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Endocrinologia > DM- Complicaçoes Cronicas > Flashcards

DM- Complicaçoes Cronicas Flashcards

1
Q

Complicaçoes Microvasculares (Cm)

A
  • Retinopatia
  • Nefropatia
  • Neuropatia
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2
Q

Complicaçoes Macrovasculares(CM)

A
  • IAM
  • AVC
  • Doença arterial obstrutiva periferica
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3
Q

Dados epidemiologicos que resaltam a importancia das complicaçoes cronicas

A
  • Nefropatia DBT principal causa de IRC dialitica
  • Retinopatia DBT principal causa de ceguera adquirida
  • Neuropatia DBT e complicaçoes vasculares em mmii principal causa de amputaçao nao traumatica
  • DM nao compensada aumenta o risco de eventos CV 2-6x
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4
Q

Celulas acometidas pela hiperglicemia- Cm

A
  • Hiperglicemia danifica celulas que permitem entrada passiva de glicose
    1. Endotelio da retina
    2. Endotelio dos glomerulos
    3. Vasa nervorum
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5
Q

Patogenese da lesão microvascular

A
  • Entrada passiva de glicose
  • Cascata de reaçoes com alteraçoes irreversiveis
    1. Glicaçao enzimatica irreversivel
    2. Alteraçao na via dos poliois
    3. Ativaçao da PKC
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6
Q

Fisiopatologia do dano celular- Glicaçao enzimatica irreversivel

A
  • Produtos finais de glicosilaçao avançada- AGE

- Ligaçao do AGE ao colageno dos vasos - MICROTROMBOS - Obstruçao microvascular

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7
Q

Fisiopatologia do dano celular- Alteraçao na via dos poliois

A
  • Glicose reduzida a sorbitol pela aldose reductase
  • Aumento da osmolaridade
  • Danifica funcionamento
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8
Q

Fisiopatologia do dano celular-Ativaçao da PKC

A
  • Maior sintese de diacilglicerol- ativator da PKC

- Proteina Kinase-C: protrombotica, espessamento da membrana basal capilar e proliferaçao endotelial

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9
Q

Memoria metabolica

A
  • Dependendo do grau de lesão e do tempo que pcte ficou mal controlado essas alteraçoes sao irreversiveis
  • Otimizar o controle mtb torna progressao lenta mas não a detem
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10
Q

Patogenese da lesão Macrovascular- Hiperglicemia:

A

Ativaçao de :

  • Citocinas
  • Moleculas de adesao
  • Maior atividade plaquetaria
  • Estado pro-coagulante
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11
Q

Patogenese da lesão Macrovascular- Resistencia insulinica

A
  • Promove dislipidemia

- Endotelio: aumento de fatores protromboticos

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12
Q

FR que associados à hiperglicemia pioram complicaçoes do DM

A
  1. HTA: CV, renal e retina
  2. DSL: CV, renal e retina
  3. TBG: CV, renal, retina e neuropatica
  4. OH: Neuropatica
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13
Q

Doença Renal DBT- Sequencia de achados

A
  1. Hiperfiltraçao
  2. Normoalbuminuria/ Albuminuria A1 ( < 30mg/g Cr)
  3. Microalbuminuria/ Albuminuria A3 (> 300mg/g Cr)
    4, Insuficiencia Renal Crónica
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14
Q

Doença Renal DBT- Histopatologia

A
  1. Espessamento da MB dos capilares
  2. Glomeruloesclerose intercapilar difusa (+F)
  3. Glomeruloesclerose intercapilar nodular
    KIMMESLSTIEL- WILSON (+ característica)
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15
Q

A lesão de K-W é patognomonica da DRD.

V OU F?

A

Falso. Ela também pode estar associada à doença de cadeia leve

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16
Q

Que outras complicaçoes renais além da glomerulopatia podem estar presentas na DRD?

A
  • Aumenta risco de tubulopatias

- Aumenta riso de infecçoes do TGU

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17
Q

Principam tubulopatia na DBT

A
  • Acidose tubular renal tipo IV
  • Hipoaldosterinismo Hiporeninemico
  • Hipercalcemia e acidose
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18
Q

Rastreio da DRD

A
  • Uma vez por ano em DM2
  • Após 5 anos em DM1 ou em puberdade (oq vier antes)
  • Após 5 anos em HAS
  • Dosagem de creatinina serica - TFGe (Cockroft- gaut, CKD-EPI, MDRD)
  • Excreçao urinaria de albumina com relaçao Alb:Cr (EUA)
  • Proteinuria de 24h (qdo Albuminuria > 300mg/g Cr)
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19
Q

Que fatores podem elevar proteinuria e falsear dx de nefropatia?

A
  • Exercicio intenso
  • Infecçao ou febre
  • Mal controle glicemico
  • Ingestao de proteinas em excesso
  • HAS mal controlada
  • ICC
  • Litiase Renal
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20
Q

Classificaçao da DRD- TFGe

A 
G1: >= 90
G2: 89-60
G3a: 59-45 
G3b: 44-30
G4: 29-15
G5 <15
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21
Q

Classificaçao da DRD- Albuminuria

A

A1 Normo: <30
A2 Micro: 30-300
A3 Macro: > 300

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22
Q

A partir de que classificaçao se considera NEFROPATIA?

A

A2 e/ou >=G3

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23
Q

DxD de doença Renal NAO DBT

A

Desconfiar de doença glomerular primaria se:

  • Uremia sem proteinuria
  • Proteninuria sem retinopatia
  • DRD antes de 5 anos de DM1 ou após 30 anos de dx
  • Sedimentos ativos na urina (cilindros, hematuria…)
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24
Q

Pilares do TTO da DRD

A
  1. Controle de Glicemia
  2. Uso de iSGLT2
  3. Uso de aGLP1
  4. Controle da HAS: <= 140/80 ou <=130/80 (jovem, maior risco de avc)
  5. Bloqueio do SRAA: IECA ou BRA
  6. Controle de DSL
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25
Q

Controle da pressao arterial / inibidor SRA

A

A2 ou A3 confirmada:

  • IECA ou BRA
  • Açao renoprotetora
  • Maior dose possivel

Se nao alcança Meta associar:

  • Diureticos tiazidicos
  • Bloq Canais de Ca: Verapamil, diltiazem
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26
Q

iSGLT2 na nefropatia

A 
Reduzem reabsorçao da glicose tubular renal
DIMINUEM
- Peso
- PAS
- Pressao intraglomerular
- Albuminuria
- Queda do TFGe
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27
Q

iSGLT2 com melhor evidencia

A
  • Empaglifozina

- Canaglifozina

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28
Q

aGLP1 na nefropatia

A
  • Reduzem risco de nova ou a piora
  • Liraglutida (LEADER)
  • Semaglutida (SUSTEIN-6)
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29
Q

Qual é a complicaçao microvascular mais comum do DM?

A
  • Retinopatía diabética
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30
Q

Retinopatía Diabética (RD) - patogenia

A
  • Lesoes progressivas microvasculares
  • Aumento da permeabilidade vascular
  • Exsudaçao retiniana
  • Areas de má perfusão
  • Fatores angiogenicos (IGF-1, VEGF)
  • Proliferaçao de neovasos
  • Perda visual e cegueira
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31
Q

RD- Rastramento

A

DM2: A partir de Dx
DM1: Após 5 anos de doença ou puberdade

Gravidez
- Trimestral e 1 ano após parto (em ambos!)

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32
Q

Rastramento de RD- Fundoscopía

A
  • Primeiro exame com oftalmologista especialista em DM
  • Fundoscopia indireta com dilataçao da pupila
  • Buscar glaucoma e catarata - risco aumentado em DM
  • Oftalmo define periodicidade
  • Geralmente anual
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33
Q

Rastramento de RD- Outros exames

A
  • Retinografia
  • Angiografia fluorescente
  • TC de coerencia optica
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34
Q

RD- Classificaçao

A
  1. Proliferativa
  2. Nao proliferatica (RDNP)
    - Leve
    - Moderada
    - Grave
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35
Q

Subclassificaçao RDNP LEVE

A
  • Somente microaneurismas

- Achados: idem

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36
Q

Subclassificaçao RDNP- Moderada

A
  • Lesões além de microaneurismas mas sem criterio para retinopatia
  • Achados: exsudatos duros
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37
Q

Subclassificaçao RDNP- GRAVE

A
  • Um ou mais:
    1. >20 hemorragias intrarretinianas em cada 1 dos 4 quadrantes
    2. Ensalsichamento venoso em 2 quadrantes
    3. Anormalidades vasculares intraretiniana em pelo menos 1 quadrante
  • Achados: Hemorragia em chama de vela, esxudados algodonosos, Veias em rosario
  • Mnemo: Pcte tá tao cego/grave que CHAMA VELA DE ROSA
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38
Q

RD Proliferativa

A
  • Presença de NEOVASOS
  • Hemorragia Vítrea
  • Desprendimento de retina
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39
Q

Que complicaçao oftalmologica pode aparecer em qualquer desses estagios e causar perda de visão?

A
  • Edema macular
40
Q

RD- Pilares do TTO

A
  1. Controle glicemico
  2. Controle pressorico rigoroso
  3. Controle lipidico
  4. X TBG
  5. Tto da anemia
  6. Tto da nefropatia e proteinuria
41
Q

Qual a complicaçao associada à melhora muito rápida da glicemia?

A
  • Descolamento de retina
  • Por mudaça brusca de osmolaridade
  • Pcte com FR pra retinopatia: Otimizar tto com mais lentidao
42
Q

Contraindicaçoes para pcrte com RDNP grave ou RD proliferativa

A
  • Exercicios aerobicos de mod-alta intensidade
  • Exercicios de resistencia
  • PQ: Risco de hemorragia vitrea e descolamento de retina
43
Q

Tratamento padrao para RD Proliferativa e EAs

A

PANFOTOCOAGULAÇAO a laser

-Efeitos colaterais: escotomas, perda de visao periferica, reduçao do campo visual

44
Q

TTO para Edema Macular

A
  • Medicamentos anti- VEGF
  • Fotocoagulaçao
  • Ctc intravitreos
45
Q

Em que casos se realiza Vitrectomia cx?

A
  • Hemorragia vitrea

- Descolamento de retina

46
Q

Neuropatia diabetica (ND)- definiçao

A
  • Presença de sintomas e/ ou sinais de disfunçao de nervo periferico em pessoas com DM, após exclusao de outras causas
47
Q

DxD de ND

A
  • Neuropatia alcoolica
  • Mieloma multiplo
  • Def. de B12
  • Vasculite
  • Hipotireoidismo
  • Hanseniase
  • Hepatites
  • HIV
48
Q

Fibras A Mielinicas

A

Grossas

  • Alfa: Propiocepçao
  • Beta: Tato, pressao
  • Delta: Dor aguda, temperatura
49
Q

Fibras C Amielínicas

A

Finas

  • Dor cronica
  • Temperatura
  • Fibras simpaticas e parassinpaticas

Mnemo:

  • C e Delta = Calor e Dor, delta é mielinica=rapida= dor AGUDA
  • Fibra C - CEM mielina, dor CRONICA, Calor
50
Q

Classificaçao da ND

A
  • Polineuropatia simetrica generalizada

- Neuropatia focal e multifocal

51
Q

Polineuropatia simetrica generalizada

A
  • Sensorial aguda
  • Sensorial-motora cronica
  • Autonomica
52
Q

Neuropatia focal e multifocal

A
  • Cranial
  • Focal de membro
  • Toracolombar
  • Motora proximal
  • Coexistencia de polineuropatia inflamatoria desmielinizante cronica
53
Q

Qual forma de ND é a mais comum?

A

Polineuropatia sensitivo-motora simetrica distal

54
Q

Neuropatia Sensorial Aguda

A
  • Fibras A Delta
  • Associada à perda ponderal
  • Variabilidade glicemica
  • =Neurite insulinica: depois de inciar tto ou sulfonilureas
  • S/s dolorosos de dificil controle
  • Resoluçao com normoglicemia. 6m-1a
55
Q

Neuropatia Senstitivo-Motora Cronica

A
  • 80% mais comum
  • Fibras C e A delta
  • Padrão: mmii - mmss = botas e luvas
  • S/s iniciais: sensitivos
  • Comprimento dependente: quanto maior o nervo mais chance de complicaçoes
  • Progressão: Fibras A Beta- sensitivas e A alfa- motoras
56
Q

Neuropatia Senstitivo-Motora Cronica - Sintomas

A

Inicialmente
-S/s sensitivos: queimaçao, parestesia, hiperestesia ou hipoestesia, menor sensibilidade termica e dolorosa, disautonomia com desidrose, pele ressecada

Progressão
- Fraqueza muscular, redução da sensibilidade vibratoria, diminuiçao da propiocepçao, ataxia e reduçao de reflexos

57
Q

Neuropatia autonomica (NA)

A
  • Fibras C no SNP
  • N. Vago: mais acometido
  • Subdiagnosticado
  • Multiplas manifestaçoes
58
Q

NA- Cardiovascular

A
  • Reduçao da variabilidade da FC
  • Taquicardia em repouso
  • HipoTA postural (queda PAS >20 ou PAD >10)
  • Dobra mortalidade CV
  • ISQUEMIA MIOCARDICA SILENCIOSA
  • TTO da HipoTA: Fludrocortisona, clonidina, octreotida
  • Evitar Bloq de canais de Ca
59
Q

NA- Gastrointestinal

A
  • Gastroparesia: dieta fracionada, - gorduras, pro-cineticos. Dx: cintilografia de esvaziamento gastrico
  • Diarreia: ttar supercrescimento bacteriano- Metronidazol, loperamida, codeina
  • Constipaçao: fibras e laxativos osmoticos
60
Q

NA- Genitourinario

A
  • Bexiga neurogenica: Esvaziamento, ATB, Betanecol (se residuo > 100ml)
  • Disfunçao erétil: inibidores da fosfodiesterase tipo 5
61
Q

NA- Pupilar

A
  • Diminuiçao da rta reflexa pupilar de adaptaçao ao escuro

- CI dirigir de noite

62
Q

Neuropatia Focal/Multifocal (NFM)

A
  • Idosos
  • variabilidade glicemica
  • Todos os nervos perifericos podem ser acometidos
63
Q

NFM - Craniana

A
  • +F
  • Oculomotor (III), Troclear (IV) e Facial (VII)
  • Abrupto, deficit em 1 ou 2d
  • Recuperaçao espontanea em2-3m
  • DxD compressão do III par: DM - não há midriase!
64
Q

NFM - Proximal

A

Amiotrofia

  • Dor e perda da S proximal de mmii
  • Fraqueza e atrofia uni ou bilateral
  • TTo: CTC e Imunoglobulina
65
Q

Rastreamento da ND- Exame geral do pé

A

Anual!

INSPEÇAO

  • Alteraçoes dermato e musculoesqueleticas
  • hiperemia, ulceras, rachaduras, calosidades

PALPAÇAO

  • Dor e calor
  • Pulsos pediosos e tibiais
  • Indice tornozelo-braquial
66
Q

Rastreamento da ND- Indice Tornozelo- Braquial

A
  • > 50 anos ou < 50 + FR CV

PA mmss/ PA mmii

  • <0,9 : DAP
  • <0,4: Isquemia de repuso
  • > 1,3: rigidez arterial
67
Q

Rastreamento da ND- Avaliaçao neurologica completa do PÉ

A
  • Monofilamento de 10g
  • Sensibilidade Vibratoria: diapazao de 128Hz
  • Sensibilidade térmica: frio e quente
  • Sensilbilidade dolorosa: pontiagudo x romba
  • Reflexo aquileu
68
Q

ND- TTO

A
  • Controle glicemico, HAS, DSL, X TBG
  • Dieta e atividade fisica

DOR

  • Antidepre-tri: Amitriptilina, Imipramina (+potente, +EA)
  • ANticCV: Pregabalina, Gabapentina, Carbamazepina
  • Inib. da receptaçao de sero e norepi: Duloxetina e Venlafaxina
  • Inib. de recap. de Sero: Paroxetina, Citalopram
  • Topicos: Capsaicinam Clinidina
69
Q

Podem ser usados opioides?

A
  • Evitar por dependencia e predispor complicaciones de disautonomias
  • Casos refratarios
70
Q

Pé diabetico

A
  • Infecçao, ulceraçao e/ou destruiçao dos tecidos profundos do pé
  • Componente microvascular e neurologico e isquemico- DAP
71
Q

Ulcera Neuropatica

A

60%

  • Indolores
  • Calosidade, pele seca, fissuras e rachaduras
  • Veias dorsais dilatadas, hiperemia, deformidade local
  • Base: granulosa
  • Pulsos palpaveis
  • ROT: ausentes ou reduzidos
    • infecçao = gangrena úmida
72
Q

Ulcera Isquemica

A

10%

  • Estremidades dos dedos
  • Dolorosas
  • Pele cianotica, unhas atroficas e micoticas
  • Pulsos diminuidos e palidez
  • Margens irregulares, nao exudativas
  • Tecido necrotico
  • +infecçao = gangrena seca
  • Calos e deformidades ausentes!
73
Q

Ulcera neuroisquemica

A
  • 30%
  • Caracteristicas mistas
  • Clinica depende de qual predomina
74
Q

Classificaçao de Meggit Wagner- 0

A

Sinais de neuropatia e/ou isquemia sem ulceraçao

- risco elevado

75
Q

Classificaçao de Meggit Wagner- 1

A

Ulcera superficial

76
Q

Classificaçao de Meggit Wagner- 2

A

Ulcera profunda sem abscesso e sem osteomielite

77
Q

Classificaçao de Meggit Wagner- 3

A

Ulcera profunda com celulite abscesso, possivelmente focos de osteomielite e gangrena no subcutaneo

78
Q

Classificaçao de Meggit Wagner- 4

A

Gangrena úmida em pododactilo

79
Q

Classificaçao de Meggit Wagner- 5

A

Gangrena úmida em todo o pé

80
Q

Dx de infecçao

A

CLINICO!

  • Secreçao purulenta
  • Celulite adjacente
81
Q

Pé diabetico - TTO- Cuidados locais

A
  • Limpeza com SF
  • Debridar areas necroticas: manual ou quimica
  • Curativos periodicos
  • Retirar calosidades adjacentes
  • Evitar ATB tópico
82
Q

Pé diabetico - TTO- Controle de fatores clinicos associados

A
  • Bom controle glicemico, Pressorico e tto de edema periferico
  • x TBG
83
Q

Pé diabetico - TTO- Alivio de carga e pressão

A
  • Repouso do membro acometido - gesso de contato total ou botas (se infecçao ou isquemia)
84
Q

Pé diabetico - TTO- Infecçao

A
  • ATB Empirico
  • Nunca tópico!

Casos leves- 7-14d

  • Amoxi+Clavu
  • Cefalexina
  • Cipro + Clinda

Casos graves- 14-28d

  • Vanco + Cipro + Metro
  • Vanco + Meropenem

+++++ DEBRIDAMENTO CX

85
Q

Suspeita no caso de falta de rta ao ATB

A

Osteomielite

  • DX: RNM ou Probe inserido na ulcera (se chega ao osso)
  • Bx ossea: para tto guiado
  • ATB pelo menos + 8 sem
86
Q

Em que casos é necessario realizar amputaçao?

A
  • Graus 4 e 5- GANGRENA

- Osteomielite grave e/ou refrataria

87
Q

Atropatia de Charcot

A

PÉ EM MATA-BORRÃO

  • Processo inflamatorio descontrolado e persistente
  • Afeta ossos articulaçoes e partes moles do pé
  • Osteolise e colapso da articulaçao media do pé
88
Q

Atropatia de Charcot DX E TTO

A
  • DX: calor local, RX simples ou RNM

- TTO: Imobilizaçao e retirada de carga

89
Q

Prevençao do pé diabetico

A
  • Inspeçao diaria pelo pcte
  • Cortar unhas retas
  • Calçados apropriados
  • Nao andar descalço
  • Calos e alteraçoes ungueias - Podologo
  • Enxugar bem os pés
  • Consultar em caso de ulcera
  • Usar meias brancas
  • Hidratar pé: exceto entre dedos, evita fissuras
90
Q

Perfil lipidico em pcte diabetico

A
  • LDL pequeno e denso
  • Baixo HDL
  • Trigliceridios alto
91
Q

Quando tratar pcte < 40 anos

A

Se possui FR:

  • LDL > 100
  • HAS
  • TBG
  • DRD
  • AF +
92
Q

TTO DSL em pcte diabetico

A

Hipolipemiante de moderada intensidade

  • Sinvas 20- 40 mg
  • Atorva: 10-20mg
  • Rsouva: 5-10mg
93
Q

Conduta com pcte > 40 anos

A
  1. S/ FR: Hipolipemiante de moderada intensidade
  2. Com FR ou DAOP/IAM/AVC: Hipolipemiante de ALTA intensidade
    - Sinva 40mg + Ezetimibe 10 mg
    - Atorva 40-80mg
    - Rosuva 20-40mg
94
Q

Meta pressorica em paciente diabetico

A
  1. S/ risco CV: 140/90mmHg

2. Com alto risco CV: 130/80mmHg

95
Q

Dieta

A

Se IMC > 25

  • Perder peso: 5-10%
  • 15% proteinas
  • 25%gorduras- menos 7% sat, 0 trans
  • 60% carboidratos
96
Q

Exercicios Físicos

A
  • 150min/ sem, 3 dias
  • Cuidado com pctes com retinopatia e claudicaçao, doença CV
  • Avaliaçao previa- Teste ergometrico se Risco CV > 10% (> 40a ou > 30 com Marcador de risco)
97
Q

Marcadores de risco

A
  • DM2>10 anos
  • DM1 > 15 anos
  • Complicaçao cronica importante
  • Fator de Risco CV adicional

Endocrinologia (10 decks)

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