Anomalies du cycle menstruel : aménorrhée (Item 40) Flashcards
Quelles sont les 2 types d’aménorrhée que l’on distingue ? quelles sont leur définition respective ?
Quelles sont les 3 situations physiologiques où il y a une abs de règle ?
A partir de cb de temps d’interruption du cycle mène-t-on une enquête étiologique ?
Une simple irrégularité menstruelle (oligo-spanioménorrhée) doit-elle mener à une enquête étiologique ?
Impubérisme et amnorrhée primaire sont-ils superposables ?
Aménorrhée et anovulation sont-ils superposables ?
- Aménorrhée primaire : abs cycle menstruel chez fille >16 ans, avec ou sans dvpmt pubertaire
- Aménorrhée secondaire : Interruption du cycle>3M chez une femme préalablement réglée
- Abs de règles physiologique pdt : grossesse, lactation et ménopause
- Toute interruption du cycle menstruel >1mois, même après ↕ contraception orale, est anormale => enquête étiologique
- Irrégularités menstruelles (oligo-spanioménorrhée) : valeur sémiologique similaire et enquête étiologique identique
- Non : aménorrhée IR peut s’accompagner ou non d’un impubérisme (impubérisme <=> jamais eu de sécrétion oestrogénique)
- Non : femme peut avoir des cycles ovulatoires sans règles (ex : si abs d’utérus) ou avoir des cycles anovulatoires avec des règles
Les étiologies des aménorrhée IR et IIR se recoupent mais lesquelles sont +freq pour l’une et pour l’autre ?
Quels sont les 2 grands groupes d’étiologies pour la démarche diag étiologique ?
Aménorrhée IR : étiologies génétiques de probabilité + impte
- Causes de retard pubertaire quand sésamoïde n’est pas présent à la radio (
Aménorrhée IIR :
- Etiologies svt acquises, cependant des étiologies génétiques possibles surtout si l’aménorrhée a été précédée d’irrégularités menstruelles depuis la puberté, parfois malencontreusement masquées par ttt estroprogestatif administré « pour régulariser les règles »
- Atteinte axe hypothalamo-hypophyso-ovarien :
* Centrale
* Périphérique
-Anomalie anatomique tractus utérin :
* Congénital
* Acquise
Quelle est la 1ère étiologie à écarter si la patiente est en âge de procréer ?+++
Sur quoi doit s’attarder l’Excl ? (2)
Quelle est la démarche diag en l’abs de dvpmt pubertaire ?
Quelle est la démarche diag si dvpmt pubertaire ?
Grossesse : interrogatoire + hCG
ExCl général et gynéco
- Dvpmt pubertaire complètement abs ou quasi “normal” :
* Dvpmt mammaire fct° de la sécrétion ovarienne d’estradiol elle-même déterminée par la profondeur de l’atteinte ovarienne
* d° de pilosité pubienne cherche anomalies anatomiques
Si abs de dvpmt pubertaire :
- Tjrs taux d’estradiol très ↓ voire indétectable
- => dosage plasmatique des gonadotrophines hypophysaires (FSH/LH)
* Si gonadotrophines ↓ : déficit gonadotrope
1/ Eliminer : tumeur hypothalamo-hypophysaire et dénutrition
2/ rechercher anosmie et signes évoquant sd de Kallmann
* Si gonadotrophines ↑ : insuffisance ovarienne primitive (prématurée)
1/ Echographie pelvienne ou IRM pelvienne qui précisera : présence, taille et position des gonades, existence (avec la taille pré ou post-pubère) ou non d’un utérus
Si dvpmt pubertaire
- Après avoir vérifié : abs de grossesse et d’une agénésie utérine
- Démarche diag similaire à celle d’une aménorrhée IIR
Atteinte centrale de l’axe H-H-O :
Rappeler le profil hormonal des hormones sexuelles et gonadotrophines ?
Quelles en sont les causes génétiques ? (3)
Quelle PEC particulière nécessite ces causes génétiques ?
Un dvpmt pubertaire dans ces causes génétiques peut-il être observé ?
Profil hormonal : E2↓etFSH/LH↓ ou N (comparable début phase folliculaire), androgènes normaux, PRL normale ou ↑ée
Causes génétiques :
- Sd de Kallmann
- Mutations du récepteur de la GnRH
- Déficits gonadotropes par atteinte génétique des gonadotrophines : déficits en FSH (grossesse via FSH exogène), mutations de LH
- Enquête et conseil génétique rigoureux nécessaire car formes autosomiques dominantes pouvant être transmises sont freq
- Oui : <30 % : abs complète, mais l’aménorrhée IR est elle quasi-constante
Sd de Kallmann :
Physiopathologie ?
Quelles caractéristiques cliniques ? (2)
Quelle imagerie ?
- L’aménorrhée IR résulte d’une anomalie de la migration des neurones à GnRH de la placode olfactive → noyau arqué pdt vie embryonnaire, qui ne sont pas en position anatomique
Clinique :
- impubérisme
- anosmie/hyposmie
IRM : bulbes olfactifs abs ou hypoplasiques.
Comment segmente-t-on les causes acquises d’hypognoadismes centrale ?
On différencie :
- Aménorrhées d’origine hypothalamique avec prolactine normale (AH)
- Aménorrhée hypothalamo-hypophysaire IIR à une hyperprolactinémie +++
Aménorrhées d’origine hypothalamique avec prolactine normale (AH)
Que faut-il d’abord écarter dans ce cadre ?
Quelles en sont les 3 catégories d’étiologies ?
- Ecarter SOPK ++ : aisé dans les formes typiques de SOPK avec surpoids mais +difficile chez patientes minces ou maigres où le profil hormonal du SOPK peut être “masqué”
- Atteintes organiques de l’hypothalamus
- Atteinte hypothlamique fonctionnelles
- Atteinte hypophysaire
Atteinte organiques hypotahalamique :
Quelles sont les étiologies ?
Quel bilan endocrinien systématique dans ce contexte ?
-
Processus tumoral ou infiltratif de la région hypothalamo-hypophysaire => IRM +++ systématique
* Tumeurs en cause (+++) : macroadénomes hypophysaires et crâniopharyngiomes, astrocytome hypothalamique, gliome du chiasma optique, méningo-encéphalite, panhypopituitarisme, séquelle de toxoplasmose congénitale
* Processus infiltratifs hypothalamo-hypophysaires, svt invisibles ou peu visibles au TDM sont diag par IRM avec inj de gado++ : sarcoïdose, infundibulo-hypophysites, histiocytose - Radiothérapie encéphalique ou base du crâne => atteinte hypothalamique
- Séquelles neuroméningées
Insuffisance gonadotrope +/- associée à :
- *- Hprolactinémie de déconnexion** et/ou
- Insuffisance antéhypophysaire +++ : recherchée systématiquement
Aménorrhées hypothalamiques fonctionnelles (AHF) (+++) (cause la +freq)
A quoi est lié l’aménorrhée ? est réversible ?
Bilan hormonal freq ?
Quel test confirme et grade la sévérité du trouble ?
A quels troubles cette forme est-elle svt associée ? (2)
Quelles sont les étiologies ? (3,1,1)
- Trouble de la pulsatilité du GnRH, +svt réversible
- Biologie : FSH/LH normaux ou peu abaissés, PRL et androgènes normaux, carence oestrogénique variable
Test au GnRH variable :
- Formes peu profondes : normal, réponse LH > FSH
- Formes +sévères : rép de type prépubertaire, FSH > LH
- Formes grave : réponse (-)
Svt associées à :
- Perturbations des paramètres reflétant l’état nutritionnel
- Troubles du comportement alimentaire
Etiologies :
- Défaut calorique :
* Pertes de poids imptes, ex : anorexie mentale
* Aménorrhées des athlètes «de haut niveau» : apports nutritionnels insuffisants p/r à leur dépense énergétique
* Maladie chro : ex : maladie coeliaque
- Post-pilule : diag d’élimination
- Psychogènes : bilan hormonal N, ttt = psychoT, si persistance : ttt hormonal substitutif pour éviter ostéoporose et inducteurs ovulation si désir grossesse
Aménorrhées par déficits gonadotropes d’origine hypophysaire:
Quelles sont les 3 étiologies ?
- Processus tumoral et infiltratif : acromégalie, adénome hypophysaire non sécrétant
- Sd de Sheehan (très rare)
- Hypophysites lymphocytaires (++)
Sd de Sheehan (très rare) :
Définition ?
Quels caractéristiques cliniques ?
Quel bilan endocrinien ?
Quel ttt ?
= nécrose hypophysaire du lobe antérieur du post-partum à la suite d’un accouchement hémorragique avec collapsus vasculaire => insuffisance antéhypophysaire globale
Tableau clinique :
- *- Aménorrhée** du post-partum +
- *- Abs** de montée laiteuse par déficits gonadotrope et lactotrope (patiente présente une insuffisance antéhypophysaire globale
- *- Abs** de retour de couches
- Puis AEG avec asthénie, frilosité, crampes musculaires et anomalies pilosité
Bilan endocrinien confirme l’atteinte des ≠ sécrétions de l’antéhypophyse :
- TSH ↓
- FSH/LH ↓avec réponse faible ou nulle au test à la GnRH
- Prolactine ↓
- ACTH ↓
- Cortisol plasmatique ↓ aux ≠ heures de prélèvement
Ttt = hormonothérapie substitutive associant oestroprogestatifs, hydrocortisone et extraits thyroïdiens
Hypophysites lymphocytaires (++) :
Présente surtout dans quel contexte ?
Physiopathologie ?
Quel élément ppal la distingue du sd de Sheehan ?
Quelle imagerie ?
Quel marqueur biologique recherche-t-on ?
- Post-partum
Physiopath : atteinte auto-immune de l’hypophyse
Tableau clinique
- Abs de montée laiteuse + aménorrhée du post-partum (idem sd Sheehan) MAIS manque la notion étiologique d’accouchement hémorragique+++
- IRM hypophysaire => suspicion diag
* Grosse hypophyse en hypersignal spontané, +/- d’allure pseudotumorale
* ou inversement, selle turcique vide
Bio : auto-Ac anti-hypophyse (+)
Aménorrhée hypothalamo-hypophysaire IIR à une hyperprolactinémie +++ :
La galactorhée est-elle systématique ?
Quelles sont les étiologies de l’hyperprolactinémie ?
Quelles autres étiologies peuvent => aménorrhée avec hyperPRL sans atteinte central ?
- Non
Etiologies :
- Ttt hyperprolactinémiants : ttt antidopaminergiques, ex : anti nauséeux, neuroleptiques ; antidépresseurs ; macroprogestatifs (=> aménorrhée par atrophie de l’endomètre) ; dérivés des phénothiazines (LargactilR) fortes doses, sulpiride (DogmatilR), a-méthyldopa, cimétidine)
Clinique : abs de sd tumoral
↑° PRL modérée
IRM de antéhypophyse normale
-
Tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire :
* Adénomes à prolactine +++ (mais Hprolactinémie n’est pas synonyme d’adénome à prolactine +++ pour autant
Clinique : sd tumoral
↑° taux PRL importante > 100ng/ml
IRM de l’antéhypophyse => diag de :
- Microadénome(< 10mm) : ttt médical
- Macroadénome(>10mm) : tttchirurgical
Idiopathique : surveillance neuroradiologique s’impose pour dépister des microadénomes à expression radiologique tardive
Autres étiologiques d’aménorrhée avec Hprolactinémie, mais non centrale :
- Hypothyroïdie
- SOPK
Atteinte périphérique de l’axe H-H-O:
Quelles caractéristiques biologiques d’une anovulation chronique non hypothalamique ?
Caractéristiques biologiques :
- Abs pic cyclique de LH et sécrétion de progestérone
- Sécrétion d’estradiol persiste mais non cyclique, contrairement à une femme normale
Rq: Anomalies du cycle menstruel (aménorrhée, spanioménorrhée (cf item 34) : ces troubles peuvent alterner chez une même patiente) découlent directement de l’abs de transformation cyclique de l’endomètre hyperplasique en endomètre sécrétoire, apte à la nidation
Quelles sont les 2 étiologies d’une anovulation chronique avec signe d’hyperandrogénie ?
- SOPK
- Tumeur ovarienne ou résistance à l’insuline
SOPK :
Quel % de femme en âge de procréer ?
Quelle physiopathologie ?
Quelles caractéristiques cliniques depuis la puberté ? (3)
Sur quels critères établit-on le diag ? (3)
- Freq : ± 5 % femmes en âge de procréer => cause majeure d’anovulation
Physiopath :
- Hypersécrétion basale d’androgènes dans les C thécales :
- Excès d’androgènes sur l’axe hypothalamohypophysaire => altération du rétrocontrôle (-) => hypertonie de la LH (donc déséquilibre entre l’hypersécrétion de LH et la sécrétion de FSH)
Caractéristique si associe depuis la puberté
- Irrégularités menstruelles suivies d’aménorrhée avec acné et hirsutisme
- Surpoids 50 % / Abs de surpoids 50%
- Rarement acanthosis nigricans : témoigne d’une résistance à l’insuline
Critères de Rotterdam (2002), sont en faveur d’un SOPK les éléments suivants (+++) :
2 éléments/3 sont suffisants pour établir le diag +++
1/ Handrogénie clinique : séborrhée, acné (cf item 109), hirsutisme ou Handrogénie bio :
- Testo circulante ↑>0,6ng/mL, δ-4-androstènedione >3 ng/mL) ou N
- E2 comme dans un début de phase folliculaire (ex: E2 entre 30 et 70 pg/ml = valeurs seulement indicatives), LH normale ou ↑, FSH ↓ ou N
2/ oligo-anovulation (oligo-aménorrhée < 8 cycles menstruels/an)
3/ hypertrophie ovarienne à l’échographie (vol >10mL), multifolliculaires (classiquement, seuil : >12 follicules/ovaire; ramené à 19 avec l’utilisation d’échographies modernes sur au moins 1 des 2 ovaires)
Quel risque est majoré en présence d’acanthosis nigricans ?
Quelles autres causes d’hyperandrogénie faut-il exclure avant de conclure à un SOPK ?
- Risque diabète gestationnel et DT2
Il faut exclure (+++) d’autres causes +rares d’hyperandrogénie :
- Bloc en 21 hydroxylase modéré dit “non classique” ou “à révélation tardive”
- Tumeur de l’ovaire ou surrénalienne sécrétant des androgènes (cf infra)
- Sd de Cushing
- Exclusion des anovulations IIR à une hyperprolactinémie => dosage prolactine systématique avant d’envisager diag de SOPK, mais /!\ aux fausses hyperprolactinémies par macroprolactines (agrégats ou Big ou Big-Big) circulantes ++++
Quelles peuvent être les 2 difficultés diagnostiques d’un SOPK ?
- Formes atténuées de SOPK avec atteinte partielle de l’axe gonadotrope
- Macroprolactinémie qui peut faire porter à tort le diag d’hyperprolactinémie chez une patiente en aménorrhée en réalité atteinte d’un SOPK
Quelle particularité cinique de la forme atténuée du SOPK ?
Comment facilite-t-on le diag différnentiel entre une forme atténuée du SOPK et une atteinte hypothalamique partielle ?
- Se limite à une anovulation chro sans Handrogénie clinique ni bio => diag +difficile, svt fait sur : aspect ovaires en écho : Htrophié et multifolliculaire
Administration pulsatile de GnRH :
- *- Formes dissociées de SOPK =>** ↑° excessive taille des ovaires avec dvpmt multifolliculaire mais sans ovulation
- *- Atteinte hypothalamique** : dvpmt monofolliculaire et suivi d’une ovulation
Aménorrhées d’origine tumorale ovarienne ou par résistance à l’insuline
Clinique fres d’une origine tumorale ? (2)
Pour quel seuil de testostérone réalise-t-on une imagerie ovarienne/surrénale systématique ?
Si les images sont normales, quel diag évoqué ?
Si origine tumorale, clinique :
- *- Hirsutisme**
- Signes de virilisation impts, d’apparition récente : Htrophie clitoridienne et des masses musculaires alopécie androgénétique
- Si [c]° plasmatique testo >1,5 ng/mL (normes femme jeune : 0,2-0,6ng/mL) => imagerie ovarienne/surrénale systématique pour détecter tumeur
- Si images normales : recherche hyperthécose
Quels sont les arguments cliniques en faveur d’une hypertéchose ? (3)
Sur quoi se fait le diag différentiel entre une hyperthécose/HAIRAN et une tumeur ovarienne occulte ?
En faveur de l’hypertéchose sont :
- *- Obésité morbide androïde
- Acanthosis nigricans** (dans le cadre d’un sd HAIRAN: acronyme d’origine anglophone: HyperAndrogenism/InsulinoResistance/ AcanthosisNigricans.)
- Stigmates d’une insulino-résistance (insulinémie à jeun ↑) voire Hglycémie
Classiquement diag ≠el Hthécose/HAIRAN et tumeur ovarienne occulte fait sur :
- Cathétérisme simultané des veines ovariennes et périphériques
- Si taux de testostérone ↑ dans les 2 veines ovariennes le diag d’hypertéchose/HAIRAN était retenu
- Si sécrétion unilatérale : plaidait en faveur d’une tumeur ovarienne
- Tech invasive tend à être abandonnée
Quelle est le point commun aux insuffisances ovariennes primitives (IOP) ?
Quelles différences dans l’expression clinique en fct° de la précocité de sa survenue ?
Quels dosages hormonaux confirment le diag ?
- Epuisement prématuré du capital ovarien <40 ans
Si épuisement du capital folliculaire se complète avant l’âge de la puberté => :
- Abs complète de dvpmt mammaire avec aménorrhée IR
Si disparition follicules pdt ou après puberté :
- Dvpmt variable des seins avec une aménorrhée IR, primo-IIR ou IIR
- Signes d’hypo-oestrogénie clinique
* Avec ou sans bouffées de chaleur (50%)
* Dyspareunie par sécheresse vaginale (cf item 56)
Dosages hormonaux :
- ↑° [c]° gonadotrophines (FSH++>>LH / FSH>), taux d’estradiol svt ↓ mais pouvant fluctuer voire ↑ avant l’épuisement complet du capital folliculaire
- FSH > 40Ul/I sur 2 dosages à 1 mois d’intervalle confirme diag
Quelles sont les étiologies d’IOP ? (8)
Iatrogène :
- Atteinte chirurgicale
- ChimioT ou radioT
Devant toute IOP non expliquée par ces étiologies, rechercher
- Anomalie caryotype :
* Sd Turner (Caryotype+++ : soit monosomie 45,X, soit mosaïcisme 45,X/46,XX) = dysgénésies gonadiques congénitales avec malfo associées (rénale et cardiaque)
* Dysgénésies gonadiques congénitales sans malformations associées
* Anomalie gène FMR1=>sd de l’X fragile
* Autres anomalies caryotypiques associées à IOP
- Atteinte auto-immune : ovarite auto-immune lymphoplasmocytaire ±associée à d’autres maladies auto-immunes telles que la thyroïdite d’Hashimoto, le diabète auto-immun…
- Idiopathique
Quelles sont les ature endocrinopathies qui peuvent être responsables d’une aménorrhée ? (5)
- Hypercortisolisme ou sd de Cushing (cf item 242)
- Corticothérapies au long cours :
-
Hyperandrogénies surrénaliennes d’origine tumorale : SDHEA fortement ↑é
* Sécrétion directe isolée de testostérone par tumeur ou
* Sécrétion pathologique majeure de δ4-androstènedione ou de DHEA/SDHEA = précurseurs androgéniques de la surrénale convertis en testostérone
* TDM => diag -
Déficit en 21-hydroxylase de la surrénale = hyperplasie congénitale des surrénales :
=> progestatifs sécrétés en excès => déficit gonadotrope et atrophie endométriale => aménorrhée
* Confimration diag : - Stimulation par ACTH (test Synacthène ordinaire) : ↑° >10 ng/mL de la 17OHP affirme diag
- Au plan génétique par séquençage du gène codant pour la 21-hydroxylase (CYP21A2) : essentiel pour conseil génétique de cette maladie
- Dysthyroïdies : disparait avec ttt dysthyroïdies
