Historia Clínica Flashcards
semiología definición
Rama de la patología que estudia signos y síntomas de las enfermedades y sus consecuencias para dar un diagnóstico
sintoma
manifestacion subjetiva que refiere el paciente
signo
manifestación objetiva y demostrarle
sindrome
conjunto de signos y síntomas dados en un momento que define un estado morbosos
enfermedad
alteracion del estado fisiológico de una etiologia definida
diferencia entre síndrome y enfermedad
una enfermedad es una condición médica específica con causas y tratamientos definidos, mientras que un síndrome es un grupo de síntomas que pueden estar relacionados entre sí, pero no necesariamente indican una enfermedad concreta.
signo patognomónico
demuestra una enfermedad absoluta
ejemplo de la enfermedad del signo patognomónico
manchas de koplid
impresión diagnostica
se establece un síndrome
diagnostico
identificación de una enfermedad ya identificada
historia clinica
documento medico legal, confidencial que describe en forma secuencial y cronocologica hechos existenciales e individuales de cuyo análisis puede darse un diagnóstico
tipos de diagnósticos
- anatómico = lesión anatomica
- fisiopatologico = alteración de una función
- etiologico = cuando sabemos el agente que causa enfermedad
parte de la anamnesis (6)
1 identicacion
2. motivo de consulta
3. enfer. actual
4. antecedentes familiares y personales
5. habitos psicobioligicos
6. examen funcional
directrices que condicionan un interrogatorio
escuchar con atención
mirar a la cara
hacer las preguntas en orden lógico
decir la verdad
dar seguridad
partes de una historia clinica
- anamnesis
2 examen fisico - exámenes completarios
que se pregunta en la anamnesis (identificacion) (13)
1.nombres y apellido
2.etnia y nacionalidad
3.edad cronológica y aparente
4.estado civil
5.ocupacion
6.lugar de residencia
7.género
8.cedula
9.contacto de emergencia/ parentesco / telefono
10.cama
11.fecha de ingreso
12.fecha de elaboración
13. número de historia
motivo de consulta
el o los síntomas por los cuales el paciente acude a consulta pueden ser 2 o 3 del más al menos importante
enfermedad actual
Relato preciso, conciso y en orden cronológico de los síntomas que presenta el px del inicio hasta el momento de consulta (redactado de manera formal y sin diagnóstico)
Antecedentes personales
Interrogatorio de las enfermedades previas desde la infancia hasta la actualidad
Se toma en cuenta: enfermedades venereas, tuberculosis, alergias, contacto con materiales toxicos, cirugías con magnitud y fecha
comorbilidades (4)
enfermedades crónicas
- hipertensión
- diabetes
- asma
- alergia
hábitos psicobiologico
hábitos que influyen en el estado de salud del paciente:
dieta
ejercicio
drogas
actividad sexual
tabaquismo
alcohólico
problemas familiares
vivienda
antecedente familiar
registro del estado de salud o causa de muerte de padres hermanos e hijos. pero en enfermedades como diabetes o mentales precisar abuelos y tíos
fórmula del IPA de cigarro
nr de cigarros al día x nr de años fumando / 20
examen fisico partes
- inspección
- palpación
- percusión
- auscultación
en ese orden se hace en todos los sistemas a excepción del sistema abdominal (orden 1, 4, 2, 3)
examen funcional definición
interrogatorio por aparato y sistemas de todos aquellos síntomas y signos que no tienen relación con enfermedad actual
inspección
metodo de exploración física que consiste en observar el cuerpo del paciente de forma total o parcial
palpación
Apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño y movimiento de la región explorada. Puede ser de diversas maneras
- superficial
- profunda
- monomanual
- bimanual
- digital
percusión
técnica frecuente en examen fisico para apreciar por el oído los fenómenos acústicos que se originan al golpear alguna parte del cuerpo
auscultación
apreciación con el oído de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo ya sea por la actividad del corazón, intestino o de los pulmones
Mnemotecnia para enfermedad actual
a: aparicion
l : localización
i : intensidad
c : caracter
i: irradiacion
d : desencadenante
a : atenuante
e : exacerbante
c : concomitante
fórmula del índice de hacinamiento
nr de habitantes/ nr de habitaciones
