Hypothyroïdie (Item 241) Flashcards

Question

_Thyroïdite de Hasimoto :_ Caractéristiques du goitre ? Quels Ac sont (+) le +svt ? si ils sont (-) quels autres Ac affirme le diag ? Caractértistiques échographiques du goitre ? La scinti apporte-t-elle des éléments diag intéressant ? A quelles types d'atteinte la thyroïdite d'Hashimoto peut-elle s'associer ? Quelle complication faut-il évoquer dans le cas d'une croissance rapide/zone peusdonodulaire du goitre ? *Rq : physiopath et évolution*

Answer 1

_Goitre :_ ferme et irrégulier - **Ac anti-thyroperoxydase (anti-TPO)** circulants : taux **peuvent être très** **↑** - Très rarement : Ac anti-TPO (-), **Ac anti-thyroglobuline (anti-Tg)** affirme diag _Echo thyroïdienne:_ très utile (+++) =\> renforce diag de thyroïdite auto-immune ou pose si Ac (-) (rare) - Goitre globalement **hypoéchogène** et **hétérogène** +/- **zones hyperplasiques** **pseudonodulaires hyperéchogènes** - Vascularisation **hétérogène** avec accentuation de la **lobulation**, visible par des incisures créant une rétraction du parenchyme prédominant à la face post des lobes _Scinti :_ ne doit PAS être réalisé : non spécifique _Peut s’associer à d’autres atteintes auto immunes personnelles ou familiales :_ - Vitiligo - Insuffisance surrénalienne ou ovarienne - DT1 - Anémie de Biermer - PR - Maladie coeliaque … - Croissance rapide du goitre / zone pseudonodulaire =\> évoquer **lymphome** qui complique \<1 % des thyroïdites auto-immunes *Rq : Physiopath : - Infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien II^R à réaction auto-immune Sur terrain génétique particulier (complexe majeur d’histocompatibilité…) Favorisée par des facteurs environnementaux (mal connus) Evolution - Initialement euthyroïdienne et asymptomatique (TSH N) → hypothyroïdie par destruction progressive des thyréocytes : ↑^° progressive TSH*

Answer 2

_Diagnostic :_ * *- Pas** de **goitre** - Ac antithyroïdiens svt moins élevés ou (-) - Echographie : glande thyroïde de taille normale ou diminuée (selon le stade évolutif), une **hypoéchogénicité** **diffuse** (pauvreté en colloïde, infiltrats) et une **hétérogénicité** _Physiopath_ - = svt **l’évolution** d’un **Hashimoto** - Survient **+tardivement svt \>50 ans**, **après** **ménopause** chez les femmes

Answer 3

- Phase de **thyrotoxicose initiale transitoire** (vers 2 mois du PP) : peut passer inaperçue - Puis → **hypothyroïdie** (3^ème au 6^ème mois PP) : hypothyroïdie svt transitoire et résolutive dans l’année, mais peut être définitive - Thyroïdite du post partum **svt non diagnostiquée** * Rq: - Mêmes mécanismes auto-immuns avec svt petit goitre - 5 % des grossesses*

Answer 4

- Dlr cervicales intenses : infl parenchyme thyroïdien - Phase de **thyrotoxicose initiale** par libération dans la circulation des hormones thyroïdiennes stockées dans la colloïde par destruction des follicules thyroïdiens - Puis **hypothyroïdie II^R** ≈ **1-3 mois après** - Transitoire le +svt - Thryoïdite sans Ac est comparable à la thyroïdite auto-immune mais Ac anti-thyroïdien (-)

Answer 5

- +svt silencieuses mais parfois douloureuses _Traitements responsables :_ - Réaction infl induite par des ATCD anciens de **radioT cervicale** - **Interférons** (hépatites virales +++, SEP…) - Ttt des cancers par **anti-tyrosine kinase** - Ttt **iodés** : amiodarone, PdC iodés, iode radioactif *Rq : thyrotoxicose puis hypothyroïdie*

Answer 6

- Thyroïdite **infectieuse** : bactérienne ou parasitaire - Thyroïdite de **Riedel** : thyroïdite **fibreuse** compliquant parfois une thyroïdite d’Hashimoto : hypothyroïdie inconstante

Answer 7

**- Surcharge iodée** : \* amiodarone le +svt **\*** Iode 131 : thyroïdite peut survenir pls années après ttt d’une hyperthyroïdie ou d’un goitre **- Antithyroïdiens de synthèse** : troubles régressent si ↕ ttt =\> nécessité dosage TSH /an **- RadioT cervicale** : thyroïdite peut aussi survenir pls années après radioT pour KC du larynx ou lymphome =\> nécessité TSH **- Lithium** =\> rarement hypothyroïdie mais svt goitre **- Ttt anti- tyrosine kinase** **- Interféron**

Answer 8

Carence iodée sévère Hypothyroïdie congénitale

Answer 9

Hypothyroïdie sévère et profonde Retentissement neurocognitif majeur («crétinisme goitreux »)

Answer 10

- Systématique à 72h - Pct° capillaire niv du talon - Mesure TSH - Seules les hypothyroïdies I^R sont dépistées _Principales causes d'hypothyroïdies congénitales :_ - Dysgénésies thyroïdiennes : athyréose et thyroïde ectopique - Hypothyroïdies glande en place : hypoplasie de la thyroïde, ou goitre par trouble de l'hormonogenèse _Avant dépistage cette affection en l’abs de ttt =\> :_ - Retard psychomoteur impt, irréversible - Ostéodystrophie avec retard de croissance _Hypothyroïdie est alors discrète :_ ictère prolongé, constipation, hypotonie, pleurs rauques, difficulté à la succion, fontanelles larges (en particulier la postérieure), hypothermie

Answer 11

Causes rares : amylose, hémochromatose juvénile ou post-transfusionnelle, sarcoïdose…

Answer 12

_Compression région hypothalamo-hypophysaire par tumeur :_ - Adénome hypophysaire +svt - Craniopharyngiome - Méningiome _Séquelles de :_ - Post-chir/post-radioT de tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire - Méningite - TC - Hémorragie méningée - Apoplexie hypophysaire - Nécrose hémorragique hypophysaire du post-partum (sd de Sheehan) - Hypophysite lymphocytaire (svt post-partum) _Génétiques (rares)_ - Déficit de facteurs de transcription impliqués dans l’ontogenèse pituitaire - +/- sd génétiques complexes

Answer 13

- IRM systématique - Non : +svt sd tumoral de la région sellaire

Answer 14

- Ttt = **lévothyroxine** (L-T4) - Besoins moyens en hormones thyroïdiennes : **1-1,5 µg/kg/j** mais fct° profondeur hypothyroïdie * Rq: - Rares indications : Solution buvable (1 goutte = 5 µg) : rarement utilisée chez l’adulte - Solution injectable : ampoule de 200 µg) : si coma myxoedémateux ou impossibilité avaler*

Answer 15

- TSH seule ++ - Valeur N \< 4 mUI/ : mais plutôt entre 0,4-2,5 mUI/L _Objectifs :_ - Situation standard et pour parfaite euthyroïdie : TSH entre **0,5 -2,5 mUI/L** - Coronaropathie non contrôlée / personnes très âgées : ne pas normaliser la TSH mais stabiliser aux alentours de **10 mUI/L**, **selon la tolérance** \* En pratique chez coronariens : on **traite** **d’abord** **coronaropathie** puis on normalise TSH - Chez femme enceinte : **TSH \< 2,5 mUI/L** _Surdosage chronique en lévothyroxine doit être évité car =\> :_ - Risques **osseux** et **cardiovasculaires** de la thyrotoxicose _Surveillance_ - TSH contrôlée **6-8 semaines** après début ttt (ou 6-8 semaines **après** avoir atteint la **posologie théoriquement** **efficace** si ttt progressif) - Contrôle trop tôt =\> ↑^° trop rapides des poso de lévothyroxine =\> risque **surdosage** - TSH obtenu =\> contrôle à **6 mois puis 1x/an**

Answer 16

- Le modalités thérapeutiques sont les mêmes _Surveillance biologique ≠ :_ - Dosage **FT4** (TSH ne doit pas être utilisée pour surveiller et adapter ttt (++)) _Objectifs :_ **FT4** au **milieu** ou **1/3 supérieur** de la normale et FT3 normale

Answer 17

_Patient sans ATCD coronarien ou \<70 ans sans FRCV :_ - Poso initiale d’emblée : **1-1,5 µg/kg/j ≈ 50-150 µg/jour** _Patient très âgé/coronarien ou susceptible de l’être :_ - Poso initiale : **12,5 µg/j à 25 µg/j** - Progressivement ↑^ée par paliers 12,5-25 µg /2 semaines → **dose théoriquement efficace** _Préventions :_ - Prévenir patient âgé/coronarien contrôlé : **consulter si dlr thoraciques** - Chez coronarien grave : **discuter pontage / stent** ou au **minimum ECG /sem** lors de la mise en route du ttt - Coronarien récent ou non contrôlé sera hospitalisé : **surveillance clinique/ECG** **quotidienne** lors de l’institution du ttt et sera **discuté ++ ttt spé de la coronaropathie** **Bêta-bloquants** peuvent **parfois** être utiles **associés** à la lévothyroxine

Answer 18

_En dehors de la grossesse, il est recommandé de distinguer 3 situations :_ - Risque élevé de conversion en hypothyroïdie patente : **TSH \> 10 mUI/L** et/ou **Ac anti-TPO** =\> **ttt recommandé** - Risque faible de conversion en hypothyroïdie patente : **TSH \< 10 mUI/L** + **Abs Ac anti-TPO** =\> **surveillance TSH** à **6 mois puis 1x/an** - Risque intermédiaire de conversion en hypothyroïdie patente : **TSH \< 10 mUI/L** mais **Ac anti-TPO**, signes **cliniques**, **hypercholestérolémie** =\> **ttt peut se discuter** (accord professionnel) - Si ttt : besoins en hormones sont \< et se situent entre **25-75 µg/j** _Cas de la grossesse :_ - ttt par levothyroxine dès que **TSH \> 3 mUI/L** - Objectif maintenir : **TSH** en **limite basse** de l’intervalle de confiance \< 2,5 mUI/L (grade B)

Answer 19

_Au cours du 1^erT_ : Besoins en lévothyroxine ↑ de 25-50% =\> **poso** doivent être **↑^ée** dès diag de grossesse puis **TSH surveillée /mois** pour la **maintenir \< 2,5 mUI/L**

Answer 20

* *_Interférences avec l’absorption intestinale de la T4 :_** - Sulfate de fer : /!\ femme enceinte - Carbonate de calcium - Hydroxyde d’alumine - Cholestyramine * *_↑^° clairance de la T4_** - Phénobarbital - Carbamazépine - Rifampicine - Phénytoïne - Sertraline - Chloroquine * *_↑^° liaison des hormones thyroïdiennes à leur ptn porteuse (TBG) =\> ↓_° fraction hormones ciruculantes libres :_** - Ttt œstrogénique /!\ à l’instauration/ ↕ ttt hormonal substitutif de la ménopause

Answer 21

- Susbtitution à vie de Lthyroxine - Posologie : **≥ 10 µg/kg/j** - Ttt précoce : **avant 12-15 jours**