Andre metaboliske knoglesygdomme (børn+voksne) Flashcards
Definitionen på Rachitis og osteomalaci?
Skeletsygdom forårsaget af svær D-vitamin mangel som er karakteriseret ved øget forekomst af umineraliseret knogle (osteoid) pga. mineraliseringshæmning..
Rachitis –> Børn med epifyseskiver.
Osteomalaci –> Såfremt epifyseskiverne er lukket.
Patofysiologien bag ostemalaci?
Mangel på vitD hæmmer direkte mineraliseringsprocessen. Tidligt hæmmer den processen ved at medføre nedsat GI absorption af calcium, fosfat og magnesium –> ingen mineraler til at danne hydrocyappatitkrystaller.
Patologien ved osteomalaci?
Inddeles i tre stadier vha. Histologisk biopsi fra crista iliaca. Vurdering sker på baggrund af:
- Osteoidbræmmetykkelsen.
- Mineralisering lag time –> tiden for dannede osteoid mineraliseres
- Om alle overflader er dækket med osteioid (stadium III).
Symptomer og kliniske fund ved rachitis?
Væksthæmning
Hypocalcæmi (tetani, hypotoni osv.).
Caput quadratum –> forstørret forreste fontaneller.
Craniotabes (blødt kranie)
Forsinket arrangering af tænder og emaljehypoplasi.
Breddeøget epifyseskiver
Rachitis rosenkrans
Harrisons fure (indtrækning distant i thorax pga diafragma træk i eftergivelig costa).
Varus og valgus.
Symptomer og kliniske fund ved osteomalaci?
Knoglesmerter og ømhed –> symmetriske, starter ved lænden og bredder sig igennem UE.
Øget forekomst af frakturer.
Proksimal myopati.
Kan være hypocalcæmiske symptomer.
Radiologiske fund ved osteomalaci?
Looser milkman zoner
Bikonkave ryghvirvler
Multiple costa frakturer
Spontane stenum frakturer
Metatarsal frakturer
Hofte frakturer
Frakturer i looser zone.
Parakliniske fund ved osteomalaci
Ligesom beskrevet ved d-vitaminmangel.
Knoglemineraltætheden (BMD) er nedsat
Knogleskintigrafi (fortæller om graden af knogleomsætning) vil vise diffust øget optag pga. Sekundær hyperparathyroidisme.
Diagnose og diff diagnoser ifm. osteomalaci
Kan verificeres vha. knoglebiopsi samt blodprøve billede (subnormal p-25OH+ øget P-basisk fosfatase og evt. øget P-PTH.
Kan forveksles med osteoporose el. malignitet eller knoglemetastaser
- Malignitetsdiagnosen kan bekræftes ved MR eller CT og efterfølgende biopsi.
Behandling ved osteomalaci?
Næringsbetinget D-vit mangel:
- P.o vitamin D: Cholecalciferol (5-10 ug) i kombi med calcium, 600-1000 mg ved måltider.
--> Normalisering af P-
basisk fosfatase:
Herefter
profylaktisk
behandling.
Svær symptomatisk osteomalaci + neurotisk syndrom:
- 1alfa-hydroxylerede D-vit (1-2
ug/dag) i kombi med p.o. 1-2g calcium / Injek. calciferoli + i.m. hver 4-6 uge i kombi med po. calcium.
Kønsbundet hypofosfatæmisk rhachitis - Hvad er det?
Kønsbunden dominant arvelig sygdom med varmende penetrans.
Medføre kronisk hypofosfatæmi pga. Øget renal fosfattab,
Sygdommen skyldes en inaktiverende mutation i PHEX-genet. Mutationen medfører nedsat nedbrydning af FGF23 –> øger udskillelsen af fosfat + hæmmer den renale syntese af 1.25OHD –> mindsket GI absorption af calcium og fosfat.
Så pt. har vitD-mangel –> nedsat ca2+ og fosfat –> rhachitis.
Kønsbundet hypofosfatæmisk rhachitis - paraklinik?
P-calcium, 25OHD og PTH er normale.
P-1.25OHD er normal/lav.
Radiologiske –> rhachitis forandringer.
Kønsbundet hypofosfatæmisk rhachitis - SYMPTOMER?
Nedsat længdevækst fra 2 års alderende.
Buede ben –> ofte genu varus.
Evt. forsinket dentition.
Kønsbundet hypofosfatæmisk rhachitis - behandling?
Fosfat tilskud.
Etalpha (1.alfa hydroxyleret VitD) - pga. hæmning af a alfa hydroxylasen.
SPECIALIST OPGAVE.
Osteopetrose/marmorsygdom - definition?
Det er en skleroserende knoglesygdom (dvs. Øget knogledannelse) – den hyppigste skleroserende sygdom.
Heterogen gruppe af arvlige sygdomme –> Karakteriseret ved øget trabekulær knoglemasse (osteosklerose) og/el. fortykket cortikalis (hyperostose)
Osteopetrose/marmorsygdom - patogenese?
Nedsat knogleresorption (nedsat aktivitet af osteoklaster)
Osteopetrose/marmorsygdom - Radiologi?
Rtg: Generaliseret sclerose, breddeøgede rørknogler, fortykket corticalis, frakturer, endobones (=knoglekonturer inden i de eksisterende knogler + sandwich bone af ryghvirvlerne
Osteopetrose/marmorsygdom - De hyppigste to typer?
1) Adult osteopetrose type 1 med diffus osteosklerose + hyperosteose.
2) Adult osteopetrose type 2 med osteosklerose kombineret med segmentær osteosklerose i columna (rugger jersey spine (sandwich hvirvler) og endobones i pelvis)
Osteopetrose/marmorsygdom - symptomer?
Knoglesmerter + risiko for fraktur (som ikke remodellere)
o Styrken af knoglevævet varierer, og risikoen for frakturer, kan være øget, normal el. nedsat.
Komplikationer:
o Påvirkning af kranienerver (involvering af kraniet med osseøs tryk på nerver) + knoglemarv (fortrænges –> blodmangel)
Osteopetrose/marmorsygdom - Diagnose og behandling?
Diagnose:
- Karakteriske radiologiske fund, øget BMD, familie anamnese.
- De er ofte asymptomatisk og diagnosen stilles tilfældigt ved rtg. El. bestemmelse af BMD på anden indikation.
Behandling:
- Ved benigne former –> ikke indikationer/muligheder for behandlinger.
Definition på lavenergibrud?
Frakturer, der opstår efter trauma svt. Samme niveau el. mindre.
Definition på Osteogenesis imperfecta?
Sjælden, heterogen gr. af arvelige bindevævslidelser med forstyrrelser i kvaliteten eller mængden af type 1 kollagen –> nedsat knoglestyrke + knogledeformitet + lavenergifrakturer.
Patogenesen ved Osteogenesis imperfecta?
Autosomal dominant arvegang (kan også være recessiv).
Mutationer der medfører defekter i nogle vigtige gener der har at gøre med kollagen type 1.
Patologien ved Osteogenesis imperfecta?
Der ses ofte osteopeni (lav knoglemasse) med tynde trabekler og cortikalis.
Symptomer og kliniske fund ved Osteogenesis imperfecta?
Hovedsymptomet –> Gentagende frakturer i columna og de lange rørknogler –> tiltagende deformiteter.
Ofte blå sclera.
Hovedet er ofte stort i forhold til kroppen.
Hyppigt nedsat hørelse pga. otosclerose.
Dårlig tandstatus pga. dårligt udviklet emalje.
Der findes flere subtyper (inddeling i forhold til David silence klassifikation) der kan derfor være:
o Varierende grad af
knogledeformiteter.
o Variende grad af
fysisk handicap.
Parakliniske fund ved Osteogenesis imperfecta?
Biokemisk: Typisk normale forhold, øget Basisk Fosfatase efter fraktur (også en knogledannede markøre dannes i forbindelsen med mineraliseringen)
Radiologiske fund ved Osteogenesis imperfecta?
- Områder med hypermineralisering – hvilke gøre knoglerne mere sprøde (Brittle)
- Nedsat periosteal vækst.
- Gracile knogler (tynde og slanke knogler)
Diagnose og diff diagnose ved Osteogenesis imperfecta?
Typiske kliniske fund + rtg. Samt familiære forekomst.
- Ves isolerede diagnoser (uden familiære forekomst) kan det være vanskeligt.
Diff diagnoser:
- Børnemishandling (Batter child syndrom).
Forløb ved Osteogenesis imperfecta?
- Ca. 10% er dødsfødte el. dør kort efter fødslen.
- Ca. 90% af frakturerne opstår i puberteten. Efter menopausen og hos ældre mænd øges frakturhyppigheden.
Behandling ved Osteogenesis imperfecta?
Ingen kurativ behandling.
Bisfosfonat
- Kan øge knoglemassen og reducere frakturerne hos børn uden at det medfører væksthæmning.
- Kan øge BMD hos voksne.
Ortopædkirurgisk intervention er ofte nødvendigt.
Ved konduktivt høretab –> Stapedektomi.
Tandbehandling pga emalje.
Paget sygdom - definition?
Mono- eller polyostotisk fokale knoglesygdom som medfører knoglesmerter, deformiteter og frakturer. Disponerer til sarkomudvikling!
Hvad disponerer paget sygdom til?
Sarkomudvikling!
Ætiologi og patogenese ved Paget?
Øget aktivitet af osteoklaster og senere øget osteoblast aktivitet, da disse to processer er koblet. Den øgede knogleomsætning medføre stigning i osteoklastiske og osteoblastiske markører.
Patologien ved Paget?
Initielt ses en osteolytisk fase efterfulgt af en osteoblastisk fase.
I den afsluttende fase dominerer knogleformationen, og knoglen bliver sklerotisk.
Rammer især (efter hyppighed) –> pelvis, vertebrae, kranie, femur, tibia, scapula og humerus.
Symptomerne ved Paget?
Knoglesmerter
Tiltagende kranieomfang
- (otosclerose?)
- Kompression af n. opticus (synstab?).
Neurologiske udfald pga. vertebral påvirkning
- NMN/ØMN skade.
Fraktur
Parakliniske fund ved Paget?
Øget P-BASP/alkalisk fosfatase og U-Ntx/kreatinin ratio.
Der kan ses hypercalcæmi, hypercalcuri og nyresten.
Radiologi:
- Periostal vækst med fortykket cortikalis.
- Sklerotisk og ostelytisk forandringer.
Sygdommes udbredning og aktivitet vurderes vha. knoglescintigrafi.
Diagnose ved Paget?
På baggrund af radiologiske fund.
Aktiviteten af sygdommen vurderes på baggrund af knoglemarkøre samt knogleskintigrafi.
Behandling ved Paget?
Mange pt er symptomatiske og kræver ikke behandling.
Symptomatiske patienter?
- Paracetamol eller NSAID –> knoglesmerter.
- Bisfosfonat –> iv zoledronsyre er mest effektivt (remission ca. 90%).
- Calcitonin kan suppleres. Den reducerer knogleomsætningen og reducerer smerterne signifikant.
Fibrøs dysplasi - definition?
Sjælden sporadisk mono- eller polyostotisk (fibrøs dysplasi der afficere mere end en knogle) lokaliseret knoglelidelse.
McCune-Albright syndrom
o Polyostotisk fibrøs
dysplasi.
o Cafe-au-lait
pigmentering.
o Endokrin
hyperfunktion af en
el. flere kirtler.
Fibrøs dysplasi - Patogenese?
Skyldes mutation i en underenhed af et G-protein –> øget CAMP aktivitet.
Graden af sygdommen afhænger af antallet og lokalisation af cellerne der bærer mutationen.
Sygdommen nedarves ikke.
Det enorme knoglevæv producerer meget FGF23 –> hypofosfatæmisk osteomalaci.
Fibrøs dysplasi - Patologi?
Ses typisk at det afficerer knoglerne i ansigtet, femur, tibia og costae.
Histologisk: Cellerigt, fibrøst væv m. talrige primitive, tilfældigt orienterede trabekler
af ”woven bone”
- De dysplastiske celler danner IL6 –> øger knogleresorptionen –> tynd knogle. Men der er også øget osteoblastisk aktivitet pga. øget osteoklast aktivitet
Fibrøs dysplasi - Symptomer og kliniske fund?
Polyostotisk form: Debut: Barndom/ungdom.
Monostotiske form: Debut: 15-20 år.
- Fokale, ofte asymmetriske, ensidige ekspansive knoglelæsioner.
- Ved pole ses multiple deformiteter.
- “Shepherds hook”.
- Frakturer, nervekompressioner, ossøse smerter, emalje.
McCune-Albrights syndorm, definition?
Polyostotisk fibrøs dysplasi, café-au-lait pletter, endokrin hyperfunktion af en eller flere kirtler (det kommer an på hvad den endokrine kirtel producerer fx ses der 50% pubertas praecox hos piger (tidlig menustration) og drenge (tidlig sædproduktion))
Parakliniske fund ved fibrøs dysplasi?
Ca2+, fosfat + PTH er normal. Øget BASP, øget urin NTx. Pt med poly har ofte nyresygdom med øget udskillelse af fosfat.
Radiologisk:
- Homogent knoglevæv, udtyndet corticalis, deformiteter i vægtbelastende områder.
Knogleskintigrafi:
- Vurdering af skeletal udbredelse.
Diagnose ved fibrøs dysplasi?
Biopsi kan stille diagnosen!
- Fravær af osteoblaster og forekomst af WOVEN BONE.
ellers…
Røntgen:
- Forstørrelse af knoglen
- Knogledeformiteter.
- Knoglestruktur som slebet glas.
Behandling ved fibrøs dysplasi?
Neurokirurgisk behandling hvis det er i ansigt (kosmetisk + dekompression ved tryksymptomer på nerver).
Ortopædkirurgisk behandling ved perifer fraktur, pseudoartrose, betydlige deformiteter og ekstremitetsforkortning.
Bisfosfonat kan hjælpe mod en ossøse smerte + stoppe osteoklastaktivitet og dermed knogleresorptionen.
Ved McCune-Albright syndrom –> endokrine dysfunktion behbdles ifølge retningslinjer.
Hypofosfatæmisk osteomalaci –> fosfattilskud + 1alfa-hydroxyleret D-vit.
Pseudohypoparathyroidisme (type 1) og Pseudopseudohypoparathyroidisme
Karakteristika?
Disse to har en fælles knoglefænotype –> Albrights hereditær osteodystrofi (AOH)
Karakteriseret ud fra dens symptomer. - Rundt ansigt. - Prominerende pande. - Lille højde. - Tyk nakke. - Fedme - Tøndeformet thorax. - Korte phalanges, korte metakarpal og metatarsalknogler. - Ektopisk forkalkninger og ofte mentale defekter og nedsat lugtesans. - Katarakt --> medføre nedsat syn.
Pseudohypoparathyroidisme (type 1) og Pseudopseudohypoparathyroidisme: - Patogenese?
Skyldes en inaktiverende mutation i GNAS1 genet (type 1a) –> medfører defekt funktion af Gsalfa-proteinet –> resistens overfor PTH (medføre metaboliske ændringer som hypoparathyroidisme)
Pseudohypoparathyroidisme (type 1) og Pseudopseudohypoparathyroidisme- Forskellen mellem disse to?
Ved pseudopseudo:
–> har normalt calciummetabolisme.
Ved pseudo:
–> lavt Ca, højt fosfat, højt PTH.
Pseudohypoparathyroidisme (type 1) og Pseudopseudohypoparathyroidisme - Diagnose?
Bekræftes ved at påvise mutation i GNAS1 genet
Kronisk nyresygdom – mineral knogle sygdom (ckd-mbd) / Renal osteodystrof - Definition?
Det er et syndrom der opstår hos pt. med kronisk nyreinsufficiens og omfatter forstyrrelser i: - Plasma Ca, fosfat, PTH og D-vit metabolitter. - Knoglevæv omsætning, mineralisering, volumen, længevækst og styrke. - Vaskulære el. bløddelsforstyrrelser.
Ckd-mbd - patogenese?
TÆNK på calcium og fosfat metabolismen, hvor nyrerne ikke fungerer.
Ckd-mbd - patologi?
Hyperplasi af gl. Parathyroidea cellerne pga. SHPT.
Ckd-mbd - Symptomer?
Børn:
- særligt vækstretardering.
Voksne:
- Ofte asymptomatisk.
- Ved symptomer:
- Knoglesmerter
- Proksimal myopati
- Perifer neuropatier
Ckd-mbd - Parakliniske fund?
Hypocalcæmi (dog hypercalcæmi ved tertiær hyperparathyroidisme)
Hyperfosfatæmi.
Øget calcium-fosfatprodukt.
1.25D er nedsat.
PTH er forhøjet.
Basisk fosfatase høj/normal.
Metabolisk acidose (renal acidose)
Ckd-mbd - Diagnose?
Kardinaltegn:
- Høj PTH og nedsat nyrefunktion.
Verificeres vha. knoglebiopsi.
Ckd-mbd - Behandling?
Fosfatretention –> i form af diæt el. fosfatbinder.
Aktivt Dvit tilskud –> etalpha.
Ved SHPT og THPT –> behandling med cinacalcet (aktiverer CaSR –> nedsat PTH el. kan forebygges vha. subtotal el. total PTX.
Analgetika mod smerter.
Den proksimale myopati
–> D vitamin.
