Historia clínica Flashcards
Que es la semiología
Estudio de las cosas que el paciente, dice, siente y tiene. Es el ejercicio del raciocinio de los signos y síntomas.
Que son los síntomas y signos
Los síntomas son todo aquello que el paciente dice que siente y no existen medios para comprobarlo, por ejemplo: vértigo, dolor de cabeza y náuseas . Los signos son objetivos y comprobables, ejemplo: fiebre, pulso y tensión arterial
Que es un signo patognomonico?
Que es un diagnóstico?
Que es la historia clínica?
Es un hallazgo físico que dirige hace un diagnóstico específico. Ejemplo. Mcburney para apendicitis aguda.
Un diagnóstico es la determinación de la naturaleza de la naturaleza de un caso o enfermedad. Es proceso de juicio, determinación, análisis.
La historia clínica es un instrumento médico utilizado para la recolección de datos que nos permite hacer un diagnóstico adecuado.
Partes dela historia clínica
Datos generales
Motivos de consulta
Tipos de pacientes
Historia de la enfermedad actual antecedentes familiares y personales.
Hábitos tóxicos, hábitat, revisión por sistema
Cuales son los datos generales y defínelos
Son muchos datos que nos permiten tener una idea de quién es el paciente y del entorno en que este se encuentra.
Nombre: sirve para identificar el récord del paciente y archivar correctamente.
Género o sexo: femenino o masculino. En casos de hermafroditismos se elige el sexo del fenotipo. Cancer de mama es más frecuente en mujeres así como patologías endocrinas y biliares
Hernias inguinalesmas frecuentes en hombres.
Continuación datos generales
Por qué la apendicitis aguda es muy raro que aparezca antes de los 5 años?
Que es un diverticulo?
Edad: es muy orientador porque hay enfermedades que aparecen por la edad. Esto se debe a que la base del apéndice durante esa edad es amplia y permite que los decalitros entren y salgan sin producir obstrucción.
Diverticulo: son protusiones de la mucosa intestinal que se deben a la accion del aumento de la presión intrasbdominal.
Ocupación: nos ayuda a diferenciar entre grupos de la misma edad. Un policía padece más varices que un médico porque está más tiempo parado.
Escolaridad: Afecciones psiquiatricas como depresión y ansiedad se dan más en personas con mayor nivel escolar.
Lugar de nacimiento y residencia: dependiendo el lugar de residencia hay predisposición a ciertas enfermedades en cabal central al bocio, en el está a la schistosomiasis y en la frontera desnutricion. Cuando una persona se muda por mucho tiempo adopta el patrón de enfermedades donde se mudó.
Religión: importante para respetar derechos del paciente.
Que es el motivo de consulta? Como se le puede llamar también?
Cuales son los tipos de paciente y defínalos
Síntomas de presentación.
Son las cosas que llevan al paciente a consultarse
Paciente diagnosticado: es preciso al dar datos, viene a buscar soluciones
Paciente evasivo: no mira a los ojos suele entretenerse y estar distraído. Paciente hipocondríaco: suele relacionarse a falta de cariño y el paciente inconsciente no puede arrojar datos a la historia clínica por lo que el médico se ve limitado a los hallazgos físicos y lo que le puedan contar los motivos de consulta no deben ser más de 5.
Historia de la enfermedad actual en que consiste? Que se describe en la historia clínica? Cuantos tipos de dolor hay? Defínanlos. Que características del dolor son importantes? De ejemplos de irradiación por vías biliares y pancreatitis
Consiste en desmenuzar, aplicar y definir mejor los motivos de consulta. En la historia clínica se define: sujeto, síntoma, tiempo de aparición del síntoma, intensidad del síntoma. Con el tiempo de aparición se puede valorar si es agudo o crónico.
Tipos de dolor: fijo: deben estudiarse desde su inicio un dolor fijo fuerte desde su inicio sugiere isquemia, como un infarto. Un dolor fijo que se va intensificando con el tiempo sugiere un proceso inflamatorio como una peritonitis. Tipo cólico: son intermitentes dan sensación de que vienen aprietan y se van. Se relacionan a distensión de visceras huecas como loscólicos abdominales, nefriticos, menstruales etc. Otras características del dolor: intensidad, localización, irradiación. Las vías biliares presentan dolor en hipocondrio derecho que se irradia a centro frenico, hombro derecho y escapulario inferior. El dolor del páncreas es denominado en cinturón. Un dolor que va de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás es lo característico del dolor por patología del páncreas es un dolor tipo cólico.
Patología quirúrgica más frecuente en adultos jóvenes? Por qué está internado el intestino? Hay inervacion somática en el intestino? Como es el dolor visceral?
Apendicitis. Esta da síntomas de dolor periumbilical, sensación de sofocacion y dolor difuso. El intestino esta inervado por el plexo ganglionar submucoso de meissner y el mienterico de Auerbach. No hay interacción somática. El dolor visceral es difuso y vago porque el sistema nervioso autónomo no es discriminatorio. El dolor de apendicitis se ubica en fosa iliaca derecha porque las bacterias colonicas irritan el peritoneo local pasando a ser dolor somático.
Cual es la vía del LCR desde su producción en orden cronológico? Las fiebres con escalofríos a que está asociada. Como son las fiebres en las patologías quirúrgicas?
Plexos coroideos, ventrículos laterales, agujero de monroe, tercer ventrículo, acueducto de Silvio, cuarto ventrículo, agujeros de luschka y magendie, cisterna manga y subaracnoiddea. La fiebre con escalofríos suele relacionarse a infecciones de vías respiratorias como la neumonía o a una infección de vías urinarias como la pielonefritis. Las fiebres en las patologías quirúrgicas no son muy elevadas regularmente por debajo de 38.5
Que son los antecedentes familiares? Cuales patologías se deberían preguntar? Que son antecedentes personales? Como se clasifican los antecedentes patológicos? Que se observa en los quirúrgicos?
Segmento de la historia clínica en el cual el médico hace preguntas al paciente respecto a la morbi-mortalidad de la familia cercana. Preguntar por diabetes, cancer, falsemias y homofilias. Los antecedentes personales se toman en cuenta todas las enfermedades que el paciente a padecido. Se clasifican en Qx y no Qx. En los quirúrgicos se anotan heridas, transfusiones, anestésicos e hilos usados, operaciones, dislocaciones, etc.
Por qué se pregunta en hábitos tóxicos? Que es inducción enzimatica? Cual es la clasificación de los bebedores? Que tipo de agente es la nicotina y a que predispone? Que tipos de cancer son más frecuentes en fumadores?
Alcohol, cafe, Drogas, tizanas, Drogas ilegales, medicamentos y cigarrillos. Se pregunta frecuencia, cantidad y por cuánto tiempo lo ha estado tomando. Inducción enzima tica: el hígado produce un exceso de enzimas metabólicas porque está acostumbrado a recibir una cierta cantidad de alcohol. Estas enzimas que metabolizan el alcohol son las mismas que metabolizan a los anestésicos y deben recibir dosis mayores. La principal enfermedad del cigarrillo es el enfisema. Los tomadores se clasifican en sociales (lo hace sin regularidad, no presenta inducción), habitual (presenta inducción) y heavy drinker (presenta inducción). El cigarrillo predispone a cancer de laringe, faringe, tráquea, esófago, estómago, hígado y vejiga. La nicotina es un agente vaso activo, por tanto provoca hipertensión y predispone a enfermada des cardiovasculares. Los pacientes fumadores tienen impedimentos para los agentes anestésicos inhalados. Los fumadores antes de ser llevados a cirugía debe hacérseles pruebas de espirómetria, volumen pulmonar residual y función espiratoria y ventilatoria
Que sucede en la revisión por sistema?
Se agrupan los síntomas y signos por los sistemas en que se divide el organismo. Sentidos, hematologicos: hemorragias, purpuras, equimosis. Neurologico: mareos, vértigo, termoalgesia. Gastro: vomito, pirosis, acolia, melena etc.
