HCC Flashcards
HCC es posible tratamiento curativo
tumores menores de 2 cm
representa el % de todos los tumores malignos hepáticos
90%
es el factor predisponente más importante
la cirrosis hepática
El cáncer hepático representa la … causa de cáncer y la … causa de muerte por cualquier tipo de cáncer en el mundo, representando el % del total de todos cánceres
sexta
tercera
7%
HCC el peak de edad alrededor de los
70 años
… veces más frecuente en..
2,4
hombres que en mujeres.
% de los hepatocarcinomas se asocian a un factor de riesgo conocido
90
Todas las causas de cirrosis se han involucrado a su incidencia, pero las más frecuentemente reportadas son
las hepatitis virales crónicas y la hemocromatosis genética. Mas recientemente, la esteatohepatitis no alcohólica
% de los pacientes con cirrosis van ha desarrollar un hepatocarcinoma cada año
1 al 8%
se promueve el tamizaje sobretodo
los que tienen un recuento de plaquetas de 100.000 o menos
En Chile, el cáncer hepático se ubica en el … lugar dentro de la mortalidad por cáncer (2010)
quinto
% de los pacientes hospitalizados con cirrosis tienen HCC
4-5%
Dentro de las causas de trasplante hepático en Chile el hepatocarcinoma representa el %
12%
sobre el % se diagnostican en fase temprana donde se realizan programas rigurosos de screening.
50%
sello o marca radiológica de hepatocarcinoma, con la demostración de
sello o marca radiológica de hepatocarcinoma, con la demostración de
Para los tumores pequeños de menos de 1 cm, donde
diferenciar entre un nódulo regenerativo o displástico de un hepatocarcinomaes muy difícil, se ha propuesto hacer
un seguimiento con ultrasonido en 3 a 4 meses para decidir, si hay duda se promueve la punción biópsica de los nódulos
La etapificación debe realizarse con
TAC o RM de abdomen, radiografía de tórax y en tumores de más de 3 cm, cintigrama óseo
Existen diversas opciones de tratamiento, la elección dependerá de varios factores, entre ellos
el número y tamaño de las lesiones, el estado general del paciente y su función hepatocelular
Las terapias curativas son
la resección quirúrgica y el trasplante hepático, (en casos muy específicos también se ha descrito a la ablación por radiofrecuencia en tumores pequeños como curativa)
entre las opciones paliativas se encuentran
las terapias percutáneas, la quimioembolizacion y algunos fármacos quimioterápicos capaces de modificar la sobrevida.
aceptan ingresar en lista de espera a pacientes con
un hepatocarcinoma único no mayor de 5cm de diámetro, o 3 lesiones, cada una menor de 3 cms (Criterios de Milán), si el tumor progresa estando en lista de espera sólo pueden ser trasplantados si no excede los 6,5cm de diámetro si la lesión es única o hasta 3 lesiones la mayor de ellas de menos de 4,5cm (Criterios de San Francisco), en ausencia de invasión vascular macroscópica por técnicas de imagen
Los pacientes con hepatocarcnoma más grandes o en mayor número se asocian con
mayor frecuencia a invasión vascular y mayor riesgo de recurrencia post trasplante
mayor frecuencia a invasión vascular y mayor riesgo de recurrencia post trasplante
TAC de abdomen, Tórax y Cintigrama óseo
Con estos criterios se ha reportado una sobrevida superior al % con una recurrencia de % a 5 años
70%
15%
Los mejores candidatos a resección quirúrgica son pacientes con hepatocarcinoma con
una buena función hepática (Child-Pugh A), sin hipertensión portal, con tumores únicos bien delimitados, periféricos, de diámetro inferior a 5cm y sin invasión vascular. La resección de tumores en pacientes con estadios Child-Pugh más avanzados (Child-Pugh B y C), con hipertensión portal y con tumores más grandes, o multifocales, es técnicamente factible, pero los resultados (morbimortalidad postoperatoria y recurrencia) son claramente peores
Las cirugías que se pueden realizar
segmentectomías, hepatectomías parciales o hemi-hepatectomías
Con una adecuada selección del paciente y de la técnica de resección quirúrgica es posible obtener una supervivencia global a 5 años superior al
30-50% en la mayoría de las series
las terapias de elección en pacientes con hepatocarcinoma en estadios tempranos no candidatos a cirugía o trasplante
(tratamientos locales ablativos) : ablación por radiofrecuencia y alcoholización percutánea
ALCOHOLIZACIÓN PERCUTÁNEA Consiste en
la instilación de alcohol absoluto directamente en el hepatocarcinoma guiado por ecografía,
ALCOHOLIZACIÓN PERCUTÁNEA logra necrosis tumoral completa en hasta el
100% de los nódulos de menos de 2cm
ALCOHOLIZACIÓN La supervivencia a 1, 3 y 5 años, es del
81-97%, del 42-81% y del 14-63%, respectivamente
ALCOHOLIZACIÓN Las contraindicaciones de esta técnica son
tumores cuyo volumen sea mayor del 30% del hígado, pacientes con enfermedad extrahepática, trombosis venosa portal, localización subcapsular (ambas relativas), cirrosis en estadio C de Child (no modificaría la supervivencia) y alteraciones significativas de la coagulación. Es una técnica bien tolerada, económica, con pocos efectos adversos y que requiere en promedio 4-6 sesiones. Habitualmente requiere de hospitalización de 24hrs en cada sesión
ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
Aplicación de energía térmica de alta frecuencia sobre la lesión tumoral. Con ello se consigue una necrosis por coagulación de las células tumorales. Se emplea en tumores menores de 5 cm. Tiene una eficacia muy semejante a la alcoholización percutánea en tumores de menos de 2 cm, pero mejores resultados, en particular en tumores de más de 3 cm. Tiene la ventaja de requerir menos sesiones (promedio 1 -2 sesiones) y ser menos operador dependiente que la alcoholización percutánea
Quimioembolización Trans Arterial (TACE)
incluye la inyección de un agente quimioterápico (cisplatino, doxorrubicina, mitomicina C, neocarzinostatina) con o sin lipiodol como contraste, junto a agentes de embolización como gelatina o microesferas dentro de la rama de la arteria hepática que irriga el tumor
TACE ha demostrado beneficio en la sobrevida de algunos pacientes con hepatocarcinoma en etapa intermedia logrando sobrevidas a 5 años post-tratamiento de más de
50%
TACE puede presentar complicaciones
(10%: dolor abdominal, fiebre, vómitos, colecistitis isquémica, depresión medular) y en algunos casos descompensación hepática transitoria o permanente con mortalidad
TACE sólo tendría indicación de uso y utilidad en pacientes
con razonable función hepatocelular (Child-Pugh A y B), ausencia de diseminación extra-hepática o vascular y sin síntomas significativos relacionados al hepatocacinoma.
Entre las contraindicaciones absolutas se incluyen (TACE)
trombosis venosa, encefalopatía hepática y obstrucción biliar.
trombosis venosa, encefalopatía hepática y obstrucción biliar.
la presencia de dolor abdominal, fiebre, anorexia y elevación de transaminasas.
Las quimioterapias sistémicas y el tratamiento hormonal (tamoxifeno),
no han demostrado beneficios reales en términos de sobrevida
La presentación clínica TROMBOSIS PORTAL
es muy variable, siendo muchas veces un hallazgo incidental en el estudio con imágenes. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente
Debe sospecharse una TVP aguda en pacientes con
cirrosis bien compensada que presentan hemorragia digestiva variceal o por gastropatía de la hipertensión portal, en pacientes con ascitis refractaria que previamente se controlaban adecuadamente con diuréticos, y/o en pacientes con encefalopatía sin causa aparente
El diagnóstico inicial de TVP se realiza con ecotomografía doppler, que tiene una sensibilidad de
60-100% dependiendo del operador.
La TAC y/o RMN permite evaluar mejor
la extensión de trombosis (compromiso mesentérico), la presencia de un hepatocarcinoma asociado y/o de shunt porto-sistémicos significativos. Estas técnicas contrastadas deben efectuarse siempre en pacientes candidatos a trasplante
La historia natural de la TVP en cirrosis
no está bien establecida, hay cifras de baja sobrevida a 5 años(
la recanalización
es infrecuente en los pacientes cirróticos, de modo espontaneo
Los microtrombos intrahepáticos pueden ir
empeorando progresivamente la cirrosis.
tratamiento
anticoagulante para intentar recanalizar la vena porta y/o evitar la progresión de la trombosis.
no existen guías clínicas definitivas y el número de estudios es limitado, pero en general se recomienda tratar a pacientes con
TVP aguda, especialmente si existe compromiso de vena mesentérica superior, pacientes con TVP en espera de trasplante hepático y pacientes con TVP y trombofilia demostrada. Los pacientes con cavernomatosis de la porta y pacientes con cirrosis Child C no candidatos a trasplante no deberían tratarse, puesto que no está demostrado el beneficio. Tampoco se deben anticoagular pacientes con HDA reciente por VEG.
Antes de iniciar tratamiento anticoagulante es importante descartar
presencia de hepatocarcinoma, evaluar presencia de várices esofágicas y sí es posible estudiar existencia de trombofilia.
En caso de várices
No hay consenso claro si es mejor erradicar, usar betabloqueadores no selectivos o ambos antes de iniciar la anticoagulación. Parece ser preferible intentar erradicar las várices previo al tratamiento, siempre que esto no implique un retraso muy importante en el inicio de la anticoagulación.
En relación a la terapia anticoagulante, la mejor terapia
aún no ha sido precisada.
El problema con el uso de inhibidores de los factores dependientes de vitamina K en estos pacientes
es la monitorización del INR (ha sido validado sólo en personas con función hepática normal)
Se recomienda que en pacientes que se encuentran en lista de espera de trasplante, la terapia se mantenga hasta
el transplante
Su prevalencia aumenta a medida que
aumenta la gravedad del daño hepático
hasta en un % de los pacientes en espera de trasplante hepático
26%
También, es más frecuente en pacientes con hepatocarcinoma, hasta en
35%
Según la etiología de la cirrosis la frecuencia varía de un
16% en la CH por alcohol o asociada a virus, y menos con la CBP y la CEP(8 y 3.5%) respectivamente
