INFECCIONES Flashcards
La prevalencia de esta complicación
varía entre 25% y 30%
la causa de % de las muertes en estos pacientes.
30%-50%
Las infecciones en el cirrótico tienen una mortalidad
20 veces superior a la población general.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infecciones bacterianas son
la insuficiencia hepática severa, caracterizada por un alto puntaje de CHILD o MELD
la hemorragia digestiva variceal
la baja presencia de proteínas en líquido ascítico
los episodios previos de PBE
Los antibióticos de elección,
son las cefalosporinas de tercera generación
sin embargo en el contexto de infecciones intrahospitalarias, la aparición de cepas resistentes, principalmente
Enterococco faeccium y Enterobacterias con betalactamasa de espectro expandido
El principal predictor de mortalidad posterior a infecciones en el cirrótico es
el desarrollo de falla renal.
la infección más frecuente en el paciente cirrótico
PBE
Su incidencia fluctúa entre % de los pacientes hospitalizados por cirrosis
7 a 25%, y hasta un tercio de ellos son asintomáticos
La mortalidad al año de un primer episodio varía de
65 a 93%.
Los factores de riesgo son
insuficiencia hepática
hiperbilirrubinemia
hemorragia digestiva alta
recuento de proteínas bajo en líquido ascítico (LA) (
diagnóstico de PBE
un recuento absoluto de polimorfonucleares (PMN) > 250 / mm3
la frecuencia de cultivos de LA (+) oscila entre el %
50 y el 70%
En general se considera seguro practicarla sobre
el cuadrante inferior izquierdo del abdomen 2cm sobre la espina ilíaca superior y 3cm hacia medial de ella
La presencia de cultivos positivos en ausencia de elevación de polimorfonucleares se denomina bacterioascitis. En estos casos se recomienda el inicio de antibióticos sólo si
el paciente presenta signos de infección
En caso de ascitis hemorrágica
(más de 10.000 glóbulos rojos/mm3) se recomienda restar un PMN por cada 250 GR.
En caso de predominio de linfocitos, se debe sospechar
tuberculosis peritoneal, mixedema, insuficiencia cardiaca o pancreatitis
Los gérmenes más frecuentemente aislados son las bacterias
Gram negativas (E. Coli y Klebsiella pneumoniae), especialmente en pacientes con PBE de la comunidad, y Gram positivas (Enterococo y Estreptococo) que predominan en las infecciones intrahospitalarias.
El % de las bacterias Gram negativas aisladas son resistentes a ciprofloxacino
30%
peritonitis bacteriana secundaria a perforación o inflamación de órgano intra abdominal, responsable del
5 al 10% de las peritonitis en pacientes cirróticos y con mortalidad más elevada que la PBE (66% vs 10%).
Debe sospecharse PBS en pacientes con
respuesta inadecuada
presencia de cultivos o tinción de Gram polimicrobianos, o que el líquido presente dos o más de los siguientes criterios:
glucosa 10 g/L
LDH > 225 mU/mL.
En estos casos un TAC de abdomen y pelvis puede ser de gran utilidad.
terapia estándar para la PBE
cefotaximo 2 gr c/12 hrs ev o ceftriaxona 1 gr c/12 – 24 hrs por 5 días como mínimo. Otra alternativa es ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs ev
Se recomienda realizar una nueva punción de LA
48 hrs después de iniciado el tratamiento antibiótico, con el fin de evaluar la respuesta
Criterio respuesta a tratamiento
Una reducción del recuento de PMN menor a 25% del valor inicial, se considera falla de tratamiento y es indicación de ampliar espectro antibiótico o replantear su diagnóstico
En el caso de PBE intrahospitalaria, el tratamiento antibiótico fracasa en % de los pacientes
26 a 41%
se consideran de primera línea en áreas con alta prevalencia de Enterobacterias con B lactamasa de espectro expandido
Los carbapenémicos o alternativamente piperacilina o tazobactam
El SHR ocurre en
el 30% de los pacientes que presentan una PBE y se asocia a una elevada mortalidad
por ello se debe
volemizar
vitar diuréticos, paracentesis masivas y drogas nefrotóxicas como aminoglicósidos o AINESel uso de albúmina en dosis de 1,5 mg/kg el primer día y 1 mg/kg al tercer día
Albumina logra reducción de la incidencia de SHR tipo 1 de , comparado con cefalosporinas solas
30 a 10%
Se debe considerar uso de albúmina en pacientes con
bilirrubina > 4 mg/dL o creatinina > 1 mg/dL
Profilaxis Primaria de PBE: Está claramente justificada en
- Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva (con y sin ascitis)
- Presencia de una concentración baja de proteínas en el LA (
Se recomienda profilaxis continua con
norfloxacino 400 mg/día, vía oral(vo) o ciprofloxacino 500mg/día/vo, mientras dure la ascitis. Ciprofloxacino 750 mg/semanales/vo, ha sido también reportado como útil
La mortalidad posterior a un primer episodio de PBE es
aproximadamente 50 a 70%
recurrencia a un año de PBE
70%
En estos pacientes está indicada profilaxis antibiótica
a largo plazo, siempre.
ha demostrado reducción de recurrencia PBE
de 70 a 20%
El uso de trimetoprim/sulfametoxazol en pacientes resistentes a quinolonas no ha demostrado beneficio
dado alta incidencia de PBE resistente a este antibiótico
El diagnóstico de empiema bacteraneo espontáneo
se basa en un cultivo de líquido pleural positivo y un recuento de PMN mayor a 250/mm3 o un cultivo negativo y más de 500 PMN/mm3 en ausencia de neumonía.
EL germen más frecuente de neumonia son
Estreptococo Pneumoniae, seguido de Anaerobios y Hemophilus Influenza, Klebsiella Pneumoniae, Mycoplasma y Legionella. El tratamiento de elección son los macrólidos combinados con cefalosporinas
La celulitis se tratará con
la asociación de cefalosporinas de tercera generación y cloxacilina
infangitis de extremidades inferiores
El tratamiento empírico con cloxacilina es de elección, seguido de Cefadroxilo, y quinolonas en 2a opción
