Goitre, Nodules, Cancers thyroïdiens (Item 239) Flashcards

Question

Dans quelles situations la scintigraphie est-elle recommadée ?

Answer 1

_Scintigraphie reco si :_ - Nodule cytologiquement à 2 reprises ininterprétable (Bethesda 1) - Cytologiquement indéterminé (Bethesda 3 ou 4) - CI à la ponction : **ttt anticoagulant**, **altération** des **fct°d'hémostase**

Answer 2

_Ttt chirurgical s'impose pour :_ - Tous **nodules clinique/écho/cytologiquement suspects** - **Calcitonine franchement ↑** - **Lobectomie-isthmectomie** +/- **thyroïdectomie totale** fct° résultats anapath extemporanée - Récidive : 30-40 % si nodule bénin

Answer 3

_Traitement des nodules non suspects :_ - **Surveillance** (= alternative à la chir) - Surveillance **clinique**/**échographique** + nouvel examen **cytologique** de principe après 6M ou ultérieurement si évolutivité morphologique * *- progressivement espacée**, ex : 6M, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans **-** l’évolution II^R de malignité est possible mais rare \<2%

Answer 4

- **Freinage par hormone thyroïdienne** **n’est** **PAS** un **procédé diag** _Seul objectif :_ prévenir ↑^° complémentaire de la taille du nodule et dystrophie périnodulaire _Indication :_ **++nodule bénin** dans familles où se constituent des goitres plurinodulaires - A **éviter chez \>50 ans** : si utilisé dans cette situation, **maintenir TSH proche** de la **limite inférieure** des normes pour éviter tout surdosage thérapeutique

Answer 5

- Destruction par inj alcool, ultrasons ou laser

Answer 6

- anéchogène _Traitements :_ - Pct° évacuatrice - +/- hormonothérapie frénatrice - Si récidive : alcoolisation _Exploration si formation mixte :_ - **Dosage T4/PTH** dans liquide de pct° : **vérifier** **l'origine** thyroïdienne ou parathyroïdienne - **Etude cytologique** de la portion charnue

Answer 7

- Opérer au 2ème T ou après accouchement

Answer 8

- 5% _Caractéristiques menant à la prudence :_ - ADP cervicales - Paralysie récurrentielle - Hérédité de KC médullaire ou papillaire - hypoéchogènes - hypervasculaires - contours irréguliers - microcalcifications - Fixation sur TEP _Pct° à l'aiguille fine sous contrôle écho :_ formations nodulaires solides hypoéchogènes \> 8–10 mm

Answer 9

- KC rare *(mais incidence en ↑^° depuis une 30^aine d’années dans tous les pays industrialisés ,5% des KC et le 4^ème KC chez la femme)* - Incidence : 8 500 nouveaux cas /an en France - 75 % chez la femme - 40% sont diagnostiqués au stade de microcarcinome \<10 mm

Answer 10

- Fortuite : imagerie ou pièce de thyroïdectomie pour pathologie béngine - Clinique (rarement)

Answer 11

- ADP cervicale - Signes de comp° : paralysie récurrentielle - Flushes et/ou diarrhée en lien avec KC médullaire (calcitonine): rare, signant forme évoluée déjà métastatique - Métastatse pulmonaire ou osseuse (=\> svt marqueurs sériques : hyroglobuline, calcitonine très ↑)

Answer 12

- Carcinomes ≠iés d’origine vésiculaire \* Carcinomes papillaires \* Carcinomes vésiculaires encapsulés ou invasifs \* Carcinomes peu ≠^iés - Carcinomes anaplasiques - Carcinomes médullaires dvpés aux dépends des cellules C - Lymphomes - Méta thyroïdiennes

Answer 13

- Marqueur de suivi : **thyroglobuline** (ptn exclusivement thyroïdienne) - **Excellent pronostic** : 95% de survie à 10 ans - Atteintes **ganglionnaires freq** - Seule forme chez **sujets jeunes** - Carcinome vésiculaire encapsulé de meilleur pronostic - Leurs tropisme gg est \< *Rq : Carcinomes peu ≠^iés : pronostic +défavorable que les KC « dits différenciés » mais meilleur que les carcinomes anaplasiqu*

Answer 14

_Carcinomes anaplasiques_ - Sujet **âgé ++** - \<=\> **svt** à la **dé≠**^° d’un **KC papillaire négligé - Pronostic**très**péjoratif**, survie - PEC en urgence - =\> **¾** des **décès** par **KC thyroïdien** _Carcinomes médullaires dvpés aux dépends des cellules C_ (neuroendocrines) - S’intègre à **25%** à des sd de prédisposition familiale : néoplasies endocriniennes multiples de type 2 (**NEM2**), - Marqueur = **calcitonine** et **Ag Carcino-embryonnaire** - Pronostic survie à 5 ans à 80%

Answer 15

- De **l’étendue** de la maladie : qq soit le type de KC - De **l’âge** du patient : taux de mortalité ↑ avec l’âge. Chez l’enfant : risque de rechute ↑, mais mortalité très faible - Du type **histologique** : KC **anaplasiques**, tjrs classés stade 4 qq soit l’étendue au diag - Du caractère complet de **l’exérèse** chir

Answer 16

- Chirurgie : thyroïdectomie totale - Analyse anapath =\> daig de certitude

Answer 17

_Curage gg (compartiment central, et/ou latéral) :_ - Si ADP malignes avérées : indispensable - Si abs d’ADP décelable : **\*** Curage systématique controversé dans les KC ≠^iés \* Curage systématique si carcinomes thyroïdiens médullaires et KC de l’enfant/adolescent _Si lobectomie et anapath diagnostique un KC :_ \* **Reprise opératoire** svt nécessaire pour compléter thyroïdectomie \* **Non nécessaire si micro carcinomes** d’excellent pronostic et de découverte svt fortuite sur anapath définitif _Complications :_ - **Hémorragie post-op** avec risque d’hématome suffocant dans les 48h : = urgence imposant un dégrafage immédiat - **Hypoparathyroïdie** : qu’après thyroïdectomie totale - **Ttt vitamino-calcique** (calcium + vitD) : nécessaire de manière transitoire ou définitive - **Paralysie transitoire/définitive** d’1 ou 2 nerfs récurrents =\> dysphonie voire dyspnée laryngée si atteinte bilatérale (risque d’atteinte récurrentielle ↑ si curage et ré-intervention) \* Examen des cordes vocales essentiel si possible avant et après++ la chirurgie

Answer 18

- Ttt adjuvant par iode 131 ou IRAthérapie - Ttt hormonal

Answer 19

- **Stimulation** préalable par **TSH** : permet la fixation de l'iode 131 \* Par sevrage en hormones thyroïdiennes (LT4) pdt au moins 4 semaines ou \* Par inj IM de TSH recombinante humaine (évite sevrage en LT4 et conséquences pour le patient d’une hypothyroïdie profonde) **- Eviter**, avant ttt, **toute saturation iodée** susceptible de limiter la fixation de l’iode131 : amiodarone, PdC iodés, Bétadine - Poso : 30-100 mci- **H°** en **chambre radio-protégée nécessaire**, pdt **2-5j :** obligatoire si activité administrée **\>20 mCi** (740 MBq) - **Contraception** conseillée pdt **6-12 mois** suivant l’administration car majoration transitoire du risque de fausse couche - Administration d’iode131 **formellement CI si grossesse ou allaitement** _Consignes de radioprotection_ - Eviter contacts prolongés avec : femmes enceintes et enfants \<15 ans pdt qq jours qui suivent l’administration de l’iode131 - Renforcer les RHD

Answer 20

- EI précoces : **nausées**, **œdèmes** - EI tardifs : **agueusie**, **sialadénites** - Si masse de tissu thyroïdien résiduel impte : **corticoT** peut être proposée pour limiter les phénomènes infl induits par l’iode radioactif

Answer 21

- **Scintigraphie corporelle totale** post-thérapeutique systématique **2 -8j** ap iode 131 - Dosage **thyroglobuline** systématique

Answer 22

- **LT4 à dose frénatrice de la TSH** _Efficacité_ - Chez patients à ↑ risque de récidive ou si KC non guéri après ttt initial - Bénéfices moins bien établis dans KC de bon pronostic _Conséquences à long terme:_ - conséquences cardiaques et osseuses (++ sujets fragiles, âgés, femmes ménopausées) _Suivi_ * *- TSH** mesuré **6sem à 2mois** après début pour adaptation de la poso - Mesure T4 n'a pas d'intérêt - Dosage T3 doit rester normal - Une fois la poso substitutive ou frénatrice déterminée : surveillance 1-2/an suffisante

Answer 23

- Oui : car les récidives peuvent être tardives _Thyroïdectomie + iode131 + ttt freinateur 3M :_ - Scinti poste-dose à 8j : \* fixation ou autres anomalies (TSH, Tg, T3) =\> chirurgie + iode131 si fixation \* abs de fixation =\> revu à 6-12M _Suivi à 6-12mois :_ *_- Patients avec écho cervicale N et taux Tg indétectable après rhTSH :_* \* Considérés guéris, **\* Ttt frénateur** n’est **plus nécessaire \* Suivi ultérieur repose sur** : ExCl et TSH/Tg sériques sous ttt par LT4 1/an *_- Patients avec sur écho cervicale : **gg suspects**_* \* Cytoponction avec dosage Tg dans le produit de pct° *_- Patients dont la Tg reste dosable ou ↑ =\> bilan morphologique complémentaire :_* \* TDM cervico-thoracique \* IRM des os \* TEP-FDG mtn fréquemment réalisée :

Answer 24

- Chir (= meilleur ttt des récidives locales) + iode radioactif quand ces récidives fixent

Answer 25

- Poumon, os - Présentent au diag 50% _Si méta multiples :_ - ttt référence = **iode 131** - N’est efficace que si **méta fixantes** _Si méta ne fixant pas :_ *_- Si méta unique ou menaçante :_* ttt locaux fct° de la localisation : **chir d’exérèse**, **radiofréquence**, **cimentoplastie**, **radioT** **externe** *_- Si méta disséminées et évolutives :_* thérapeutiques moléculaires ciblés qui permettent d’obtenir des stabilisations, parfois prolongées (30-50%) au prix d’EI impt _Dans tous les cas :_ **maintenir ttt de LT4 à dose frénatrice**

Answer 26

Clinique : svt tuméfaction cervicale **rapidement progressive**, **dure**, **adhérente**, chez sujet **âgé** - +svt **déjà métastatique** au diag - **Chirurgie :** confirme diag histo et limite le risque asphyxique - Ttt = protocoles de **radio-chimioT** **-** Iode radioactif n’a aucune efficacité - Pronostic : **très péjoratif**

Answer 27

_Ttt de réf :_ **chirurgie** - **Curage extensif nécessaire** =\> dosage de calcitonine systématique sur bilan pré-op d’un nodule thyr - Iode radioactif sans intérêt * Rq: Ttt : thyroxinique à doses substitutives*

Answer 28

- Calcitonine + ACE - Rémission si : **calcictonine indosable à 3M** - Poursuite surveillance **calcitonine 1x/an** _Bilan de localisation si_ : calcitonine \>150µg/l =\> **TDM/IRM hépatique** + **TDM thoracique** + **IRM os** (TEP moins performante dans ces cancers) *Rq : bilan tjrs (-) si calcitonine \<150µg/l* Bon indicateur pronostique = **temps de doublement de calcitonine** : - Si \>2 ans : survie des patients comparable à la pop G - Si \< 6M : pronostic très mauvais _Ttt des formes métastatiques :_ - Locales : chimio embolisation de lésions hépatiques, radiofreq, radioT - Disséminées : chimioT rarement efficace - Stabilisations prolongées possibles avec thérapeutiques ciblées pour la plupart en cours d’évaluation

Answer 29

- Analyse génétique à la recherche d'une mutation du gène ret - On recherche le sd de neuropathie endocrinienne multiple 2 (NEM2) _Si mutation (+) :_ - Recherche des autres lésions de **NEM2** : \* Phéochromocytome \* Hyperparathyroïdie \* Très rarement sd malformatif (NEM2B) - Enquête familiale : si découverte d’une mutation chez un apparenté =\> thyroïdectomie prophylactique, à un âge fct° du type de mutation