Dx diferencial de adenomegálias

Question 1

Os linfócitos T imaturos entram no timo, amadurecem e saem, permanecendo nos gânglios de outros órgãos linfoides.

Os linfócitos B saem da medula óssea maduros vão amadurecer no gânglio linfático.

Quando o linfócito B entra no gânglio linfático, vive e destrói-se nas zonas B-dependentes do gânglio linfático, os folículos linfóides, que se encontram nas zonas foliculares. Uma marcação com anticorpo anti-CD20 (especifico de linfócitos B), permite corar de castanho os folículos linfoides no gânglio linfático. Por outro lado, a distribuição dos linfócitos T é a oposta, estes estão nas zonas subcapsulares e perifoliculares. O folículo linfoide tem no meio o centro germinativo, onde se processa a apresentação antigénica, a proliferação, a seleção dos que vão sobreviver e a saída.

De seguida, ocorre a apresentação antigénica, com as células apresentadoras de antigénios - células foliculares dendríticas - a outros linfócitos B. De seguida, ocorre a seleção negativa (morte dos linfócitos B que não tem afinidade suficiente para os antigénios a que são expostos). Aqueles que sofrem selecção positiva originam linfócitos terminalmente diferenciados, que podem levar a linfócitos B de memória ou plasmócitos.

Answer 1

.

Question 2

Adenopatias
ETIOLOGIA

CHICAGO

Answer 2

• Cancro
• Hipersensibilidade
• Infecção
• Doenças do Colagénio: lúpus, artrite reumatoide
  Diagnóstico diferencial de
• Doenças Proliferativas Atípicas: doença de Castlemann, doença de Kikushi, PTGC
• Doenças Granulomatosas: ex: Mycobacterium tuberculosis
• Outras: doenças de acumulação como a amiloidose, doença de Gaucher; doença de Niemann-Pick, reação ao silicone*.

Question 3

ADENOPATIAS
VIRAIS
- Síndrome mononucleose (EBV e CMV); Herpes simples (HSV); Herpes virus-6 (HHV-6); Varicela (VZV); Rubéola; Adenovirus; HIV (…)
BACTERIANAS
-Febre Q, Streptococcus, Staphylococos; brucelose; doença da arranhadura do gato; tuberculose; sífilis primária e secundária (…)
FÚNGICAS
- Histoplasmose, Coccidiodomicose
PARASITÁRIAS
- Toxoplasmose, Leishmaniose
MALIGNAS
- Doença de Hodgkin, Linfomas não Hodgkin (LNH), Leucemia linfocítica aguda (LAL), Leucemia linfocítica crónica (LLC), Tricoleucemia, Histiocitose, Amiloidose, Metástases
DOENÇAS IMUNOLÓGICAS
- Artrite reumatóide, LES, Síndrome de Sjogren, Fármacos (difenildigantoína, hidralazina, alopurinol, primidona, carbamazepina), Cirrose biliar primária, doença do enxerto vs. hospedeiro, síndrome linfoproliferativo auto-imune.
DOENÇAS DE DEPÓSITO LIPOSSÓMICO
- Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier
DOENÇAS ENDÓCRINAS
- Hipertiroidismo
OUTRAS
- Doença de Castleman, Sarcoidose, Doença de Kikuchi, Histiocitose X

Answer 3

.

Question 4

ADENOPATIAS

VIRAIS
- Síndrome mononucleose (EBV e CMV); Herpes simples (HSV); Herpes virus-6 (HHV-6); Varicela (VZV); Rubéola; Adenovirus; HIV (…)

BACTERIANAS
-Febre Q, Streptococcus, Staphylococos; brucelose; doença da arranhadura do gato; tuberculose; sífilis primária e secundária (…)

FÚNGICAS
- Histoplasmose, Coccidiodomicose

PARASITÁRIAS
- Toxoplasmose, Leishmaniose

MALIGNAS
- Doença de Hodgkin, Linfomas não Hodgkin (LNH), Leucemia linfocítica aguda (LAL), Leucemia linfocítica crónica (LLC), Tricoleucemia, Histiocitose, Amiloidose, Metástases

DOENÇAS IMUNOLÓGICAS
- Artrite reumatóide, LES, Síndrome de Sjogren, Fármacos (difenildigantoína, hidralazina, alopurinol, primidona, carbamazepina), Cirrose biliar primária, doença do enxerto vs. hospedeiro, síndrome linfoproliferativo auto-imune.

DOENÇAS DE DEPÓSITO LIPOSSÓMICO
- Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier

DOENÇAS ENDÓCRINAS
- Hipertiroidismo

OUTRAS
- Doença de Castleman, Sarcoidose, Doença de Kikuchi, Histiocitose X

Answer 4

..

Question 5

Castleman disease:
A rare lymphoproliferative disorder that may affect one (unicentric) or multiple lymph nodes (multicentric).
Clinical features: Multicentric Castleman disease (MCD) is more common in patients coinfected with HIV and HHV8.
Treatment of MCD (in consultation with a specialist) consists of ART in combination with:
Rituximab-based regimen (can worsen coexisting Kaposi sarcoma)
Antiviral therapy (IV ganciclovir or oral valganciclovir)

Answer 5

.

Question 6

Necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease) [14]
Etiology: unknown
Epidemiology
Rare; most commonly reported in Asian population
Sex: ♀ > ♂
Mean age: 30 years
Clinical features: painful cervical lymphadenopathy and fever
Diagnostics: Lymph node biopsy shows single or multiple necrotic foci, histiocytic cellular infiltration, without granulocytic involvement.
Treatment: typically resolves spontaneously within 1–4 months of onset without treatment

Answer 6

.

Question 7

Necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease) [14]
Etiology: unknown
Epidemiology
Rare; most commonly reported in Asian population
Sex: ♀ > ♂
Mean age: 30 years
Clinical features: painful cervical lymphadenopathy and fever
Diagnostics: Lymph node biopsy shows single or multiple necrotic foci, histiocytic cellular infiltration, without granulocytic involvement.
Treatment: typically resolves spontaneously within 1–4 months of onset without treatment

Answer 7

.

Question 8

Localização
Ggl. pré-auricular

Causa

Answer 8

Conjuntivite

Doença da arranhadura do gato

Question 9

Localização
Ggl pescoço

Causa

Answer 9

• Infecções respiratórias agudas, lesões orais e dentárias, doenças virais, mononucleose - Doenças malignas: metástases (cabeça, pescoço), pulmão, mama, tiróide

Question 10

Localização
Ggl
Supra-claviculares - são SEMPRE anormais

Causa

Answer 10

• Pensar em metáteses de tumor sólido: pulmão, mama, testículos, ovário
• Linfomas
• As causas infecciosas mais comuns: tuberculose, sarcoidose, toxoplasmose
• Nódulo de Virchow: adenopatia supra-clavicular esquerda-metástase de cancro GI 1o(Sinal
  de Troisier).

Question 11

Localização
Ggl
Inguinais
Causa

Answer 11

• Traumados MIs; infecções
• DST: linfogranuloma venéro, sífilis, herpes genital, cancróide.
• Linfomas
• Metástases (neoplasia do reto, genitais ou melanoma)

Question 12

Localização
Ggl

Axilares

Causa

Answer 12

• Geralmente associadas a infecções localizadas ou lesão do MS ipsilateral. - Malignas: linfoma, melanoma, mama.

Question 13

Localização
Ggl

Cervicais

Causa

Answer 13

• Não apresenta mt sintomatologia
• pode comprimir o canal auditivo externo e levar a surdez
  Bilateral - encarceramento da traqueia com possível dificuldade respiratória.

Question 14

Localização
Ggl

Torácico

Causa

Answer 14

• Tosse/sibilos: compressão das vias aéreas
• Rouquidão: envolvimento do nervo laringeo
• Disfagia: compressão do esófago
• Edema da face, pescoço, MS: compressão da VCS ou subclávia

Question 15

Localização
Ggl

Abdominais

Causa

Answer 15

Malignas
Deve-se pensar num linfoma e em doentes jovens em tumores de células germinativas. A tuberculose também se pode manifestar por linfadenite mesentérica. No caso de comprimirem o plexo celíaco podem levar a dor no abdómen superior. No caso de comprimirem as vias biliares podem levar a icterícia e aumento da FA.
Sintomatologia associada a algumas adenopatias:
- Peri-aórticas: radiculopatia
- Sagradas: síndrome da cauda equina
- Íliacas: edema do MI que por estase pode levar a TVP.

Question 16

Sintomas B: febre, sudorese noturna e perda de peso (>10% nos últimos 6 meses). Contudo, também existem sintomas específicos, fora desta tríade, como por exemplo, a intolerância ao álcool. Isto porque, no Linfoma de Hodgkin, as adenomegálias doem quando há consumo de álcool. O Linfoma de Hodgkin também pode vir acompanhado de Prurido Aquagénico, em que os doentes ficam com prurido quando tomam banho, mas costumam associar a um sabão ou produto de limpeza novo.

Answer 16

.

Question 17

ADENOPATIAS

MCDTs de eleição

Answer 17

ECO

Biópsia excisional

Question 18

ADENOPATIAS

TTO

Answer 18

Benigno - follow up em 2 a 4 semanas

corticoides mascaram o dx

Question 19

ESPLENOMEGÁLIA

Answer 19

Baço - sistema reticuloendotelial e órgão linfóide secundário

Não palpável ao EO, pesa menos de 250g e tem diâmetro cefalocaudal max de 13 cm

tamanho do baço diminui com o aumento da idade. Contém cerca de 1/3 do número corporal total de plaquetas e um número significativo de neutrófilos.
Um foco de tecido esplénico normal separado do órgão principal é denominado baço acessório e constitui a anomalia congénita mais frequente do órgão. Está presente em cerca de 20% das pessoas. Ocorre por falha de fusão das células do mesogastro dorsal na 5a semana de gestação. A maioria das vezes existe um baço acessório (80%), por vezes dois (14%) e, raramente, três (1%). Quando se pede à cirurgia para fazer esplenectomia, é importante também retirar o baço acessório, por muito pequeno que seja. Para identificar estes baços acessórios, o exame a usar é a RMI.

A polpa branca é o tecido linfóide e organiza-se de forma semelhante à dos gânglios (zonas B dependentes nos folículos linfóides e zonas T perifoliculares). A polpa branca participa na síntese de anticorpos. Na polpa vermelha encontram-se os sinusóides esplénicos e as células que os circundam. A polpa vermelha participa no controlo de qualidade dos globos vermelhos, ou seja, remove os GV velhos ou danificados que ficam retidos nos cordões.

Question 20

Função do baço

Answer 20

Eliminação de bactérias (sobretudo de bactérias capsuladas e fungos, como por ex: Pneumococcus, Meningococcus, Haemophilus) e material particular do sangue; resposta imune determinados agentes patogénicos e a formação de componentes celulares do sangue quando a MO é incapaz de produzir (hematopoiese extramedular).

Question 21

Baço aumentar (hiperesplenismo), pode verificar-se citopénias no hemograma (trombocitopénia, leucopénia, anemia). O hiperesplenismo pode ocorrer por diversas causas, como o aumento da pressão na veia porta ou por infiltrados de células (linfoma).

Answer 21

.

Question 22

Sinais e sintomas e esplenomegalia

Answer 22

• Dor (ex: enfarte ou edema agudo do baço com estiramento, inflamação da cápsula): pode ser referida ao
  ombro esquerdo. Se for uma dor aguda, deve-se pensar em enfarte esplénico; se for uma dor resultante
  de traumatismo, deve-se pensar em ruptura do baço.
• Sensação de peso no QSE
• Saciedade precoce/ enfartamento (por esplenomegália maciça, a comprimir o estômago)
• Dor torácica pleurítica (oclusão tromboembólica, fluxo esplénico)
• Citopénias sintomáticas

Question 23

O baço palpável é o sinal clínico major de doenças com afecção do baço e sugere o aumento do órgão. No entanto, um baço palpável não é igual a existência de doença. Nem todas as massas no QSE são esplenomegália, podendo ser:

• Tumores do estômago - Tumores do cólon
• Tumores/quistos renais - Tumores pancreáticos

Answer 23

.

Question 24

Exames possíveis de pedir: Hemograma com reticulócitos e ESP (citopenias, infecção, formas mielóides imaturas, dacriócitos, NRBCs, linfócitos maduros, blastos); teste de Coombs, estudos de enzimas do GV e fragilidade osmótica, provas hepáticas, estudo da coagulação, D-dímeros, ecografia com Doppler/ RMN, mutações do gene JAK2 e gene fusão BCR-ABL, biópsia e esplenectomia.

Answer 24

.

Question 25

Dx diferencial

Aumento da função

1. Hiperplasia do sistema reticuloendotelial
   - Eferocitose, drepanocitose, talassémia major, HPN
2. Hiperplasia imune (resposta a infecções)
   - Mononucleose, SIDA, hepatite, SMV, sépsis, tuberculose, abcesso esplénico, malária, leishmaniose
3. Doença imunológica
   - Artrite reumatóide (Sindrome de Felty), LES, sarcoidose, anemias hemolíticas imunes
4. Hematopoiese extramedular
   - Mielofibrose, infiltração e lesão medular respectivamente por tumores/ leucemia, doença de Gaucher e toxinas, radiação

CIRCULAÇÃO PORTAL ANORMAL

• Cirrose
• Obstrução das veias hepática, porta ou esplénica - Aneurisma da artéria esplénica
• Schistosomíase hepática
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Equinococose hepática
• Hipertensão portal
• ICC

INFILTRAÇÃO DO BAÇO

1. Depósitos extra ou intracelulares
   - Amiloidose, Doença de Gaucher, Niemann-Pick, Tangier
2. Causas benignas e malignas
   - Leucemias agudas ou crónicas, linfomas, doença de Hodgkin, síndromes mieloproliferativos (PV e TE), metástases, quistos esplénicos, hemangiomas

Answer 25

.

Question 26

Causas de ESPLENOMEGÁLIA MACIÇA: Baço palpável > 8 cm abaixo da margem costal esquerda ou peso > 1000 g:

1. Leucemia Mielóide Crónica
2. Linfomas
3. Tricoleucemia
4. Mielofibrose com metaplasia mieloide (a medula deixa de conseguir fazer hematopoiese, passando a acontecer só no baço. São baços que ficam tao grandes que os doentes não se conseguem sentar numa cadeira.)
5. Policitemia vera
6. Leucemia Linfocítica Crónica
7. Doença de Gaucher (infiltração do baço por amiloide)
8. Sarcoidose
9. Hipertensão portal ou insuficiência cardíaca congestiva
10. Causa imune (mononucleose, hepatite..)
11. Anemia hemolítica auto-imune
12. Hemangiomatose esplénica difusa.

Answer 26

.

Question 27

Esplenectomia

• controlo sintomático - (esplenomegália maciça baços que ficam debaixo da crista ilíaca impedem que os doentes estejam sentados
• correção de citopénias - hiperesplenismo ou destruição imunológica
• futura esplénica - controlo, risco de choque hemorrágico

Answer 27

.

Question 28

TTO esplenectomia

• 2a ou 3a linha para a tricoleucemia
• linfoma do manto esplénico
• linfoma da zona marginal esplénica
• doenças auto-imunes

Answer 28

.

Question 29

Efeitos da esplenectomia:
Período imediato - leucocitose e trombocitose
Manifestações crónicas - anisocitose, poiquilocitose e aumento às infeções

Answer 29

.

Question 30

Corpos de Heinz (imagem da direita): inclusões citoplasmáticas de hemoglobina desnaturada - talassémias e esplenectomizados.

Answer 30

.

Question 31

Corpos de Howell-Jolly (imagem da esquerda): resíduos nucleares - aglomerados de DNA.

Answer 31

.

Question 32

Quando vacinar?

Answer 32

Nestes doentes é importante prescrever as seguintes vacinas, pré-esplenectomia:
- Vacina anti Neisseria meningitidis: aquando o planeamento da esplenectomia;
- Vacina anti Haemophilus influenza tipo b
- Vacina Pneumocócica: em todos os doentes 2 semana antes do procedimento. Necessário repetir 5
anos após a esplenectomia.