HDA VARICEAL Flashcards
Sin tratamiento, la evolución natural de la HDA por VEG es de una mortalidad de
30%- 50% a las 6 semanas del episodio de hemorragia
La sobre-transfusión debe ser evitada, dado que puede derivar en
mayor hipertensión portal y re-sangrado precoz, edema agudo pulmonar y falla respiratoria
Las transfusiones de glóbulos rojos deben tener como objetivo mantener un hematocrito de entre
21% y 27% o una hemoglobina de entre 7 g/dL y 9 g/dL
La primera línea de este tratamiento específico se basa en
a administración de drogas vasoactivas y/o tratamiento endoscópico (drogas vasoactivas es que logran una reducción de la presión portal)
la única droga que ha demostrado mejorar la sobrevida de pacientes cirróticos con HDA por varices esófago gástricas es
Terlipresina. También existe evidencia de que la terlipresina asociada a albumina prevendría la falla renal inducida por el sangrado en los pacientes cirróticos.
Terlipresina dosis HDA
Debe administrarse cada 4 horas, en forma intra-venosa. La dosis depende del peso: 1 mg si este es inferior a 50 Kg; 1.5 mg si está entre 50 y 70 Kg y 2 mg si es superior a 70 Kg. Se administra en bolo por vía periférica
Controlada la hemorragia durante 24 horas,
la dosis puede reducirse a la mitad y debiera mantenerse durante 5 días, para prevenir el re-sangrado precoz
La terlipresina puede causar complicaciones isquémicas y su administración está contraindicada en
la enfermedad coronaria, en arritmias, en la arteriopatía de miembros inferiores e historia de accidente cerebro-vascular
Las infecciones bacterianas están presentes en hasta un % de los cirróticos admitidos por hemorragia gastrointestinal y pueden presentarse en hasta un % adicional durante la hospitalización.
20%
50%
El uso de antibióticos profilácticos (quinolonas o ceftriaxona) ha demostrado
aumentar la sobrevida en pacientes cirróticos con HDA, independiente de su causa y presencia de ascitis.
se debe iniciar
Ceftriaxona 1gr/ev/día, por 7 días y pasar a una quinolona cuando sea posible usar vía oral.
lactulosa en HDA
Controversial. Debe administrarse por vía oral o por sonda naso-gátrica, en dosis de 5-15 mL c/6 horas. Se puede preparar con 250cc de lactulosa en 600cc de agua, aplicados cada 8 a 12 horas
IBP HDA
se recomienda dar omeprazol 80 mg ev en bolo al ingreso, y continuar con 8mg/hora hasta tener el resultado de la endoscopía y suspender en el caso de descartar su existencia.
Tratamiento endoscópica várices HDA
- ligadura endoscópica de las várices
- paralelamente se debe usar terlipresina desde el ingreso
- nueva sesión de ligadura variceal, 3 a 4 semanas después de la primera sesión, hasta completar su erradicación
Iniciar betabloqueadores no selectivos desde
el 5to día
Si la causa son varices gástricas, deben
obliterarse endoscópicamente con cianoacrilato
El balón de Sengstaken-Blakemore
Uno gástrico y otro esofágico que al inflarlos ocluyen mecánicamente las várices. El gástrico se infla con 300 ml de aire, y el esofágico se lleva a 30-45 mm de Hg. Se deben desinflar 30 minutos cada 12 horas. No se debe mantener por más de 3 días
Si fracasa la terlipresina y las técnicas endoscópicas
se debe plantear la instalación de un TIPS. La técnica se asocia a 30% de complicaciones, entre las que se incluye la acentuación de la encefalopatía hepática
Los pacientes con HDA presentan un riesgo elevado (%) de desarrollar infecciones los primeros 7 días post sangrado
(25 a 65%)
la presencia de infecciones aumenta el riesgo de resangrado (% v/s %)
(48% vs. 15%), y disminuyen la efectividad del control del sangrado
De este modo, el tratamiento antibiótico ha demostrado disminuir
la recurrencia del sangrado y mejorar el control del resangrado. demostró disminución en la incidencia de infecciones bacterianas, sepsis, resangrado, mortalidad y estadía prolongada
Por ello las guías actuales recomiendan profilaxis antibiótica en
todos los pacientes con HDA independiente de la presencia de ascitis
se recomienda el uso
de norfloxacino o ciprofloxacino 400 mg ev cada 12 hrs por 7 días, o ceftriaxona 1 gr/día ev. por 7 días.
En pacientes con cirrosis avanzada (bilirrubina > 3 mg/dL, encefalopatía, ascitis o desnutrición) las cefalosporinas de tercera generación han demostrado
ser superiores a las quinolonas,
