Estenose da coluna lombar

Question 1

DEFINIÇÃO ESTENOSE

Answer 1

⦁ Estenose do canal vertebral é um diagnóstico anatômico, e pode ser
definida como sendo qualquer tipo de estreitamento do canal espinal, recesso
lateral ou forame intervertebral.

Question 2

Epidemiologia das estenoses

Answer 2

Estenose degenerativa - Mais comum, homens >50 anos, bilateral e simetrica, L4-L5>L5-S1>L3-L4

Estenose congenita: 2-3 decada de vida, mais comum central

Question 3

Etiologias para estenose adquirida

Answer 3

A) Degenerativa - Central, recesso lateral, foraminal

B) Iatrogenica: Pós laminectomia, degeneração do nivel, mal posicionamento do material de sintese, hematoma epidural apos cirurgia

C) Outros disturbios: Acromegalia, Paget, Fluorese, espondilite anquilosante

D) Traumatica

Question 4

Síndrome de Forestier ou DISH

Answer 4

• Hiperostose e rigidez espinhal em pacientes mais velhos, mais comum na torácica, no lado direito, em homens idosos
• Criterios de definição:
  1) Calcificação ou ossificação ao longo de ligamentos paravertebrais anterolaterais, de forma contígua ao longo de pelo menos 04 corpos vertebrais
  2) Relativa preservação da altura dos discos intervertebrais destas áreas sem degeneração
  3) Ausência de anquilose apofisária ou erosão/esclerose/fusão sacroilíaca.

* Tipicamente, identificam-se osteófitos nas regiões anteriores e laterais dos corpos vertebrais

Question 5

Far-OUT Sindrome

Answer 5

Compressão da raíz que ocorre relacionada a espondilolistese

Raiz é comprimida por grande processo transverso de L5 subluxada -> pressiona a raiz contra asa do sacro

Confirmado por TC coronal

Question 6

Estenose central

Answer 6

Entre as facetas e contêm duramater e medula em seu interior

Causas: protrusão discal ou do ânulo, osteófitos ou espessamento ou dobramento do ligamento amarelo

Sintomas: Claudicação neurogênica com dor na perna generalizada

Question 7

Estenose lateral - Subtipos

Answer 7

Acomete área lateral a duramater e que contém as raízes nervosas

1) Recesso Lateral / Zona Subarticular / Zona de Entrada

⦁ Borda medial do processo articular superior até borda medial do pedículo – limites: pedículo lateralmente, faceta articular superior dorsalmente, disco e complexo ligamentar posterior ventralmente e canal central medialmente.
⦁ Caminho em que sai da duramater e vai latero-distal sob a faceta articular superior

⦁ Causas: Artrite facetaria (mais comum), esporão do corpo vertebral, patologia do disco/ânulo.

2) Região foraminal / Zona média

⦁ Ventral a pars – limites: recesso lateral medialmente, corpo vertebral e disco ventralmente, pars e ligamento intertranversario dorsalmente e borda lateral do pedículo lateralmente

⦁ Corresponde à área ente o pedículo cefálico e o caudal, ocupado pelas raízes ventral (motora) e dorsal (sensitiva) do nervo espinhal e local no qual dura se torna confluente com o nervo formando epineuro.

⦁ Causas: Fratura da pars com proliferação de fibrocartilagem e hérnia discal lateral.
* Zona 2 - Zona do PARS

3) Extraforaminal / Zona de SAÍDA

⦁ Lateral a faceta articular
⦁ Raiz nervosa está presente nesse local
⦁ Causas: Disco extremo lateral, espondilolistese com subluxação e artrite facetária.

Question 8

Zonas de LEE

Answer 8

Question 9

Claudicação na estenose da coluna

Answer 9

Claudicação neurogenica intermitente é comum - Ocorre por compressão/isquemia da raiz nervosa pelo estreitamento do canal vertebral lateral ou central - não inicia imediamente ao se iniciar a marcha, vai se agravando e precisa interromper.

• Sintomas não respeitam desmatomos, piora com caminhada com lombar estendida
• Alivia sintoma com flexão da coluna lombar - alivia o espaço na coluna

Question 10

RX na estenose do canal

Answer 10

Diametro sagital normal = 12mm

Estenose relativa = 10-12mm

Estenose absoluta = <10mm

Question 11

TC sugestiva de estenose

Answer 11

Área do saco dural

Question 12

Tratamento conservador na estenose do canal

Answer 12

Independente dos sintomas - tratamento conservador tem sucesso

Repouso, AINE, fisioterapia, aerobico

Infiltrar se: dor radicular aguda ou claudicação neurogênica aguda que não responde a métodos de tratamento conservador, com significante impacto na vida diária

Question 13

Fator de bom e mau prognostico no tratamento cirurgico de estenose do canal

Answer 13

⦁ Bons: presença de hérnia de disco, estenose em único nível, fraqueza com menos de 6s de duração, monorradiculopatia, <65 anos

⦁ Ruins: depressão, doenças psiquiátricas, doenças cardiovasculares, IMC elevado, escoliose, alteração da marcha, sem sinais confirmatórios de estenose nos exames de imagem, sexo feminino, litigação, falha de cirurgia previa, espondilolistese

Question 14

Laminectomia total

Answer 14

⦁ Preferido para idosos com estenose severa em múltiplos níveis

⦁ Laminectomia total = Remoção de todo processo espinhoso no nivel envolvido + 1/3 caudal do nível cefálico + ressecção ligamento amarelo + foraminotomia do nível acometido + facetectomia do nível cefálico + ressecção osteófitos + foraminotomia do nível caudal

Question 15

Fenestração

Answer 15

⦁ Preferido para pacientes jovens com disco preservado – minimamente invasiva (preserva estabilizadores dinâmicos)

⦁ Fenestração = laminotomia bilateral e facetectomia parcial (preserva estruturas da linha média)

Question 16

Quando realizar fusão após descompressão da coluna

Answer 16

⦁ Ressecção óssea extensa que comprometa estabilidade – ressecção de uma faceta inteira ou mais de 50% de ambas as facetas ou níveis múltiplos
⦁ Espondilolistese ístmica ou degenerativa
⦁ Escoliose
⦁ Cifose
⦁ Degeneração do segmento adjacente após fusão previa
⦁ Estenose recorrente após descompressão

Question 17

Síndrome de Transição

Answer 17

⦁ Síndrome de Transição = degeneração e estenose do disco adjacente a sitio de fusão prévio (ocorre em 35-45% dos pacientes) – geralmente nível acima da fusão

⦁ Em decorrência da hipermobilidade e aumento do stress do segmento não fundido

⦁ Fusão de um segundo nível deve ser evitada – não tem indicação de fusão profilática de disco degenerativo

Question 18

Definição cauda equina

Answer 18

Síndrome da cauda equina pode ser definida como a perda parcial ou total
da função urinária, intestinal e sexual devido à compressão da cauda equina
na região lombar.

Question 19

Resultados caso agudo de cauda equina

Answer 19

⦁ Nos caso agudos, raras vezes o paciente se recupera totalmente, independentemente do intervalo entre o início do quadro e a descompressão cirúrgica.

Question 20

Tecnica de GILL

Answer 20

Laminectomia descompressiva de L5

Question 21

Sintomas mais comuns da estenose

Answer 21

Dor lombar e ciatica