Diabète type 1 et 2 Flashcards
Quelles sont les caractéristiques du DT1 et 2 ?
Quelles sont les définitions de :
- Glycémie à jeun N ?
- Hglycémie modérée à jeun ?
- Diabète sucré si ?
L’Hyglycémie modérée à jeun représente-t-elle un FR ?
- Glycémie à jeun N : < 1,10 g/L
- Hglycémie modérée à jeun si glycémie entre : 1,10-1,26 g/L = seuil d’↑° du risque vasc (situation FR de diabète et patho CV)
- Diabète sucré si :
- *Glycémie à jeun > 1,26 g/L** à 2 reprises (car seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique (rétinopathie) dans de grandes cohortes) OU
- *Glycémie aléatoire > 2 g/L** et signes cliniques d’hyperglycémie
- Oui : FR de diabète + FRCV
Quelles sont les différentes étiologies des DT 1 et 2 ?
Diabète de type 1:
- DT1 auto-immun : classique et type 1 lent (LADA)
- DT1 idiopathique (ou Diabète cétosique du sujet d’origine africaine)
Quelles est la prévalence du DT1 ? soit quel % des DT ?
Quelle est l’incidence du DT 1 ? +impte au nord ou au sud ?
Commen évolue l’incidence ?
Age de survenue le +freq ?
Sex-ratio ?
Prévalence: 200 000, soit 10-15% des DT
Incidence : 7,8/1000 000/an, +impte au nord
↑° de l’incidence : + 4 %/an (suggére implication de facteurs environnementaux)
Age de survenue : <35ans
Sex-ratio = 1
Quelle est la physiopathologie du DT1 ?
DT1= carence absolue en insuline par destruction des C Bêta pancréatiques
Mécanisme le +plausible = réaction auto-immune spé d’organe à médiation Caire
Quelles sont les 3 situations où le DT1 n’est pas insulinodépendants ?
pré-DT1
DT1 lent (LADA)
Phase de rémission du DT1
Quels sont les 2 sous-types de DT1 ?
DT1 auto-immun
DT1 idiopathique: abs d’auto-Ac, cadre nosologique mal défini :
- DT cétosique du sujet noir d’afrique subsaharienne
- DT suraigue japonais
- Rq: pour ceux-là il faut chercher causes génétiques rares et/ou envisager recours à des spé*
A quel groupe appartient les gènes de prédisposition génétique ?
La prédisposition génétique du DT1 est -elle monogénique ou oligogénique ?
Au CMH (mais typage HLA rarement utile, relève du spé) :même si 85% sans ATCD fam de DT1
Oligogénique : d’autres gènes sont impliqués (aucune utilité en clinique)
NB : existe des gènes protecteurs (HLA– DR2, DQB1*0602)
Quels éléments suggèrent l’existence de facteur enivronnementaux ? (2)
Quels sont les 5 facteurs environnementaux que l’on peut citer ?
- 50% des paires de jumeaux sont non concordantes pour DT1
- Incidence du DT1 : ↑ à une vitesse +rapide qu’une patho causée par sélection génique
5 facterus environnementaux :
- Nombreux virus incriminés : entérovirus (coxsackies, CMV, rubéole, oreillons), sans preuve formelle
- Qq substances alimentaires (introduction trop précoce des ptn du lait de vache) ou toxiques sont suspectées, mais pas de preuve directe de leur implication
- Microbiote intestinal
- Théorie hygiéniste : environnement trop propre empêche un dvpmt normal du $ immunitaire => favorise l’émergence de l’atopie et des maladies auto-immunes, dont le diabète
- Dvpmt de l’obésité : sur-demande imposée aux C Bêta par l’insulino-résistance périphérique => accélération des mécanismes de destruction Caire
Rq: Pas confondre : facteurs environnementaux et précipitants du diag : grippe, stress, etc…
Quels sont les différents auto-Ac retrouvés dans le DT1 ? (5)
Dans quel % de DT1 est-il retrouvé au moins 1 Ac au diag ?
Ac anti-îlots (ICA) (pour Islet Cell Antibody= Ac anti-ilôt)
Ac anti-GAD (décarboxylase de l’acide glutamique) : à tout âge et persistent pdt toute la durée de l’évolution
Ac anti-IA2 (islet antigen number 2, apparenté à une tyrosine phosphatase)
Ac anti-insuline : surtout observés chez <15 ans
Ac anti Zn-T8 = transporteur qui contrôle les mvt du zinc, cation dont on connaît par ailleurs l’activité sur la stabilisation de la mlc d’insuline, 60-80 % des cas de DT1, contre 2 % chez les contrôles et 3 % dans DT2
Au moins 1 des Ac est détectable à 97% au diag
- Rq : Tous ces auto-Ac semblent être des témoins de la rep immune plutôt que les agents responsables de la destruction des C Bêta
- Mécanismes Caire** sont vraisemblablement prédominants
A quelle fréquence sont associées d’autres maladies auto-immunes ? d’autres Ac sp d’organes ?
Quelles sont les principales maladies auto-immunes sp d’organe associées au DT1 ? (5)
- Maladies auto-immunes associées : 10-15%
- Ac sp d’organes associés : 30%
=> DT1 appartient au sd polyendocriniens auto-immuns (PEA-2 principalement)
Maladies auto-immunes sp d’organe associées au DT1 sont essentiellement :
- Thyroïdopathies : Basedow et thyroïdite
- Maladie d’Addison (insuffisance surrénalienne chronique IR)
- Atrophie gastrique de Biermer
- Maladie cœliaque
- Vitiligo
Rq: Ces maladies peuvent être précédées d’une réaction humorale isolée
Devant la fréquence de ses associations avec d’autres patho auto-immune :
De quoi informe-t-on le patient ?
Le dépistage systématique par quel marqueurs peut être envisager pour quelles patho ?
Quelle attitude si biomarqueurs (+) ?
- Informer patients des risques qu’ils ont de dvper ces affections en leur décrivant qq signes d’alerte (ex : hypoglycémies récidivantes et fatigue pour la maladie d’Addison)
Dépistage systématique de biomarqueurs :
- *Ac anti thyropéroxydase** et/ou TSH : thyroïdite auto-immune
- *Ac anti surrénale** (ou Ac anti 21-hydroxylase) : maladie d’Addison
- *Ac anti transglutaminase** +/- endomysium : maladie cœliaque
- *Ac anti-paroi gastrique** +/- anti-facteur intrinsèque et/ou gastrinémie à jeun : Biermer
Si Ac (+) : surveillance annuelle des marqueurs hormonaux correspondants s’impose (TSH, ACTH/cortisol, gastrinémie…) => diag précoce de ces affections
Présentation habituelle :
Quel est le sd cardinal du DT1 ? (3)
Quel mode d’apparition du DT1 ?
Quels signes ophtalmo possible ? Particulièrement à quel moment ?
Quels signes à l’ExCl ? (3)
Quelles anomalies biologiques ? (3)
Sd cardinal : polyuro-polydypsie, amaigrissement, polyphagie
Habituellement : début rapide ou explosif (qq semaines) : «coup de tonnerre dans un ciel calme »
- Troubles visuels transitoires : anomalies de la réfraction
- Surtout dans les jours qui suivent la normalisation glycémique après introduction de l’insuline+++
ExCl : pauvre
- Fonte musculaire (quadriceps)
- Exceptionnelle hépatoM (sd de Mauriac)
- Signes d’acidose : dyspnée de Kusmaul, odeur acétonique de l’haleine
Biologie :
- Glycémie veineuse (svt franchement ↑) : cf normes supra => confirmation diag
- Glycosurie massive, cétonurie (+++)
- Acidocétose inaugurale possible
Quelles peuvent être les autres entrées dans le DT1 ?
La maigreur est-elle tjrs présente ?
Autres modes d’entrée dans la maladie :
- Hglycémie de découverte fortuite
- Diabète gestationnel
- Bilan familial…
- Maigreur peut être abs : ↑° de l’obésité dans les sociétés industrialisées
Comment affirme-t-on le diagnostique de DT1 ? (2)
Diag clinique si : Hglycémie associée à la triade classique :
- Maigreur ou amaigrissement
- Cétose
- Age < 35 ans
Si 1 critère manque :
- S’aider des paramètres immunogénétiques, auto-Ac (+++)
Quelle conduite si marqueurs immunologiques (-) ? (5)
Eliminer autres formes DT pouvant ressembler au type 1 :
- Maturity onset diabetes of the young (MODY)
* arbre généalogique suggérant hérédité de type dominant MODY 1 et 3 peuvent simuler DT1
- DT IIR à une mutation (gènes SUR 1 ou KIR 6-2, gène de la glucokinase (forme homozygote), gène de l’insuline)
* Envisagés si histoire familiale/perso de DT néonatal transitoire ou définitif
- Certains DT monogéniques si « associations illégitimes »
* Si atrophie optique, surdité et /ou de diabète insipide apparu < 20 ans : sd de Wolfram (ou DIDMOAD, Diabetes insipidus, Diabetes mellitus, optic atrophy, deafness)
* Si surdité neurosensorielle, dystrophie maculaire dite « poivre et sel » et/ou cardiomyopathie avec transmission matrilinéaire : DT mitochondriaux
* Cette analyse clinique fine permet de justifier et d’orienter la demande de confirmation par le diag moléculaire de l’anomalie génétique envisagée
- Age moyen : DT IIR pancréatiques
* KC du pancréas ou pancréatite chro, OH : TDM++ (plutôt qu’écho externe) ou
* Hémochromatose au contexte évocateur
- Iatrogénie par ttt => DT : neuroleptiques atypiques, inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine A, tacrolimus), corticoïdes
Comment nomme-t-on les 10% de DT1 qui évolue apparemment comme un DT2 ?
Quelle différence biologique avec le type 2 ?
InsulinoT est-elle nécessaire ?
DT 1 lent ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult)
- Mais Ac (+) (anti-GAD ++)
- Insulinothérapie nécessaire : en 2 -10 ans
Diabète révélé par acidocétose :
+ freq dans quel tranche d’âge ?
- chez l’enfant
- Ne devrait plus se voir
Quels sont les 2 cas ou le DT1 peut être non insulinodépendant ?
- Diag préclinique
- “rémission” ou “lune de miel” du DT1 : dure qq mois, après introduction insuline qui peut être transitoirement arrêtée. Ce n’est pas une guérison
Que peut-on proposer pour un diag pré-clinique ? (3)
Cette démarche de dépistage se fait-elle en pratique clinique ? pourquoi ?
- Dosage des Ac : anti-ICA, anti-GAD, anti-IA2, anti ZN-T8 et anti-insuline permet de quantifier le risque présenté par ces pop encore indemnes
Ex : 3 auto-Ac (+) => risque proche 100% de dvper un DT dans les 5 ans (++)
- Analyse des groupes HLA : moindre intérêt du fait de la freq des Ag de susceptibilité dans la pop générale
- L’identification de gènes protecteurs : aurait +d’intérêt pour le calcul du risque
- Non : réservée centres de recherche car aucune immunomodulation préventive ne s’est avérée efficace pour empêcher l’apparition du DT
Diabète cétosique du sujet noir d’origine africaine :
Présente-t-il des Ac ?pouruoqi le rapproche-t-on du DT1 ?
Quel % est insulinodépendant ?
Comment évolue les épisodes de cétose ?
Origine ?
- Abs des Ac du DT1
- Rapproché du DT1 par l’existence d’une cétose
- Après N° glycémie : ↕ insuline dans 50% des ca
- Episodes de cétose peuvent se répéter, entrecoupés de phases de rémission
Mécanisme de ce diabète
Méconnu
Origine virale a été avancée
Quelles sont les 3 grandes phases d’évolution du DT1 ?
Quel % de destruction du parenchyme faut-il pour une expression clinique ?
- Phase préclinique : mécanismes immuns détruisent C Bêta
- Diag clinique <=> destruction > 85 % de la masse des C bêta
- Phase clinique séquellaire : qq C restantes appelées à disparaître +/- complètement
Quels sont les freins à une bonne PEC du diabète ?
- Absence d’acceptation et blocage à un autre stade : sidération, marchandage, déni, dépression (=> soutien empathique)
- Peur des hypoglycémies (surtout nocturnes) (++)
- Peur de prendre du poids
- Refus des contraintes (autosurveillance, régime, injection), surtout pdt l’adolescence
- Schémas d’insuline inadaptés à la physiologie ou aux MDV
- Erreurs techniques :
* Inj trop profondes ou trop superficiell
* Tjrs au même endroit et => lipodystrophies (lipo-Htrophies++) - Maladie surajoutée méconnue (infection, candidose génitale)
Comment se caractérise le diabète “instable” ? (2)
Quelle cause fréquente ?
Quelles autres causes de diabète instable faut-il éliminer ? (3)
Caractérisé par :
- Episodes itératifs de céto-acidoses et/ou d’hypoglycémies sévères
-
Facteurs psy au 1er plan :
* Manipulation de l’insulinothérapie
* Sous-insulinisation volontaire pour contrôler le poids
* Troubles du comportement alimentaire
* Oublis répétés des inj, grande labilité émotionnelle
Autres causes d’instabilité :
- Gastroparésie
- Déficit $ contra-insuliniques : insuffisances endocriniennes (ISurrénale/hypophysaire++)
- +rarement : Ac anti-insuline bloquants à un titre ↑
Quels sont les 3 grands principes de ttt du diabète ?
3 grands principes :
- Education thérapeutique
- Insulinothérapie
- PEC des FRCV
Que doit comporter l’éducation thérapeutique ?
Quelle aide si incapacité de se PEC à domicile ?
- Bilan éducatif préalable
- Transfert des connaissances par l’enseignement collectif ou individualisé
- Vérification des comportements
- Importance des consultations infirmières et diététiques
- Promotion de comportements sains : ↕ tabac, activité physique…)
- +/- participation de patients « experts » ou « ressources » comme soutien
- Svt nécessaire d’éduquer les membres de la famille sur de sujets particuliers
- Evaluation
- IDE ++
Quels sont les objectifs de l’insulinothérapie du DT1 non âgé :
Matin à jeun ?
Avant repas ?
2h après repas ?
Au coucher ?
A 3h du matin ?
HbA1c ?
Hypoglycémies modérées ?
Hypoglycémies sévères ?
Nombre d’autocontrôles ?
Nombre d’injections ?
Quels sont les objectifs d’HbA1c chez :
Sujet adulte ?
Enfant <6ans ?
Enfant 6-12ans ?
Ado 13-19ans ?
Sujet agé, comorbidité ?
Sujet adulte (hors grossesse) : HbA1c <7%
Enfants <6 ans : entre 7,5-8,5%
Enfants 6-12 ans : <8%
Adolescents de 13-19 ans : < 7,5%
Sujets à espérance de vie réduite/sujet âgé, ou patients présentant complications vasculaires avancées/comorbidité grave : < 8,0%
Rq: Existe une certaine mémoire du déséquilibre métabolique qui retentit sur l’histoire naturelle des complications, même après l’amélioration du contrôle glycémique=> exigences de bon contrôle dès le début de la maladie
Quelles sont les attitudes médicales contre-productives ?
Menacer des complications : pas un bon moteur au volontarisme, elle paralyse
Banaliser contraintes : vivre avec DT n’est pas si simple que cela
Répondre aux problèmes par une escalade technologique : pompe n’améliorera pas un patient en plein déni de son DT ou femme présentant des troubles du comportement alimentaire
Se résigner au déséquilibre sans avoir tout tenté encore et encore
Ignorer demandes du patient en termes de contrôle du poids, de MDV…
Auto-surveillance :
Quelle place pour l’auto-surveillance urinaire ?
Combien de surveillance glycémique idéalement ?
Acétonurie matinale si : Hglycémie, troubles digestifs, grossesse, ou maladie intercurrente
Idéalement au moins 4/jour : 3 préprandiaux à chaque inj d’insuline rapide et 1 au coucher
+/- 3h du matin et en postprandial
La fixation du glucose sur l’Hb est-elle réversible ?
Quelle est la valeur normale de l’HbA1c ?
Dans quelles situations l’HbA1c n’a plus de signification clinique ?
- Non
- Valeur normale : entre 4-6%
Situations où la mesure de l’HbA1c n’a plus de signification clinique :
- Interférence de dosage
- Modification de la durée de vie moyenne des GR :
* Hémoglobinopathie
* Ttt par EPO
* Anémie hémolytique
* Saignées
* Urémie
Suivi du DT1 : combien de soncultation spécialisée /an ?
Que sureville-t-on dnas le suivi ? (4)
Consultation chez dentiste à quelle fréquence ?
Consultation cardiologie pour qui et à quelle fréquence ?
Consultation spécialisée : 3-4/an
Suivi :
- Cardiaque : ECG : 1/an
- Rénal : créatinine, microalbuminurie
* Si lésions de rétinopathie diabétique : PEC par ophtalmologiste +rapprochée
- Métabolique : profil lipidique
- Examen ophtalmologique (FO ou rétinographie par caméra non mydriatique) : dépistage ≥1/an
Consultation dentiste : 1/an
Consultation de cardiologie : 1/an chez patients symptomatiques, âgés ou de longue durée d’évolution ou compliqués
Diabète de type 2
Comment se caractérise l’insulino-résistance ?
Quelles conséquences au niveau du muscle ? hépatique ? adipocyte ?
Insulinorésistance se caractérise par l’incapacité de l’insuline à obtenir une réponse max au niv de ses organes cibles
Evolution du DT2
Quels diagnostiques différentiels ?
A quelle fréquence dose-t-on l’HbA1c ?
Quels sont les différents objectifs de glycémie en fct° de la situation clinique :
- DT2 patients classiques ?
- DT2 nouveau, esp vie >15ans, sans ATCD CV ?
- DT2 avec comorbidité grave, esp vie <5ans ?
- DT2 avec complications macrovasc évoluées (IDM/IC, AOMI sympt, atteinte de 2 territoire art, AVc<6mois) ?
- DT2 >10ans, échec de 7% ?
- Personne âgée : esp vie satisfaisante ? santé intermédiaire ? dépendante ?
- IRC modérée ou sévère/terminale ?
- Grossesse ?
Dosage : /3mois
