Hyperthyroïdie (Item 240)

Question 1

Que permet la TSH via son R membranaire ? (2)

Etapes de biosynthèse des hormones ?

Answer 1

Action TSH :

• Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
• Croissance de la glande

Etapes synthèse des hormones :

• Captation iodure par Na/I-symporteur
• Thyroglobuline synthétisée par le réticulum endoplasmique
• Organification de l’iodure (I^- → I₂) par la thyroperoxydase (TPO) dans la colloïde
• Biosynthèse homrones dans la colloïde à partir de l’iodure (I₂) et thyroglobuline

Question 2

Quelles ptn peuvent faire l’objet d’Auto-Ag ?

Quelle hormone est majoritairement synthétisée ?

Comment est synthétisée la T3 ?

Quelle est l’hormone active ? sur quels organes essentiellement ?

1/2 vie de la T4 ?

Combien de temps nécessaire à l’équilibration de la concentration de la T4 ?

Answer 2

• R-TSH, TPO, Thyroglobuline
• Thyroïde produit majoritairement de la thyroxine (T4)
• La T4 est convertie en triiodothyronine (T3)
• T3 = hormone active, essentiellement dans le foie et le muscle squelettique
• 1/2 vie T4 = 5jours
• [c]° T4 n’est à l’équilibre que 5-6 semaines après chaque modification de la prod ou apport T4

Question 3

Quels sont les effets des hormones thyroïdiennes sur :

Etat général ? (3)

Cardiovasculaire ?

$ nerveux ?

OS ?

Métabolisme ?

Hypophysaire ?

Answer 3

Effets généraux :

• ↑^° prod de chaleur
• ↑^° prod d’énergie
• ↑^° conso O₂ avec ↑^° métabolisme de base : ↑^° synthèse enzymes mitochondriales

Effets cardiovasculaires :

• Vasodilatation (R musculaires lisses)
• ↑^° contractilité et FC
• ↓_° résistances périphériques => ↑^° débit cardiaque

Effets $ nerveux : effet sur dvpmt neuronal foetus, mécanisme mal connu chez l’adulte

Os : ↑^° remodelage osseux au profit de l’ostéoclasie

Métabolisme

• *- Lipides** : stimulation lipogenèse et lipolyse++ au profit de cette dernière
• *- Glucides** : stimulation néoglucogenèse et glycogénolyse : ↑^° glycémie

Effet hypophysaire : ↓_° TSH = rétrocontrôle (-) hypophysaire

Question 4

Sex-ratio de l’hyperthyroïdie ?

Answer 4

Sex-ratio : 7 femme/1homme

Rq: 0,2-1,9% toutes causes confondues

Question 5

De quoi est fct° l’intensité clinique ? (3)

Answer 5

Intensité clinique est fct° :

• d° de la thyrotoxicose
• Durée
• Terrain

Question 6

Quels sont les signes cliniques de l’hyperthyroïdie ? (4 + 4 + 1 + 1 + 4 + 3rares)

Answer 6

Troubles cardiovasculaires

• Tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions, persistant au repos, avec palpitations +/- dyspnée d’effort
• ↑^° intensité BDC (éréthisme), +/- souffle systolique de débit
• Pouls vibrant
• ↑^° PA systolique

Troubles neuropsychiques

• Nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l’humeur
• Tremblement fin et régulier des extrémités : manoeuvre « du serment »
• Fatigue générale
• Troubles du sommeil

Thermophobie
- Hypersudation, avec mains chaudes et moites

Amaigrissement

• Rapide et svt impt
• Appétit conservé ou ↑^é (polyphagie)
• • Rarement : prise paradoxale de poids lorsque la polyphagie « dépasse » l’Hcatabolisme*

Autres signes
- Polydipsie : conséquence de l’↑^° de la prod de chaleur
- Amyotrophie : prédominant aux racines + ↓_° force musculaire (signe «tabouret »)
- ↑^° freq des selles :
* Accélération du transit
* +/- véritable diarrhée motrice
- Rétraction paupière sup découvrant l’iris + asynergie oculopalpébrale (innervation sympathique de la paupière sup) : très rare hors maladie de Basedow

Rarement :

• Gynécomastie chez l’homme
• Troubles des règles (de tous types) chez la femme
• Fertilité conservée le +svt

Question 7

Quel examen en 1ère intention pour confirmer la thyrotoxicose ?

Que dose-t-on pour explorer l’importance de la thyrotoxicose ?

Autres anomalies biologiques non spé et non constantes pouvant révéler la maladie ? (5) (NFS, BH, lipide, iono, métabo)

Answer 7

• TSH ++ : effondrée, sauf certaines causes exceptionnelles
• ↑^° T4L et/ou T3L (existe hyper T3 seule) : importance de la thyrotoxicose (2ème intention)

Autres anomalies bio :

• Leuconeutropénie avec lymphocytose relative
• ↑^° des enzymes hépatique
• ↓_° cholestérol et triglycérides (fct° chiffres antérieurs)
• HCa modérée
• Discrète hyperglycémie (parfois), aggravation d’un diabète associé++

Question 8

Formes cliniques d’hyperthyroïdie chez l’enfant :

Forme la +freq ? 2 mécanismes ? Manifestations ? (3)

Formes rares ? (2)

Answer 8

Maladie de Basedow+++
Mécanismes :
- Néonatale : passage transplacentaire Ac maternels anti-R-TSH => disparaissent en 3M
- Acquise
Manifestations :
- Avance staturale et maturation osseuse
- Hyperactivitétrèsinvalidante pour la scolarité
- Svt signes oculaires de la maladie de Basedow

Formes rares :

• Mutations génomiques activatrices du R-TSH
• Sd de résistance aux hormones thyroïdiennes

Question 9

Hyperthyroïdie chez la femme enceinte :

2 situation non exceptionnelles ?

2 problèmes liés cette pathologie ? quelles conséquences respectives ?

Hyperthyroidie est-elle une cause d’interruption de grossesse ?

Quel suivi chez une femme enceinte avec hyperthyroidie ?

Answer 9

Situation non exceptionnelle :

• Thyrotoxicose gestationnelle : 2%
• Maladie de Basedow : 0,2%

2 problèmes :
- Passage transplacentaire d’Ac si Basedow => :
* Hyperthyroïdie foetale et néonatale
* Parfois, ces Ac ont aussi un caractère bloquant => hypothyroïdie fœtale
* **/!** Ces Ac peuvent persister après ttt radical préalable de la mère par chir ou iode 131I => les recherchés même si maladie apparemment guérie
- Passage transplacentaire des antithyroïdiens de synthèse
* Peut => goitre et/ou une hypothyroïdie chez le foetus
* => si utilisés chez femme enceinte : poso la +faible possible

• NON ce n’est pas une cause d’interruption thérapeutique de grossesse, mais éviter cette situation => si hyperthyroïdie connue → contraception++

Suivi en milieu spécialisé centré sur repérage :

• Des manifestations de dysthyroïdie chez le fœtus
• D’un goitre à l’échographie

Question 10

Hyperthyroidie personne âgée :

Cause le +svt responsable ? (2)

Quelle forme clinique freq ?

Thyrotoxicose même minime peut avoir quelles conséquences cardiaques ? (2)

Answer 10

• Goitre multinodulaire
• AEG massif : Fonte musculaire sévère, cachexie et IC
• TdR et/ou IC

Question 11

Quelles peuvent être le complications de l’hyperthyroïdie ? (4)

Answer 11

• Complications cardiaques
• Crise aiguë thyrotoxique
• Formes musculaires
• Ostéoporose

Question 12

Complications cardiaques :

Personnes les +touchées ?

3 complications cardiaques ?

Answer 12

• Atteignent personnes fragiles++ : âgées, pathologie cardiaque associée

Troubles du rythme cardiaque
- TdR supraventriculaires :
* FA : risque = 30% chez personnes âgées avec TSH effondrée
* +rarement : flutter ou tachysystolie
Insuffisance cardiaque :
- Svt associée à FA
- Classiquement à prédominance droite
- Débit cardiaque ↑^é ou normal
Aggravation ou révélation d’une insuffisance coronaire :
* Hyperthyroïdie ne crée pas la maladie mais peut l’aggraver par ↑^° débit et conso en O₂

Question 13

Crise aigue thyrotoxique :

Surtout dans quelle situation ?

Symtpômes ?

Answer 13

• Surtout après thyroïdectomie en l’abs de préparation médicale

Exacerbation des symptômes de l’hyperthyroïdie :

• Fièvre
• Troubles cardiovasculaires/neuropsychiques pouvant => pronostic vital
• Déshydratation

Question 14

Forme musculaire :
Quels patients sont touchés ?

Ostéoporose :
Patients touchés ?
Prédomine à quel niveau ?

Answer 14

• Personne âgée : pouvant => état grabataire, aggravées par dénutrition
• Femmes ménopausées+++
• Prédomine niv : rachis avec risque de tassement vertébral

Question 15

Quelles sont les étiologies d’hyperthyroïdie les +freq en europe ? (3)

Answer 15

En Europe, les causes les +freq sont (par ordre décroissant) :

• Maladie de Basedow
• Goitre multinodulaire toxique
• Adénome toxique

Question 16

Quelles sont les étiologies d’hyperthyroïdie auto-immune ?

Answer 16

• Malaie de Basedow
• Thyroïdite du Post-partum
• Thyroidite d’Hashimoto

Question 17

Maladie de basedow :

Quel % dans la pop ?

Quel type de population particulièrement ?

Physiopathologie ?

FR ?

Evolution spontanée ?

Answer 17

• 1% de la pop
• Femme jeune ++
• Auto-Ac stimulant R-TSH
• FR : terrain génétiquement prédisposé
• Evolution : spontanément par poussées / rémissions

Question 18

Maladie de Basedow :

Quelles sont les particularités cliniques ? (3)

Answer 18

• Goitre
• Orbitopathie
• Dermopathie

Question 19

Quelles sont les caractéristiques du goitre de la maladie de Basedow ?

L’orbitopathie est-elle spécifique ? est-elle constante ?

Orbitopathie est liée à quel mécanisme ?

A-t-elle une corrélation avec le d° de thyrotoxicose ?

Apparait avec quelle chronologie p/r à la thyrotoxicose ?

Quelles sont les manifestations ophtalmologiques ? (5)

Answer 19

- Goitre : importance variable, diffus, homogène, élastique, vasculaire (souffle à l’auscultation de la thyroïde)

• Spécifique mais non constante : 50%, ++ chez fumeurs
• Liées à infl m. orbitaires (myosite), tissus péri-oculaires et graisse rétro-orbitaire
• Sans relation avec d° de thyrotoxicose
• Peuvent précéder / accompagner / suivre thyrotoxicose

Manifestations ophtalmologiques sont :

• Rétraction palpébrale et **asynergie palpébrale
• Signes infl :**Hhémie conjonctivale avec larmoiement, picotement, photophobie, infl de la conjonctive avec chémosis
• *- Exophtalmie** : bilatérale mais svt asymétrique, réductible dans les formes non compliquées, mesurable par l’ophtalmomètre de Hertel
• Œdème paupières pouvant masquer l’exophtalmie
• Limitation du mvt du regard par atteinte 1 ou pls muscles, pouvant => diplopie

Question 20

Quels sont les signes de gravité de l’orbitopathie ? (1++)

Quels signes sont de mauvais pronostics ? (4)

Quels examens ophtalmologiques systématiques ? (5)

Quelle imagerie permet d’avaluer les orbitopathie importantes ?

Answer 20

Orbitopathie maligne : ↓_° AV, souffrance nerf optique = urgence => pronostic visuel

Signes de mauvais pronostics :

• Exophtalmie impte, non réductible, avec inocclusion palpébrale => risque ulcération cornéenne
• Paralysie complète 1 ou pls muscles => fausse paralysie par rétraction musculaire
• Atteinte nerf optique par comp° apex orbitaire (+++) => BAV (neuroP optique
• Htonie oculaire avec souffrance papillaire par comp° du globe par m. rétractés

Examen ophtalmologiques systématiques :

• Mesure acuité visuelle
• Etude de la cornée
• Examen de l’état de la papille
• Oculomotricité, CV
• Etude du tonus intraoculaire

IRM :

• d° de protrusion
• Visualise hypertrophie muscles et graisse rétro-orbitaires
• Apprécie risque de comp° nerf optique + caractère évolutif (Hsignal en IRM)

Question 21

En quoi consiste les lésions de dermatopathie de l’hyperthyroïdie ?

Answer 21

Myxoedème prétibiale : « placard » rouge, surélevé, induré, face antérieure des jambes, +/- chevilles

Question 22

Dans quel cas la maladie de Basedow est affirmé sans autre examen complémentaire ?

Quels examens complémentaires demandés dans les autres cas ? (3)

Answer 22

• Si manifestations oculaires spécifiques ++

Autres cas, il repose sur

• Echo thyroïdienne : glande globalement hypoéchogène et très vascularisée
• Scintigraphie : Hfixation diffuse et homogène de l’isotope
• **** Formes typiques : goitre diffus soufflant, signes oculaires => non indispensable
• Ac anti-R-TSH

Question 23

Ac anti-R-TSH :

Le titre initial a-t-il un intérêt pronostique ?

Sont-ils utiles au suivi ?

Quel facteur pérdispoe à la rechute ?

Leur disparition affirme-t-elle la guérison ?

Answer 23

• Non : Titre initial n’a pas d’intérêt pronostique
• Non Sans intérêt d’en suivre l’évolution en cours de ttt (HAS)

- (+) en fin de ttt = facteur prédisposant à la rechute

• Non : Mais leur disparition ne permet pas d’affirmer la guérison

Question 24

Thyroïdite du post-partum :

Quel % de femme ?

Est-elle svt diagnostiquée ?

Peut-elle récidiver ?

Se succède 2 phases, lesquelles ?

Comment est la scintigraphie ?

Quel aspect en écho ?

Quels Ac retrouve-t-on très (+) ?

Answer 24

- 5% des femmes dans les semaines ap accouchement

- Passe svt inaperçue

• Peut récidiver après chaque grossesse

Hyperthyroïdie transitoire :
- Scintigraphie « blanche » car lyse initiale des thyréocytes

• Echo : hypoéchogénicité de la glande
  Puis hypothyroïdie transitoire, parfois définitive
• Ac anti-TPO très (+) sans Ac anti-R-TSH

Question 25

Thyroïdite d’Hashimoto :

L’hyperthyroïdie lors de cette pathologie est-elle freq ?

Quels caractéristiques du goitre ?

Quel aspect en écho ?

Quel aspect en scinti ?

Quels Ac sont présents ?

Answer 25

• Non : très rare, à la phase initiale = hashitoxicose
• Gotire irrégulier et très ferme
• Echographie : aspect hypoéchogène hétérogène et pseudo-nodulaire
• Scintigraphie : fixation faible et hétérogène de l’isotope
• Ac anti-thyroperoxydase (TPO) ↑^é

Question 26

Quels sont les étiologies des nodules thyroïdiens hypersécrétants ? (2)

Answer 26

• Goitres multinodulaire toxique
• Adénome toxique

Question 27

Quels pop est +touchée par les nodules thyroïdiens hypersécrétants ?

Le goitre multinodulaire toxique est l’évolution de quelle pathologie ?

Quel évènement peut déclencher l’hyperthyroïdie d’un goitre multinodulaire ?

Quel aspect en clinique et écho ?

Quel aspect en scinti (si réalisée) ?

Answer 27

• Age +avancé (p/r Basedow), patients fragiles
• Evolution naturelle des goitres multinodulaires anciens
• Apport massif d’iode (examen avec PdC iodé, ttt)
• ExCl : goitre multinodulaire, confirmé par échographie
• Scintigraphie (si pratiquée) : alternance de plages chaudes et froides (en « damier »)

Question 28

A quel mécanisme est le +svt du une hyperthyroïdie dans l’adénome toxique ?

Excl de l’adénome toxique ?

Aspect écho de l’adénome toxique ?

Aspect scinti ?

Answer 28

• svt lié à mutation somatique activatrice du R de la TSH
• ExCl : nodule unique
• Echographie : nodule tissulaire ou partiellement kystique
• Scintigraphie, nécessaire au diag
  * Hfixation de l’isotope niv du nodule
  * Resteduparenchymeesthypofixantoufroid (ou « éteint »), par ↓_° TSH

Question 29

Quelles sont les étiologies d’hyperthyroïdies iatrogènes ? (3)

Answer 29

• iode
• Hormones thyroïdiennes
• Interféron +++

Question 30

Iode:

Quels sont les produits iodés qui peuvent être responsable ?

Quels sont les 2 mécanismes responsable de l’hyperthyroidies ? Respectivement : quels aspect écho ? clinique ? scinti ?

Answer 30

• PdC iodés et certains ttt : amiodarone

Apport brutal d’iode sur pathologie thyroïdienne nodulaire préexistante :

• Echographie : thyroïde dystrophique et hypervascularisée
• Scintigraphie : zones de fixation au niv des structures actives malgré la saturation
• = type I ou forme fonctionnelle

Effet toxique de l’iode sur thyréocytes => lyse des C thyroïdiennes et thyroïdite :
- Clinique : thyroïde habituellement d’aspect normal
- Echographie : hypoéchogène homogène
- Scintigraphie : abs totale de fixation
= type II ou forme lésionnelle

Question 31

Quel est le profil normal des hormones thyroidiennes sous amiodarone ? ( à ne pas confondre avec hyperthyroidie à l’amiodarone)

Quel bilan est indispensable avant traitement par amiodarone ?

Answer 31

• Profil normal : T4L ↑ (car inhibition de la désiodation de la T4) mais T3L N et TSH N
• Bilan thyroïdien indispensable avant ttt par amiodarone (+++)
• Rq: Eviter PdC et ttt iodés chez patients porteurs de goitres nodulaires*

Question 32

Hormones thyroïdiennes :

Dans quel but (svt caché du ttt) peut-être pris les hormones thyroïdiennes ?

Quelle pop est plus susceptible ?

Caractéristique clinique ? scinti ? Bio ?

Answer 32

• Amaigrissement
• Profession médicale/paramédicale
• Clinique :Absence de dystrophie thyroïdienne (pas de goitre)
• Scintigraphie : absence de fixation
• Dosage thyroglobuline : effondrée <=> freinage de la glande

Question 33

Interféron :

Est-ce fréquent ?

Facteurs de risque ?

Quelles présentations possibles ? (2)

Disparait-elle avec l’arrêt du ttt ?

Answer 33

• Freq : 5-40%
• FR : patients prédisposés, porteurs d’Ac antithyroïdiens

Présentation :
- svt thyroïdites : phase d’hyperthyroïdie suivie d’hypothyroïdie ou

• Véritables Basedow avec Ac anti-R-TSH
• Ne disparaissent pas tjrs après ↕ ttt

Question 34

Quelle est l’étiologie de la thyroïdite de De Quervain ?

Touche-t-elle toute la glande ou qu’une partie ?

Quelles sont les différentes phases de la thyroïdite ? (2) en cb de temps récupère-t-elle ?

Comment se fait le diagnostic ?

Quelle clinique ?

Aspect écho ?

Aspect scinti ?

Answer 34

• Affection banale virale
• Atteint svt toute la glande mais peut aussi être localisée

Phases de la thyroïdite

• Phase initiale d’hyperthyroïdie : lyse des C
• Puis hypothyroïdie
• Puis récupération en 2-3 mois
• Diag est clinique ++
• Clinique++ : goitre dur et douloureux (Fièvre, ↑° impte VS et CRP)
• Echographie : aspect hypoéchogène
• Scintigraphie dans les cas difficiles : abs de fixation

Question 35

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire :

Quelle freq dans les grossesses ?

Physiopathologie ?

Clinique ?

Le diag est-il freq ?

Evolution spontanée ?

Quelle étiologie faut-il éliminer ? comment ?

Answer 35

• 2%
• Effet stimulant de l’hCG sur R-TSH

Clinique, au 1^er trimestre par

• Nervosité excessive
• Tachycardie
• Abs de prise de poids
• Formes sévères : vomissements
• Rarement => thyrotoxicose impte, nécessitant ttt transitoire et prudent
• Non, passe svt inapercu
• Evolution : régresse spontanément en 2nd partie de gestation
• Eliminer un Basedow : rechercher Ac anti-R-TSH (absent)

Question 36

3 autres causes rares d’hyperthyroïdie ?

2 causes de thyrotoicose avec TSH inadapté ?

Answer 36

3 autres étiologies rares :

• Mutations activatrices germinales du R-TSH (maladie familiale)
• Métastases massives sécrétantes d’un KC thyroïdien vésiculaire ≠^é
• Tumeurs placentaires (môles hydatiformes) ou testiculaires sécrétant de l’hCG

2 causes de thyrotoxicose avec TSH inadaptée (normale ou parfois ↑^ée) :

• Sd de résistance aux hormones thyroïdiennes : mutation du récepteur ? aux hormones thyr
• +rarement : adénome hypophysaire sécrétant TSH (adénome thyréotrope)

Question 37

Quelle sont les situations nécessitant une PEC urgente ? (5)

Answer 37

• Crise aiguë thyrotoxique
• Cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque
• Orbitopathie maligne
• Forme cachectisante du vieillard
• Maladie de Basedow évolutive chez une femme enceinte

Question 38

Quels sont les moyens thérapeutiques non spécifiques ? (4)

Answer 38

• Repos à domicile +/- ↕ travail
• Sédatifs
• β-bloquants
  *Agissent rapidement => permettent d’attendre l’effet des ttt spécifiques
• Contraception efficace chez femme jeune

Question 39

Quel béta bloquant est svt choisi ?

Pourquoi ?

Quels effets ?

Answer 39

• Propanolol
• Car non cardiosélectifs
• => ↓° tachycardie et tremblements

Question 40

Quels sont les 3 ttt spécifiques possibles de l’hyperthyroïdie ?

Answer 40

• Anti-thyroidiens de synthèse
• Chirurgie : thyroidectomie totale ou lobectomie du côté de la lésion
• Ttt par radio-iode 131I

Question 41

Quels sont les ATS ?

Mode d’action principale ?

Délai d’action ? pourquoi ?

Comment se prescrivent-ils ?

Answer 41

Méthimazole et apparentés
- Carbimazole (Néomercazole®)
- Méthimazole (Thyrozol®)
Thiouraciles
- Propylthiouracile (Propylex®
- Benzylthiouracile (Basdène®)

• Action : Inhibition synthèse hormonale par blocage thyroperoxydase
• Délai d’action : 10-15 jours nécessaire car n’empêchent pas sécrétion des hormones thyroïdiennes déjà synthétisées et stockées dans les vésicules colloïdes
• Doses d’attaque pdt 4-6 semaines
  Puis doses dégressives : adaptées fct° de la clinique et biologie

Rq : On peut associer T4 selon schéma « blocage et substitution » sauf chez femme enceinte (poso la +faible possible)

Question 42

Quels sont les EI des ATS ? (4)

Answer 42

• Allergies cutanées
• Allergie croisée
• ↑^° enzymes hépatiques
• Neutropénie → agranulocytose+++, brutale

Question 43

Quel est le mécanisme de l’agranulocytose sous ATS ?

Quelle surveillance sous ATS ? (2)

Que doit faire le patient si fièvre + signes infectieux ? (2)

Answer 43

• Immunoallergique

Surveillance recommandée :
- Surveillance hormonale :
* T4L (ou T3L si Hthyroïdie à T3L) : s’assurer de l’euthyroïdie : 4^ème semaine
* Rq : TSH peut rester ↓ longtemps par inertie thyréotrope
* Une fois l’euthyroïdie obtenue : T4L + TSH /3-4 mois pdt durée du ttt
- Dépister l’agranulocytose : NFS /10 jours pdt les 2 premiers mois

Fièvre/signes infectieux : ↕ ttt + NFS

Question 44

CAT p/r aux ATS si PNN < 1G/L ?

CAT p/r aux ATS si PNN < 0,5G/L ?

Answer 44

Neutrophiles < 1 G/l :

• ↕ ATS
• Suivi

Neutrophile < 0,5 G/L, risque infectieux majeur :

• H° urgente en milieu protégé
• ↕ définitif des ATS
• ATB large
• G-CSF non obligatoire
• Suivi de la récupération

Question 45

Quelle précaution pour thyroidectomie totale sur Basedow ? Evite quelle complication ?

Est-ce nécessaire pour le goitre multinodulaire toxique ?

Quels risques de la thyroidectomie totale ? (2)

Pour quelle lésion peut-on proposer une lobectomie ?

Answer 45

Si Basedow : après euthyroïdie (+++) par ttt médical ATS pdt 2-3 mois
- Pour éviter crise toxique post-op

Si goitre multinodulaire toxique : après préparation médicale courte si nécessaire (pas de risque de crise toxique)

• Lésion parathyroïdes et nerfs récurrents minime avec chir entraîné mais non nul => en avertir le patient
• Adénome toxique

Question 46

Ttt par radio-iode :

Nécessite-t-il une H° ?

Existe-t-il un risque génétique ou de cancérisation IIR ?

Délai d’action ?

Quelle CI ? => quelle précaution ? (2)

Answer 46

• Pas d’H° en dessous d’une certaine dosimétrie
• Pas de risque démonté
• Délai d’action : de 1-2 mois, voire plus
• CI : femme enceinte
  => dosage hCG avant l’administration+++ + contraception efficace pdt 6 mois chez femme jeune

Question 47

Ttt maladie de Basedow :

Après ATS : quel % de rechute ?

Quel est le risque du ttt par radio-iode dans Basedow ? comment le prévenir ?

Quel schéma thérapeutique en france ?

Quelle surveillance ?

Answer 47

• Après ATS : 40-60 % rechute, ++dans la 1ère année
• Risque : aggravation orbitopathie par lyse des C thyroïdiennes et libération d’Ag qui peut être prévenu par coritcoT

Schéma de ttt en france :
- Ttt médical pdt 1-2 ans
* Dose d’attaque
* Puis doses dégressives fct° ou maintien fortes doses + thyroxine pour compenser l’hypothyroïdie iatrogène
- Si rechute survient => Ttt radical :
* Si gros goitre : chirurgie
* Radio-iode : ++personnes âgées ou ayant récidivé après thyroïdectomie, mais de +en +utilisé à tout âge sauf CI

Surveillance prolongée dans tous les cas :

• Récidives ou
• Hypothyroïdie peuvent survenir des années après l’épisode initial

Question 48

Adnome toxique ou goitre multinodulaire :

Ttt médical spé permet-il la guérison ?

Quel ttt faut-il envisager ?(2)

Answer 48

• Ttt médical seul ne peut obtenir la guérison (pas de rémission spont

Ttt =

• Chirurgie
• Iode 131I, en France surtout personnes âgées

Rq: Risque d’hypothyroïdie II^R < Basedow

Question 49

Hyperthyroidie induite par iode :

Quelle attitude ?

Cela a-t-il un effet sur l’évolution ?

Answer 49

• ↕ prod responsable après avec cardiologue si amiodarone

- Efficacité de l’arrêt sur l’évolution de l’hyperthyroïdie n’a pas été démontrée

Rq: Choix du ttt selon le mécanisme (ATS ou corticoïdes) doit être discuté en milieu spécialisé (β-bloquants et sédatifs sont tjrs utiles)

Question 50

Thyroïdite subaigue :

Quel ttt ?

Quel risque si ttt trop court ?

Answer 50

• Anti-inflammatoire : AINS ou corticoïde dans les formes importantes (1-2 mg/kg, puis doses dégressives sur 2 à 3 mois)

- Ttt trop court => rechute

Question 51

Ttt d’une cardiothyréose :

Quand hospitalise-t-on ?

Ttt d’un TdR cardiaque sans IC (FA) ?

Ttt si aggravation ICoronaire ?

Ttt si IC ?

Ttt spécifique ?

Answer 51

• H° souhaitable chez : personnes âgées et/ou à l’état cardiaque précaire
• Propranolol +++, anticoagulants nécessaires, Pas de cardioversion tant que l’hyperthyroïdie persiste

- Si ICoro : β-bloquants ++

Si IC :

• Tonicardiaques, diurétiques, vasodilatateurs : utiles mais svt insuffisants
• β-bloquants
• Anticoagulants si TdR et/ou IC globale

Ttt thyrotoxicose indispensable +++ :

• ATS : parfois fortes doses → euthyroïdie
• ttt définitif : chir ou radio-iode

Question 52

ttt d’une crise aiguë thyrotoxique ? (6)

Answer 52

• H° en réa
• Mesures générales de réa : lutte hyperthermie, déshydratation
• ATS forte dose par SNG
• Propranolol IV
• Corticoïdes IV, voire échanges plasmatiques
• Iode à forte dose après 24h d’ATS (effet inhibiteur sur sécrétion hormone)

Question 53

Orbitopathie :

Les ATS ont-ils un effet direct sur l’orbitopathie ?

Quel ttt peut aggraver l’orbitopathie ?

Ttt d’une orbitopathie simple ? (4)

Quels ttt possibles d’une orbitopathie maligne ? (4)

Quelle RHD dans tous les cas ?

Answer 53

• Non pas d’effet direct, mais eurthyroidie peut l’améliorer
• iode 131I

Orbitopathie simple nécessite petits moyens :

• Collyres protecteurs
• Verres teintés
• Dormir avec la tête surélevée
• Prismes si diplopie

Orbitopathie maligne nécessite décision thérapeutique en milieu spécialisé

• CorticoT à forte dose (1-2 mg/kg) puis dose dégressive : ttt peut être initié par bolus IV
• RadioT orbitaire
• Chirurgie de décompression
• Chirurgie plastique et reconstructive si séquelles imptes et après épisode infl

Dans tous les cas : ↕ tabac

Question 54

ttt d’une thyrotoxicose gestationnelle transitoire ? (2)

Les ATS passent-il la barrière placentaire?

A quelle SA la thyroïde foetale est-elle fonctionnelle ?

Ttt Basedow de formes mineurs ?

Ttt Basedow forme importante ?

ttt Basedow forme grave ?

Answer 54

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire :

• Repos au calme
• +/- β-bloquants en attendant la régression spont
• Oui
• 20ème SA

Formes mineures : Moyens adjuvants (repos) en attendant sous surveillance étroite une rémission spontanée : svt en 2^nd partie de grossesse

Formes +imptes :

• ATS à faible dose pour maintenir T4L à la limite sup de la normale
• Propylthiouracile
• Propanolol possible

Formes graves :

• Thyroïdectomie possible à partir du 2^ème trimestre, après préparation médicale
• Exceptionnellement indiquée

Question 55

Basedow pdt grossesse:

Quelle surveillance avant l’accouchement ? (mère, foetus)

Que recherche-t-on chez le foetus ?

Answer 55

Surveillance rapprochée de la mère (3 semaines) : dosage hormones, Ac

Surveillance rapprochée du foetus par écho pour dépister :

• Hyperthyroïdie foetale : tachycardie, goitre, avance de maturation osseuse
• Goitre foetal

Question 56

Chez le foetus si mère a un basedow :

Qu’est ce qui est responsable de l’hyperthyroidie ?

Qu’est ce qui est reponsable du goitre ?

Answer 56

• passage des Ac
• Passage des ATS

Question 57

Que risque la mère après l’accouchement ?

Que risque le Nné ? (2)

L’allaitement sous ATS est-il possible ?

Answer 57

• Surveillance mère : risque de rebond de l’hyperthyroïdie
• Surveillance Nné : thyrotoxicose néonatale ou hypothyroïdie iatrogène
• Oui, car passage faible mais avis spécialisé