Hypofysesygdomme Flashcards
Generelt billeddiagnostiske resultater ved hypofyse sygdomme?
mikroadenomer
<10mm (mest kvinder)
makroadenomer
>10mm (mest mænd, ofte med bitemporal hemianopsi og udtalt binyreinsufficiens.)
Husk at en hypofyse tumor kan give anledning til både hormonel hypersekretion og tryk symptomer. Sidste nævnte medfører hypofyseinsufficiens samt kompression af chiasma opticum (bitemporal hemianopsi)
Generelt: Neurokirurgisk behandling ved hypofysesygdomme?
Vigtigste indikationer
- -> ved synspåvirkning (undtagen makroprolaktinomer
- -> dopamin D2 agonist –> tumoren skrumper og synet forbedres)
Kirurgi er førstevalg ved –> cushing sygdom og akromegali.
Transsphenoidal OP er 1. Valg.
- Transkraniel OP ved
meget store
adenomer.
Ved hypofyseinsufficiens
–> først behandles evt. Binyreinsufficiens! –> hydrocortisone.
Strålebehandling –> sjældent, pga. Risiko for hypofyseinsufficiens og cerebrovaskulære sygdom.
Inddeling af hypofyse adenomer?
Non-secernerende: - Bitemporal hemianopsi. - Abducensparese (kan ikke se til siden). - Hovedpine - CSF drypper ud af næsen.
Secernerende:
- Prolaktin (50%).
- GH (20%).
- ACTH (5%).
- TSH (<1%).
- Gonadotropin (sjældne)
Hypofyse adenom.. VÆkstmønstre?
Adenomet kan voksne nedad og erodere knoglevæv hvorved den få adgang til sinus sphenoidale som står i forbindelsen med næsehulen, på den måde kan der dryppe cerebrospinalvæske igennem.
Den kan vokse ud til siden og påvirke nerverne (dobbeptsyn, ofthalmoplegi) til øjenene samt a. Carotis interna.
Den kan vokse opad og påvirke chiasma opticus –> bitemporal hemianopsi. El. vokse op i trejde ventrikel –> hydrocephalus.
Hypopituitarismus/hypofyse insufficiens - Definition?
Svigtende funktion af et el. flere hormoner fra adeno- og neurohypofysen.
Simmond syndrom, Sheehans syndrom indgår begge.
Hypopituitarismus/hypofyse insufficiens - Ætiologi?
Hyppigst –> Hypofyseadenomer el. dens behandling (kirurgi el. stråling).
Kranietrauma
Infarkt
Genetiske (debuterer hos børn).
Infiltrater (sarcodoise, hæmokromatose, wegernes, granulomatose)…
Hypopituitarismus/hypofyse insufficiens - Symptomer og kliniske fund?
Afhænger af hvilke celler der påvirkes og om der evt. Samtidig er tilstedeværelse af tryksymptomer el. hormonal hypersekretion:
- Mao. symptomer set, mangel på det gældende hormon.
HUSK -> Først GH-mangel og sidst prolaktin mangel.
Hypopituitarismus/hypofyse insufficiens - paraklinik?
Let anæmi
Sekundær binyrebarkinsuffiiciens -> hyponatriæmi med normal kalium.
Hypoglykæmi pga. hypokortisolisme og GH mangel.
Andre værdier afhænger af mangel på det pågældende hormon.
Hypopituitarismus/hypofyse insufficiens - diagnose?
Ved klinisk mistanke om hypofyseinsufficiens bør den samlede hypofysefunktion undersøges.
ACTH mangel -> synakten test.
TSH -> TSH (lav/normal), nedsat T3/T4.
Gonadotropin: - Mænd -> Nedsat test, LH+FSH. - Kvinder -> nedsat østradiol, LH+FSH. - HUSK mål prolaktin, nedsat dopamin, øget prolaktin, nedsat LH+FSH.
GH -> Insulin-hypoglykæmi test -> GH og IGF1 burde stige, men her ingen stigning.
MR –> Bekræfte apopleksi (blødning el. blodprop) el. afkræfte udenom.
Hypopituitarismus/hypofyse insufficiens - behandling?
Den underliggende årsag + hormon subst.
Først behandles binyrebarkinsufficiens -> p.o hydrocortisone.
TSH -> Eltroxin.
Gonadotropiner: - Mænd: Test (ved fertilitetsønske hCG+FSH. - Kvinder: Præmeno (østrogen) og ved graviditetsønske (clomifen og hCG).
GH ->
biosyntetisk GH.
Craniopharyngeoma - definition?
En benign tumor deriveret fra Rathkes poche (lokaliseret til adenohypofysens pars intermedia)
Craniopharyngeoma - symptomer og kliniske fund?
Relateret til –> hypofyseinsufficiens, tumortryk (synspåvirkning) samt hypothalamiske symptomer (typisk diabetes insipidus)
Craniopharyngeoma - diagnose?
MR –> Viser en her el. delvis syrisk tumor -> Bekræftes histologisk.
Craniopharyngeoma - behandling?
Kirurgi er 1. valg.
- Evt. stråterapi
(medføre somregel
hypofyseinsufficiens
Pituitær apopleksi - definition?
Akut klinisk syndrom: - Pludseligt indsættende hovedpine og synspåvirkning. - Øjenmuskelparese (ophtalmoplegi).
Pga. volumenøgning i sella turcica.
Pituitær apopleksi - ætiologi og patogenese?
Typisk forårsaget af et hæmoragisk infarkt (blødning + vævsnekrose pga. blodmangel) i et hypofyseadenom.
Kan også opstå ved –> kompromitteret blodforsyning –> ødem, nekrose og blødning.
Pituitær apopleksi - Symptomer?
Pludselig indsættende hovedpine, kvalme, opkastning og bevidshedssløringer (pga. Meningeal irritation pga. Blødning i det subaraknoidale rum)
Synet –> fra bitemporal hemianopsi til komplet blindhed.
Øjenmuskelpareser.
Hypofyseinsufficiens (uden diabetes insipidus)
Pituitær apopleksi - diagnose?
Ofte ved man at pt. har et hypofyseadenom (men kan bekræftes vha. MR)
Diff. Diagnose –> meningitis og subaraknoidal blødning.
Pituitær apopleksi - behandling?
Akut kirurgisk behandling ved progredierende synspåvirkning og neurologiske symptomer.
Sygdommen går hyppigst i ro spontant med blivende nedsat hypofysefunktion –>
ved efterfølgende MR er sella turcica ofte forstørret og hypofysevævet formindsket
–> ”empty sella”
Akromegali - definition?
Klinisk tilstand fremkaldt af overproduktion af GH.
Gigantisme –> debut af akromegali før epifyseskiverne er lukket.
Akromegali - ætiologi?
Hyppigst pga. Hypofyseadenom med GH sekretion.
Sjældent ektopisk secenerende GHRH tumor.
Arvelige –> kan forekomme som led i MEN
Akromegali - symptomer?
Mange kan have en tumor der både secenerer GH og prolaktin (symptomer på hyperprolaktinæmi)
Tumortryk kan medføre
–> bitemporal hemianopsi, nedsat synsstyrke øjenmuskelparese, hypofyseinsufficiens.
- akral vækst –> forgrovede ansigtstræk, prominerende pande og mandibulære vækst.
- makroglossi –> forstørret tunge.
Akromegali - udredning og diagnose?
Mistake
Biokemisk diagnose: - Guldstandard for akromegali er: - OGTT (75g glukose) sammen med bestemmelse af væksthormon (skal forblive høj) - Samt IGF-1 måling (høj).
= MR ved klinisk og biokemisk påvisning af akromegali.
Hvis MR er normal -> ektopisk tumor -> helkrops PET/CT/somatostatinskinitigrafi + P-GHRH.
Akromegali - behandling?
Formål: - Normal GH og IGF-1 - Kontrol af tumor vækst - Subst. af hypofyseinsufficiens
- valg -> transsphenoidal rejektion.
Medicinsk behandling -> Postoperativt ved persisterende sygdom el. hvor kirurgi ikke var muligt.
- Somatostatin analog el.
GH receptor antagonist
(pegvisomant).
Strålebehandling i sjældne tilfælde med manglende sygdomskontrol efter kirurgi og medicinsk behandling.
Prolaktinom og hyperprolaktinæmi - definition?
Prolaktinom –> Prolaktin producerende adenom.
Hyperprolaktinæmi –> vedvarende øget P-prolaktin uanset ætiologi.
Målingen skal tages 2 gange og kan være falsk forhøjet ved stress og manglende søvn. Disse faktorer skal tages højde for.
Prolaktinom og hyperprolaktinæmi - Forekomst?
Hyperprolaktinæmi er den hyppigste hypofyserelaterede hormonforstyrrelse, ligesom prolaktinomer er langt den hyppigste hypofysetumorform. Diagnosen stilles oftest hos kvinder i den fertile alder på baggrund af et mikroprolaktinom.
Prolaktinom og hyperprolaktinæmi - ætiologi?
Antidepressiva -> øget serotonin -> øget prolaktin.
Antipsykotika -> dopaminantagonist -> øget prolaktin.
Øget TRH (hypothyroidisme) –> øget prolaktin.
Non-secernerende hypofyseadenom -> komprimere protale blodkar i stilken -> nedsat dopamin -> øget prolaktin.
Østrogen stimulerer prolaktin-sekretionen.
Hyperprolaktinæmi optræder hos ca. 15% af pt. med akromegali pga. en co-sekretion fra adenomet -> øget GH og prolaktin.
Prolaktinom og hyperprolaktinæmi - symptomer og kliniske fund?
Prolaktin hæmmer sekretionen af GnRH --> nedsat LH+FSH. - Kvinder: Nedsat østrogen+progesteron -> amenorre, infertil og galaktose. - Mænd: Nedsat test -> gynækomasti (sjælendt), nedsat libido, infertil, impotens. - Børn: Forsinket pubertet. - Senfølger -> hypogonadisme -> nedsat østrogen og test -> øget knogleresorption -> osteoporose.
Prolaktinom og hyperprolaktinæmi - udredning og diagnose?
Mål P-prolaktin - Association mellem P- prolaktin og prolaktinadenomets størrelse.
Desuden måles FSH, LH, østradiol/test, IGF-1, TSH+T3+T4, elektrolytter, cortisol, kreatinin, synakten test ved påvist udenom el. klinisk mistanke om binyrebarkinsufficiens.
MR til alle pr. med hyperprolaktinæmi uden sekundær årsag (graviditet).
Screen for MEN1 og API.
*Vigtigt! Tænk på: - Har pt. stofskiftesygdom -> hypothyroidisme. - Er pt. gravid (beta- HCG) - Medicinliste (østrogen (P-piller) kan give øge prolaktin, præparater (antipsykotika) der hæmmer D2- receptoren)
Prolaktinom og hyperprolaktinæmi - behandling?
Mål: - Normalisere P- prolaktin og gonadefunktion samt ophævelse af galaktorre. - Tumorskrumpning.
Medicinsk behandling:
- Livslang
dopaminreceptor,
førstevalgsbehandling
uanset ætiologi
(dostinex)
- Bivirkning:
Kvalme+dyspepsi,
svimmelhed,
hovedpine og
depression.
- Seponeres ved
graviditet og
genoptages efter
amning.
- Nedsat P-prolaktin
samt tumorstørrelsen
hos de fleste pr.
- Bromocriptin
(dostinex), cabergolin
(1. valg) el. quiangolid)
- Cabergolin -> risiko
for fibrose af
hjerteklapperne
derfor laves EKKO før
og efter behandling.
- Skift medicin ved
fibrose.
- Testosteron el.
østrogen overvejes ved
behandlingskrævende
hypogonadisme eller
osteoporose.
- Chiasma affektion ->
dopaminagonist ->
tumorskrumpning
- Hvis ingen effekt ->
OP dekompression.
Kirurgi: - Tilbydes især behandlingsresistent makroprolaktinomer el. forværring af synet.
Stråling af makro prolaktinomer: - Ved resistens el. svære bevirkninger til dopaminagonist og hvor kirurgi ikke er mulig.
TSH producerende adenomer - Symptomer, diagnosen og behandling?
Symptomer: - Struma og symptomer på hyperthyreodisme. - Tryksymptomer - Evt. Symptomer på samtidig sekretion af andre hypofysehormoner.
Diagnosen baseres på: - Øget TSH, T3 og T4 (hvis T3 og T4 er forhøjet burde TSH være lav)
Behandling: - Primært OP. - Somatostatin kan i mange tilfælde hæmme sekretionen, men medfører ikke svind af adenomet.
Hypogonadisme - Definition? Ætiologi? Opdeling?
Nedsat funktion af gonaderne både mænd og kvinder.
Det kan være betinget af genetiske forandringer, nedsat funktion af hypothalamus og hypofyse samt beskadigelse af gonaderne.
Primær hypogonadisme –> sygdomme i gonaderne (fx klinefelters syndrom pt. har mere end et X).
Sekundær hypogonadisme
–> sygdomme i hypothalamus og hypofyse (fx hypofyseinsufficiens, hyperprolaktinæmi)
Hypogonadisme - Symptomer?
Nedsat libido, gynækomasti, nedsat kropsbehåring og skægvækst, små testikler (nedsat sædproduktion), nedsat muskelmasse/styrke, øget fedtmasse, stemme, lav knoglemineral indhold.
Hypogonadisme - paraklinik?
Primær:
- Nedsat test og øget
LH.
Sekundær:
- Nedsat test og
nedsat LH.
Hypogonadisme - udredning?
Der måles -> Test, østradiol, LH, FSH, SBG, inhibin B, prolaktin.
DXA -> knoglemineraliseringen.
Ved sekundær hypogonadisme skal der tages BP el. test for de øvrige hypofyse hormoner:
- TSH+T4.
- Prolaktin.
- ACTH -> synakten-test.
- IGF-1/GH (glukose test).
- Samt MR af hypofysen.
Hypogonadisme - behandling?
Testosteron -> fås som tablet, gel og i.m injektion.
- Præpubertet ->
tablet.
- Postpubertet -> gel.
Syndromer med genetiske forandringer, der forårsager hypogonadisme?
Klinefelters syndrom (hyppigst): - Skyldes 47 XXY el. variationer af denne. - Symptom: Større sluthøjde, lille hoved, gynækomasti, nedsat kropsbehåring, abdominal fedme, feminin fedtfordeling, små testikler og penis.
XX-syndrom: - Karyotype 47, XXY. - Øget sluthøjde og modsat klinefelter normalt hovedomfang.
Kallmanns syndrom: - Mangel på GnRH neuroner i hypothalamus -> hypogonatrop hypogonadisme. - Anomsi -> ophævet lugtesans.
Hvilke to hormoner frigiver hypothalamus og hvor frigives de?
Oxytocin og ADH/AVP
De frigives i posterior hypofyse (neurohypofysen).
Diabetes insipidus - definition?
Nedsat ADH/AVP frigivelse eller sensitivitet.
Diabetes insipidus - patofysiologi?
Central DI –> nedsat sekretion af af ADH fra neurohypofysen.
Nefrogen DI –> nedsat renal vasopressin sensitivitet –> (øget plasmaosmolalitet –> øget ADH sekretion)
*Klinisk er de identitiske.
Diabetes insipidus - ætiologi?
Hyppigst –> intracerebrale tumor (især craniofaryngeom og germinom), følger af hypofysekirurgi og cerebrale traume (læsioner af hypothalamus/hypofyse regionen.
Lithium behandling –> nefrogen DI.
30% er idiopatiske, 5% genetisk (især den nefrogene som –> mutation i AVP-genet)
Diabetes insipidus - symptomer?
Polyuri, polydipsia, nykturi (vandladning om natten), enuresis (ufrivilig vandladning)
- Evt. Hypotension.
Diabetes insipidus - paraklinik?
Plasma: - Hyperosmolær (kan være normal pga. øget væskeindtag og øget P-natrium.
Urinen:
- Hypoosmolær og
nedsat P-natrium.
Øget plasma ADH ved nefrogen DI (pga. positiv feedback ved øget P-Osm.
Nedsat plasma ADH ved central DI.
Diabetes insipidus -diagnose?
Baseret på måling af
–> døgndiurese og døgnosmolalitet (for at udelukke polyuri pga. osmotisk udskillelse som ses ved nyresygdom og DM).
Skelne mellem nefrogen og central DI –> desmopressin –> øget U-osm ses kun ved central DI.
Evt. tørsprøve –> mål U-osm og P-osm hver time -> U-osm forbliver hypoosmolær, mens P-osm stiger (pga. sved+respiration).
Hvis der gives desmopressin og U-osm stiger –>central DI.
Diabetes insipidus - diff. diagnose?
DM, så mål P-glukose, ved DI er den normal (pga. Normal insulinsekretion)
Hypercalcæmi.
Primær polydipsi
–> øget vandindtag (psykisk)
Diabetes insipidus - behandling?
Central DI --> desmopressin. - Bivirkning: Risiko for hyponatriæmi. - Kontraindikation: Primær polydipsia.
Nefrogene DI –> diuretika (thiazid) -> hæm reabsorption af natrium -> hæmmer hypernatriæmien + øget urin udskillelse!
- Suppl. med amilorid pga. risiko for hypokaliæmi ved thiazid behandling alene.
Vasopressin hypersekretion (SIADH) - definition?
Hyponatriæmi pga. øget sekretion af vasopressin -> øget urinosmolalitet, ECV og sekundær natriurese. (opkoncentrering af natrium i urin).
Eksklusion af andre årsager til euvolæmisk (uden tilstedeværelse af halsvenestase, ascitis el. ødemer) hyponatriæmi (hypothyreoidisme og binyreinsufficiens)
Vasopressin hypersekretion (SIADH) - paraklinik?
Hyponatriæmi plasma.
Hypoosmolær plasma.
Hyperosmolær urin.
Hypernatriæmi i urin.
Vasopressin hypersekretion (SIADH) - Diagnostiske kriterier?
*Husk hypoosmolær i plasma + høj U-Na+ (som vi normalt forventer er lav pga. Hæmning af vasopressin)
Vasopressin hypersekretion (SIADH) - behandling?
Behandle den underliggende årsag.
Ved akut opstået hyponatriæmi med neurologiske symptomer –> hyperton NaCl, indtil de neurologiske symptomer bedres.
Den mest anvendte behandling er –> væskeretention.
Nye behandling –> vasopressin receptor antagonist –> øget vandudskillelse.
HUSK –> langsom korrigering af hyponatriæmien pga. Risiko for komplikationer.
Vasopressin hypersekretion (SIADH) - behandling?
Behandle den underliggende årsag.
Ved akut opstået hyponatriæmi med neurologiske symptomer –> hyperton NaCl, indtil de neurologiske symptomer bedres.
Den mest anvendte behandling er –> væskeretention.
Nye behandling –> vasopressin receptor antagonist –> øget vandudskillelse.
HUSK –> langsom korrigering af hyponatriæmien pga. Risiko for komplikationer.
Medicinske associeret til vasopressin hypersekretion (SIADH)?
SSRI, TCA, carbamazepin, NSAID, antipsykotika, desmopressin, opiater, ASA, bromocriptin, cycclofosfamid.
