Hyperkalkæmi inkl. malign hyperkalkæmi Flashcards
Primær hyperparathyrodisme (PHPT) - definition?
Hypercalcæmi pga. øget sekretion af PTH. De hyppigste årsager til hypercalcæmi –> PHPT (1) og maling hypercalcæmi (2).
Ved malign –> Øget Ca og nedsat PTH.
Ætiologi bag PHPT?
1) Sporadisk solitært udenom (90%).
2) Hyperplasi
3) Karcinom
4) Familiære former –> Multiple endokrin neiplasi (MEN) og familiær isoleret HPT (FHH).
Patofysiologi bag PHPT?
Øget PTH sekretion
--> Renal tubulær Ca
rearbs.
--> Ca mobilisering over
knogle-blod barriere.
--> Knogleomæstning.
--> Nedsat max tubulær
rearbs af fosfat
(hypofosfatæmi).
--> Renal aktivering af D-vit ->
Intestinal rebs af Ca -> Hypercalcæmi -> Nefrocalcinose + nyresten + hypercalcæmi -> Nedsat neuromuskulær irriabilitet.Patologi ved PHPT?
Ved adenomer –> hyppigst kun hovedceller med bræmme af normalt parathyroidea væv.
Symptomer ved PHPT?
Neurological:
- Depression, irritability, impaired memory, sleep disturbances, nightmare, confusion, coma, muscle weakness, hypotonia, decreased reflexes
Gastrointestinal:
- Anorexia, nausea, vomiting, obstipation, pancreatitis, peptic ulcer
Cardiovascular:
- Decreased QT-interval, broad T-waves, AV-block, asystolia, arrytmia, increased sensitivity to digitalis
Renal:
- Poliuria, polydipsia, dehydration, reduced GFR, nephrocalcinosis
HUSKEREGEL:
”Stones, bones, abdominal moans, and psychic groans”
Paraklinik ved PHPT?
Øget Ca og øget PTH
- Høj PTH –> Tænk PHPT eller FHH.
- Lav PTH –> tænk hyperthyrodisme, binyreinsufficiens, akromegali.
Hypofosfatæmi.
25-vitD normal eller nedsat –> Høj 1.25 vitD.
Hypercalcuri, høj BASP.
EKG –> forkortet QT, bredde T takker, ventriulære arytmier.
Anamnese ved PHPT?
Fokus på familiære dispositioner.
Tidligere halsoperationer/stråle behandling.
Symptomer og kliniske fund
Pågående medicinsk behandling:
- Diuretika
- Tilskud med calcium og eller D vit
- Lithium (øget set point).
- Calciummetika.
Komplikationer til PHPT
Udeluk andre årsager.
Diagnose af PHPT?
Biokemisk diagnose: - P-Ca over normal - PTH over normal. - Udeluk FSS (Ca/krea ratio) - Pt tager ikke thiazid og lithium.
Diff diagnoser til PHPT?
Familiær hypocalciurisk hypercalcæmi
- hæmmet udskillelse via
nyrerne.
Thyrotoxikose –> øget knogleomsætning.
Binyreinsufficiens –> nedsat cortisol.
Behandling ved PHPT?
Parathyreoidektomi (PTX) er den eneste kurativt behandling.
Ellers medicinsk behandling + observation
- Rigelig væske, kalk + D
vitamin.
- Kan tillægges loop
diuretika når pt er
rehydreret, fremmer ca
udskillelsen.
- Alendronat når tegn på
osteoporose. - Cinacalcet
- Sænker CaSR set point ->
mere sensitiv over for P-
Ca2+ -> hæmmer PTH
sekretion: - Giver ofte kvalme derfor
den seponeres. - Ingen virkning på knogler.
- Sænker CaSR set point ->
Indikationer for parathyreoidektomi (PTX)?
P-Ca2+ >1.45 mmol/L.
Mild hypercalcæmi <1.45(L og:
- <50 år.
- GFR < 60 ml/min.
- Osteoporose.
- Nyresten (vigtig).
- Symptomer
- Anden sygdom
Billeddiagnostik før parathyreoidektomi (PTX)?
Tc-sestamibiscintigrafi
- Sportstof der binder til hyperaktiv PTH.
SPECT-CT, evt. PET-CT, MR –> præcis lokalisation.
UL af hals.
Præ-OP og post-OP behandling ved PTX?
PRÆ-OP behandling:
- Seponerer af thiazid og litiumbehandling.
- Allerede iværksat osteoporose behandling kan fortsættes men ikke startes forud for PTX.
- Kalk + Vitamin D
- Undgo dehydrering + immobilisation.
POST-OP behandling:
- Kalk + VitD, undgå hungry bone.
- Mange oplever post-OP hypocalcæmi og i en del tilfælde kan det være kronisk –> Subt. etalpha (aktiv VitD).
- Alondrenat ved osteoporose.
Særlige grupper man skal være opmærksomme på ved forhøjet PTH og kirurgisk behandling?
Gravide
- Pt. med symptom el. manifest for hypercalcæmi så anbefales PTX, pga. Risiko for abort.
Børn og unge:
- PTX kan foretages i alle aldre. Genetisk udredning indiceret.
Ældre:
- Før vurderes mhp. PTX, da det er meget overlap mellem symptomerne ved hypercalcæmi og symptomer der kan tilskrives alderen.
Definition på multiple endokrine neoplasi (MEN)?
Hyperplasi el. neoplasi af 2 el. flere endokrine glandler.
Sygdommene er autosomal dominant og forekommer således hos ca. 50% af førstegradslægninge. Sjælden.
Hvornår skal MEN mistænkes?
Hvsi en pt. har to endokrine tumorer.
Sjældene tumorer (fx fæokromocytom, endokrin pancreas tumor)
Specielt hos pt. med PHPT!
Inddeling af MEN?
MEN 1:
- Hyperplasi el. neoplasi i gll. Parathyroidea, adenohypofysen, endokrine celler i ventriklen, tarm og pancreas.
Skyldes en mutation i genet MEN-1, der koder for tumorsupressor genet menin.
Dog kan mutationen ikke påvises hos ca. 10-20% af tilfældene.
Næsten 100% penetrans.
MEN 2:
- Inddeles yderligere i A og B.
Udgøres af kombinationer af familiær medullære thyroideacancer (FMTC), fæokromocytom, PHPT (kun ved 2A)
Skyldes mutation i RET-protoonkogen.
Kriterier for MEN-diagnosen:
Kliniske kriterier:
- 2 eller flere MEN associerede tumorer.
Familiære kriterier:
- Førstegradsslægtninge har diagnose.
Genetiske kriterier:
- Mutationer i enten MEN-1 genet eller RET-genet.
Symptomer ved MEN?
Afhænger af påvirket kirtel.
MEN 1:
- Der ses oftest gastrin og
insulinsecenerende tumorer,
- I hypofysen findes oftest
hormon-secenerende
adenomer, og oftest
prolaktinomer.
o Symptomer svt. Til det
secenerede hormon, men
kan også føre til
hypofyseinsufficiens og
tryksymptomer (synet).
MEN 2a:
- Hos næsten 100% ses C-celle hyperplasi og medullære thyroidcancer og ses som en tumordannelse i halsregionen.
- Hos ca. 50% ses fæokromocytom (hovedpine, hypertension, svedtendens, hjertebanken)
- Hos ca. 20-30% ses PHPT.
MEN 2b:
- Medullære thyroidcancer ses hos 100% af pt. og fæokromocytom forekommer ofte.
- I læber og tunge kan der forekomme tumor som udgår fra nerveceller (mucosaneuromer).
Behandling ved MEN?
Følg retningslinjer for det påvirkede organ. Fx. PHPT behandles ved PTX.
FHH = Familial Hypocalciuric Hypercalcemia - definition?
Autosomal dominant sygdom –> Inaktiverende mutation i CaSR-genet. Genet koder for Ca-sensing-receptor, udtrykkes primært i gll. Parathyroidea og nyrerne.
Denne mutation medfører:
1) Øget ”set point” (dvs. Der skal større ca2+ før sekretionen for PTH hæmmes, fejlagtigt reg. Af P-ca2+ som lavt) for PTH-sekretionen –> let hyperplasi indtil PTH sekretionen svt. Det nye set point.
2) Nedsat følelsomhed overfor Ca2+ –> øget Tubulær reabs.
HUSK! diff. Diagnose ved PHPT!!
Symptomer ved FHH?
Oftest asymptomatisk, men vage hypercalcæmiske symptomer kan forekomme. Let øget forekomst af:
- Recidiverende pancreatitis, galdesten, DM og hjertesvigt.
- Normal knogleomsætning og dermed BMD, og derfor ikke øget frakturrisiko.
Hvordan stilles diagnosen FHH?
Diagnosen stilles ved lav calcium/kreatinin ratio (altså en lav ca2+ udskillelse i forhold til kreatinin) samt påvisning af familiære forekomst forenelig med autosomal dominant arvgang.
Diagnosen bekræftes med genanalyse.
Behandling ved FHH?
Informere pt. at det er en benign tilstand og at det ikke kræver PTX.
Medicinsk behandling af evt. Hypercalcæmi (fx loop-diuretika –> øger ca2+ udskillelsen).
Sekundær hyperparathyroidisme - Hvad kendetegner denne tilstand? Behandling?
Høj PTH og lav/normal calcium.
Øget PTH pga. hypocalcæmi udløst af anden sygdom eller nedsat perifer følsomhed overfor PTH, altså en kompensatorisk mekanisme. Det er IKKE en sygdom i gll. parahyroidea.
- Mange årsager, men hyppigst er det VitD mangel, lavt Ca2+ indtag, nyresvigt, loop-diuretika, osv.
Behandling:
- Afhænger af udløsende årsag.
- Behandles ikke kirurgisk, da det påvirker alle fire kirtler.
Tertiære hyperparathyroidisme - Hvad kendetegner denne tilstand? Behandling?
Høj PTH og calcium.
Ved kronisk lavt calcium kan den sekundære HPT udvikle sig til tertiære HPT med hyperplasi og adenomdannelse i kirtlen. - Skyldes autonom uhæmmet sekretion af PTH –> øget knogle resorption og øget calcium
Forekommer hyppigst som led i renal osteodystrofi –> øget PTH, fosfat og kreatinin (nyresvigt)
- Da fosfat normalt ved være lav ved høj PTH.
Behandling:
- Ikke kirurgisk.
Malign hypercalcæmi? Årsag?
Kan skyldes neoplasi/metastase i knogler som medfører knoglenedbrygning (mål alkalisk fosfatase) eller ved småcellet lunge cancer (SCLC) –> producerer PTHrP lignende substans –> øget Ca –> hæmning af normal PTH –> øget calcitriol (aktiv VitD –> knogleresorption
- Ses især ved lymfomer og sarkoidose.
Myelomatose påvises bedst ved rtg.
Hyppigste årsager:
- SCLC (35%).
- Brystcancer (25%).
- Myelomatose (14%).
Malign hypercalcæmi - paraklinik, symptomer og diagnose?
Nedsat PTH, høj calcium. Evt. måle PTHrh, forhøjet BASP/alkalisk fosfatase typer på metastatisk sygdom.
Symptomer:
- Samme som hypercalcæmi.
Diagnose:
- Påvisning af hyperparathyroid hypercalcæmi hos pt. med kendt malign lidelse
Behandling af malign hypercalcæmi?
Hvis pt kommer ind –> isotop NaCl –> rehydreret pt gives diuretika –> øget U-Ca2+.
Derefter gives der bisfosfonat (i.v., p.o.) standard behandling. Evt. calcitonin (nedsætter Ca2+) og kortikoider (reducerer PTHrH, blokkerer affektion af calcitriol og hæmmer væksten af malignt lymfatisk væv. Evt. Denosumab.
Hypoparathyroidisme, defintion?
En gruppe af sygdomme karakteriseret ved
–> hypocalcæmi + lav PTH pga. Manglende el. insufficiens produktion af PTH.
Hypoparathyroidisme, ætiologi?
Hyppigst sekundært til thyroidea- og parathyroideaoperation.
Kaldes funktionel ved –> hypomagnesiæmi –> hæmmet sekretionen af PTH.
Autoimmune årsager.
Kongenitte former.
Kan være en del af DiGeorges syndrom.
Hypoparathyroidisme, paraklinik?
Hypocalcæmi med tendens til hypomagnesæmi.
Hyperfosfatæmi.
Lav PTH –> lav 1.25OH
Normal nyrefunktion.
EKG –> forlænget QT- og ST-interval kan ses.
Høj BMD pga. –> øget knogleomsætning
Hypoparathyroidisme, symptomer?
De kongenitte er ofte symptomfrie og kommer derfor med senkomplikationer.
Symptomer som ved hypocalcæmi.
Huskeregel –> PTH:
Paræstesier:
- Positiv chovsteks (slå på n. facialis –> kontrakten af ansigtsmuskulatur og Trosseus tegn (BT manchet over SBP i 3-5 min –> håndkrampe. .
Tetani:
- Bl.a. med laryngispasme og død.
Hypocalcæmi + hypofosfatæmi.
Hypoparathyroidisme, diagnose?
- Indlysende efter halskirurgi.
- Verificeres ved lav ca2+ og PTH.
- Funktionel måle mg. Og se om behandling virker.
- Ved medfødte gen-test.
Hypoparathyroidisme, behandling?
Akut hypocalcæmi:
- Ved uafklaret diagnose
-> måles fosfat, mg, kreatinin, PTH og D-vit før behandlingen startes
- Vigtigt at korrigere for hypomagnesæmi.
- Ved tetani
- Calcium sandoz iv. i
ca. 3-5 min herefter
oral tilskud.
Kronisk hypocalcæmi:
- Mål -> Øge calcium og nedsætte fosfat.
- Øge calcium med oral calcium karbonat + aktiv VitD, etalpha.
- Nedsætte fosfat med restriktiv fosfat diæt. Evt. fosfat binder eller øde dosis for calciumtilskud, binder til fosfat i tarmen og aktiveret vitamin D reduceres (sidstnævnte øger optag af fosfat fra tarmen.
Pseudo hypoparathyroidisme/pseudo pseudohypoparathyroidisme: hvad er det? Behandling?
En medfødt med hypocalcæmi pga perifer resistens overfor cirkulerende PTH.
- Ved pseudopeudo –> normal calciummetabolisme.
- Ved pesudo –> Lavt Ca, højt fosfat, højt PTH.
Behandling.
- Calcium på aktiv D vitamin –> medfører øget P-Ca og nedsat PTH.
Hypocalcæmi, definition?
Lave P-ca2+ (ioniseret el. albuminkorrigeret)
Hypocalcæmi, ætiologi?
På baggrund af samtidig måling af PTH kan tilstanden opdeles i hypoparathyreoid og normo-/hyperparathyreoid hypocalcæmi.
Hypoparathyroid hypocalcæmi:
- Beskadigelse af kirtel ved OP (PTX). Hyppigst årsag.
- Pt. behandling mod nedsat PTH, men glemmer medicin..
- Hypomagnesium –> hæmmet PTH sekretion.
- Autoimmun (sjælden).
Normo-/hyperparathyreoid hypocalcæmi:
- Svær Vitamin D mangel.
- Nyresygdomme (øget Ca udskillelse.
- Malarbsoption ved normal vitD og høj PTH fx. cøliaki hvor fedt binder til Ca.
- Hyperfosfatæmi (øget komplekser).
- Antireceptiv behandling (denosumab og bisfosfonater
- -> hæmmer normal knogleomsætning).
- Malign sygdom (metastaser).
- Hyperventilation –> respiratorisk alkalose, H+ forlader albumin og Ca binder i stedet.
- Blodtransfusioner (citratblod)
- Situationer hvor mange celler dør fx. rhabdomyolysis.
- Kritiske sygdomme, fx akut pankreatitis.
Symptomer ved hypocalcæmi?
Symptomerne er relateret til øget neuromuskulær excitabilitet (ca2+ blokker normalt Na+ kanal i axonet) og kardiovaskulære komplikationer.
- Spasmer/tetani og paræstesier (rundt om læber og fingre.
- Positiv C og T tegn.
- Hjertet, QT forlængelse, arytmier, ventrikelflimmer.
Paraklinik ved hypocalcæmi?
Lav calcium.
Hvis PTH er lav så TÆNK –> problemer inde i med gll. parathyroidea eller hypomagnesium.
Hvis PTH er høj så TÆNK –> udenfor kirtlen –> nyresvigt eller svær D Vitamin mangel.
Behandling ved hypocalcæmi?
Behandling af den udløsende årsag (se ætiologi)
Generelt behandles med Ca2+ tablet og aktiv vitD3 (alfacalcidol, pga. Mangel på PTH som normal aktivere alfa-hydroxylasen i nyrerne)
- Injektion el. iv
calciumglukonat ved svær
symptomer på
hypocalcæmi.
Ved magnesium-mangel –> peroralt tilskud med mg.
Definition af hypercalcæmi?
Forhøjet P-ca2+ (ioniseret el. albuminkorrigeret el. total)
Ætiologi bag hypercalcæmi?
Vi inddeler på baggrund af plasma PTH.
Hyppigste årsager:
- Malign sygdom, lav PTH
- PHPT –> høj PTH
- Medicin (især thiazid og lithium).
