Infeções no doente neutropénico/imunocomprometido

Question 1

Inata

Answer 1

INATA: barreiras físicas e fagocitose - neutrófilos, macrófagos
 cocos Gram-positivo: Staphylococcus, Streptococcus, Enteroccocus
 bacilos Gram-negativo: enterobacteriáceas, Pseudomonas
 fungos: Candida spp; Aspergillus spp e Mucor

Question 2

Celular

Answer 2

CELULAR: actividade citotóxica dos linfócitos B, T, NK
 micobactérias
 Listeria monocytogenes
 fungos: P.jirovecii, Criptoccocus
 protozoários: Toxoplasma gondii
 vírus: CMV, HSV, VZV

A alteração dos linfócitos T – Leucemia linfocítica crónica
o Nota: Os doentes hemato-oncológicos são um exemplo da disfunção da
imunidade celular, qualquer linfoma tem alteração dos linfócitos e da fagocitose, pela terapêutica com corticoides (linfocíticos). Um dos efeitos secundários dos fármacos usados na quimioterapia, para além da aplasia medular, é a alteração da mucosa do trato gastrointestinal (barreira física), que facilita a entrada de micro-organismos em circulação.

Question 3

Humoral

Answer 3

cocos capsulados

alteração da produção de Ig - Mieloma Múltiplo

Question 4

Humoral e celular

Answer 4

HIV - os doentes sob corticoterapia cronica têm uma imunossupressão da imunidade celular com linfopenia.

Question 5

Infeções nos doentes imunocomprometidos

Answer 5

 Neutropenia
 Linfocitopenia
 Hipogamaglobulinemia
o Nota: há doentes que tem hipergamaglobulinemia (ex: mieloma múltiplo, hipergamaglobulinemia de Waldenstrom) em que a IgG e a IgA normais – responsáveis pelo combate às infeções – estão diminuídas, portanto são doentes que podem induzir em erro.
 Ausência de baço – pode acontecer por:
o Asplenismo funcional (+++) - o baço está presente, mas não funciona devido ao
elevado grau de imunossupressão que leva a destruição de células esplénicas
(ex.: doentes pós-transplante de MO que estão altamente imunodeprimidos) o Asplenismo congénito
o Remoção do baço
As infeções mais comuns no doente imunocomprometido são por agentes do próprio microbioma, da comunidade e, mais frequentemente nas mulheres, colonização por E. coli multirresistente.

Question 6

Neutropénia febril

Answer 6

Quadro de febre (> 38 oC) ou sinais de sépsis (hipotensão, redução do debito urinário, etc.) num doente neutropénico (com <500/μL)

Não esquecer a possibilidade de:
 infeção sem febre em doentes diabéticos ou mais idosos;
 infeção sem foco clínico no neutropénico profundo (não esquecer que “sem neutrófilos
não há pus”);
 10% das neutropenias febris não têm causa infeciosa: reação transfusional (+
frequente no caso de plaquetas), medicamentos (incluindo os AB), doenças de base (ex.: linfomas)

Question 7

Trata-se de uma situação de grande importância clínica que ocorre em doentes que estão sob um regime de quimioterapia, sendo que a sua incidência depende da neoplasia de base:
- 10-50% em doentes com tumores sólidos;
- >80% em doentes com neoplasias hemato-oncológicas: 70-90% ocorre durante indução de quimioterapia para leucemia mieloide aguda; 35-45% ocorre em doentes com mais de 60 anos a fazer CHOP (protocolo de tratamento de linfomas que consiste na utilização seriada de 4 fármacos: Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina e Prednisona).
Há esquemas de QT tão agressivos que, para prevenir esta situação, incluem no seu plano terapêutico a toma de AB profilático – nomeadamente a toma de Bactrim (trimetoptim/ sulfametoxazol/ cotrimozaxol).
De notar, que não podemos iniciar / continuar quimioterapia no doente neutropénico, exceto se provarmos que a neutropenia deriva da infiltração da doença!

Answer 7

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Question 8

Neutropenia febril
Alto risco
- febre > 38ºC, neutropenia profunda (<100/uL) e prolongada (>7/10d)

Os doentes em aplasia secundária a quimioterapia intensiva (na leucemia aguda) ou mieloablativa (no transplante medular). Nesta aplasia, que dura entre 3-5 semanas, coexistem todas as formas de imunossupressão, além do déficit de fagócitos: deficit de imunidade celular, hipogamaglobulinémia, perda de barreiras (integridade da mucosa bucal/intestinal, cateteres)

Answer 8

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Question 9

Neutropenia febril
Baixo risco

QT standard linfoma ou mieloma
Disrupção das mucosas +
Neutropenia profunda (<100/uL) <=7 a 10 dias

Answer 9

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Question 10

Regras anti-microbianas

• a opção inicial de antibioterapia deve basear-se nos perfis de resistência do serviço nos meses anteriores; deve ainda tomar em conta a apresentação clínica (complicada ou não) e a incidência de bactérias multirresistentes do serviço
• a monoterapia é adequada e aconselhada; porém, se houver sugestão clínica forte de Pseudomonas, é prudente a adição (sinérgica) de um aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina).
• é desnecessária cobertura adicional empírica para bactérias Gram-positivo, se doente estável sem foco clínico; se necessário, glicopéptido (vancomicina) ou (se pneumonia) linezolid.
• não se altera antibióticos só por febre persistente, em doente estável;
• o antibacteriano empírico deve ser rapidamente suspenso, mesmo sem recuperação da neutropenia, em doente estável sem documentação clínica ou microbiológica;
• a passagem a antibiótico oral e/ou ambulatório logo que possível constitui boa prática;
• a prescrição deve ter em conta a farmacocinética/dinâmica: drogas dose-dependentes (ex.: aminoglicosídeo: dose única diária, acertada ao pico sérico – do qual depende eficácia - e ao vale – do qual depende toxicidade, renal e auditiva) e tempo-dependentes (B-lactâmicos: perfusão prolongada ou contínua); doses mais elevadas necessárias na sépsis neutropénica, por vol. de distribuição muito alterados; efeito pós-antibiótico.
• em episódios subsequentes de neutropenia febril na mesma aplasia: repetir hemoculturas; pesquisar causas não bacterianas (virais, fúngicas, não infeciosas), por exemplo, é possível detetar candidémias em hemoculturas, mas os aspergilos e o mucor não

Se ao fim de uns dias o doente mantém febre, sem isolamento de bactérias e o estado clínico continua a degradar-se, podemos fazer um antifúngico empiricamente mesmo que não haja foco evidente que exista uma infeção fúngica assim, faz-se 2 antibacterianos, um antifúngico e um glicopeptídeo associado a antibacterianos a anti-Gram-.

Answer 10

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Question 11

Infeções Fúngicas Invasivas

• neutropénicos profundos
• aplasias prolongadas

Answer 11

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Question 12

Infeções fúngicas:
- Leveduras - a mais comum é a candidémia, com localizações valvulares, oftálmicas e hepatoesplenicas - candidíase disseminada crónica.
- Fungos filamentosos – Aspergillus (mais raramente Mucor e Fusarium) com localizações pulmonares (mais frequente) e cerebrais.
Sendo o diagnóstico micológico difícil e a mortalidade elevada com instituição tardia de antifúngico, foram criados critérios consensuais de diagnóstico clínico precoce (sintomas + imagem + serologia) e antifúngico profilático.

Answer 12

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Question 13

Pneumonia no neutropénico

• infiltrado intersticial difuso na pneumocistose ou pneumonia viral;
• condensação lobar na pneumonia pneumocócica;
• infiltrados frequentemente cavitados com Klebsiella ou S. aureus;
• nódulo rodeado de halo e “crescente” na aspergilose

Answer 13

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