Hipertireoidismo Flashcards
Tireotoxicose secundaria ao hipertireoidismo
Sintese e liberaçao exagerada de hormonios
Tireotoxicose sem hipertireoidismo
Ingestao de hormonio externo ou liberaçao de hormonio pre-formado pela glandula que sofreu dano celular
Açao do hormonio T3 no organismo
- Aumento da taxa metabolica
- Aumento da captacao de glicose e aminoacidos
- Estimulaçao do SNC
- Aumento de receptores beta-adrenergicos
Manifestaçoes Clinicas: SNC, MTB, CV, GONADAL
- SNC
- Ansiedade - MTB
- Perda de peso
- Aumento do apetite
- HIPERGLICEMIA
- Diarreia
- Tremores
- Reflexos exaerbados - CV
- IC de alto debito
- PA divergente
- HTA DIVERGENTE (M-PAS, m -PAD) - Gonada
- Oligo/amenorreia
- Perda de libido
- Disfunçao eretil
Alteraçoes oculares
- Olhar fixo
- Retraçao palpebral: parte superior da esclera visivel
- Sinal de LID LAG: força a retraçao palpebral pedindo pro pacte olhar pra cima e logo pra baixo - esclera se torna visivel
Alteraçoes e Faneras
- Unhas quebradiças
- Queda de cabelo
- Pele quente e úmida
- Prurito
- Urticaria
- Alopecia nao cicatricial
Alteraçoes osteomusculares
- Osteoporose
- Fraqueza muscular
- PARALISIA HIPOCALEMICA
Dx Sindromico - Hipertireoidismo clinico primario
- TSH suprimido
- T4L e T3T altos
Dx Sindromico - Hipertireoidismo subclinico primario
- TSH Suprimido
- T4L e T3T normais
Dx Sindromico - Hipertireoidismo secundario
- TSH normal ou alto
- T4L e T3T altos
Etiologias - Hipertireoidismo primario
- Doença de Graves
- Bocio nodular toxico
- Adenoma toxico - D. de Plummer
- Fenomeno de Jod-Basedown
Etiologias - Hipertireoidismo secundario
SNC
- Adenoma hipofisario - TSH
- Smes de resistencia ao hnio tireoidiano
EXTRA SNC
- Tumor secretor de gonadotrofina corionica: mola, coriocarcinoma
- Tireotoxicose gestacional
- TSH recombinante - Thyrogen
Etiologias - Tireotoxicose sem hipertireoidismo
- Tireoidites
- Destruiçao da glandula: AMIODARONA, apoplexia - infarto de nodulo, pos Cx, Radiaçao
- tireotoxicose FACTÍCIA (ingesta de hnio)
- Struma ovarii: tumor ovariano 50% tecido tireoideano
Cintilografia
- Finalidades
- Avaliaçao anatomica e funcional - Resultados
- DxD entre Tireotoxicose com ou sem hipertireoidismo
- Com hiper: hipercapta pois está mto funcionante
- Sem hiper: nao capta pois nao está sintetizando - Marcadores
- Iodo 123,131, ou Tecnecio
- Gama camara após 2h e 24h de ingesta
Doença de Graves - Conceitos
- Doença autoimune
- Principal causa de hipertireoidismo
- Mais mulheres 9:1
- Relaçao familiar 15%
Doença de Graves - Fisiopatologia
- Ac anti-TRAB estimulante: 95%
- TRAB se liga ao rc do TSH estimula glandula
- Produzidos por LB
Doença de Graves - Quadro Clinico específico
- Oftalmopatia
- Bocio
- Dermopatia
- Acropatia
Doença de Graves - Oftalmopatía
- TRAB reage com gordura, musculos e fibroblastos retro-orbitarios
- Inflamaçao da orbita: ERITEMA
- hipertrofia da musculatura
- PROPTOSE
- EXOFTALMIA
- Lagoftalmo
- Ressecamento orbital
Doença de Graves - Definiçao de Exoftalmia
Distancia entre rima orbitaria lateral e apice da cornea:
> 18mm : brancos
> 20mm: negros
- Exoftalmometro
Doença de Graves - Avaliaçao da Oftalmopatía
CAS - score de atividade clinica
- Dor ocular espontanea
- Dor à movimentaçao
- Hiperemia difusa da conjuntiva
- Hiperemia palpebral
- Edema palpebral
- Quemose
- Edema de caruncula
3 ou + indica atividade da oftalmopatia e maior rta à tto com CTC/ imunossupressores
Doença de Graves - TTO da Oftalmopatía
- Base
- Colirio lubrificante com lagrimas artificiais
- Cessar TBG
- Manter eutireoidismo - Doença ativa
- Prednisona 40mg/d, VO. 30 dias, desmame progressivo em 2m
Doença de Graves - Bocio
- 95%
- Difuso e simétrico
- Textura de borracha
- Fremito por aumento de vascularizaçao
Doença de Graves - Dermopatia infiltrativa
- Rara < 5%
- Dorso das pernas e pés: MIXEDEMA PRE-TIBIAL
- Espessamento da pele: acumulo de glicosaminoglucanos
- Casca de laranja
- Hiperpigmentaçao e prurido
- TTO: CTC topico de alta potencia
Doença de Graves - Acropatia
- Baqueteamento digital < 1%
- Unhas finas e frageis
- Unhas de plummer: Separaçao da margem distal da unha do seu leito
Que manifestaçoes clinicas da doença de Graves podem ocorrer independente da funçao tireoidiana??
Manifestaçoes imunologicas
- Oftalmopatia
- Dermatopatia
- Acropatia
Doença de Graves - DX
- Caso tipico: Hipertireoidismo + bocio difuso e/ou oftalmopatia
- Nao necessita mais exames - Duvidosos
- Dosegem de anti-TRAB
Doença de Graves - Indicaçoes de dosagem de Ac anti-TRAB
- Gestante com APP de doença de Graves
- DxD entre hipertireoidismo gestacional do 1T ou Doença de Graves na gestaçao
- Pcte eutireoideo com oftalmopatia sugestiva de Graves
Doença de Graves - TTO Medicamentoso
ANTITIREOIDIANOS
- Tionamidas
- Propiltiouracila (PTU)
- Metimazol: 1ra escolha!
SINTOMATICOS
- Betabloqueadores
- s/s Adrenergicos, independente da etiologia
- S/ CI pra BB
- Propanolol
- Atenolol
- Metoprolol
Indicaçao de uso de PTU como primeira escolha
- Tempestade tireoidiana: bloqueia deiodinase 1
- EA com MMZ
- 1T da gestaçao: evitar aplasia cutis, PTU menor passagem placentaria
Desvantagens do PTU
- Mais caro
- Mais doses
- Mais hepatotoxico
- Menor eficacia
Mecanismo de açao das Tionamidas
- Inibiçao da peroxidasa - TPO
- Bloqueio da organificaçao e oxidaçao do Iodo
- Bloqueio do acoplamento das MIT e DIT - Imunomodulaçao
- Diminui niveis de TRAB
Efeitos colaterais das Tionamidas
- Prurito
- Exantema
- Poliartrite, vasculite
- Hepatotoxicidade
- Agranulocitose
Qual a tionamida mais associada à hepatopatia?
PTU
Quais os efeitos colaterais mais graves das Tionamidas?
hepatite e agranulocitose
Seguimento
- Labs
- Avaliar T3 e T4L após 4 semanas
- TSH bloqueado por meses - Orientaçao quanto à sinais de efeitos colaterais:
- Ictericia/acolia/coluria: hepatite
- Ulceras orais dolorosas/odinofagia/febre: agranulocitose
Tempo de tratamento com Tionamidas
- Graves:
- 12-18 meses, até 24m
- Suspensao e reavaliaçao - Remissao
- 30-50%
- Avaliar de 1-3m por ano - Nao remite
- Tto definitivo: RIT ou CX
Em quem a taxa de remissao da doença de Graves e menor?
- Homem
- Crianças
- TBG
- t3> 500ng/dL
- TRAB mto positivo
- Tireoide mto vascularizada com bocio volumoso
TTO da Agranulocitose
- Internar
- Colher culturas
- ATB de amplo espectro
- +- Fator estimulador de colonia
- Supender medicaçao, nao repetir tionamidas.
Radiodoterapia
- Droga
- Dose oral de iodo radioativo - Preparo
- Excluir gravidez
- Controle de s/s
- Controle hormonal: Tionamidas, descontinuar 5d antes
- Excluir malignidade: PAAF
- Profilaxia de oftalmopatia - Cuidados:
- Fonte de radiaçao por saliva, pescoço e urina (+48h)
- Evitar contato > 2h por 2 dias
- Nao compartilhar talheres, banheiro, fluidos corporais
- Evitar contato com gestantes e crianças por 7dias :
- Evitar gravidez por 4m, idealmente 1 ano - Seguimento
- Reintroduzir antitireoidianos previos por 1-2m - Resolutividade
- Resolve 80%
- Demora para obter controle hormonal
Radiodoterapia EAs
- Hipotireodismo
- Tireoidite actinica
- dor e edema cervical, tireotoxicose
- TTO: CTC e AINEs - Complicaçoes
- Xerostomia, Xeroftalmia
Radiodoterapia - CI
- Gestantes, lactantes, desejo de gestaçao
- Nodulo maligno de tireoide
- USG previa, se suspeito PAAF - Oftalmopatia em atividade
- Bocio Grande! Piora inicial
- Tireotoxicose
- Controlar antes
Cirurgia - Indicaçoes
- Ca de tireoide ou nodulo suspeito
- Refratariedade a outros ttos
- Associaçao com hiperparatireoidismo
- Bocio mto volumoso cm s/s compressivos
- Gestante refrataria ou com EAs às tionamidas
- Mulher com desejo gestacional no proximo ano
- Crianças e adolescentes
Cirurgia - Técnica e preparo
- Estado eutireoideo
- Tionamidas
- 4-6 semanas antes - Reduzir Vascularizaçao
- Iodeto ou Lugol
- Reduz sangramento intraoperatorio
- 7-10d antes - Manter BB
- 1/2 vida T4: 7 dias
Cuidados pós-operatorios
- Suspender tionamidas
- Iniciar Levotiroxina 1,7 mcg/kg/d após 7d
- Monitoramento de Ca e Paratormonio
- Suplementar Ca e calcitriol de acordo
- 30% hipoparatireoidismo transitorio pos-op
Complicaçoes pós-operatorias
- Hipoparatireoidismo transitorio
- Paralisia do nervo laringeo recorrente
- Sangramentos, infecçoes, riscos da anestesia
- Hipoparatireoidismo permanente
- Tireotoxicose
- Hipotireoidismo
Iodeto/Lugol - Mecanismo de açao
SOBRECARGA de IODO
- Bloqueo temporario da produçao hormonal
- Efeito Wolff-Chaikoff - Inibiçao da liberaçao hnal
- Reduçao da vascularizaçao
Iodeto/Lugol - Indicaçoes
- Controle de crise tireotoxica grave
- Apos radioablaçao
- Preparo pre-operatorio
Iodeto/Lugol - Formas
- Lugol (6mg/gt): 6 gotas VO, 8/8h
2. Iodeto de potassio (38mg/gt): 3 gotas, VO, 12/12h
Iodeto/Lugol - Vantagens e Desvantagens
- Açao rapida no controle hnal
- Reduz rta clinica às tionamidas por aumentar estoque de IODO
- Retarda terapia com radioiodo
Hipertireoidismo subclinico - Quando tratar
COM FR
- > 65 anos
- Sintomaticos
- Alto risco para complicaçoes cardiacas e esqueleticas
DE ACORDO AO TSH
- <0,1 : Tratar
- 0,1-0,5: Tratar se sintomas ou nodulo autonomo
SEM FR, DE ACORDO AO TSH
- <0,1: Tratar se sintomas ou nodulo autonomo
- 0,1-0,5: Nao tratar
Bocio multinodular Toxico (BMT) - Quadro Clinico
- Tireotoxicose + s/s de bocio
- Sinal de Pemberton
Sinal de Pemberton
O bócio multinodular pode causar obstrução da
traquéia e quando retroesternal também a obstrução
da veia cava superior.
O sinal de Pemberton aparece quando se eleva o braço do paciente acima da cabeça. Esta manobra faz com que o paciente fique dispneico, com distensão das veias do pescoço, pletora facial ou com estridor
BMT - DX
- USG: evidencia bocio
- Contilografia: funcional, multiplos nodulos com captaçao variavel
BMT - TTO
- CX: de escolha
- Controle de tirotoxicose anterior à cx com tionamidas - RAI
- Alto risco CV, baixa expectativa de vida
- Excluir possibilidade de neoplasia antes
- Avaliar possibilidade obstrutiva: pode piorar inicialmente - Tionamidas
- tto cronico
- Risco proibitivo de cx e RAI
Adenoma toxico - Doença de Plummer
- Mutaçao somatica ativadora do Rc do TSH e proteina G das celulas foliculares
- AUmento da funçao e produçao hormonal
- Independente do estimulo TSH
Adenoma toxico - Doença de Plummer - DX
- USG: Tumor funcionante na vigencia de uma tirotoxicose: (>2cm)
- SÓ PRODUZ T3: Solicitar à suspeita, T4 L normal nao exclui
- Cintilografia: confirma nodulo funcionant
Adenoma toxico - Doença de Plummer - TTO
- CX: sem preparo com iodeto
- Radioterapia: mais recidiva
- Alcoolizaçao com alcool absoluto
- Ablaçao com radiofrequencia do nodulo
Hipertireoidismo Secundario/Terciario
TIREOTROPINOMA (TSHOMAS)
- MACROadenoma em hipofise
- Aumento da subunidade alfa do TSH
- Bócio
- Hiperfferitinemia
Hipertireoidismo Secundario/Terciario - DxD
Resistencia ao hormonio tireoidiano!
- Tb aumenta TSH na tentativa de vencer resistencia
Hipertireoidismo Secundario/Terciario - TTO
- Retirada do tumor hipofisario
- Se CI Cx: Analogos da somatostatina
Octreotide, Lanreotide
Crise Tireotoxica
- Exacerbaçao dos sintomas de tireotoxicose levando à disfunçao organica grave
Crise Tireotoxica - Quadro Clinico
- CV
- IC de alto debito
- PA divergente
- Taquicardia
- FA aguda - GI
- Diarreia
- Nauseas e Vomitos incoerciveis - Hepatico
- Ictericia e/ou - Neurologico
- COnfusao mental
Crise Tireotoxica - Fatores desencadeantes
- Interrupçao da medicaçao
- Cx
- Infecçao
- Doença aguda
- Estresse agudo
- Radioiodoterapia
- Exposiçao a grande quantidade de iodo
Crise Tireotoxica - DX
Criterios de Burch e Wartofsky
- Disfunçao termorreguladora - T°
- Disfunçao CV - taquicardia
- Disfunçao CV - ICC
- Disfunçao do SNC
- Disfunçao TGI e Hepatica
- Disfunçao CV - FA
- Fator desencadeante
SCORE
- < 25: Baixa probabilidade
- 25-44: crise tireotoxica iminente
- > 45: Altamente sugestivo
Crise Tireotoxica - TTO
- Tionamidas
- PTU - Iodeto
- Corticoterapia em dose alta
- Hidrocortisona 300mg IV + 100mg IV 8/8h - Sintomatico
- BB: Propanolol (tb diminui açao da Deiodinase)
Abordagem Sindromica -Etapa 1
Confirmaçao de tireotoxicose
- TSH
- T4L
- T3T
Abordagem Sindromica -Etapa 2
Doença de Graves
- Causa mais comum
- Pesquisar s/s classicos: bocio homogenio, oftalmopatia, anti-TRAb
Abordagem Sindromica -Etapa 3
Com ou Sem Hipertireoidismo
- Caso nao seja Graves
- Buscar outras etiologias
- Cintilografia
- Com baixa captaçao = Tireoidite ou ingestao de hormonio
- Captaçao normal ou alta: Adenoma toxico, BMT
- Sem nodulos autonomos: Aumento HCG (tumor, GV, exogeno), erro LAB
Crise Tireotoxica - TTO PLANO B
- Litio
- Inibe secreçao hormonal - Colestiramina
- Reduz reabsorçao entero-hepatica
