Infecções Flashcards
Considerações anatomicas da coluna: Disco intervertebral
• Avascular -> Nutrição difusão pela placa vertebral terminal
⦁ Placa vertebra terminal: estrutura anatômica formada por fina camada cartilaginosa - presente entre a vertebra e o disco intervertebral - altamente vascularizada - vasos do pericondrio e metáfise adjacente
• Disco é o local inicial em infecções por inoculação direta
Epidemiologia infecções coluna vertebral
- 2-4% das osteomielites
- Mais comum por via arterial hematogenica - ITU principal causa - inicia pela placa vertebral terminal ou região metafisáriado corpo
*Infecção por TB geralmente é venosa pelas VEIAS renais
* Usuario de droga: Pseudomonas
- Pode ocorrer por contiguidade (abcesso abdominal) e inoculação direta (principalmente iatrogenico em cirurgia)
- Bacterias piogenicas + comum s.aureus, não piogenicas micobacterium TB, fungos
Epidemiologia Discite e Osteomielite Piogenica Vertebral
2% das osteomielites piogenicas
Bimodal: Infancia 6-7 anos; homens> 45-64 anos
Défcit neurologico em 17% - mais alto o nivel, mais comum
Mais comum na coluna anterior
Nível mais acometido: Lombar 50-60% > Torácico 3040% > Cervical 10%
4 fatores que indicam maior predisposição a paralisia em osteomielites vertebrais piogênicas ou por fungos (não se aplica para caso de infecção por TB)
⦁ Infecção por S. aureus
⦁ Idade
⦁ Nível (cervical > torácico > lombar)
⦁ Comorbidades (DM, AR, uso de corticoides)
Quadro clínico infecções vertebrais
⦁ História prévia de imunossupressão ou infecções.
⦁ Sintomas:
*Não existe nenhum sintoma muito específico 🡪 dificuldade no diagnóstico
⦁ Dor (85% dos casos) 🡪 Mais comum
⦁ Pior a noite e pode piorar com alterações na postura, deambulação e outras atividades.
⦁ Febre – quando presente é baixa
⦁ Sintomas constitucionais podem estar presentes: anorexia, sudorese noturna, febre intermitente, perda de peso
⦁ Deformidades da coluna – pode ser apresentação tardia
⦁ Sintomas neurológicos - raramente é a queixa inicial
⦁ Exame Físico:
⦁ Sinal mais comum 🡪 Dor a palpação do local acometido
⦁ Pode apresentar sinal de Kernig + (contratura isquiotibiais)
⦁ Edema na região da virilha abaixo do lig. inguinal – pode representar abscesso paravertebral devido extensão para Ileopsoas - posterior
⦁ Espasmo persistente da musculatura paravertebral
⦁ Limitação de mobilidade do segmento envolvido devido dor
⦁ Avaliação neurológica
⦁ Raramente radicular, mais comumente envolve vários nervos
**Achados clínicos em pacientes idosos ou imunocomprometidos podem ser mínimos
Exames complementares e diagnóstico infecções vertebrais
• Imagem:
a) RAIO-X: Primeiro sinal é a erosão da placa terminal, aparece com 2 semanas até 3 meses, pode achatar espaço discal, irregularidades da placa terminal, falha da porção subcondral e esclerose
b) TC: Acompanha doença, abcesso em parte mole e compressão do canal medular
c) RNM: T1 Diminuição do sinal na vertebra/disco acometido, T2 aumento sinal no disco e diminuido no corpo vertebral - ajuda pra ver abcesso
*Importante para identificar infecção primária na medula (mielite) sem envolvimento epidural e ósseo
* Alterações ósseas permanecem mesmo após tratamento
d) CINTILOGRAFIA + TC: Sensível mas inespecifico, avalia atividade difusa inicial que se localiza
Tratamento infecções da coluna vertebral
TRATAMENTO CONSERVADOR
⦁ Indicação 🡪 tratamento inicial de escolha exceto nos casos com indicação cirúrgica
Métodos:
⦁ ATB EV por 6 semanas, seguido de oral de acordo com clínica/evolução
⦁ Órteses: indicadas para pacientes com risco de fratura patológica
⦁ Prognóstico: Resolução 9-24 meses
TRATAMENTO CIRÚRGICO
⦁ Indicação: Falha tratamento conservador, instabilidade da coluna associada a compressão medular (ou risco de compressão), déficit neurológico
⦁ Abordagem cirúrgica - depende da localização da infecção:
Maioria dos casos é na coluna anterior - utiliza-se anterior na coluna cervical e posterior/anterior na toracolombar
• Debridamento + descompressão de elementos neurais + estabilização da coluna com correção da deformidade.
Epidemiologia - POTT
⦁ Mulher = homem
⦁ Incidência aumenta com a idade
⦁ Comprometimento ósseo e articular 2-3% dos pacientes com tuberculose -> 30-50% lesão na coluna
⦁ Local mais acometido -> Junção toracolombar
⦁ L1 é a vertebral mais acometida
⦁ T10 é a mais associada a déficits neurológicos.
Etiologia e Histologia POTT
Histologia
Granuloma caseoso, BAAR+: granulomas compostos por monócitos e células epiteliais formam massa com centro necrótico caseoso + presença de células de Langerhans
Anatomia:
⦁ Disseminação na coluna por baixo do LLA e LL
• Geralmente poupa o disco (a não ser que acometa 2 vertebral adjacentes)
⦁ Acomete principalmente terço anterior do corpo vertebral.
Paraplegia de POTT
Défcit neurologico em 10-47% dos pacientes
95% recupera o défcit
Pior prognostico: Paralisia por acometimento vascular, infecção na DURA, transecção medular, paralisia por mais de 6 meses
Grupos de Hodgson
POTT
⦁ Grupo A: Paraplegia com doença ativa.
⦁A1: pressão externa na medula.
⦁A2: penetração da dura-mater pela infecção.
⦁ Grupo B: paraplegia com doença curada.
⦁ B1:transsecção da medula por fragmento ósseo.
⦁ B2: constrição medular por granuloma e tecido fibroso.
Deformidade + comum da coluna no mal de POTT
CIFOSE
⦁ No tratamento conservador ocorre em média progressão de 15° da deformidade
⦁ Para cada corpo destruído existe cifotização de cerca de 30-35°
⦁ Deformidade de Gibbus = cifose estruturada devido deformidade de seguimento curto da coluna (resulta em grande angulação)
⦁ Progressão da deformidade tem 2 fases:
⦁ Fase 1 (fase ativa da doença)
⦁ Fase 2 (após a cura da doença)
Diagnostico POTT
Radiografia
⦁ Específicos da TB: calcificação de partes moles paravertebral – presença de calcificação do abscesso é praticamente diagnóstico de TB
**Calcificação fina do tecido pole paravertebral!!
⦁ Achados tardios: colapso vertebral – chamado de “colapso em sanfona” pois aspecto lembra um acordeão.
⦁ Lesão óssea principalmente destrutiva - geralmente associado a cifose.
Biopsia
⦁ Nos casos da suspeita de infecção por TB a confirmação do agente etiológicos é mais importante do que na piogênica, pois tratamento é prolongado e medicamentos possuem relevante toxicidade 🡪 se não for possível o diagnóstico por punção guiada deve-se realizar biopsia aberta
⦁ O teste cutâneo pode ser uma ferramenta para auxiliar diagnóstico, porém não deve ser realizado em paciente com história previa de TB (podem ter hiper-reatividade com necrose da pele).
⦁ Fatores relacionados com gravidade e risco de progressão da cifose POTT
⦁ Acometimento de mais de um nível (aumenta risco de cifose grave a colapso)
⦁ Cifose progressiva mesmo com tratamento conservador
⦁ Acometimento pulmonar progressivo
⦁ Pacientes <15 anos
⦁ Deformidade inicial >30°
Infecção coluna em criança
EPIDEMIOLOGIA
6-7 anos, s.aureus, <6 anos pode ser viral
QUADRO CLÍNICO:
Febre, aumento PCR/VHS, RX altera em 4-6 semanas, dificuldade para deambular, irritabilidade, défcit neurologico é RARO, criança mais velha pode ter dor abdominal
TRATAMENTO
⦁ Varia muito na literatura - desde repouso sem uso de antibióticos até ATB endovenosa e uso de órteses
⦁ Crianças com <6 anos podem ser observadas sem ATB (provável etiologia viral)
⦁ Órteses indicadas em casos de dor ou dificuldade em deambular 🡪 geralmente crianças mais velhas
⦁ Raramente necessita de tto cirúrgico (exceto em infecção por TB ou outras infecções caseosas que não respondem a ATB)
COMPLICAÇÕES
⦁ Fusão espontânea: 25%
⦁ Raro evoluir com dor nas costas persistente.
