínica.
- Pouco/nenhuma necrose hepatocelular, ou seja, ATs normais ou pouco elevadas, ajudando a distinguir de hepatite viral ou febre amarela
- outro fator que ajuda a diferenciar é o aumento de CPK
quadro pulmonar da leptospirose
se dá por hemorragia e não por inflamação
- principal causa de óbito na doença
dentro de toda clínica da leptospirose, oq pode ajudar e dar uma dica?
mialgia de panturrilhas
vasculite infecciosa, qual é dç fundamental no ddx?
leptospirose, causando na forma grave sd de Weil
quadro clínico leptospirose forma anictérica
febre, calafrios, mialgia (panturrilhas), sufusões conjuntivais
leptospirose forma ictero-hemorrágica
= sd Weil: Icterícia, disfunção renal aguda e diátese hemorrágica
envolvimento pulmonar é comum com tosse dispneia e hemoptise
começa igual a anictérica mas entre o 4o e 9o dia começa a piorar com o quadro acima descrito
dx leptospirose
exames sorológicos = elisa IgM ou microaglutinação
- cultura é tecnicamente difícil n se usa mt
tto leptospirose
penicilina cristalina ou cefalo 3a geração nas formas graves
doxicilina nas formas anictéricas
Oq pode ajudar o ddx leptospirose e hepatite viral
- Pouco/nenhuma necrose hepatocelular, ou seja, ATs normais ou pouco elevadas, mesmo no grande aumento de bilirrubinas (colestase) ajudando a distinguir de hepatite viral ou febre amarela
- outro fator que ajuda a diferenciar é o aumento de CPK
quadro clínico do calazar
febre nao alta, hepatoesplenomegalia e pancitopenia
