Adénome hypophysaire (Item 242) Flashcards

Question

_Hypercorticisme = sd de Cushing :_ Définition ? Quelles sont les 2 étiologies les +freq ?

Answer 1

- Sd de Cushing = manifestations cliniques/biologiques liées à excès chronique de glucocorticoïdes _Etiologies :_ - Causes iatrogènes (corticoT) +++ - Adénomes hypophysaires corticotropes (maladie de Cushing) = 2^ème cause la +freq

Answer 2

_Signes morphologiques spécifiques :_ - **Amyotrophie** niv ++ **ceintures/abdomen** et peut =\> **fatigabilité** à la **marche** (manœuvre du tabouret si signe discret) - **Atrophie cutanée** et SC =\> lenteur de cicatrisation, peau (mains) : amincie - **Ecchymoses** au moindre choc : signes **très spécifiques ++** - **Vergetures** cutanées **larges** (\> 1 cm), **pourpres**, **orientées** : \* Horizontalement sur flancs/racine des membres \* Disposition radiaire dans la région mammaire et péri-ombilicale - Peau du **visage : érythrosique, congestive** avec **varicosités** et **télangiectasies** _Signe morphologiques moins spécifiques :_ 1/ **Prise pondérale : \***Modérée, svt 10kg \* Topographie particulière : **facio-tronculaire** (modification répartition des graisses), respectant les extrémités =\> visage devient arrondi, bouffi, avec hypertrophie des boules de Bichat **\* Comblement** des **creux sus-claviculaires** et un aspect en « **bosse de bison** » niv de la nuque + ↑^° rapport taille/hanche **\* Contraste** avec **amyotrophie** des **membres** 2/ Symptômes **d’hyperandrogénie,** se limitent svt à : **\* Hirsutisme** modéré : duvet lèvre sup, poils fins parsemés menton, ébauche de favoris **\* Séborrhée** du **visage** et **cuir chevelu** avec des lésions acnéiques 3/ OMI parfois notés _Autres manifesttions cliniques :_ - **Ostéoporose** \* +svt asymptomatique (ostéodensitométrie) \* Mais parfois =\> **# pathologiques**, svt **costales** ou **vertébrales** - **Troubles gonadiques** par déficit gonadotrope : \* Femme : spanioménorrhée, voire aménorrhée II^R, sans bouffées de chaleur \* Homme : ↓ libido et impuissance - **HTA** svt modérée - **Troubles psychiatriques** de nature variable : \* Irritabilité \* Anxiété \* Insomnie nocturne \* Tendance dépressive \* Exceptionnellement : tableau psychiatrique aigu, de psychose hallucinatoire / tendance suicidaire

Answer 3

- Cortisol libre urinaire (CLU) sur 24h = méthode de référence - Dosage du cortisolémie à minuit - Cortisol salivaire à minuit (réalisable en ambulatoire mais non remboursé) - Test de freinage « minute » (+++) - Test de freinage « faible » = freinage « standard »

Answer 4

_Cortisol libre urinaire (CLU) :_ mesure réalisée sur **pls jours** car sécrétion peut être fluctuante d’un jour à l’autre _Dosage cortisol matinal :_ pas utile car chevauchement des valeurs normales et du sd de Cushing \<=\> cortisolémie N le matin n’élimine pas le diagnostic (+++) _Dosage du cortisol à minuit :_ - [c]° physiologiquement minimale, réalisable que dans le cadre d’une hospitalisation - Cortisolémie à minuit **\< 1,8 µg/dL** (**50 nmol/L**) **élimine hypercorticisme** - Cortisolémie à minuit **\> 7,2 µg/dL** (**200 nmol/L**) **l’affirme**

Answer 5

- **Cortisolémie** mesurée matin entre **6-8h** après **1 mg dexaméthasone** VO la **veille 23h** - Grde Se mais Sp moins satisfaisante : FP (\<=\> abs freinage) : 10-20 % _Seuil de cortisol au-delà duquel le test de freinage est considéré (+) (en faveur du diag) variable selon les équipes :_ - **18 ng/mL** (50 nmol/L) actuellement : un seuil bas se justifie dans la démarche d'un dépistage +le seuil choisi est bas, +la Se du test ↑, mais +la Sp ↓

Answer 6

- **Urines 48h** pour la mesure du **cortisol urinaire** - Puis **urines 48h** avec **0,5 mg de dexaméthasone /6h** (soit 2 mg/j pdt 2 jours) Seuil : **CLU \< 10 µg/j** le **dernier jour** du test élimine sd de Cushing

Answer 7

- Test de freinage minute à la dexaméthasone = +simple des dépistages =\> 1^ère intention - Elimine sd de Cushing devant signes non spécifiques - Patients observants : on peut envisager en 1^ère intention dosage du CLU - Autres cas : on réservera cette investigation aux non répondeurs du freinage minute - Test de freinage faible est utilisé pour confirmer diag d’hypercorticisme, si nécessaire

Answer 8

- 1^ère étape : si **Hcorticisme central** ou **périphérique (**dépend ou non de l’ACTH) - 2^ème étape si **Hypercorticimse ACTH-dépendant** : Adénome hypophysaire corticotrope OU sécrétion ectopique non hypophysaire ACTH ? - Éliminer les « pseudo-Cushing » par hypercorticisme fonctionnel

Answer 9

Dosage ACTH : - [c]° d’ACTH effondrée : évocatrice sd de Cushing d’origine surrénalienne =\> TDM - [c]° d’ACTH normales ou ↑^ées : faveur d’un hypercorticisme ACTH-dépendant

Answer 10

_Difficile de différencier un hypercoticisme central hypophysaire ou ectopique, car :_ - Adénomes corticotropes svt petite taille (microadénomes) =\> IRM peut ne pas les mettre en évidence - Tumeurs neuroendocrines (TNE) non hypophysaires qui =\> sécrétion ectopique d’ACTH : idem - [c]° d’ACTH svt dans les mêmes zones pdt des 2 pathologies =\> svt tests +sophistiqués _Arguments en faveur de l’adénome hypophysaire corticotrope :_ - **IRM** : microadénome visible à 50% des cas, bcp +rarement c’est un macroadénome - **Test de freinage fort** par dexaméthasone (2 mg /6 h, soit 8 mg/j, pdt 2 jours) partiellement efficace : cortisol plasmatique et CLU ↓ - **Test à la CRH explosif** : ACTH et cortisol s’élèvent de façon exagérée - **Test à la dDAVP** (Minirin®) : réponse de l’ACTH et du cortisol _Si doute :_ **cathétérisme des sinus pétreux inf D et G** (1^ère veines de drainage de l’hypophyse) couplé à l’injection de CRH (et +/- de dDAVP) permet de trancher : - Maladie de Cushing : [**c]° ACTH** **↑** **avant** et **après++** stimulation par CRH, **comparativement** à celle d’une **veine périphérique** (par dilution ultérieure de l’ACTH dans le circuit vasculaire) - Sécrétion ectopique d’ACTH : **pas** de **gradient** d’ACTH **pétro-périphérique** si tumeur sécrétante non hypophysaire

Answer 11

_Ppal diag ≠^el des sd de Cushing =_ « **pseudo-Cushing** » par **hypercorticisme fonctionnel** _Etiologies :_ stress **intense**, **dépressions sévères**, **psychoses** et **OH** =\> activation axe corticotrope =\> résistance relative et réversible aux glucocorticoïdes _Tableau clinico-biologique:_ **- ↑^° modérée du CLU** + **test de freinage minute**, voire **test de freinage standard** : **anormal** =\> pb diag ++ chez dépressifs/éthyliques avec symptomatologie compatible avec sd de Cushing (pseudo-syndrome de Cushing) _Faisceau d’arguments :_ - Cliniques : analyse critique des symptômes - Paracliniques : test d’hypoglycémie insulinique : \* Pseudo-syndromes : **réponse** de **l’axe corticotrope présente** \* Sd de Cushing : **abs de réponse** Permet svt de trancher : **épreuve du temps** + **réévaluation clinique/biologique** des patients à distance, **+/- après ttt** **psychotrope adapté** ou **sevrage alcoolique**

Answer 12

- Début svt insidieux =\> diag difficile _Aspect clinique caractéristique du panhypopituitarisme chez l’adulte_ - Faciès **pâle**, un peu « **vieillot** » * *- Dépigmentation** des aréoles mammaires et OGE constante - Peau **mince**, **froide**, **sèche - Rides** niv front et partie externe des orbites, sont fines * *- Dépilation** complète niv des aisselles et pubis : signe intéressant chez \< 60 ans, liée à l’abs d’androgènes surrénaliens et gonadiques

Answer 13

_Chez l’homme_ - Disparition de la libido, =\> parfois impuissance - Pilosité visage raréfiée - Testicules petits, mous à la palpation - Patient svt infertile _Chez la femme_ - Aménorrhée +/- précédée d’irrégularités menstruelles classiquement sans bouffées de chaleur : signe extrêmement freq - Svt infertile - Carence en estradiol =\> atrophie muqueuses vaginales/vulvaires =\> dyspareunie _Dans les deux sexes_ - Hypogonadisme prolongé =\> déminéralisation osseuse et ostéoporose _Si déficit avant puberté, tableau clinique précédent s’associe :_ - Impubérisme ou retard pubertaire, voire retard de croissance si déficit GH associé

Answer 14

_Clinique :_ - Asthénie - Hypotension - Amaigrissement / anorexie - Hypoglycémie - Trouble ionique : hyponatrémie de dilution sans déficit volémique (=\> pas d'IRénale) - Pas de déficit en aldostérone =\> pas de perte de sel ni hyperkaliémie/acidose =\> ≠ des insuffisances surrénaliennes primitives _Risque vital :_ - Collapsus cardiovasculaire vasoplégique car patient perd sa réponse vasopressive au stress _Facteurs de décompensation :_ infectieux, traumatique ou chirurgical (peut =\> hypoglycémies et hyponatrémie)

Answer 15

- Très svt moins sévère que les hypothyroïdies périphériques =\> signes d’hypothyroïdie d’intensité modérée

Answer 16

_Chez l’adulte_ - Abs de sécrétion de GH n’a pas de conséquence clinique évidente, sauf : \* ↓_° masse et force musculaires \* Adiposité abdominale, fatigue et ↓_° qualité de vie - Travaux récents suggèrent que déficit en GH pourrait être associé à surmortalité CV - Si déficit GH + corticotrope : risques d’hypoglycémie majorés _Chez l’enfant (+++)_ - Déficit GH =\> **retard de croissance** (cf item) - **Accidents hypoglycémiques** chez l’enfant : conséquence des déficits somatotrope et corticotrope sont très freq et svt révélateurs

Answer 17

- Test à la métopirone - Hypoglycémie insulinique

Answer 18

_Modalités :_ administration /4h pdt 24h avec un 1prélèvement avant et après _Si déficit corticotrope :_ test anormal \<=\> **abs d’↑° du composé S \> 100 ng/mL**

Answer 19

- **Cortisol ne s’élève pas \>200 ng/mL** (550 nmol/L) 1h après obtention d’une hypoglycémie insulinique \<2,2 mmol/L (0,40 g/L) (Hypoglycémie parfois difficile à obtenir chez l’obèse) **-** CI si : **insuffisance coronarienne et comitialité**

Answer 20

- Simple dosage de la cortisolémie - Test au Synacthène immédiat 0,25 mg (= inj d’ACTH) - Test à la CRH

Answer 21

- Cortisolémie à **8 h \> 200 ng/mlL (550 nmol/L)** élimine diag d’ISurrénale - Cortisolémie **\< 30 ng/mlL (83 nmol/L)** affirme l’insuffisance surrénalienne - Entre ces 2 valeurs : Se et Sp médiocres =\> test dynamique indispensable le +svt

Answer 22

- Réponse normale (=intégrité corticotrope) si cortisolémie \> 200 ng/mL (550 nmol/ - Validité remise en question, ++ en post-op immédiat ou porteurs d’insuffisance corticotrope partielle, car il peut être faussement normal (insuffisance hypophysaire récente : réponse peut être N) =\> Certains exigent : réponse \> 250 ng/mL pour écarter un déficit

Answer 23

CRH **100 mg IV** avec prélèvements cortisol: - ↑^° 100 % du taux de l’ACTH et cortisol 1h après inj * *- Cortisolémie \> 200 ng/mL** (550 nmol/L) = **fct° cortisolique normale** - Absence de réponse = déficit hypophysaire ## Footnote *Rq: Réalisable en dehors de toute hospitalisation*

Answer 24

_Chez la femme avant la ménopause_ - Diag est clinique ++ : \* Aménorrhée / oligoménorrhée \* + signes de déprivation œstrogénique : ↓ libido, sécheresse vaginale, dyspareunie - **Estradiol plasmatique ↓** et **gonadotrophines (FSH++) non ↑** voire parfois ↓ou N *- Tests dynamiques (test à la LHRH) peu d’intérêt :* _Chez la femme après la ménopause_ - **Dosage basal gonadotrophines : ↓** ou valeurs des femmes jeunes, alors qu’on les attend ↑ chez la femme ménopausée _Chez l’homme_ - Troubles sexuels : ↓ libido - [c]° ↓ de testostérone, sans ↑^° des gonadotrophines (FSH++) : ↓ ou N **Hyperprolactinémie** peut =\> déficit gonadotrope fonctionnel

Answer 25

_Déficit en hormone de croissance chez l’enfant (+++)_ - Diag = retard de croissance + abs de réponse adéquate à la stimulation de la GH par ≠ tests (**hypoglycémie insulinique++**) _Chez l’adulte_ - Intérêt du **diag** de déficit en GH **que dans l’hypothèse d’un ttt** par GH chez l’adulte - Si ttt par GH est envisagé : avoir **au moins 2 résultats de tests de stimulation de la GH** \* Hypoglycémie insulinique \* Test associant GHRH (growth hormone releasing hormone) (1 mg/kg intraveineux) + arginine (0,5 g/kg IV) \* Test à la clonidine - Si la réponse GH **\< 3 ng/mL** après hypoglycémie insulinique : déficit en GH peut parfois justifier un **ttt par GHb** Rq : Présent dès qu’au moins 1 autre déficit antéhypophysaire =\> déficit le +freq

Answer 26

: [c]° PRL N ou ↑^ée par ↓_° du tonus hypothalamique dopaminergique inhibiteur

Answer 27

- IRM hypothalamo-hypophysaire