DM- Complicaçoes Cronicas Flashcards
Complicaçoes Microvasculares (Cm)
- Retinopatia
- Nefropatia
- Neuropatia
Complicaçoes Macrovasculares(CM)
- IAM
- AVC
- Doença arterial obstrutiva periferica
Dados epidemiologicos que resaltam a importancia das complicaçoes cronicas
- Nefropatia DBT principal causa de IRC dialitica
- Retinopatia DBT principal causa de ceguera adquirida
- Neuropatia DBT e complicaçoes vasculares em mmii principal causa de amputaçao nao traumatica
- DM nao compensada aumenta o risco de eventos CV 2-6x
Celulas acometidas pela hiperglicemia- Cm
- Hiperglicemia danifica celulas que permitem entrada passiva de glicose
1. Endotelio da retina
2. Endotelio dos glomerulos
3. Vasa nervorum
Patogenese da lesão microvascular
- Entrada passiva de glicose
- Cascata de reaçoes com alteraçoes irreversiveis
1. Glicaçao enzimatica irreversivel
2. Alteraçao na via dos poliois
3. Ativaçao da PKC
Fisiopatologia do dano celular- Glicaçao enzimatica irreversivel
- Produtos finais de glicosilaçao avançada- AGE
- Ligaçao do AGE ao colageno dos vasos - MICROTROMBOS - Obstruçao microvascular
Fisiopatologia do dano celular- Alteraçao na via dos poliois
- Glicose reduzida a sorbitol pela aldose reductase
- Aumento da osmolaridade
- Danifica funcionamento
Fisiopatologia do dano celular-Ativaçao da PKC
- Maior sintese de diacilglicerol- ativator da PKC
- Proteina Kinase-C: protrombotica, espessamento da membrana basal capilar e proliferaçao endotelial
Memoria metabolica
- Dependendo do grau de lesão e do tempo que pcte ficou mal controlado essas alteraçoes sao irreversiveis
- Otimizar o controle mtb torna progressao lenta mas não a detem
Patogenese da lesão Macrovascular- Hiperglicemia:
Ativaçao de :
- Citocinas
- Moleculas de adesao
- Maior atividade plaquetaria
- Estado pro-coagulante
Patogenese da lesão Macrovascular- Resistencia insulinica
- Promove dislipidemia
- Endotelio: aumento de fatores protromboticos
FR que associados à hiperglicemia pioram complicaçoes do DM
- HTA: CV, renal e retina
- DSL: CV, renal e retina
- TBG: CV, renal, retina e neuropatica
- OH: Neuropatica
Doença Renal DBT- Sequencia de achados
- Hiperfiltraçao
- Normoalbuminuria/ Albuminuria A1 ( < 30mg/g Cr)
- Microalbuminuria/ Albuminuria A3 (> 300mg/g Cr)
4, Insuficiencia Renal Crónica
Doença Renal DBT- Histopatologia
- Espessamento da MB dos capilares
- Glomeruloesclerose intercapilar difusa (+F)
- Glomeruloesclerose intercapilar nodular
KIMMESLSTIEL- WILSON (+ característica)
A lesão de K-W é patognomonica da DRD.
V OU F?
Falso. Ela também pode estar associada à doença de cadeia leve
Que outras complicaçoes renais além da glomerulopatia podem estar presentas na DRD?
- Aumenta risco de tubulopatias
- Aumenta riso de infecçoes do TGU
Principam tubulopatia na DBT
- Acidose tubular renal tipo IV
- Hipoaldosterinismo Hiporeninemico
- Hipercalcemia e acidose
Rastreio da DRD
- Uma vez por ano em DM2
- Após 5 anos em DM1 ou em puberdade (oq vier antes)
- Após 5 anos em HAS
- Dosagem de creatinina serica - TFGe (Cockroft- gaut, CKD-EPI, MDRD)
- Excreçao urinaria de albumina com relaçao Alb:Cr (EUA)
- Proteinuria de 24h (qdo Albuminuria > 300mg/g Cr)
Que fatores podem elevar proteinuria e falsear dx de nefropatia?
- Exercicio intenso
- Infecçao ou febre
- Mal controle glicemico
- Ingestao de proteinas em excesso
- HAS mal controlada
- ICC
- Litiase Renal
Classificaçao da DRD- TFGe
G1: >= 90 G2: 89-60 G3a: 59-45 G3b: 44-30 G4: 29-15 G5 <15
Classificaçao da DRD- Albuminuria
A1 Normo: <30
A2 Micro: 30-300
A3 Macro: > 300
A partir de que classificaçao se considera NEFROPATIA?
A2 e/ou >=G3
DxD de doença Renal NAO DBT
Desconfiar de doença glomerular primaria se:
- Uremia sem proteinuria
- Proteninuria sem retinopatia
- DRD antes de 5 anos de DM1 ou após 30 anos de dx
- Sedimentos ativos na urina (cilindros, hematuria…)
Pilares do TTO da DRD
- Controle de Glicemia
- Uso de iSGLT2
- Uso de aGLP1
- Controle da HAS: <= 140/80 ou <=130/80 (jovem, maior risco de avc)
- Bloqueio do SRAA: IECA ou BRA
- Controle de DSL
Controle da pressao arterial / inibidor SRA
A2 ou A3 confirmada:
- IECA ou BRA
- Açao renoprotetora
- Maior dose possivel
Se nao alcança Meta associar:
- Diureticos tiazidicos
- Bloq Canais de Ca: Verapamil, diltiazem
iSGLT2 na nefropatia
Reduzem reabsorçao da glicose tubular renal DIMINUEM - Peso - PAS - Pressao intraglomerular - Albuminuria - Queda do TFGe
iSGLT2 com melhor evidencia
- Empaglifozina
- Canaglifozina
aGLP1 na nefropatia
- Reduzem risco de nova ou a piora
- Liraglutida (LEADER)
- Semaglutida (SUSTEIN-6)
Qual é a complicaçao microvascular mais comum do DM?
- Retinopatía diabética
Retinopatía Diabética (RD) - patogenia
- Lesoes progressivas microvasculares
- Aumento da permeabilidade vascular
- Exsudaçao retiniana
- Areas de má perfusão
- Fatores angiogenicos (IGF-1, VEGF)
- Proliferaçao de neovasos
- Perda visual e cegueira
RD- Rastramento
DM2: A partir de Dx
DM1: Após 5 anos de doença ou puberdade
Gravidez
- Trimestral e 1 ano após parto (em ambos!)
Rastramento de RD- Fundoscopía
- Primeiro exame com oftalmologista especialista em DM
- Fundoscopia indireta com dilataçao da pupila
- Buscar glaucoma e catarata - risco aumentado em DM
- Oftalmo define periodicidade
- Geralmente anual
Rastramento de RD- Outros exames
- Retinografia
- Angiografia fluorescente
- TC de coerencia optica
RD- Classificaçao
- Proliferativa
- Nao proliferatica (RDNP)
- Leve
- Moderada
- Grave
Subclassificaçao RDNP LEVE
- Somente microaneurismas
- Achados: idem
Subclassificaçao RDNP- Moderada
- Lesões além de microaneurismas mas sem criterio para retinopatia
- Achados: exsudatos duros
Subclassificaçao RDNP- GRAVE
- Um ou mais:
1. >20 hemorragias intrarretinianas em cada 1 dos 4 quadrantes
2. Ensalsichamento venoso em 2 quadrantes
3. Anormalidades vasculares intraretiniana em pelo menos 1 quadrante - Achados: Hemorragia em chama de vela, esxudados algodonosos, Veias em rosario
- Mnemo: Pcte tá tao cego/grave que CHAMA VELA DE ROSA
RD Proliferativa
- Presença de NEOVASOS
- Hemorragia Vítrea
- Desprendimento de retina
Que complicaçao oftalmologica pode aparecer em qualquer desses estagios e causar perda de visão?
- Edema macular
RD- Pilares do TTO
- Controle glicemico
- Controle pressorico rigoroso
- Controle lipidico
- X TBG
- Tto da anemia
- Tto da nefropatia e proteinuria
Qual a complicaçao associada à melhora muito rápida da glicemia?
- Descolamento de retina
- Por mudaça brusca de osmolaridade
- Pcte com FR pra retinopatia: Otimizar tto com mais lentidao
Contraindicaçoes para pcrte com RDNP grave ou RD proliferativa
- Exercicios aerobicos de mod-alta intensidade
- Exercicios de resistencia
- PQ: Risco de hemorragia vitrea e descolamento de retina
Tratamento padrao para RD Proliferativa e EAs
PANFOTOCOAGULAÇAO a laser
-Efeitos colaterais: escotomas, perda de visao periferica, reduçao do campo visual
TTO para Edema Macular
- Medicamentos anti- VEGF
- Fotocoagulaçao
- Ctc intravitreos
Em que casos se realiza Vitrectomia cx?
- Hemorragia vitrea
- Descolamento de retina
Neuropatia diabetica (ND)- definiçao
- Presença de sintomas e/ ou sinais de disfunçao de nervo periferico em pessoas com DM, após exclusao de outras causas
DxD de ND
- Neuropatia alcoolica
- Mieloma multiplo
- Def. de B12
- Vasculite
- Hipotireoidismo
- Hanseniase
- Hepatites
- HIV
Fibras A Mielinicas
Grossas
- Alfa: Propiocepçao
- Beta: Tato, pressao
- Delta: Dor aguda, temperatura
Fibras C Amielínicas
Finas
- Dor cronica
- Temperatura
- Fibras simpaticas e parassinpaticas
Mnemo:
- C e Delta = Calor e Dor, delta é mielinica=rapida= dor AGUDA
- Fibra C - CEM mielina, dor CRONICA, Calor
Classificaçao da ND
- Polineuropatia simetrica generalizada
- Neuropatia focal e multifocal
Polineuropatia simetrica generalizada
- Sensorial aguda
- Sensorial-motora cronica
- Autonomica
Neuropatia focal e multifocal
- Cranial
- Focal de membro
- Toracolombar
- Motora proximal
- Coexistencia de polineuropatia inflamatoria desmielinizante cronica
Qual forma de ND é a mais comum?
Polineuropatia sensitivo-motora simetrica distal
Neuropatia Sensorial Aguda
- Fibras A Delta
- Associada à perda ponderal
- Variabilidade glicemica
- =Neurite insulinica: depois de inciar tto ou sulfonilureas
- S/s dolorosos de dificil controle
- Resoluçao com normoglicemia. 6m-1a
Neuropatia Senstitivo-Motora Cronica
- 80% mais comum
- Fibras C e A delta
- Padrão: mmii - mmss = botas e luvas
- S/s iniciais: sensitivos
- Comprimento dependente: quanto maior o nervo mais chance de complicaçoes
- Progressão: Fibras A Beta- sensitivas e A alfa- motoras
Neuropatia Senstitivo-Motora Cronica - Sintomas
Inicialmente
-S/s sensitivos: queimaçao, parestesia, hiperestesia ou hipoestesia, menor sensibilidade termica e dolorosa, disautonomia com desidrose, pele ressecada
Progressão
- Fraqueza muscular, redução da sensibilidade vibratoria, diminuiçao da propiocepçao, ataxia e reduçao de reflexos
Neuropatia autonomica (NA)
- Fibras C no SNP
- N. Vago: mais acometido
- Subdiagnosticado
- Multiplas manifestaçoes
NA- Cardiovascular
- Reduçao da variabilidade da FC
- Taquicardia em repouso
- HipoTA postural (queda PAS >20 ou PAD >10)
- Dobra mortalidade CV
- ISQUEMIA MIOCARDICA SILENCIOSA
- TTO da HipoTA: Fludrocortisona, clonidina, octreotida
- Evitar Bloq de canais de Ca
NA- Gastrointestinal
- Gastroparesia: dieta fracionada, - gorduras, pro-cineticos. Dx: cintilografia de esvaziamento gastrico
- Diarreia: ttar supercrescimento bacteriano- Metronidazol, loperamida, codeina
- Constipaçao: fibras e laxativos osmoticos
NA- Genitourinario
- Bexiga neurogenica: Esvaziamento, ATB, Betanecol (se residuo > 100ml)
- Disfunçao erétil: inibidores da fosfodiesterase tipo 5
NA- Pupilar
- Diminuiçao da rta reflexa pupilar de adaptaçao ao escuro
- CI dirigir de noite
Neuropatia Focal/Multifocal (NFM)
- Idosos
- variabilidade glicemica
- Todos os nervos perifericos podem ser acometidos
NFM - Craniana
- +F
- Oculomotor (III), Troclear (IV) e Facial (VII)
- Abrupto, deficit em 1 ou 2d
- Recuperaçao espontanea em2-3m
- DxD compressão do III par: DM - não há midriase!
NFM - Proximal
Amiotrofia
- Dor e perda da S proximal de mmii
- Fraqueza e atrofia uni ou bilateral
- TTo: CTC e Imunoglobulina
Rastreamento da ND- Exame geral do pé
Anual!
INSPEÇAO
- Alteraçoes dermato e musculoesqueleticas
- hiperemia, ulceras, rachaduras, calosidades
PALPAÇAO
- Dor e calor
- Pulsos pediosos e tibiais
- Indice tornozelo-braquial
Rastreamento da ND- Indice Tornozelo- Braquial
- > 50 anos ou < 50 + FR CV
PA mmss/ PA mmii
- <0,9 : DAP
- <0,4: Isquemia de repuso
- > 1,3: rigidez arterial
Rastreamento da ND- Avaliaçao neurologica completa do PÉ
- Monofilamento de 10g
- Sensibilidade Vibratoria: diapazao de 128Hz
- Sensibilidade térmica: frio e quente
- Sensilbilidade dolorosa: pontiagudo x romba
- Reflexo aquileu
ND- TTO
- Controle glicemico, HAS, DSL, X TBG
- Dieta e atividade fisica
DOR
- Antidepre-tri: Amitriptilina, Imipramina (+potente, +EA)
- ANticCV: Pregabalina, Gabapentina, Carbamazepina
- Inib. da receptaçao de sero e norepi: Duloxetina e Venlafaxina
- Inib. de recap. de Sero: Paroxetina, Citalopram
- Topicos: Capsaicinam Clinidina
Podem ser usados opioides?
- Evitar por dependencia e predispor complicaciones de disautonomias
- Casos refratarios
Pé diabetico
- Infecçao, ulceraçao e/ou destruiçao dos tecidos profundos do pé
- Componente microvascular e neurologico e isquemico- DAP
Ulcera Neuropatica
60%
- Indolores
- Calosidade, pele seca, fissuras e rachaduras
- Veias dorsais dilatadas, hiperemia, deformidade local
- Base: granulosa
- Pulsos palpaveis
- ROT: ausentes ou reduzidos
- infecçao = gangrena úmida
Ulcera Isquemica
10%
- Estremidades dos dedos
- Dolorosas
- Pele cianotica, unhas atroficas e micoticas
- Pulsos diminuidos e palidez
- Margens irregulares, nao exudativas
- Tecido necrotico
- +infecçao = gangrena seca
- Calos e deformidades ausentes!
Ulcera neuroisquemica
- 30%
- Caracteristicas mistas
- Clinica depende de qual predomina
Classificaçao de Meggit Wagner- 0
Sinais de neuropatia e/ou isquemia sem ulceraçao
- risco elevado
Classificaçao de Meggit Wagner- 1
Ulcera superficial
Classificaçao de Meggit Wagner- 2
Ulcera profunda sem abscesso e sem osteomielite
Classificaçao de Meggit Wagner- 3
Ulcera profunda com celulite abscesso, possivelmente focos de osteomielite e gangrena no subcutaneo
Classificaçao de Meggit Wagner- 4
Gangrena úmida em pododactilo
Classificaçao de Meggit Wagner- 5
Gangrena úmida em todo o pé
Dx de infecçao
CLINICO!
- Secreçao purulenta
- Celulite adjacente
Pé diabetico - TTO- Cuidados locais
- Limpeza com SF
- Debridar areas necroticas: manual ou quimica
- Curativos periodicos
- Retirar calosidades adjacentes
- Evitar ATB tópico
Pé diabetico - TTO- Controle de fatores clinicos associados
- Bom controle glicemico, Pressorico e tto de edema periferico
- x TBG
Pé diabetico - TTO- Alivio de carga e pressão
- Repouso do membro acometido - gesso de contato total ou botas (se infecçao ou isquemia)
Pé diabetico - TTO- Infecçao
- ATB Empirico
- Nunca tópico!
Casos leves- 7-14d
- Amoxi+Clavu
- Cefalexina
- Cipro + Clinda
Casos graves- 14-28d
- Vanco + Cipro + Metro
- Vanco + Meropenem
+++++ DEBRIDAMENTO CX
Suspeita no caso de falta de rta ao ATB
Osteomielite
- DX: RNM ou Probe inserido na ulcera (se chega ao osso)
- Bx ossea: para tto guiado
- ATB pelo menos + 8 sem
Em que casos é necessario realizar amputaçao?
- Graus 4 e 5- GANGRENA
- Osteomielite grave e/ou refrataria
Atropatia de Charcot
PÉ EM MATA-BORRÃO
- Processo inflamatorio descontrolado e persistente
- Afeta ossos articulaçoes e partes moles do pé
- Osteolise e colapso da articulaçao media do pé
Atropatia de Charcot DX E TTO
- DX: calor local, RX simples ou RNM
- TTO: Imobilizaçao e retirada de carga
Prevençao do pé diabetico
- Inspeçao diaria pelo pcte
- Cortar unhas retas
- Calçados apropriados
- Nao andar descalço
- Calos e alteraçoes ungueias - Podologo
- Enxugar bem os pés
- Consultar em caso de ulcera
- Usar meias brancas
- Hidratar pé: exceto entre dedos, evita fissuras
Perfil lipidico em pcte diabetico
- LDL pequeno e denso
- Baixo HDL
- Trigliceridios alto
Quando tratar pcte < 40 anos
Se possui FR:
- LDL > 100
- HAS
- TBG
- DRD
- AF +
TTO DSL em pcte diabetico
Hipolipemiante de moderada intensidade
- Sinvas 20- 40 mg
- Atorva: 10-20mg
- Rsouva: 5-10mg
Conduta com pcte > 40 anos
- S/ FR: Hipolipemiante de moderada intensidade
- Com FR ou DAOP/IAM/AVC: Hipolipemiante de ALTA intensidade
- Sinva 40mg + Ezetimibe 10 mg
- Atorva 40-80mg
- Rosuva 20-40mg
Meta pressorica em paciente diabetico
- S/ risco CV: 140/90mmHg
2. Com alto risco CV: 130/80mmHg
Dieta
Se IMC > 25
- Perder peso: 5-10%
- 15% proteinas
- 25%gorduras- menos 7% sat, 0 trans
- 60% carboidratos
Exercicios Físicos
- 150min/ sem, 3 dias
- Cuidado com pctes com retinopatia e claudicaçao, doença CV
- Avaliaçao previa- Teste ergometrico se Risco CV > 10% (> 40a ou > 30 com Marcador de risco)
Marcadores de risco
- DM2>10 anos
- DM1 > 15 anos
- Complicaçao cronica importante
- Fator de Risco CV adicional
