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Endocrinologia > DM- Complicaçoes Agudas > Flashcards

DM- Complicaçoes Agudas Flashcards

1
Q

Emergencias Hiperglicemicas

A
  1. Cetoacidose Metabolica (CAD)

2. Estado Hiperglicemico Hiperosmolar (EHH)

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2
Q

CAD- Triade

A
  1. Glicemia > 250mg/dL
  2. Cetonemia >=3mmol/L OU Cetonuria >= 2+
  3. Acidose MTB: pH <=7,3 E/OU HCO3 serico <18 mEq/L

Pra lembrar ver o nome Ceto- Acidose- Diabetica

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3
Q

EHH - Definiçao

A
  1. Glicemia > 600
  2. Hiperosmolaridade serica > 320 mOsm/kg
  3. Ausencia de cetoacidose
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4
Q

Mortalidade

A

CAD: 1%
EHH: 20%

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5
Q

Cetoacidos

A
  • Acetona
  • Betahidroxibutirato (principal)
  • Acetoacetato
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6
Q

Que cetoacidos podem ser medidos pelos Labs? E pq é importante saber?

A
  • Acetona
  • Acetoacetato:
  • É importante saber pq quando o paciente está gravemente acidotico (pH< 7) ele SÓ produz BHB e os exames saem (-) para cetose.
  • OQ fazer?
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7
Q

O que fazer no caso de pcte com acidose grave, suspeita de CAD mas com cetonuria (-)?

A
  • Agregar agua oxigenada ao exame

- Promove conversão nao enzimatica do BHB em acetoacetato

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8
Q

Calculo de Osmolaridade serica

A

Osm = Sodio x 2 + glicemia / 18

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9
Q

CAD - Fisiopatologia

A

DEFICIENCIA INSULINICA TOTAL

  • Aumento dos niveis de glicose
  • Deficiencia de insulina - C Bpancreticas X
  • C Apancreaticas : produçao de glucagon
  • Rim e Fígado: Glicogenolise e Gliconeogenese
  • Estimulo adrenal : catecolaminas e cortisol
  • Tecido muscular e adiposo: lipolise, proteolise
  • Figado: Ac graxos- cetoacidos
  • Cetoacidos liberados na circulaçao
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10
Q

Mecanismo pelo qual cetonemia produz Hiporexia

A
  • Em situaçoes de verdadeira falta de glicose os corpos cetonicos servem como fonte alternativa de energia pra o cerebro
  • Cerebro: sinaliza escassez de alimento - Hiporexia
  • Mecanismo de dietas Ceto
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11
Q

Que pctes sao acometidos pela CAD?

A
  1. Adultos jovens com DM1
    - Primeira manifestaçao em 25%
  2. DM2:
    - Insuficiencia pancreatica por D. de longa data
    - Descompensaçao extrema: estresse mtb
    - FLATBUSH: Diabetes com propensão à cetoacidose (Homem, 5 decada, nao caucasiano, Tipo diferente de DM2)
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12
Q

Em que casos pode ocorrer CAD com niveis glicemicos normais ou pouco alterados?

A
  • Inaniçao
  • Gravidez
  • Insulina ultrarrapida após entrada em CAD
  • Uso de iSGLT2
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13
Q

Associaçao de CAD com iSGLT2

A
  • Reduz glicemia por glicosuria
  • Aumenta glucagon - aumenta corpos cetonicos
  • Em pcte DM1 ou DM2 insulinopenicos: conduz a formaçao de corpos cetonicos
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14
Q

EHH - Fisiopatologia

A 
DEFICIENCIA INSULINICA PARCIAL
- Insulina (msm pouca) bloqueia produçao de cetoacidos MAS
Nao suficiente para:
-  Suprimir gliconeogenese Hepatica
-  Permitir entrada de glicose em tecidos perifericos
Produzindo:
- Aumento da glicemia GRADATIVA!
- Diurese osmotica
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15
Q

Condiçoes precipitantes de EHH

A
  • Pouco acesso à liquidos:
  • Acamados
  • AVC
  • Idosos
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16
Q

Condiçoes precipitantes de CAD

A
  • Jovens
  • Má aderencia
  • Infecçao
  • Isquemia
  • Inflamatoria: Pancreatite
  • Intoxicaçao
  • Fcos: CTC, iSGLT2
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17
Q

Pq é importante buscar fatores precipitantes?

A
  • Nem sempre a insulinopenia será suficiente para desencadear uma EHH ou CAD, por tanto se esta ocorre deve ser por algum fator precipitante que DEVE SER CORRIGIDO
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18
Q

Quadro clínico Geral

A
  • Poliuria, Polidipsia, perda de peso
  • Taquicardia
  • Graus variados de desidrataçao : mucosa seca, olho fundo, menor turgor da pele
  • Fadiga, astenia, prostraçao, sonolencia
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19
Q

Quadro clínico CAD

A
  • Respiraçao de Kussmaul (rapida e profunda)
  • Nauseas, vóitos
  • Dor abdominal
  • Hálito cetonico
  • Cefaleia
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20
Q

Quadro Clínio EHH

A
  • Desidrataçao grave
  • Rebaixamento do nivel de consciencia!!! REGRA
  • Sinais neurologicos focais
  • Crises convulsivas
  • Lesao renal agua
  • POde ter Febre
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21
Q

Quais sao os principais fatores desencadeantes para CAD e EHH?

A
  • Má aderencia e Infecçao (para ambos)
22
Q

Exames Iniciais

A
  • Hemograma
  • Sumario de urina
  • Gasometria arterial com lactato
  • ECG
  • Marcadores de necrose miocardica
  • RxTx

Outros exames de acordo a suspeita dx

  • TC de cranio
  • PL
  • BHCG
  • Enzimas hepaticas
  • Amilase e Lipase
  • Toxicologico
23
Q

Avaliaçao laboratorial inicial da emeregencia hiperglicemica

A
  • Glicemia
  • Eletrolitos: Na, K, Cl, P, Mg
  • Cetonemia ou Cetonuria / Sumario de urina
  • Ureia e Cr
  • Gasometria arterial e seguimento com venosa
24
Q

LAB- Sódio na CAD

A

PSEUDO-HIPONATREMIA

  • Por fluxo de agua do intra ao extracelular causado pela hiperglicemia OU
  • Pela hipertrigliceridemia grave

HIPONATREMIA
- Por diurese osmotica

25
Q

LAB- Sódio no EHH

A

HIPERNATREMIA

- Por diurese osmotica com desidrataçao intensa

26
Q

Formula do Sódio Corrigido

A

SC= Sodio medido + 1,6 x (glicemia -100/100)

27
Q

A formula da osmolaridade serica utiliza Na medido ou corrigido?

A

Medido

28
Q

LAB - Potassio

A

DEFICIT DE K CORPORAL (5-10 mEqKg)

-Maior parte de pcte com CAD e EHH

29
Q

LAB - Potassio na CAD

A
  • Deficit de K é o principal disturbio MAAAAS
  • Calemia é normal ou alta na admissao
  • PQ: Hiperosmolaridade, acidose e def. de insulina provocam um SHIFT de K do intra para Extracelular
  • Com correçao dos disturbios volta a ser INTRA e leva a uma HIPOCALEMIA
30
Q

Manifestaçao no ECG devido à BAIXA concentraçao de K intracelular

A
  • Ondas T apiculadas (K serico ALTO)
31
Q

LAB- Cloreto

A
  • Importancia para calculo de ANION GAP
32
Q

Calculo de Anio GAP

A

AG = Na - (Cl + HCO3)

  • Na medido
33
Q

Anion GAP na CAD

A
  • > 12 mmol/L

- Acidose por AG elevado = anions nao medidos na formula que na CAD são - Cetoacidos

34
Q

Anion GAP na CAD - DxD

A
  • Cetose em Jejum
  • Cetoacidose alcoolica
  • Acidose por medicamentos (Metformina, sallicilatos)
  • IRC
35
Q

Pode ocorrer acidose metabolica com AG normal?

A

Sim

  • Hipercloremica:
  • PQ: Durante o tto se adm SF (154mmol/l de Cloro
36
Q

LAB- Cetonas

A
  • BHB: marcador direto da gravidade, pouco disponivel
  • Acetoacetato: cetonuria ou cetonemia
  • > = 2++: DX
  • Nao serve para acompanhamento
37
Q

LAB - Leucocitos

A
  • +- Leucocitose, desvio à esquerda - inflamatorio

- > 25.000 - sugere infecçao

38
Q

DxD - Cetose

A
  • Jejum prolongado
  • Alcool
  • Erros inatos do MTB
39
Q

DxD - Acidose

A
  • Sepse com hiperlactatemia
  • Insuficiencia Hepatica aguda
  • Uremia
  • Metanol
  • Metformina
40
Q

DxD - Dor Abdominal

A
  • Pancreatite
  • Colecistite
  • dissecçao de aorta
41
Q

DxD - Taquipneia

A
  • Anafilaxia
  • TEP
  • Pneumonia
  • IAM
42
Q

DxD - Rebaixamento do nivel de Consciencia

A
  • Intoxicaçao exogena
  • AVC
  • Meningite
  • Trauma
43
Q

Levando em conta tudo oq foi visto até aqui, qual é a importancia de pedir a glicemia em paciente critico?

A

Os DxD se misturam com fatores de risco para emergencias hiperglicemicas.

  • Pode haver febre e leucocitose sem infecçao
  • Pode haver aumento de lipase e amilase sem pancreatite
  • Dor abdominal sem abdomen agudo

Entao abre o olho Zé!!!! Hiperglicemia num paciente critico pode orientar ao correto DX e evitar iatrogenia

44
Q

Classificaçao CAD

A
  1. GLICEMIA
    > 250
  2. pH Arterial
    - Leve: 7,25-7,3
    - Mod: 7 - 7.24
    - Grave: <7

HCO3

  • Leve: 15-18
  • Mod: 10 - < 15
  • Grave: <10

Cetonuria
-Positiva

OSm
- Variavel

Estado Mental

  • Leve: Alerta
  • Mod: Alerta ou Sonolento
  • Grave: Estupor ou coma

Sempre classifica segundo PIOR PARAMETRO

45
Q

Classificaçao EHH

A

SEMPRE GRAVE

  • Gli > 600
  • pH arterial > 7,3
  • HCO3 > 18
  • Cetonuria : Negativa/ fraca +
  • Osm > 320
  • Estado mental: Estupor ou Coma
46
Q

TTO

A

VIP

  1. Volume
  2. Insulina
  3. Potassio
  • Doses e infusão criteriosamente calculados
47
Q

TTO- Hidrataçao inicial

A
  1. Diante de suspeita CAD/EHH
    - 10-20ml /Kg de SF em 1h
    - Até estabilizaçao hemodinamica
48
Q

TTO- Hidrataçao após estabilizaçao hemodinamica

A
  1. Na corrigido >=135
    - NaCl 0,45% 250-500ml/h
  2. Na corrigido < 135
    - NaCl 0,9% 250-500ml/h
49
Q

Porque devemos evitar SF 0,9 % quando Na > 135?

A
  • Evitar acidose hipercloremica
50
Q

TTO- Hidrataçao- Abordagem individual para EHH

A

(Alguns autores)

  1. Calculo do défcit de agua livre
    - Def. de agua livre = agua corporal total x (sodio corrigido - sodio desejado) / Sodio desejado
  2. Infundir metade em 12h
  3. Infundir outra metade em 24-36h
  4. Ajustar NaCl de acordo à Osm
    - Osm > 320 : NaCl 0,9%
    - Osm < 320: NaCl 0,45%
51
Q

Quando é necessario adiçao de soro glicosado ao esquema de hidrataçao?

A

CAD
- Glicemia < 200

EHH
- Glicemia < 300

  • 5 ou 10%
  • Evita hipoglicemia
52
Q

TTO - Potassio

A
  1. < 3,3
    - Nao iniciar OU suspender INSULINA
    - Reposiçao em 1h: 20-30mEq
  2. 3,3 - 5,2
    - Iniciar 20-30 mEq a cada litro de SF
  3. > 5,2
    - Nao iniciar K
    - Re-avaliar cada 2h

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