Diabète type 1 et 2 Flashcards

Question

Quels sont les 3 grands principes de ttt du diabète ?

Answer 1

_3 grands principes :_ - **Education** thérapeutique - **Insulinothérapie** - PEC des **FRCV**

Answer 2

- Bilan éducatif préalable - Transfert des connaissances par l’enseignement collectif ou individualisé - Vérification des comportements - Importance des consultations infirmières et diététiques - Promotion de comportements sains : ↕ tabac, activité physique…) - +/- participation de patients « experts » ou « ressources » comme soutien - Svt nécessaire d’éduquer les membres de la famille sur de sujets particuliers - Evaluation - IDE ++

Answer 3

Sujet adulte (hors grossesse) : **HbA1c \<7%** Enfants \<6 ans : **entre 7,5-8,5%** Enfants 6-12 ans : **\<8%** Adolescents de 13-19 ans : **\< 7,5%** Sujets à espérance de vie réduite/sujet âgé, ou patients présentant complications vasculaires avancées/comorbidité grave : **\< 8,0%** *Rq: Existe une certaine mémoire du déséquilibre métabolique qui retentit sur l’histoire naturelle des complications, même après l’amélioration du contrôle glycémique=\> exigences de bon contrôle dès le début de la maladie*

Answer 4

**Menacer** des complications : pas un bon moteur au volontarisme, elle paralyse **Banaliser contraintes** : vivre avec DT n’est pas si simple que cela Répondre aux problèmes par une **escalade technologique** : pompe n’améliorera pas un patient en plein déni de son DT ou femme présentant des troubles du comportement alimentaire **Se résigner au déséquilibre** sans avoir tout tenté encore et encore **Ignorer demandes du patient** en termes de contrôle du poids, de MDV…

Answer 5

_Acétonurie matinale si :_ **Hglycémie**, **troubles digestifs**, **grossesse**, ou **maladie intercurrente** _Idéalement au moins 4/jour :_ 3 préprandiaux à chaque inj d’insuline rapide et 1 au coucher +/- **3h du matin** et en **postprandial**

Answer 6

- Non - Valeur normale : **entre 4-6%** _Situations où la mesure de l’HbA1c n’a plus de signification clinique :_ - **Interférence** de **dosage** - **Modification** de la durée de **vie moyenne des GR** : \* Hémoglobinopathie \* Ttt par EPO \* Anémie hémolytique \* Saignées \* Urémie

Answer 7

Consultation spécialisée : **3-4/an** _Suivi :_ - Cardiaque : ECG : 1/an - Rénal : créatinine, microalbuminurie \* Si lésions de rétinopathie diabétique : PEC par ophtalmologiste +rapprochée - Métabolique : profil lipidique - Examen ophtalmologique (FO ou rétinographie par caméra non mydriatique) : dépistage ≥1/an Consultation dentiste : 1/an Consultation de cardiologie : 1/an chez patients symptomatiques, âgés ou de longue durée d’évolution ou compliqués

Answer 8

- Insuline humaine recombinante - Analogues rapides de l'insuline - Formes lentes d'insuline humaine - Analogue lents de l'insuline

Answer 9

- SC, IM, IV _Voie SC :_ - Temps de latence = **30-45 minute**s - Pic d’activité max à **2-3h** - Durée totale d’action : **7-8h** _Utilisations_ - Considérées comme insulines à **visée prandiales** - Aussi utilisées pour **corriger rapidement** une **hyperglycémie** *Rq: Insulines disponibles se nomment : Actrapid®, Insuline rapide Lilly® ou Insuman®*

Answer 10

Temps de latence **15min** Pic max à **30-90 minutes** Durée totale d’action : **4-6h** _Utilisations :_ - **Prandiale :** inj juste avant de passer à table - Aussi utiles pour **corrections d’hyperglycémie** - Insuline de choix pour les **pompes à insuline** Administration : SC, IV, IM

Answer 11

_Insuline humaine peut être ralentie par divers procédés :_ - Adjonction de **protamine** ou excès de **Zinc** - Insulines NPH (Neutral Protamine Hagedorn) : **action intermédiaire** de **9-16h** _Mélanges pré conditionnés :_ - Analogue rapide + **insuline NPH** : à 25, 30, 50 ou 70% d’analogue rapide - Administration : **uniquement** par voie **SC** - Exigent : remise en **suspension soigneuse** avant l’injection

Answer 12

_Analogues lents sont obtenus_ - Soit en **modifiant** le **_point isoélectrique_** de la molécule (glargine ou Lantus®) =\> insuline soluble à pH acide dans le flacon et **précipitant** au **pH physiologique** pour former un dépôt **SC** à **libération lente** - Soit en formant un **analogue acylé** (adjonction d’un AG à courte chaîne) =\> peut être **adsorbé par _l’albumine_** et **ralenti** dans sa **libération** _Action prolongée :_ **16-40h** selon les mlc _Administration :_ - **1-2 inj** à **heure fixe** - **Uniquement** par voie **SC** - **Solutions limpides** ne nécessitant pas de remise en suspension _Utilisation:_ insulinisation basale

Answer 13

- Profondeur : inj non souhaitée dans le **muscle** =\> **passage +rapide** de l’insuline - Zone - Dose : **variation intra-individuelle** de **15 à 50 %** - Environnement thermique : résorption **+rapide** si **chaleur +élevée** - Activité musculaire au niv du membre où a été réalisée l’injection : **vasodilatation accélère** le passage de l’insuline dans le sang - On évitera les lipodystrophies **modifiant** la **pharmacocinétique** en **variant** les **points d’inj**

Answer 14

- **Stylos** à insuline réutilisables ou jetables pour **toutes les insulines** +pratiques que les seringues jetables - **Pompes portables** pour l’administration continue, modulée et SC d’insuline humaine, ou mieux d’analogue rapide

Answer 15

- Réserver : aux échecs de l’insulinothérapie optimisée

Answer 16

**Analogues lents en 1-2 inj** =\> **insulinisation basale** + **Inj prandiales d’analogues rapides** =\> **métabolisation** des **repas**

Answer 17

Insuline « pour vivre » : en moyenne **0,35UI/kg** Insuline « pour manger » : **d’unités d’insuline/unité alimentaire** de **10 g** de **glucides** Insuline " pour traiter" : 1 UI rapide fait baisser la glycémie de ce patient de 0,40g/l

Answer 18

_EI :_ **- Hypoglycémies - Prise de poids** - Lipodystrophie : \* **Lipoatrophies insuliniques** d’origine **immunologique \* Lipohypertrophies**si**piqûres**reviennent trop svt au**même endroit** - Allergie rarissime

Answer 19

Accompagnement + soutien psy Alimentation variée et sans interdits Exercice physique Associations de patients

Answer 20

Hypoglycémie parfois différée de pls heures+++ Bilan clinique nécessaire si reprise d’activité après une longue période d’arrêt

Answer 21

- elles sont +freq =\> inciter la prévention - Risque = oedème cérébral - Car innocuité cérébrale des hypoglycémies sévères des \< 6 ans n’est pas prouvée - ↑° des besoins en insuline pdt la puberté de 50% - Intérêt de la pompe chez le très petit enfant - projet d’accueil individualisé

Answer 22

- Femme jeune, non fumeuse, sans complication, avec DT relativement bien équilibré - Dispositifs utérins : possibilité même chez la nullipare si OP mal supportés ou relativement CI par des complications métaboliques (Htriglycéridémie) ou vasc - Contraceptions progestatives micro/macro-dosées, patch (OP), implants (progestatifs) ou anneau vaginal (OP) sont envisageables _Choix est fct° de_ * *- Ancienneté** du DT - Existence ou non de **complications - Parité - MDV**:**tabagisme**,**sexualité** - Eventuelles **CI gynécologiques**, **nutritionnelle** ou **métabolique** Surveillance: clinique + métabolique

Answer 23

- Oui : quasi normal si équilibre parfait dès conception (grossesse programmée) et → accouchement, et si DT non compliqué - utiliser analogues de l’insuline (AMM chez femme enceinte) - ↓ physiologique de l’Hb glyquée et recul trop impt pour assurer une réactivité thérapeutique - Si non parfaitement stabilisées avant : risque **aggravation rétinopathie/néphropathie** **- CI absolue =** **insuffisance coronaire instable** _Objectifs glycémiques très stricts :_ - HbA1c **\< 6,5%** - Glycémies à jeun **\< 0,9 g/L** - En postprandial **\< 1,20 g/L** _Suivi diabéto-obstétrical_ **1/mois**

Answer 24

Pas forcément, elle permet : - ↓_° **nombre** des cp - Evite certains risques **d’interférence** **médicamenteuse** - Assure accompagnement sûr de la personne âgée : **infirmière 1ou pls fois/jour** pour mesure glycémie et inj insuline

Answer 25

_Si intolérance gastrique :_ * *- Ne jamais arrêter l’insuline+++** - Essayer des **collations liquides fractionnées** - Sinon **hospitaliser** pour l’administration de **solutés glucosés IV** - Tjrs vérifier **cétonurie/cétonémie+++** car troubles dige peuvent révéler une cétose débutante _Examen/soin nécessite jeun peu de temps (qq heures) :_ - Svt suffisant de laisser agir l’**analogue lent** et de **surveiller** la **glycémie** capillaire _Jeûne prolongé ou situation stressante:_ - Assurer apport parentéral de sucre : **perf** de **soluté glucosé** + **insulinoT** au PSE - Débit glucosé et/ou **vitesse** de la seringue **d’insuline** **dictée** **par** les **glycémies capillaires**

Answer 26

Insulinorésistance se caractérise par l’incapacité de l’insuline à obtenir une réponse max au niv de ses organes cibles

Answer 27

- Prédisposition génétique + facteurs environnement =\> obésité =\> insulinoR - Glucotoxicité + lipotoxicité =\> augmentation du seuil sensor =\> insulinoR - Adipokines sécrétées par les adipocytes

Answer 28

- Obésité androïde, l’âge et la sédentarité - **Obésité androïde** associée à 2 des anomalies suivantes : \* **Htriglycéridémie** \* Niv d’**HDLc ↓** \* **HTA** \* **Hglycémie** à jeun ou **diabète**

Answer 29

_Causes de l’insulinorésistance sont :_ - Non modifiables : **génétique** - Modifiables * *- Sédentarité** / **activité physique** ; * *- Excès pondéral** alimentation équilibrée et adaptée au poids

Answer 30

- DT2 : **80-90 %** des **diabètes** - Prévalence : 4% - \>2 millions de DT en France - Prévalence **↑ avec l’âge** : 10 % des 65-79 ans Rq: ↑° de la prévalence en Fr de 5,7 %/an (CNAM 2000-2007)

Answer 31

_- Sujets \>45 ans_ : à répéter tous les 3 ans en l’abs de FR de diabète existant, et +**précocement si apparition d’un FR** (car risque de un DT2 ↑ avec l’âge) _- Patients présentant 1 ou pls FR :_ répéter /an **si bilan normal** \* IMC **\> 28 kg/m²** \* **HTA** \* **HDL-cholestérol \< 0,35 g/L** (0,9 mmol/L) et/ou **TG \> 2 g/**L (2,3 mmol/L) et/ou **dyslipidémie traitée** _- ATCD :_ \* **Diabète familial 1^er d°** \* **DT gestationnel** ou enfants de poids de **naissance** **\> 4 kg** \* **DT temporairement induit** (consensus d’experts - Non caucasien et/ou migrant

Answer 32

- Personnes obèses - Anomalie du métabolisme glucidique - ATCD familiaux de DT2 - Certaines ethnies : **noirs**, **hispaniques** sont +touchées

Answer 33

- Oui ++, même si asymptomatique _Symptômes d'une décompensation du diabète :_ - Polyurie - Polydipsie - Amaigrissement - Prurit vulvaire chez la femme et balanite chez l’homme - Infections récidivantes ou traînantes _Arguments pour un DT2 lors d’une Hglycémie :_ - Age \> 40ans - ATCD fam de DT2 - FR cardiovasc associés dans le cadre d’un sd d’insulinorésistance, dyslipidémie, HTA - IMC\> 28, Obésité androïde - ATCD de DT gestationnel ou DT cortico-induit - Cétonurie abs

Answer 34

Normalisation de l’HbA1c : \< 6,5 % **Amélioration** des **glycémies** et de **l’insulinosensibilité** PEC globale des FRCV

Answer 35

Dosage : **/3mois**

Answer 36

- **Non** - Oui : pour l'adaptation des doses, au moins autant que d'injection

Answer 37

- Pathologie déséquilibrant le diabète - Modification du ttt du diabète - 200 bandelettes réactives remboursées/an pour sujets diabétiques sans insuline - +svt 1-3 cycles hebdomadaires, **à jeun au réveil**, **à 12h avant déjeuner** et **à 17h** - Absence d'hypoglycémie

Answer 38

* *_Règles hygiéno-diététiques :_** - Activité physique - Alimentation * *_Traitement médicamenteux en association aux RHD_**: - Antidiabétiques oraux - Insulinothérapie (+/- ADO)

Answer 39

- Peut nécessiter : évaluation cardiologique et podologique préalable _Intérêt de l’exercice physique régulier :_ - ↓_° incidence du DT2 dans une pop à risque - Amélioration insulinorésistance et paramètres métaboliques (action brève 24-30h) - Amélioration des chiffres tensionnels à l’effort - ↑^° masse maigre et ↓_° masse grasse, sans modification pondérale notable en l’abs de contrôle alimentaire associé _Type d'exercice :_ - Endurance + résistance - Modérée (40-60% VO₂max ou 3–6 METs) et longue durée : ≥ 30 min - Intense (\> 60% VO₂max ou \> 6 METs), **patient transpire** et **↑^° franche** de la **FR** - Sans dépasser 50-70% de la FMC (= 220 – âge) _Durée :_ - Au moins **30 min/jour**, par **tranches** d’au moins **10 min** - 3-5 sessions /semaine (alternance en intensité), Pas +de 2 jours sans activité _Contre-indications_ - **IC non stabilisée** - **RétinoP proliférante non stabilisée** - Oui : c'est une prescriptino médicale - Oui : avant et après * Rq : surveiller le pied ++*

Answer 40

_Régime diabétique :_ - hcalorique (si excès pondéral) - Equilibré - Sans sucre rapide _Répartition des apports (adapté aux poids) :_ - Glucides : **50-55%** (moins si Htriglycéridémie ou d’obésité morbide) - Lipides : **30-35%** - Protides : **20%**, soit 1 g/kg /j _Objectifs :_ - Si **surcharge pondérale** : **perte** de **5-10 %** du poids au diag de la maladie - **Correction** des **troubles** du comportement **alimentaire** (grignotages) +++ _Particularités des glucides_ - **Limiter sucres purs sans « diaboliser »** - Pris **au sein d’un repas mixte** (conso de légumes/féculents =\> meilleure absorption des glucides et ↓_° pic prandial d’Hglycémie - **Index glycémique ↓** seront privilégiés (pâtes, légumes secs, céréales, pain complet)

Answer 41

_Freq de prescription :_ - Metformine (1ère prescription) - Puis sulfamides (selon la HAS) - +/- inhibiteurs de la DPP-4 ou de l’alpha glucosidase (bcp moins utilisés) _De façon simple et le +svt :_ MonoT orale par metformine → bithérapie avec sulfamides → possible trithérapie avec inhibiteurs de la DPP4 avant → injectables (insuline++)

Answer 42

- Insulino-sensibilisateur : Biguanides (+++) - Insulino-sécréteur : Sulfamides, Glinides, Inhibiteurs de la DPPIV, Inhibiteurs de l’α-glucosidase

Answer 43

_Intérêts :_ - Efficacité sur l’insulino-résistance - **Abs de prise de poids** - ttt de **1ère intention** en l’absence de CI - Prévention de KC _Effet métabolique attendu :_ **↓° 1%** HbA1c, protection cardiovasc _Ppal mode d'action :_ Réduction de l’insulino-résistance surtout au niv hépatique _EI :_ - **Digestifs**: dlr abdo, diarrhée, freq, svt transitoire =\> prendre **milieu/fin de repas** - **Acidose lactique**: risque nul si respect des CI - **Pas** de risque **d’hglycémie**, sauf si alcool _Contre-indications :_ - **Pathologie aiguë** - **IRénale** (mais discordance entre données AMM très strictes et reco HAS 2013 suggérant une utilisation à pleine dose → 60ml/min et à 1/2dose max entre 6030ml/min et ↕ si \<) - **IHépatique** - **Hypoxie tissulaire**, IC (mais cette restriction tend à disparaître aussi) - **IRespi**

Answer 44

_Intérêts :_ - Efficacité sur l’insulino-sécrétion _Effet métabolique attendu :_ ↓° 1 % HbA1c _Ppal mode d'action :_ Stimulent l’insulino-sécrétion _EI :_ - Risque d’hypoglycémie surtout par dosage inadapté aux besoins et interaction médicamenteuse - Allergie _Contre-indications :_ - Grossesse et allaitement - IHépatique - IRénale sévère - Allergie aux sulfamides - Association au myconazole

Answer 45

_intérêts :_ - Efficacité sur l’insulino-sécrétion - **Durée d’action courte** avec abs de prise du cp si pas de prise alimentaire - Utilisable **→ 75ans** - Pas de CI rénale (extension d’AMM dans l’IRénale même sévère) _Effets métaboliques attendus :_ ↓° 1 % HbA1c _Ppal mode d'action :_ stimulent l’insulino-sécrétion, durée d’action courte qui «couvre le repas» _EI :_ - Risque d’hypoglycémie moindre et durée +courte qu’avec les sulfamides - Abs d’allergie croisée avec les sulfamides _Contre-indications:_ - Grossesse - Allaitement - IHépatique

Answer 46

_Intérêts :_ - **Absence d’hypoglycémie** - Utilisable chez le **sujet âgé** - Amélioration des glycémies postprandiales - **Abs de prise de poids** _Effets métaboliques attendus :_ ↓° 0,5 à 1% HbA1c _Ppal mode d'action :_ Inhibition activité DPP4, enzyme détruisant le GLP1, ↑° de l’insulinosécrétion en fct° glycémie, ↓° glycémies postprandiales _EI :_ - Infection ORL - Allergie _Contre-indications :_ - IRénale sévère ou modérée - IHépatique (taux d’ASAT ou ALAT 3x \>N) : surveillance /3M la 1ère année - IC

Answer 47

_Intérêts :_ - Utilisable chez sujet âgé - Utilisable dans le cas d’IRénale (\>25mL/min) - Utilisable dans le cas d’IHépatique _Effets métaboliques attendus :_ ↓° 0,5 % HbA1c _Ppal mode d'action :_ - Empêchent l’hydrolyse des glucides complexes (amidon) retardent l’absorption du glucose atténuent le pic postprandial (20%) _EI :_ - Troubles digestifs : flatulences, diarrhées, augmentation progressive de la poso _Contre-indications :_ - Maladie digestives

Answer 48

_Administration :_ Par voie sous-cutanée _Mode d’action_ - ↑° activité GLP1 - ↑° insulinosécrétion liée à la glycémie - Réduction du glucagon ? _Intérêt_ - Amélioration glycémies pré et post-prandiales++ - Abs hypoglycémie - Perte de poids - Amélioration dyslipidémies, HTA et peut-être stéatose _Effets secondaires_ - Digestifs : nausées, vomissements, diarrhées - Hypoglycémies si association insulinosécréteurs - Rares cas d’insuffisance rénale _Contre-indications_ - IRénale - ATCD de pancréatopathie - Abs d’expérience chez l’enfant _Effets métaboliques attendus_ - ↓° de 1-1,5 % de l’HbA1c

Answer 49

_Pls signes détermine la mise en place d’une insulinothérapie :_ - **Signes d’insulinorequérance** : amaigrissement, asthénie, amyotrophie qui peuvent s’exprimer par sd polyuro-polydipsique - **Après avoir vérifié l’observance** thérapeutique du patient - Lorsque **l’HbA1c reste \> objectifs** fixés avec le patient, notamment **sous ADO** (=échec du ttt oral) : cf algorithme de la HAS - **CI ou intolérance aux hypoglycémiants** oraux ou aux analogues du GLP1 - Dans certaines **situations transitoires** telles que des affections intercurrentes (plaie de pied, chirurgie, après un accident coronarien, grossesse, etc.) _Protocoles :_ - Insulinothérapie combinée - Insulinothérapie exclusive

Answer 50

- = inj d’insuline combinée à des hypoglycémiants oraux (poursuite des ADO autres que la metformine n’est pas obligatoire) _Réalisée si :_ abs de CI aux hypoglycémiants oraux et insulinorequérance n’est encore que partielle _Procédure est la suivante :_ - Inj **d’insuline intermédiaire** (NPH, 1ère intention HAS 2013) au coucher ou **d’analogue lent** (Lantus, Lévémir) (inj possible à d’autres moments que le couché si utilisation du Lantus) - Débuter par **0,2UI/kg /j** : adaptant progressivement la dose selon la glycémie capillaire à jeun (dose moyenne de 40 UI/j ou 0,45 UI/kg et objectif glycémique habituel au réveil 1,10 g/L)

Answer 51

- **Simplicité** de **l’adaptation** de la dose d’insuline sur la glycémie du matin - **Efficacité comparable** de ce schéma à 2 inj d’insuline/j **pour prise de poids \<** - Nécessité d’insulinosécrétion résiduelle =\> **ttt transitoire**

Answer 52

- 2-4 inj d’insuline → 3-4 inj/j nécessaire pour atteinte objectifs si aggravation progressive de l’insulinorequérance - Autosurveillance glycémique x/j nécessaire : gestion insuline rejoint celle du DT1 - Insulinothérapie = CI au **permis poids lourd (C, D, E), sauf avis spé favorable** \* Personne diabétique doit se soumettre elle-même à un contrôle médical auprès d’un médecin agréé par la préfecture du lieu de résidence

Answer 53

_Patient doit connaître ses objectifs thérapeutiques personnalisés :_ - Pondéral - Lipidiques - HbA1c - Tensionnels _Doit connaître les moyens utilisés :_ - Sevrage tabagique - Médicamenteux - Activité physique - Nécessité de l’observance thérapeutique - Diététique Informé de la nécessité probable d’utiliser l’insuline dans l’évolution naturelle de la maladie, du fait de l’aggravation de l’insulinopénie

Answer 54

- Recherche de complications [symptomatiques ou non : oculaires, rénales, neuro, cardiovasc (insuffisance myocardique, artériopathies), et lésions du pied] : systématique ++ par interrogatoire, l’ExCl et examens spécifiques _Examens complémentaires :_ - **FO** : **1x/an** avec dilatation systématique - **ECG** de **repos** : **1x/an** systématique - **Bilan cardio approfondi** pour dépister l’ischémie myocardique asymptomatique chez le sujet à **risque cardiovasculaire élevé** - **Echo doppler** des MI avec mesure de l’IPS pour dépister l’AOMI : \* Patients **âgés \>40 ans**, ou ayant diabète \>20 ans \* Répété /5 ans, ou moins si FR associés \* En pratique, la clinique prime : si tous les pouls sont perçus et pas de trouble trophique, écho doppler superflue, puisqu’elle n’aura aucune sanction thérapeutique - **HbA1c systématiquement** : **4 fois/an** - **Glycémie** veineuse à jeun : contrôle de l’autosurveillance glycémique, chez les patients en autosurveillance glycémique : 1x/an - **Bilan lipidique** : CHL, HDLc, TG, calcul du LDLc : 1x/an - **Microalbuminurie**, créat à jeun : 1x/an - **Calcul** de la **clairance** de la créat (formule Cockroft) : 1x/an - **TSH si signes cliniques**