Binyresygdomme Flashcards
Undersøgelse ved mistanke om kortisol hypersekretion?
Kort dexametasontest
–> Cushings syndrom
Undersøgelse ved mistanke om kortisol hyposekretion?
Synachthen test –> addison sygdom.
Beskriv primær binyrebarkinsufficiens.
Addison sygdom. - Nedsat cortisol og øget ACTH. - Hypocortisolisme og hypoaldosteronisme.
Beskriv sekundær binyrebarkinsufficiens.
Bortfald af ACTH stimulation (problemer i hypofysen fx adenom el. hypothalamus.
- Nedsat cortisol og
ACTH.
Beskriv akut binyrebarkinsufficiens.
Addisons krise –> Akut binyreinsufficiens hos en pt. med kendt addison.
Hvem rammes mest af addisons?
Mest kvinder, 40-60 år.
Addisons - ætiologi?
Skyldes oftest autoimmun destruktion af binyrene.
Globalt set skyldes det TB i binyrene.
Andet –> metastaser.
Ved pludselig stop af længerevarende glukokortikoid behandling –> ACTH er supprimeret for meget –> mangel på cortisol.
OBS. Pt. kan have andre autoimmunsygdomme (fx perniciøs anæmi, cøliaki, type 1 DM mm.)
Addisons - histologi?
Ved den autoimmune, rammes kun barken og ikke marven.
Binyrebarken er atrofisk og der ses infiltration af lymfocytter.
Addisons - symptomer?
Træthed.
Hudpigmentering -> øget ACTH -> melanocytterne -> øget melanin sekretion.
Vægttab.
Salt craving.
Kvalme + opkast.
Amenorre.
Addisons - kliniske fund?
Hypotension.
Hudpigmentering svt. Lyseksponerede steder.
Tegn på dehydrering.
Nedsat kropsbehåring (kvinders androgen kommer primært fra binyrene)
Addisons - Paraklinik?
- Hypoglykæmi (ved
faste), hyponatriæmi
og hyperkaliæmi
(karakteristisk) - Let acidose (mindre aktivitet af H og K udskillelse pga. Aldosteron mangel)
- Øget Renin (i forsøg på øge aldosteron)
- Nedsat aldosteron.
- Øget ACTH pga. nedsat negativ feedback.
De skal altid screenes for andre autoimmune sygdomme.
Vitiligo (autoimmun sygdom) kan mange tilfælde ses sammen med addison sygdom.
Addisons - udredning?
Ved mistanke -> synakten-test -> Der gives ACTH analog.
- <500 nmol/l efter 30
min -> tyder på
insufficiens.
- Der måles ACTH
- Høj ACTH -->
primær -> mål
antistoffer, CT
(infektion el.
blødning) ->
binyrebark
autoantistoffer el.
antistoffer mod
21-hydroxlasen.
- Lav ACTH -->
sekundær ->
Hypofyseudredning ->
MR.Addisons - diagnose?
Den bedste test til pt. med suspekt addison sygdom –> Synachtentest + måling af ACTH.
Addisons - behandling?
Formål -> Forhindre addisons krise.
Primær: - Subst. aldosteron (fludrokortisone) 1 dosis. - Subst. cortisol (hydrocortisone) 2-3 dosis.
Sekundær
- Subst. cortisol
(hydrocortisone) .
*HUSK alle pt. i steroid-behandling skal have calcium og vitamin-D.
Når pt. er syg el. ved stresfuld og smertefulde situationer (OP og større trauma) / fysisk og psykisk stress skal pt. selv øge cortisol døgndosisen (2-6x) men ikke florinef.
Uændret dosis under graviditet medmindre de bliver syge mm.
Pt. skal altid have bære informationer om sin diagnose (i tilfælde af addison krise)
Hvornår forekommer der typisk addisons krise/akut binyrebarkinsufficiens?
Sker i de situationer hos pt. med erkent/uerkendt addison sygdom, hvor pt. ikke har taget hydrocortison, el. som ikke har øget sin dosis ifm. Sygdom el. andet stressfuld situation el. pt. ikke har været i stand til det pga. opkastninger.
Sjældne tilfælde på baggrund af hæmoragisk binyreinfarkt som led i meningokoksepsis (waterhouse-Friderichsens syndrom)
Addisons krise - symptomer?
Anorexi-kvalme-opkastning.
Medtaget AT
Svimmelhed-konfusion
Dehydrering -> hypotension -> shock.
Evt. Feber (ved infektioner)
Samt symptomer fra udløsende årsag.
*Ingen af symtomerne er specifik for addison krise, men ofte ved man at pt. har addison sygdom (god hjælp)
Addisons krise - udredning?
Hyponatriæmi, hyperkaliæmi, hypoglykæmi (kan måles vha. A-punktur), øget kreatitin + karbamid og nedsat cortisol.
Bloddyrkning – infektion som årsag, ikke indikation for profylaktiske antibiotika.
Addisons krise - behandling?
ALTID 2 i.v. indgange.
- I.v. Solucortef
(hydrocortisone) . - Isoton NaCl.
- Evt. isotone glukose.
Efter hydrocortisone behandling er kommet under 60 mg/døgn opstartes florinef (hvis der er tale om primær binyreinsufficiens)
Husk at nævne til pt. skal øge hydrocortisone dosis når de bliver syge.
Ved gentagende opkastning/diare –> søge læge, skal have parenteral hydrocortisone.
Hypercortisolisme (cushing syndrom) - definition? Hvem rammes hyppigst?
Klinisk tilstand forårsaget af længervarende endogen kortisolhypersekretion.
Tab af den normale feedback mekanisme, tab af den normale døgnvariation og udvikling af karakteristiske symptomer.
Hyppigst blandt kvinder, 30-50 år.
Hypercortisolisme (cushing syndrom) - ætiologi?
ACTH-afhængig, cushing syndrom: - ACTH secernerede hypofyse adnom - 80%. - ACTH secernerede ektopisk tumor (oftest SCLC) - 10%.
ACTH-uafhængig cushing syndrom: - Cortisol secernerende binyre neoplasi - 30% benign og heraf 1/4 malign. - Primær bilateral hyperplasi samt iatrogen ved øget prednisolonbehandling m.m.
Hypercortisolisme (cushing syndrom) - Symptomer?
Personlighedsforandringer
Rødt ansigt
Hyperglykæmi
Fedtaflejring på abdomen, ryg og hals (buffalo hump).
CNS irritabilitet
MOON face
Tynde arme og ben.
GI distress og øget syre.
Osteoporose.
Hos kvinder:
- Tynd hud
- Amenorre, hirsutisme
- Bruises og petekkier.
Hos børn: - Hos børn og unge er adipositas med samtidig væksthæmning et kardinalsymptom. Ved udelukkende adipositas ses ikke væksthæmning.
Hypercortisolisme (cushing syndrom) - Kliniske fund?
Hypertension (øget antal alfa receptorer i karrene).
Osteoporose
Hypercortisolisme (cushing syndrom) - Paraklinik?
Øget cortisol i plasma og urin.
Ved nedsat ACTH –> cortisol producerende tumor
Ved øget ACTH –> Hypofysær/ektopisk ACTH produktion.
Hypokaliæmisk alkalose (aldosteron virkning), hypercalcæmi, hyperglykæmi (med mindre insulin kan følge med).
Øget LDL+TG og nedsat HDL.
Hypercortisolisme (cushing syndrom) - Udredning?
Man mistænker Cushing –> giver DMX 1 mg kl. 23-24.
Blodprøver tages kl. 8, hvor de er under 50 nmol/l –> udelukkes cushing. Hvis den er over 50 –> mistænkes cushing.
Man kigger yderligere på ACTH for at vurdere om det er primært i binyre eller sekundært. Lav ACTH –> primær –> CT el. MR. Hvis høj ACTH –> sekundær i hypofyse eller ektopisk.
Der gives dernæst højdosis DMX og CRH test.
CRH test –> Hvis der ikke ses stigninger, -> så er den ekstopisk –> CT af abdomen, thorax og bækken.
Hvis de efter CRH test stiger –> mistænk hypofysetumor –> MR af hypofyse.
SPS: - Ratio mellem ACTH i sinus petrosus inferior og perifer vene efter CRH- stimulation, kan også skelne mellem hypofysær el. ektopisk ACTH- hypersekretion. - Cushing > 3 - Ektopisk < 2
Ved CT af binyrerne:
>4 cm oftest carcinom.
<4 cm oftest adenom.
Hypercortisolisme (cushing syndrom) - Diff. diagnoser?
Kronisk alkoholisme.
Depression (har højt kortisol)
Hypercortisolisme (cushing syndrom) - Behandling?
ACTH producerende hypofysetumor (cushing sygdom) –> Transphenoidal adenomektomi
- Alle sust. med hydrocortisone præ+postoperativt, kan være at det skal seponeres hvis der stadig er ACTH producerende celler.
- Somatostatin analog behandling –> hæmmer ACTH sekretion fra hypofysens celler.
Binyrebarkadenomer –> operativt (laparoskopisk).
- Hydrocortisone i op til 2-3 år el. permanent.
Ektopisk ACTH tumor –> operativt.
Medicinsk hæmning af kortisol produktion
- Ketoconazol (hæmmer nogle enzymer) -> specielt til maligne tumor både ektopisk el. i binyrerne. Kan i nogle tilfælde gives som symptomatisk behandling forud for OP:
Sekundær binyrebarkinsufficiens - definition? Årsag?
Bortfald af ACTH-stimulation –> nedsat cortisol + ACTH
Sygdom i hypothalamus el. hypofysen (fx adenom med hypofyseinsufficiens)
Hyppigst årsag pga. Pludselig ophør efter langtidsbehandling af glukokortikoid, hvor det har medført til suppression af CRH/ACTH.
Sekundær binyrebarkinsufficiens - symptomer og kliniske fund?
Hovedklagen –> træthed (nedsat cortisol –> hypoglykæmi ved faste)
Ingen hyperpigmentering (pga. nedsat ACTH sekretion)
Hvis der er tale om hypofyseinsufficiens, så vil pt. også have andre symptomer fx hypogonadisme, hypothyroidisme mm.)
Sekundær binyrebarkinsufficiens - parakliniske fund?
Nedsat ACTH
Aldosteron og renin er normal.
Ingen hyperkalæmi som den primære. Nedsat Na+ kan ses.
Sekundær binyrebarkinsufficiens - diagnose?
Synakten-test
- Viser nedsat cortisol, hvis sygdommen har stået på længe, cellerne “sover” el. er atrofieret.
- Nedsat ACTH.
De øvrige akser testes.
Sekundær binyrebarkinsufficiens - behandling?
Kun cortisol produktionen påvirkes, men ikke aldosteron niveauet. - Derfor kun hydrocortisone. - Evt. andre hvis andre hormoner er påvirket.
Mutationer i 21-beta-hydroxylase - definition?
Mere end 90% af alle former for kongenit binyrebarkhyperplasi skyldes mutationer i enzymet 21-b-hydroxylasen.
Autosomal recessiv.
Vi kan ikke syntetisere cortisol og aldosteron. Der sker en ophobning af 17-hydroxyprogesteron
–> indtræde i en anden pathway –> syntese af DHEA –> testosteron.
Mutationer i 21-beta-hydroxylase - hvad fører mutationen til?
Adrogenital syndrom: - Hos drenge ses hyperpigmentering af scrotum ved fødslen, men ellers ingen forandringer. - Hos piger -> øget virilitet, øget kropsbehåring + skægvækst, hyperpigmentering. Menarchen udebliver og sekundær kønskarakteristika udvikles ikke. - Hos begge køn -> acceleret vækst, men epifyseskiverne lukker hurtigt. - Der findes latent udgave -> Kan ses senere i livet.
Mutationer i 21-beta-hydroxylase - der skelnes mellem hvilke ot typer?
Komplet 21-hydroxylase defekt -> hæmmet både kortisol og aldosteron: - Hyperkaliæmi, hyponatriæmi, acidose, øget P-ACTH og P-renin. - Øget androgen symptomer og mangel på aldosteron.
Partial 21-hydroxylase defekt –> ikke hæmmet aldosteron produktion:
- Øget ACTH.
- Øget androgyne
symptomer.
Mutationer i 21-beta-hydroxylase - behandling og forebyggelse?
Behandling: - Partiale --> livslang hydrocortison (dosis skal øges ved sygdom el. stres- situationer) - Komplet --> livslang hydrocortison + florinef.
Forbyggelse
- I dag screenes for
defekten –> måle P-
17-alfa-progresteron.
Hyperaldosteronisme - definition? 3 typer?
(1) Primær aldosteronisme –> nedsat renin + øget aldosteron.
- Unilateral aldosteronproducerende adenom i binyrene (Conns syndrom)
- Bilateral aldosteronproducerende adenom (idiopatisk hyperaldosteronisme)
- Adenomerne er oftest
<2 cm i diameter. - Hvis man har en behandlingsresistens hypertension, så tænk hyperaldosteronisme.
(2) Sekundær aldosteronisme -> øget renin + aldosteron:
- Skyldes øget renin, som kan se ved:
- Bilateral stenose af a.
Renalis.
- Bartters syndrom.
- Liddle syndrom.
(3) Øget Lakrids indtag -> nedsat omdannelse af cortisol til cortisone.
Hyperaldosteronisme - symptomer?
Ofte asymptomatisk.
Muskelsvaghed, træthed, polydipsia og polyuri.
Øget aldosteron -> myokardial hypertrofi/fibrose -> kardiovaskulære komplikationer.
Hyperaldosteronisme - paraklinik?
Øget aldosteron og nedsat renin er kardinal fund.
Øget natrium og nedsat kalium (kan være normal) -> øget blodvolumen -> hypertension.
Metabolisk alkalose (nyrerne vil reabsorbere kalium for H+ –> bikarbonat reabsorption, derfor kan K+ godt være normal).
Hyperaldosteronisme - diagnose og udredning?
Efter diagnosen primær hyperaldosteronisme, er det vigtigt at skelne mellem unilateral adenom og bilateral hyperplasi pga. Forskellige behandling.
Cholesterolscintigrafi: - Radioaktiv cholesterol \+ DMX (supprimere ACTH, så raske væv ikke optager dette) som optages af den unilaterale adenom.
Binyrevenesamling:
- Kan stille en sikker
diagnose:
- Via v. femoralis
samples der fra højre
og venstre v.
suprarenalis -> måle
aldosteron -> ved
lateralisering ->
unilateralt.
- Hvis der ikke er
lateralisering ->
bilateral forstørrelse.
Hyperaldosteronisme - behandling?
Adenom –> kirurgi (fjerne hele binyren)
- Forbehandles med spironelaktone.
Hvis pt. ikke er egnet til OP/ved bilateral hyperplasi -> spironelaktone/spirix (aldosteronantagonist
–> reducerer antallet af Na+ i samlerørenes luminale membran –> Øget Na+ udskillelse og øget kalium retention)
Hypoaldosteronisme - Definition? ætiologi? behandling?
Tilstand med isoleret aldosteron mangel og øget/nedsat P-renin (afhænger om sygdommen er lokaliseret i zona glomerulosa el. nyren.
Ætiologi: - Addison - Hyporeninæmisk -> nyreinsuffiens -> nedsat renin. - Hyperreninæmisk ->atrofi af zone glomerulosa --> normal el. forhøjet mening. - Aldosteron syntasemangel.
Behandling:
- Tilførsel af
mineralkortikoider.
Hypoaldosteronisme - Definition? ætiologi? behandling?
Tilstand med isoleret aldosteron mangel og øget/nedsat P-renin (afhænger om sygdommen er lokaliseret i zona glomerulosa el. nyren.
Ætiologi: - Addison - Hyporeninæmisk -> nyreinsuffiens -> nedsat renin. - Hyperreninæmisk ->atrofi af zone glomerulosa --> normal el. forhøjet mening. - Aldosteron syntasemangel.
Behandling:
- Tilførsel af
mineralkortikoider.
Fæokromocytom - definition? Hos hvem skal det mistænkes?
Katekolamin (adrenalin, noradrenalin og dopamin) producerende tumor der udgår fra de kromaffine celler i binyremarven.
Skal mistænkes hos yngre med svær hypertension el. pt. uden risikofaktor. Pt. med hypertension er godt at udelukke hos pt. med hypertension –> måle noradrenalin/adrenalin.
Skal også mistænkes hos pt. under antihypertensiva med ringe effekt.
Fæokromocytom - forekomst?
Rule of 10: - 10% ekstraadrenal - 10% bilateral - 10% maligne - 10% børn - 10% familiære (bl.a. MEN type 2a +b)
Fæokromocytom - symptomer?
- Anfald af hovedpine, svedtendens, hjertebanken og svær hypertension. - Kvalme, opkastninger og mavesmerter. - Associeret med takykardier --> EKG.
Fæokromocytom - paraklinisk?
Hyperglykæmi
Fæokromocytom - udredning og diagnose?
Den bedste initiele test er måling af P-metanefrin og P-normetanefrin (nedbrydningsprodukt af katekolaminer).
Alternativ øget urin-katekolaminer.
Hvis værdierne viser tegn på fæokromocytom –> CT el. MR.:
- Ofte i kombination med I-MIBF sckintigrafi/nuklearmedicinsk skanning
- Akkumuleres i kromaffint
væv.
- Enkelte pt- optager ikke
MIBG –> PET.
Fæokromocytom - behandling?
Lige så snart diagnosen er stillet –> alfa-blokke (fenoxybenzamin), efterfølgende kan der gives beta-blokker (aldrig beta-blokker først!!!!!!)
Pt. skal være rigelig hydreret inden start af behandling.
Laparoskopisk fjernelse (pt. skal være effektiv alfa-blokkeret før OP) - Post-operativt --> hypotension --> behandles med saltvand og albumin.
Det anbefales genetisk udredning.
Pt. følges livslangt.
Binyreincidentalomer - Hvad er det? udredning?
Tumor der findes vha. Billeddiagnostik: - >4 cm --> suspekt -- > adrenalektomi anbefales. - De fleste er desuden ikke- hormon dannende.
Hvis der ikke er hypersekretion el. suspekt malignitet, udføres kontrol CT samt fornyet endokrin udredning (ca. 6 mdr efter). Såfremt der ikke er vækst el. hypersekretion afsluttes pt.
Udredning:
- Na+, K+ og renin og aldosteron. Hgb, væsketal, L+D, CRP, P-metanefriner eller U-katekolaminer x 2. Døgnurin-kortisol x 2 eller en kort dexametasons suprressionstest
