Complications du diabète (Item 245) Flashcards

Question

_Photocoagulation au laser :_ Mode de fonctionnement ? Quelle anesthésie ? en ambulatoire ou pas ? Indications ? (2)

Answer 1

- Destruction étendue des territoires d'ischémie rétinienne : **détruit photoR** fortement **consommateurs** en O₂ =\> **supprime** une partie du **stimulus lié à l’hypoxie** - En **ambulatoire** sous **anesth de contac**t, en **pls séances** _Indications :_ - Tous les cas de **RD proliférante** - Certains cas de **RDNP sévère,** en prévention chez **sujets à haut risque** de passage en rétinopathie proliférante : \* Grossesse \* Normalisation rapide de la glycémie \* Chirurgie de la cataracte

Answer 2

- Bévacizumab ou ranibizumab _Indications :_ - Ttt du glaucome néovasculaire++ - Préparer la chirurgie : vitrectomie avec laser per-op - Pas d'AMM dans ttt de la RD proliférante

Answer 3

- RD proliférante compliquée d'hémorragie intravitréenne persistante - Décollement de rétine tractionnel

Answer 4

- Equilibre tensionnel - Photocaoagulation laser - inj anti-VEGF - inj dexaméthasone

Answer 5

- Limiter les zones traitées+++ - 1 seule séance, 2 maximum (≠ photocoagulation panrétinienne) - Indications : œdème maculaire modéré ou sévère

Answer 6

_Anti-VEGF :_ - Effet transitoire nécessitant répétition des inj - Indications : œdème maculaire **sévère** atteignant la région centrale et associé à BAV _inj dexaméthasone :_ Pas d''AMM

Answer 7

- Troubles de la réfraction - jamais

Answer 8

- Si abs de RD, chez DT non insulino-traités, équilibrés pour l’HbA1c et TA : **intervalle de 2 ans** suffit après 1 FO de référence - Si diabète et/ou TA mal contrôlés /RD non proliférante minime : surveillance **1x/an** du FO + photographies - Si RD non proliférante modérée à sévère : surveillance du FO + photographies **/4 -6M** - Si femme enceinte diabétique (hors diabète gestationnel) : **dépistage avant** grossesse, **puis /3M** et en **post-partum** _Situations avec surveillance renforcée :_ - Puberté/adolescence : entre 16-20ans++ - Equilibration trop rapide de la glycémie (pompe à insuline ou inj multiples d'insuline pour DT1 ou mise sous insuline pour DT2) - Si chirurgie de la cataracte : risque de progression de la RD durant l'année post-op - Si oedème maculaire : /4 mois

Answer 9

**- Cataracte :** +freq et +précoce chez diabétiques (+++) **- Glaucome néovasculaire :** complication redoutable de la rétinopathie proliférante (pas le glaucome chro) **- Paralysies oculomotrices :** \* Atteintes nf oculomoteurs III, IV ou VI, régressent svt spontanément en qq M \* Manifestation de mononeuropathie diabétique

Answer 10

- **glomérulaire ++** - Hglycémie =\> précocement vasodilatation rénale =\> **hyperfiltration** =\> dilatation des glomérules : reins diabétiques sont gros - Puis en pls années : épaississement MBG + prolif des C mésangiales + expansion matricielle, les glomérules se sclérosent=\> filtration glomérulaire ↓ * Rq: pour des raisons surtout génétiques tous diabétiques ne sont pas concernés par cette évolution péjorative : 30% DT1 sont exposés à cette menace, à exposition comparable à l’hyperglycémie chro*

Answer 11

- FRCV + FR de néphropathie - Car atteintes vasculaires rénales +marquée =\> tableau mixte associant néphropathie vasculaire et diabétique (néphropathie mixte)

Answer 12

- Néprhropathie diabétique - non pour des raisons essentiellement génétique *Rq : Associé à la néphropathie : - Risque cardiovasculaire ×10 DT1 et ×3-4 DT2 - Décès en IRénale terminale : 25-30% DT1, 5% DT2*

Answer 13

- Tension artérielle ++ - IRénale (créat, DFG) - Micro et/ou macroalbuminurie

Answer 14

_Moyens de dépistage :_ - Mesure rapport albU/créatU = 2,5 mg/mmol (ou 30 mg/g) =\> **risque très** **↑ de microalbU** (\> 30 mg/j) =\> albuminurie sur 24h qui doit être confirmé sur 2 prélèvements - **Bandelette urinaire** - DT1 : microalbuminurie prédit la **progression** **→ néphropathie diabétique** - DT2 : microalbuminurie = le +impt facteur prédictif de **mortalité cardio-vasculaire** _Rythme du dépistage_ - DT2 : au diag puis 1/an - DT1 : 1/an à partir de la 5^ème année - Si (+) : vérifier à 6M que la microalbuminurie ou ptnU régresse ou se stabilise _Conditions favorisant les FP_ - Orthostatisme prolongé - Tabagisme - Activité physique intense - Fièvre - Variation marquée de la pression artérielle - Hyperglycémie marquée - Poussée d’IC - Infection urinaire (faire BU++)

Answer 15

- HTA et oedème : tardifs _DT1 :_ - Après 5 ans d'évolution - Succession microalbuminurie, ptnU (sd néphrotique 10%) et HTA, puis IRénale * *- Abs habituelle d’hématurie** - Reins de **tailles N** ou **légèrement** **↑** lors de l’IRC terminale _DT 2 :_ - Au diag - Idem sauf que **HTA précède** la **néphropathie**

Answer 16

- Rétinopathie diabétique (cste si DT1, 75 si DT2) - Macroangiopathie - Neuropathie, gastroparésie.. - Sténose artères rénales

Answer 17

_Diag de néphropathie diabétique clinique si :_ - Rétinopathie affirmant l’exposition prolongée à l’hyperglycémie - Excrétion urinaire d’albumine ↑^ée de façon répétée progressivement croissante _Indications :_ si diag de glomérulopathie diabétique isolée est peu plausible : - Diabète récent (\< 5-10 ans après diag) chez DT1 - Hématurie ou HTA sévère (rechercher pathologie rénovasculaire) - ptnU non sélective ou œdèmes impt à stade précoce - ptnU ou IRénale rapidement progressives - Abs de rétinopathie - Présence de signes extra-rénaux non liés au diabète (cutanés, pulmonaires, etc...) pouvant évoquer une autre cause : évoquant une autre cause : lupus, sarcoïdose, etc... * Rq: - Diag de néphropathie diabétique (stricto sensu) à partir du stade de macroalbuminurie - Avant = néphropathie incipiens ou silencieuse*

Answer 18

- Microalbuminurie entre 30-300 mg/24h à pls reprises - En l'abs d'un déséquilibre aigu du diabète - HTA normale (si \> 160/95 =\> HTA idiopathique avec néphroangiosclérose) - +svt rétinopathie sévère

Answer 19

**- Sténose de l'art rénale - Hyperkaliémie** - Exacerber les sympt urémiques ou y être similaires au stade préterminale : \* **Nausées** et **vomissements aggravent** ou simulent la neuropathie diabétique végétative avec anomalies de vidange gastrique liées à la gastroparésie \* **Neuropathie diabétique périph** simule la **neuropathie urémique** : sympt neuropathiques douloureux et hyperesthésiques sont +volontiers attribuables au DT de longue durée qu’à l’urémie \* **Neuropathie végétative diabétique** =\> survenue freq d’une HTO exacerbée par certains ttt

Answer 20

- IIR à l’hypoaldostéronisme-hyporéninénisme - Favorisée par : IEC ou sartans - surveillance régulière adaptée (/!\ à la déshydratation), mesures diététiques

Answer 21

- Contrôle glycémique - Contrôle tensionnel chez DT1 ou 2 - PEC de tous les FRVV associés

Answer 22

_Objectif métabolique_ - Si DT non compliqué au début de son évolution : HbA1c \< 6,5 % - Si MRC stade 3 : \< 7 % - Si MRC stade 4 ou 5 : seulement \< 8 %

Answer 23

- IEC indiqués dès que l’albuminurie ≥ 30 mg/24h - non recommandé++ _Précautions sur la prescription d’IEC ou d’ARA2 :_ - Recherche sténose de l’artère rénale chez DT2 - Surveillance bio régulière et rapprochée : K+ et créat _Cible tensionnelle optimale :_ - \< 130/80 mmHg dès que l’albuminurie ≥ 30mg/24h (néphro) - \<140/85 mm Hg (endoc) - + ↓_° ptnU au moins \<0,5g/j (chez les « macroprotéinuriques » : ptnU \> 0,5g/j) - Vérifier à 6M _Obtention d’un tel niv tensionnel nécessite des associations :_ - 2, 3 voire 4 anti-hypertenseurs * *- Diurétique thiazidique** préférentiellement ++ car potentialise l’effet anti hypertenseur et anti-protéinurique des IEC/ARA2 * *- Inhibiteur calcique** svt également - restriciton sodée 6g/j

Answer 24

**- ↕ tabac impératif** (svt négligé) : - **Statine** \* Chez DT avec micro-ou macroalbuminurie, elles sont svt indiquées (HAS 2014) \* Hypolipémiants (statines) et aspirine (75 mg/j) justifié (incidence ↑ des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients) **- Apport = 0,8 g ptn/kg /j** semble souhaitable

Answer 25

- Adapation posologique +++ \* Stade 3 : /!\ metformine ++ (1/2 odose) \* Stade 4 : Insuline Répaglinide → 25ml/min/1,73 m² : inhibiteurs des alphaglucosidases \< 25 ml/min/1,73 m² : inhibiteurs de la DPP-4 à poso adaptée - Hypoglycémies +freq si stade 3B ou +sévère - non : HbA1c svt perturbée si IRC : faussement ↑ si acidose, faussement ↓ si hémolyse, carence martiale _Aussi PEC :_ - Anomalies phosphocalciques - Anémie arégénérative

Answer 26

- Vaccination VHB - Fistule

Answer 27

- Eviter AINS - Limiter utilisation des inj de PdC iodés _Avis spécialisés si :_ - Doute diag sur l’origine diabétique de l’atteinte rénale - DFG \< 45 ml/min/1,73 m² - Indispensable si apparition brutale ptnU chez patient qui indemne jusque-là (HAS 2013)

Answer 28

- Infection urinaire : \* Pyélonéphrite +/- Nécrose papillaire +/- Pyélonéphrite emphysémateuse (exceptionnelle) =\> aggravation néphropathie glomérulaire Dépistage : BU 1x/an

Answer 29

- Neuropathie périphérique sensitivo-motrice - Neuropathie autonome - Atteinte métabolique - Atteinte vasculaire

Answer 30

- Tarvide - Précoce dans DT2 _Facteurs favorisants :_ - Grande taille (sans doute en raison de la plus grande longueur des fibres) - Tabagisme - Age (la fréquence est très grande au-delà de 65 ans) - Artériopathie des MI - Carences nutritionnelles, vitaminiques - OH - IRénale

Answer 31

_Neuropathie périphérique sensorimotrice :_ - Uniquement **l’ExCl** et **l’interrogatoire** - **Pas de place** pour **l’EMG** sauf si atypie _Neuropathie autonome :_ - **l’ExCl** et **l’interrogatoire** et **doit être confirmé** par des examens comp Rq: d'autres atteintes neuro sont possibles dans DT mais sont +rare

Answer 32

Fibres les **+longues** sont altérées les 1^ère =\> **sympt ascendant** avec le temps : - « en chaussettes » au début - bcp +tardivement au niv des MS « en gants » - Exceptionnellement : dlr abdo « en bandes » possibles : de diag difficile et peuvent faussement orienter vers un abdomen chir _Atteinte fibres les +petites :_ =\> sensation **thermique**, **algique** et du **toucher fin** (tact épicritique) : sensation **douloureuse** (impression de pieds glacés ou brûlants, décharges éléctriques ...) → interrogatoire _Atteinte fibres les +grosses:_ =\> sensations de position des articulations (proprioception), sensibilité vibratoire, sensibilité à la p° explorée par le monofilament, et +/- force motrice → ExCl - EMG +svt inutile (il peut être utiliser si doute diag) - N'élimine pas diag si normal car n’explore que les grosses fibres =\> peut être normal alors qu’il existe une authentique neuropathie des petites fibres

Answer 33

- **Polynévrite symétrique distale** : la +freq (+++) - Polynévrite asymétrique proximale ou amyotrophie diabétique - Polyradiculopathie thoracique - Mononévrite - Multinévrite

Answer 34

**- Chronique** et **progressive, régression rare**, même après normalisation glycémique prolongée _Signes cliniques typiques :_ _-_ **_Hypoesthésie_** à la p° / tact / thermique / proprioceptive **\*** Totalement ignorée du patient \* Se recherche à **l’ExCl des pieds** et des **jambes++** _- **+/- paresthésies distales** :_ initialement orteils et plantes des pieds puis +proximales : fourmillements, sensation de cuisson, peau cartonnée, dlr « électriques », de crampe _- +/- **dlr**_ (→EVA :8-9), sensation d’ « **arc électrique** », sensation **d’écrasement**, de **brûlure** : peuvent cohabiter avec **ExCl** **normal** mais doivent évoquer neuropathie douloureuse des petites fibres : diag confirmé par **questionnaire DN4** _- **Réflexes achilléens abolis**_ et +tardivement rotuliens _- **D**_**_éformations voûte plantaire_** tardive qui se creuse =\> orteils en griffes, maintien de positions vicieuses, points d’appui anormaux _-_ **_Microfractures_** passant **inaperçues** et qui **non traitées** =\> effondrement de la voûte plantaire avec une disclocation des os du tarse = **pied “ cubique ” de Charcot**

Answer 35

_Autres formes sont +rares (5-15 %) :_ - **Début** **brutal**, faisant suspecter pathologie ischémique - Parfois comp° radiculaire ou **tronculaire** d’un nerf « fragilisé par diabète » - = **mononeuropathies** qui =\> signes moteurs déficitaires, dlr évocatrices par exacerbation nocturne

Answer 36

_Polynévrite asymétrique proximale ou amyotrophie diabétique_ - **Radiculopathie** touchant **L2, L3 +/- L4**, avec **cruralgie** - Avec : fatigabilité et amyotrophie douloureuse proximale, stable pdt des mois _Polyradiculopathie thoracique_ - **Dlr abdo** correspondant à 1 ou pls **niv entre D4 et D12** faisant longtemps errer le diag vers étiologie gastro-intestinale, hépatique, etc… _Mononévrite_ **- Aucun nerf n’est théoriquement épargné** - Mais situations svt rencontrées sont : \* Paralysies nerfs crâniens : **VI++, voire III, IV ou VII**, d’un côté \* MS moins svt touchés : svt neuropathie compressive =\> s**d du canal carpien** \* MI peuvent être touchés _Multinévrites:_ - Pls nerfs et svt 1 seul côté

Answer 37

- Neuropathie autonome cardiovasculaire - Neuropathie autonome vasomotrice - Troubles de la sudation - Neuropathie digestive gastro-intestinale - Neuropathie vésicale - Dysfonction érectile - Apparition tardive : complication d’un diabète ancien et mal équilibré - Régression rare, même après normalisation glycémique prolongée

Answer 38

_Manifestations :_ - Tachycardie sinusale quasi permanente : 110/min, **varie** que **très peu pdt l’effort**, participe à l’intolérance à l’effort - Rarement : **bradycardie permanente** - **Allongement QT** à l’ECG : participant peut-être au sur-risque, et à la mort subite * Rq: Peut-être la cause de l’abs de dlr angineuse lors d’un IDM*

Answer 39

_Manifestations_ - **Hypotension orthostatique**, sans accélération du pouls \* Survient dès les 1^ères minutes d’orthostatisme \* Peut aussi être iatrogène, svt polymédicamentés - **Trouble de la microcirculation périphérique**, sous dépendance nerveuse **\*Hyperémie**, **rougeur**, **œdème** ## Footnote *Rq: On qualifie la neuropathie diabétique évoluée d’“ auto-sympathectomie ”*

Answer 40

_Sudation altérée niv des MI:_ anhidrose =\> **sécheresse cutanée** qui va favoriser : * *- Hyperkératose**, les **cors** et **plaies** - **prurit**, avec **lésions de grattage** facilement impétiginisées, **perte pilosité** _Partie sup du corps :_ **hyperhidrose** - +/- hypersudation

Answer 41

* *_Dysphagie_** * *_Gastroparésie_** freq : * *- Satiété rapide**, **pesanteur abdo**, **régurgitations** ou **vomissements** alimentaires - Svt peu symptomatique - Soupçonnée sur **hypoglycémies paradoxales en postprandial** * *_Diarrhée :_** allure banale ou motrice, mais tjrs d’évolution capricieuse - Rare dans DT2, +freq dans DT1 - Tjrs longue durée de diabète et d’autres complications neuro autonomes - Diag d'élimination * *_Constipation_**, alternant ou non avec diarrhée - Cependant : durée phase diarrhéique sur pls semaines ou mois, et diffère donc du rythme +rapide de l’alternance diarrhée/constipation du constipé chronique - Explo = au sujet non diabétique - Diag d’élimination (tumeur colique ++) * *_Incontinence fécale_** (rare) : liée aux troubles du transit et ↓ tonus sphinctérien - Peut être déclenchée par hypoglycémie

Answer 42

- **Maladie cœliaque+++** : associée au DT1 à 7%, avec malabsorption, abs dans la neuropathie digestive * *- Pullulation microbienne** - Autres causes de diarrhée chro - Pancréatite chro

Answer 43

- =\> **défaut** de perception de la **plénitude vésicale** et **hypoactivité** du **détrusor** _Résidu postmictionnel permanent va favoriser_ - Incontinence urinaire - Rétention aiguë d’urines - Infections urinaires _Risque :_ retentissement sur haut appareil et fct° rénale *Rq : =\> Importance de l’évaluation clinique et écho de la prostate, du bilan urodynamique et de l’écho vésicale post-mictionnelle (quantifier résidu, anormal si \>100 mL)*

Answer 44

=\> difficulté à initier l’érection, la maintenir, + anéjaculation ou éjaculation rétrograde _Svt multifactorielle :_ - Participation **psychogène** **constante** - Rares **sd de Leriche** avec artériopathie sténosante aorto-iliaque possible - Rôle de la **fibrose** des **corps caverneux** - Forte composante de **neuropathie** (plexus pelvien) - Car ca peut-être une des 1ère manifestation de la neuropathie autonome - Diag ≠^el est à envisager : examen génital, testostéronémie, prolactinémie - inj intracaverneuses d’inducteurs de l’érection

Answer 45

- Test global simple et standardisé validé = **monofilament** - Non : laisse passer 30% des neuropathies périphériques - Evalue l'atteinte des **grosses fibres** *Rq: Il faut aussi tester : Test de la sensibilité épicritique (pique-touche, sans blesser les pieds, etc.), thermoalgique, vibratoire (diapason), proprioceptive*

Answer 46

- **ECG 1/an minimum++** - Tests permettant de rechercher une dénervation cardiaque parasympathique : **\* Variations de la FC lors de la respiration profonde : \* Épreuve de Valsalva \* Passage de la position couchée à la position debout :** - Etude de la variation du rythme cardiaque au cours de manœuvre (ex : effort, ou certains tests dans la neuropathie autonome cardiaque)

Answer 47

- Repos pdt 15min, puis enregistrement d’une dérivation de l’ECG lors de la respiration profonde (6 expirations et 6 inspirations en 1 minute) _≠ entre FC inspiratoire max et FC expiratoire minimale :_ - Normalement \>15 - Considérée anormale si \<10 _Non interprétable si :_ **pathologie broncho-respiratoire**, **\> 60 ans**

Answer 48

_Modalités :_ après **1 inspiration profonde**, **expiration** **forcée** à glotte fermée pdt **15 secondes** - On mesure le rapport entre l’espace RR le +long après l’épreuve (bradycardie réflexe) et l’espace RR le +court en fin d’épreuve (tachycardie) : \* Normalement \> 1,20 \* Anormal si \<1,20 **- CI si rétinopathie proliférante** car induit une poussée hypertensive qui pourrait =\> hémorragie rétinienne

Answer 49

_Modalités :_ 1 dérivation de l’ECG enregistrée, malade **couché** puis malade **debout** pdt **1 minute** - Mesure rapport de l’espace RR le +long vers la 20^ème seconde (ou le 30^ème battement) après le lever (**bradycardie réflexe**) sur l’espace RR le +court à la 10^ème seconde (ou 15^ème battement) après le lever (**tachycardie initiale**) : \* Normalement \> 1,03 \* Anormal si \< 1

Answer 50

- **EMG** - Seulement si : atypie, indication relevant du **spécialiste** (asymétrie...) *\* En effet, après 10-15 ans : EMG anormal chez tout diabétique =\> valeur diag médiocre \* Inversement : peut-être normal si atteinte isolée des petites fibres(neuropathie douloureuse++)* _Anomalies typiques :_ - Axonopathie distale démyélinisante - VCN (vitesse de conduction nerveuse) et amplitude des PA des nerfs sensitifs, puis moteurs, sont réduites

Answer 51

- **FOGD** :gastroparésie, parfois évidente par la persistance du bol alimentaire ou d’un lac muqueux de grande abondance ou bézoard - **Scinti d'un bol alimentaire marqué** :gastroparésie =\> transit ralenti (images itératives montrant une stagnation du marqueur radioactif dans la poche gastrique)

Answer 52

- **Echographie** : mesure du résidu vésical postmictionnel - **Bilan urodynamique** : dans la neuropathie vésicale

Answer 53

_Neuropathies métaboliques_ - Insuffisance rénale - Amylose - Hypothyroïdie _Neuropathies toxiques_ - Alcool, tabac - Iatrogène : vincristine, cisplatine, isoniazide _Neuropathies paranéoplasiques_ - Cancers bronchiques - Carcinome gastrique - Lymphome _Neuropathies carentielles_ - Thiamine - Pyridoxine - Vit B6 ou B12 _Neuropathies inflammatoires_ - Sd de Guillain-Barré - Polynévrite chro infl démyélinisante idiopathique _Neuropathies infectieuses_ - Lèpre - Maladie de Lyme Autres neuropathies Maladie de Charcot-Marie-Tooth PAN (péri-artérite noueuse)

Answer 54

_Eviter les autres facteurs favorisants:_ - OH - Tabac - IRénale - Carences en vit du groupe B - EI de certains ttt _Une fois neuropathie installée, on ne peut guère plus que la stabiliser, par :_ - Equilibre glycémique - Prévention des complications de la neuropathie : **mal perforant plantaire** (+++) _Ttt symptomatique si neuropathie douloureuse :_ - Antalgiques \* Antalgiques banals \* Certains antiépileptiques : gabapentine [Neurontin], prégabaline [Lyrica] \* Certains antidépresseurs: tricycliques, fluoxétine, paroxétine, duloxétine [Cymbalta] \* Phénothiazines - Hydratation des tissus cutanés (crème, pommade)

Answer 55

- Processus de l’athérosclérose potentialisés par l’hyperglycémie qui =\> souffrance endothéliale liée à l’afflux de substrats glucidiques dans la C et au stress oxydant généré =\> macroangiopathie précoce, freq et sévère dans le diabète

Answer 56

_Sur-risque varie selon le lit artériel :_ - Risque **coronarien** : **x2-4** - Risque **d’AVC ischémique** : **x1,5 à 2** - Risque **d’AOMI : x5**-**10** - 3/4 d’entre eux mourront d’une cause cardiovasculaire, 50% d’un IDM

Answer 57

_Eléments d’estimation du risque CV global, permettant de calculer l’objectif du LDLc:_ - Age : \> 50 ans chez l’homme et \> 60 ans chez la femme - Durée diabète : \>10 ans ou rétinopathie - ATCD familiaux d’accident cardiovasculaire précoce : \* IDM ou mort subite \<55 ans chez père ou parent du 1^er d° de sexe masculin \* IDM ou mort subite \<65 ans chez mère ou parent du 1^er d° de sexe féminin - ATCD familiaux d’AVC constitué précoce \< 45 ans - Tabac : actuel ou ↕ depuis \< 3 ans - HTA permanente : **traitée ou non** - Taux de HDLc \< 0,4 g/L **qq** soit le **sexe** - Microalbuminurie \> 30 mg/24 h - Rq: [c]° de HDL \> 0,6 g/L retire 1 FR SCORE : oui mais il faut multiplier par 2 ou 4 car ne prend pas en compte le diabète _Autres facteurs à prendre en compte_ - **Obésité abdominale** : périmètre abdo \> 102 cm chez l’homme, et 88 cm chez la femme ou IMC \> 30kg/m² - **Sédentarité** : abs d’activité physique régulière : soit 30 minutes, 3x/semaine - Conso excessive **d’OH** : \>3 verres de vin/j chez l’homme, et 2 verres/j chez la femme - **Aspects psychosociaux** : activité pro, pb psychologiques, psychosociaux, troubles de l’alimentation, dynamique familiale, facilité d’adaptation, éducation, emploi

Answer 58

- ECG de repos annuel systématique Dépistage IDM silencieux si : - Infarctus classiquement douloureux - **Symptômes atypiques** : \* Troubles digestifs et parfois dlr épigastriques \* Asthénie en particulier à l’effort \* TdR cardiaque, embolie \* Parfois simple déséquilibre inexpliqué du diabète \* ↓ TA - **Anomalies ECG** - DT1 ou 2 avec **microangiopathie sévère**, dont : glomérulopathie avec **ptnU \> 1 g/L** - DT ayant déjà une **atteinte vasculaire** (macroangiopathie souffle fémoral =\> recherche atteinte coronarienne ou carotidienne _Recherche IDM silencieux par :_ - Epreuve d’effort, si effort d’intensité élevée → FMC théorique possible - Sinon : épreuve d’effort couplée à la scintigraphie myocardique

Answer 59

- **Auscultation** des **carotides systématique** - Si anomalie auscultatoire : **angio-IRM** **-** Si symptomatologie évocatrice d’AIT à l’interrogatoire : **écho doppler** *\* Pour certains : systématique /2-3 ans si risque cardiovasculaire ↑^é \* Dans ce cas : mesure de l’épaisseur intima-média apporte un éclairage valide sur l’état des autres art périphériques (art coronaires++)*

Answer 60

_Signes fonctionnels/physiques_ - Inspection soigneuse des pieds (cherche plaies) - Recherche des pouls, auscultation des trajets artériels systématique - Recherche d’une symptomatologie de claudication _Examens complémentaires :_ - **Mesure** de **IPS cheville/bras** : chez patient en décubitus parfait \* \> 0,9 rassurante \* \< 0,7 oriente → artériopathie, intermédiaire de l’artériopathie probable \* \> 1,3 évoquent rigidité artérielle excessive aux MI (médiacalcose) et **ne permettent pas de conclure** sur la présence ou non de sténoses - **Echographie doppler** des art des MI (à partir de l’aorte abdo) - Angio-IRM ou artériographie ne seront demandées **que si revascularisation envisagée** = **examen pré-thérapeutique** et non seulement diag

Answer 61

- Association freq à neuropathie =\> ischémie indolore _Caractérisée par sa topographie :_ - 1/3 : proximale, bien corrélée aux FR classiques - /3 : distale, en dessous genou, bien corrélée à l’équilibre glycémique et à la durée DT - 1/3 : globale, proximale et distale - non : et sa présence permet des pontages distaux - Tjrs macroangiopathie \<=\> atteinte art musculaires =\> revascularisation chaque fois que possible

Answer 62

* _Particularités de la stratégie de revascularisation chez le DT :_ - stents actifs - Si atteinte tritronculaire : pontage++ (plus qu'angioplatie)* _Objectifs glycémiques :_ - Sujet jeune : \<6,5% - Sujet +âgé : \<7% _Objectifs de [c]° du LDL-cholestérol :_ - DT sans FRCV additionnels et pas de néphropathie : LDLc \< 1.3 g/l - DT et risque CV élevé ou néphropathie avérée : LDLc \< 1,0 g/l _PEC pour les atteindre :_ - Intensifier ttt diabète - Régime restreint en graisses d’origine animale - Proscrire l’alcool - Si nécessaire : hypolipidémiant

Answer 63

_Objectif tensionnel, y compris chez patients avec maladies rénales :_ - TAs : entre 130-139 mmHg - TAd \<90 mm Hg _↓ doses d’aspirine : 75-150mg recommandée chez diabétique à risque CV élevé : (ANSM 2012)_ - Microalbuminurie confirmée/protéinurie - Maladie coronaire silencieuse documentée - Au moins 2 FR (cf supra) - RCV \>5% à 10ans _Contrôle du poids :_ - **IMC \< 25 kg/m²** - Tour de taille optimal **\< 94 cm (homme), et \< 80 cm (femme)** - RHD systématique

Answer 64

- Sevrage tabac - Activité physique

Answer 65

**- Neuropathie** et **artériopathie** sont le **terrain** des **plaies podologiques**, seules ou en combinaison : du mal perforant plantaire (**neuropathie pure**) → plaie ischémique d’orteil ou de membre (**artériopathie pure**) - **Infection** _Origine de la plaie :_ quasi tjrs mécanique

Answer 66

- 1DT/10 risque au moins 1 amputation d’orteil **- 50%** **pourrait être évitée** - L’amputation complique tjrs une plaie du pied =\> éviction des plaies = prévention amputation

Answer 67

_Patients à risque de plaie chro, dits « à risque podologique » :_ - Diabétiques artéritiques : pouls abolis ou faibles - Diabétiques ayant neuropathie compliquée d’un trouble de la statique du pied - Diabétiques avec troubles de la sensibilité algique, vibratoire, thermique et profonde - Diabétique ayant des ATCD d’ulcération au niv des pieds _Classification internationale du risque de plaie podologique indique les grades suivants :_ - Grade 0 : **abs** de **neuropathie** sensitive **et** **d’artériopathie** - Grade 1 : présence d’une **neuropathie** **sensitive** **isolée** - Grade 2 : association **neuropathie** à **l’artériopathie** ou aux **déformations** des pieds - Grade 3 : **antécédents** **d’ulcération** ou d’amputation Rq: à chaque grade correpondent des mesures de prévention

Answer 68

- Mal perforant plantaire ou MPP ou plaie neuropathique - Ischémie ou nécrose - Lésions complexes - Dermo-hypodermite necrosante

Answer 69

_7 points d’appui du pied normal :_ - 5 têtes des métatarsiens - Styloïde du 5^ème métatarsien au bord externe du pied - Talon _Physiopath :_ - Neuropathie =\> hypoesthésie et favorise déformations ostéoarticulaires - Déformation =\> p° permanente excessive =\> dvpmt des durillons par hyperkératose (favorisée par sécheresse cut) = lit des maux perforants plantaires car ils creusent la plaie - Abs de douleur =\> 2^ème étape : à chaque pas le durillon s’appuie dans les tissus mous sous-jacents =\> **dilacération** des **tissus mous** et formation de collections stériles sous la corne - Fissuration du durillon =\> **porte d’entrée** pour germes cutanés **→ collection** - Peut évoluer → **dermo-hypodermite** - Après au moins 3 semaines d’évolution → **ostéite** _Le mal perforant peut donc se révéler par:_ - **Pus s’extériorisant** par une fissure du durillon, tachant la chaussette - **Infection +marquée** : cellulite avec fonte purulente localisée des tissus adipeux et musculaires (révélation bruyante)

Answer 70

_Physiopathologie_ : - Oblitération ou sténose des art de moyen à petit calibre =\> moindre petite plaie =\> **besoins** pour lutter contre micro-infection locale et pour cicatriser sont **multipliés par 10-20**=\> déséquilibre de la situation=\> petite **zone en ischémie relative**, qui va noircir =\> processus engagé et peut aller très vite (**qq heures à qq jours**) : le **manque d’oxygène** **se répète** → l’orteil entier, l’avant-pied ou le pied entier soit noir - Urgence = **revascularisation**

Answer 71

- Co-existence neuropathie et artériopathie ## Footnote *Urgence = revascularisation Infection nécessite ATB*

Answer 72

**-** Très rares cas - Tableau septique au 1^er plan : **teint gris**, **HD** **altérée**, odeur de la plaie **fétide** _Ttt :_ **débrider** plaie en urgence au **bloc + ATB** _Cas particulier exceptionnel = gangrène gazeuse :_ - Germe responsable : svt **Clostridium perfringens** - Présence de **gaz** dans les **chairs** =\> crépitations à la palpation et clartés à la radio standard (taches de 1mm environ) dans les parties molles - Ttt : **amputation** nécessaire dans les heures qui suivent + **réa** avec **ATB IV** par **pénicilline**

Answer 73

_1/ Terrain : neuropathie et/ou artériopathie:_ - Neuropathique : **ATCD podologiques**, **sensibilité** ↓ du pied controlat’, **hyperkératose**, déformations), en regard d’un point d’appui très sollicité, d’un durillon, neuropathique - Artériopathique : **FR** et **ATCD CV**, **pouls** **distaux** **abolis**, **souffles vasculaires** _2/ Présence d’une complication : infection, ischémie_ - Infecction : **couleur** de la **plaie**, **l’odeur,** signes locaux de diffusion (**lymphangite**, **œdème**, **fusée** **plantaire**, **érysipèle**), signes généraux =\> diag clinique - symptomatologie d'ischémie : peau froide, fine, dépilée, avec aspect de livedo, parfois plutôt pourpre, **douleur** _3/ Sévérité :_ urgence vitale (gangrène, tableau de septicémie) ou non

Answer 74

- **Radio** des pieds, centrée sur **zone atteinte**, **bilat’** pour comparaison : recherche ostéite - Seulement si infection clinique : NFS, iono, créat, CRP, HC s’il y a lieu - Si la clinique le justifie, surveillance : Pouls, TA, T°/8 h, diurèse, glycémie/h, initialement

Answer 75

_1/ Mise en décharge :_ suppression totale de l’appui sur la plaie systématique - Si ttt en ambulatoire : ordonnance de « **chaussure de décharge** » + ↕travail - Plâtres de décharge : /!\ jamais si participation artériopathique _2/ Détersion_ de l’hyperkératose par une IDE à dom _3/ Revascularisation_ - Nécessaire par angioplastie ou pontage pour les plaies à participation artériopathique - Nécessité de **préserver le capital veineux** (saphène) pour les pontages _4/ Si infection clinique uniquement :_ - **Parage** + **drainage** plaie si nécessaire - Prélèvement en profondeur : **écouvillon** et **cathéter** souple utilisé pour les prélèvements sanguins, pour aspirer **sérosité/pus en profondeur** - Rechercher **contact osseux** avec stylet à pointe mousse - ATB indiquée en urgence si **signes généraux** ou **d’infection locale** : \* Doit couvrir **cocci Gram +** et **anaérobies =\> Amoxicilline-acide clav** (VO ou IV, selon la situation)+ 1^ère dose d’aminoside rapidement administrée si signes systémiques \* Plaie ancienne, on doit couvrir : BGN courants (Proteus mirabilis) \* Patients fréquentant l’hôpital peuvent avoir SAMR \* Patients IDp^é (greffe rénale) avec infection sévère doivent avoir ATB initiale à large spectre - Ttt de l’infection des tissus mous = **15 jours** - Adaptation après antibiogramme 5/ Anticoagulation à dose préventive uniquement si hospitalisation et alitement 6/ Ttt antalgique 7/ Réhydratation fct° de l’état HD 8/ Protocole de N° de la glycémie par insulinoT au PSE (par ex) si DT déséquilibré 9/ Matelas anti-escarre ou coussin relève-jambe si participation ischémique 10/ MAJ vaccination antitétanique (/!\ pour ECN ...)

Answer 76

_Diag repose le +svt sur:_ **radio standard** : savoir **répéter** car si **signes retardés** _Si doute :_ examens plus complexes (voir encadré) ou biopsie osseuse passant en peau saine, effectuée après 15 jours d’arrêt des ATB _Ttt :_ - **Résection chir** de l’articulation infectée ou - ATB : **6-12 semaines** avec suppression totale de l’appui

Answer 77

_Patient diabétique sans risque : grade 0_ - Avec un **bon équilibre glycémique** - Avec PEC des FRCV, en particulier l’arrêt de l’intoxication tabagique _Patient à risque, dit de grade 1, 2 ou 3 :_ *- Eviter les situations qui mettent le pied en danger :* \* Ne pas marcher pieds nus (ex : plage) \* Ne pas couper les ongles, mais les limer \* Ne pas enlever les cors ou les callosités avec des instruments tranchants, mais poncer \* Ne pas utiliser de substances corrosives telles que des coricides \* Ne pas utiliser de bouillotte ou coussin électrique pour se réchauffer les pieds *Favoriser les méthodes qui protègent le pied :* - Inspecter pieds chaque jour, avec miroir si nécessaire **- Vérifier** en passant la main, ou en les secouant : **l’abs de CE** dans les **chaussures** avant de les enfiler, surtout si patient à risque de pied diabétique **- Laver pieds** chaque jour à l’eau tempérée et sécher soigneusement, surtout entre orteils **- Hydrater pieds** quotidiennement si sécheresse de la peau (crème hydratante - Recourir régulièrement à des soins de **pédicurie** auprès d’un professionnel ayant l’habitude de suivre les patients diabétiques \* Si risque podologique **grade 2 : 4 consultations/an PEC par CPAM** \* Si risque **grade 3 : 6 consultations/an** \* Ordonnance remise avec indications : niv de risque et nombre de consultations - Porter des **chaussures adaptées** en cuir, larges, avec des semelles souples, sans brides ou lanières, sans coutures intérieures, et fermées ; le fait que la chaussure soit confortable n’est pas une garantie de qualité **- Changer** de paire de **chaussures dans la journée** - Ne porter les nouvelles chaussures que durant 1h les 1^ers jours et inspecter les éventuels points de frottement - Porter des **chaussettes** de coton, laine, de soie, si possible ; les changer tous les jours - Eviter les élastiques qui serrent le mollet

Answer 78

- 4x +freq chez diabétiques (1/4 des patients ayant une capsulite sont diabétiques) - Clinique : dlr diffuses des épaules et limitation des mvt actifs et passifs de l’épaule _Traitement :_ **antalgiques**, **cortico locaux** (pouvant déséquilibrer le diabète), **physiothérapie** _Evolution :_ - Guérison habituelle mais peut prendre \> 6 mois - Peut récidiver sur l’autre épaule

Answer 79

- = sclérose rétractile de l’aponévrose palmaire moyenne * *-** 25% des patients ayant une maladie de Dupuytren sont diabétiques

Answer 80

- Manifestation de la **glycation** du **collagène** =\> fct° de la durée et de l’importance de l’hyperglycémie chro _Clinique_ * *- Raideur** des **doigts**, peau **épaissie**, **cireuse - Arthropathie** : impossibilité d’accoler les 2annulaires l’un sur l’autre (signe de la prière)

Answer 81

FR commun : **âge** et **surpoids** Chez l’obèse : +grande freq des arthroses digitales =\> facteurs autres que méca sont en jeu

Answer 82

_Physiopathologie :_ - Gencive entoure le collet de la dent forme un sillon profond= **sillon gingival** **→ bactéries,** **cellules** et **salive** s’y accumulent - Sans freq nettoyage : bactéries =\> formation **plaque dentaire**=\> prod toxines =\> **tartre** - Accumulation de ces facteurs =\> désolidarisation gencive/dent, le sillon gingival se creuse avec formation de poches parodontales - Puis désagrégation de l’os voisin, et déchaussage des dents - **Matrice extraCaire** (collagène++) est **altérée** dans l’hyperglycémie chro =\> **pptés** **mécaniques** sont **modifiées - Vascularisation****gencive****altérée** comme dans tous les tissus - Infections et abcès dentaires : d’autant que le diabète est déséquilibr

Answer 83

_Signes cliniques :_ - Dents branlantes - Saignements gingivaux au brossage ou à la mastication - Contrôle du diabète - Hygiène buccale : brossage pluriquotidien, utilisation fil dentaire, prod de rinçage dentaire réduisant la plaque dentaire - Soins dentaires de prévention I^R : **lutte contre plaque**, **tartre**, **caries** =\> consult dentiste /6M - Soins dentaires de prévention II^R : PEC des **poches parodontales**