Hipertensão arterial primária Flashcards

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020

1
Q

Qual a definição de hipertensão arterial?

A

Definida como uma entidade clínica na qual o individuo apresenta níveis médios de pressão arterial que conferem um significativo aumento do risco de eventos cardiovasculares, em curto ou longo prazo, justificando uma programação terapêutica.

Outra definição: doença crônica não transmissível definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos.

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2
Q

Qual o critério para o diagnóstico de hipertensão arterial?

A

Elevação persistente da pressão arterial (PA)

PAS maior ou igual a 140 mmHg E/OU PAD maior ou igual a 90 mmHg (medida com a técnica correta, em pelo menos 2 ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva)

Pressão arterial sistólica (PAS) ou PA máxima ocorre durante a sístole ventricular esquerda
Pressão arterial diastólica (PAD) ou PA mínima ocorre durante a diástole ventricular
Por que 140/90mmHg? - a partir desse valor é que vale a pena tratar os niveis de PA elevados - mais beneficios

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3
Q

Qual o maior impacto da HAS?

A

Principal fator de risco modificável com associação independente para doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte prematura

Apresenta impacto significativo nos custos médicos e socioeconômicos, decorrentes das complicações agudas e crônicas nos órgãos-alvo, fatais e não fatais

Associa-se a fatores de risco metabólicos para as DCV e doenças renais, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito

Para cada aumento de 20 mmHg na PAS ou de 10 mmHg na PAD, duplica a mortalidade, tanto por doença cardíaca coronariana quanto por acidente vascular cerebral

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4
Q

Qual a relação entre HAS e aterosclerose? cite as consequências clínicas

A

A persistente elevação da PA acelera a aterogênese, causa alterações degenerativas nas paredes das grandes e médias artérias e está associada com doenças em pequenos vasos (arteriolosclerose hialina e arteriolosclerose hiperplásica).

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL (baixa disponibilidade de óxido nítrico - desequilíbrio vasoconstrição x relaxamento arteríolas)

ATEROSCLEROSE / INFLAMAÇÃO CRÔNICA

ARTERIOLOSCLEROSE

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5
Q

Alterações estruturais e/ou funcionais em órgãos-alvo, precoces e tardias:

A

Coração: doença arterial coronária (DAC), insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial (FA) e morte súbita

Cérebro: acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico (AVEI) ou hemorrágico (AVEH), demência

Rins: DRC

Vasos: doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), doenças Aorta

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6
Q

Qual a fisiopatologia da HAS?

A

É MULTIFATORIAL: INTERAÇÃO DE FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS

Distúrbio poligênico e heterogêneo: mutações ou polimorfismos em vários loci gênicos (ex. genes receptores angiotensina)

FRs: Estresse, Obesidade, Tabagismo, Consumo excessivo de álcool, Sedentarismo e Consumo excessivo de sal

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7
Q

Diferencie HAS primária de HAS secundária

A

Em 90% a 95% dos pacientes hipertensos, uma única causa reversível da pressão arterial elevada NÃO pode ser identificada = HIPERTENSÃO PRIMÁRIA ou ESSENCIAL

Nos 5% a 10% restantes, um mecanismo pode ser identificado =
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

primária: controlável, mas não curável. não identificável

secundária: hipertensão que acomete o indiv - consequência de uma causa única identificável - ex: hipertireoidismo → disfunção que causa a elevação dos níveis dos hormônios tireoidianos - vasoconstrição - elevação da PA do indivíduo.

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8
Q

Sobre a fisiopatologia, qual é a relação entre as vias promotoras e a HAS? E quais os mecanismos envolvidos?

A

Aumentam: Vias promotoras de vasoconstrição e retenção renal de sódio.
Diminuem: Vias promotoras de vasodilatação e excreção renal de sódio.

MECANISMOS NEURAIS, HORMONAIS E VASCULARES
- Ativação SRAA
- Disfunção endotelial
- Ativação SNS

feocromocitoma, hiperaldosteronismo - aumentam concentração de sódio

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9
Q

Quais os fatores de risco para HAS? E quais são os modificáveis?

A

Genética, idade, sexo, etnia, fatores socioeconômicos, sobrepeso/obesidade, elevada ingestão de sódio/baixa ingestão de potássio, sedentarismo, consumo de álcool, medicações e drogas ílicitas.

Não modificáveis em negrito.

MEDICAÇÕES: fenilefrina (descongestionante), antidepressivos, tricíclicos, hormônios tireoidianos,
ACO, AINE, glicocorticoides, ciclosporina, eritropoietina.

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10
Q

Quais as principais intervenções que previnem HAS?

A

Mudança no estilo de vida (MEV)

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11
Q

Como se dá o diagnóstico de HAS no consultório?

A

São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg E/OU PAD ≥ 90 mmHg

Considerando medições repetidas, em 2 ou mais visitas médicas, com intervalo de dias ou semanas. MAS se PA ≥180/110 ou se houver diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV → não são necessárias medições repetidas, já se tem o diagnóstico de HAS.

Presença de PA ≥ 140x90 mmHg na primeira consulta em pacientes com risco cardiovascular alto.

*A pressão arterial (PA) varia devido a fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais. Existe uma variação contínua da PA batimento a batimento, de acordo com as atividades do indivíduo

Técnica: Utilização de esfigmomanômetro auscultatório ou oscilométrico devidamente calibrados

Aferir a PA nos dois braços → diferença >10-15mmHg PAS ⇒ medidas posteriores SEMPRE no braço com maior PA (indica maior risco cardiovascular)

2-3 aferições; repouso

Manguito posicionado ao nível do coração; palma da mão voltada para cima; costas e o antebraço apoiados; pernas descruzadas; pés apoiados no chão

Idosos, diabéticos, disautonômicos ou pacientes em uso de anti-hipertensivos→ pesquisar hipotensão ortostática (1 e 3 min) - queda PAS > 20mmHg/ PAD > 10mmHg no 3º min (posição supina/sentado ⇒ pé)

Tamanho correto manguito

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12
Q

Como se dá o diagnóstico de HAS fora do consultório e quando devo indicá-lo?

A

O diagnóstico de HAS fora do consultório se dá por meio da MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial) ou da MRPA (medida residencial da pressão arterial).

A PA fora do consultório (MAPA ou MRPA) é recomendada para: identificação da Hipertensão do Avental Branco e da Hipertensão Mascarada, quantificação dos efeitos do tratamento e identificação de possíveis causas de efeitos colaterais (p. ex., hipotensão sintomática).

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13
Q

Diferencie o MAPA de MRPA

A

Monitorização residencial (MRPA) é a média de várias aferições da PA maiores ou iguais a 130x80 mmHg, feitas corretamente por um aparelho devidamente calibrado. O protocolo consiste em três medidas matinais antes do café da manhã e três à noite antes do jantar, por cinco dias consecutivos, ou então duas medidas antes do café e duas antes do jantar, por sete dias.

Monitorização ambulatorial (MAPA) é a média das aferições automáticas. Durante o período de vigília, com valores maiores ou iguais a 135x85 mmHg; PA de 24 horas com valores maiores ou iguais a 130x80 mmHg e PA no sono (avalia se há apneia obstrutiva do sono) com valores maiores ou iguais a 120x70 mmHg.

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14
Q

Resumo do diagnóstico de HAS

A
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15
Q

Defina hipertensão do avental/jaleco branco

A

Pessoas que apresentam PA ≥ 140x90 mmHg apenas quando um médico ou profissional de saúde afere a sua pressão. Quando a PA é aferida em casa, por parentes ou amigos, ou quando os valores da PA são determinados pela MAPA, quase todas as medidas encontram-se abaixo de 140x90.

O efeito jaleco branco pode ocorrer em pacientes já hipertensos, o que pode levar a uma classificação errônea do estágio da HAS, tendo como consequências adversas o “supertratamento” e maior risco de efeitos colaterais (ex: síncope/quedas por hipotensão arterial no domicílio).

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16
Q

Defina hipertensão mascarada

A

Situação clínica caracterizada por valores normais de PA no consultório (< 140x90 mmHg), porém, com PA elevada pela MAPA. Essa condição deve ser pesquisada em indivíduos com PA normal ou limítrofe e mesmo nos hipertensos controlados, que desenvolvem sinais de lesões em órgãos-alvo, sua prevalência média é de 13%.

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17
Q

Defina hipertensão sistólica isolada

A

A maioria (cerca de 70%) dos hipertensos acima de 65 anos tem apenas elevação da PA sistólica. A hipertensão sistólica isolada, entidade típica do idoso, é definida como PA sistólica maior ou igual a 140 mmHg com PA diastólica menor que 90 mmHg.
Esta entidade aumenta o risco de eventos cardiovasculares no idoso e seu tratamento reduz a morbimortalidade nesses pacientes.
Há também a hipertensão diastólica isolada (PAS < 140 e PAD > 90 mmHg), menos comum, mas que também acarreta aumento no risco cardiovascular.

PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg: HA sistólica isolada
PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg: HA diastólica isolada

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18
Q

Defina pré-hipertensão

A

Definida como PAS 130-139 mmHg e PAD 85-90 mmHg.

Identifica um subgrupo de pacientes com maior risco de desenvolver HAS no futuro. Inclusive, evidências recentes já comprovam que tais pessoas desenvolvem lesões precoces em órgãos-alvo, principalmente os vasos sanguíneos, porém, não se indica terapia farmacológica específica nesta faixa de níveis pressóricos.

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19
Q

Classifique a pressão arterial

A

dica: Em HAS sobe de 20 em 20 na sistólica e de 10 em 10 na diastólica

Essa classificação é feita de acordo com a PA no consultório e pelo nível mais elevado da PA (PAS ou PAD)
ex: 190x90 mmHg - considero o nível mais elevado (190) para classificar - portanto HAS 3

Se atentar com a PAD, por exemplo: PAS 130 x PAD 90 - HAS estágio 1!

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20
Q

Quais os passos devem ser tomados para pacientes com HAS?

A

Confirmação diagnóstica e classificação da HAS

AVALIAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO LABORATORIAL - suspeita de causa secundária

AVALIAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR E RENAL

DEFINIR METAS TERAPÊUTICAS

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21
Q

Como se dá a avaliação clínica e complementar?

A

Suspeita e identificação de causas secundárias
**anamnese, exame físico e exames laboratoriais.**

*HISTÓRIA CLÍNICA BEM FEITA:*
tempo de diagnóstico
tratamento instituído previamente - adesão, qual medicação/ dose, efeitos colaterais
sintomas que indiquem a evolução da doença hipertensiva, especialmente a presença de lesão de órgãos-alvo (LOA) e pesquisa de causas secundárias
hábitos de vida
história familiar (diagnóstico de HA primária)
fatores de risco específicos para doença cardiovascular (DCV) e renal
comorbidades/ presença de DCV e renal estabelecidas
uso de outros medicamentos, fármacos e drogas lícitas e ilícitas

22
Q

Quais os exames laboratoriais iniciais devo solicitar para pacientes hipertensos?

A
23
Q

Porque fazer a estratificação do risco cardiovascular?

A
  1. Estimar o risco de eventos cardiovasculares em médio e longo prazo
  2. Determinar precocidade do início do tratamento farmacológico
  3. Determinar intensidade do controle dos fatores de risco modificáveis
24
Q

A avaliação do risco cardiovascular depende de?

A
  1. níveis da PA (classificação)
  2. fatores de risco cardiovasculares associados
  3. presença de lesões em órgãos-alvo (LOA)
  4. da existência de doença CV ou doença renal estabelecidas
25
Q

O que devo pesquisar e avaliar para estratificar o risco cardiovascular? FRs

A

Mais de 50% dos pacientes hipertensos têm fator de risco CV adicionais

26
Q

Fatores de risco cardiovaculares adicionais:

A
27
Q

Sobre a avaliação do risco cardiovascular, o que devo pesquisar e avaliar a respeito de lesões em órgãos-alvo:

A
28
Q

Por que tratar a HAS?

A

Previnir complicações, reduzir riscos de eventos cardiovasculares e reduzir mortalidade associada à HAS.

29
Q

Como tratar a HAS?

A
  • Definir metas terapêuticas
  • Tratamento não medicamentoso (MEV)
  • Tratamento medicamentoso
30
Q

PROVA

Qual a meta terapêutica geral para tratamento da HAS?

A

De forma geral, deve-se reduzir a PA visando a alcançar valores:
<140/90mmHg e não <120/70mmHg

A meta deve ser definida individualmente, considerando:
- idade;
- presença de doença cardiovascular, lesão de órgão alvo;
- fatores de risco.

31
Q

Quais as metas terapêuticas baseadas na classificação de risco cardiovascular?

A

RISCO CARDIOVASCULAR BAIXO/MODERADO: PAS <140mmHg e PAD <90mmHg
RISCO CARDIOVASCULAR ALTO: PAS 120-129mmHg e PAD 70-79mmHg

32
Q

Quais as metas terapêuticas para idosos?

A

**IDOSOS**: Levar em conta, além da idade cronológica (considerando ≥ 60 anos nos países de baixa renda e ≥ 65 anos nos demais), estado funcional, a fragilidade e as comorbidades presentes

33
Q

Como se dá o tratamento não medicamentoso?

A

Mudança no Estilo de Vida (MEV)

A ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi estimada em 4 g/dia, enquanto a ingestão recomendada para indivíduos hipertensos e para a população em geral é até 2 g/dia. A restrição na ingestão de sódio para ± 1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4 mmHg na PAS em indivíduos hipertensos

1800 a 2300 mg/dia
(80-100mmol/dia)
Como atingir?
- Preparar a refeição sem sal ou temp. industrializado e acrescentar 1 sachet de 1g de sal ao prato pronto
- Redução da ingestão de alimentos processados e ultraprocessados.

34
Q

Como se dá o tratamento medicamentoso?

A

A maioria dos pacientes hipertensos necessitará de fármacos em adição às modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica.

**Atenção - Todos iniciam com dois fármacos:**
- Hipertensos estágio 1 de risco moderado e alto
- Hipertenso estágio 2 e 3

35
Q

Recomendações de início de tratamento, de acordo com PA, idade e risco CV

A

**Atenção**: Pacientes hipertensos estágio 1 com baixo risco cardiovascular e pré-hipertensos com DCV e alto risco cv.

**AGUARDE 3 MESES APÓS MEV para avaliar necessidade de iniciar tratamento farmacológico!**

36
Q

Como escolher o fármaco anti-hipertensivo?

A
37
Q

Quais as classes de anti-hipertensivos disponíveis?

A
  1. Diuréticos: Tiazídicos e similares/ Diuréticos de alça/ Diuréticos poupadores de potássio
  2. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
  3. Bloqueadores dos receptores AT1 de Angiotensina 2 (BRA)
  4. Bloqueadores dos canais de cálcio
  5. Betabloqueadores (BB)
  6. Simpatolíticos de ação central (clonidina, metildopa, rilmenidina)
  7. Alfabloqueadores (doxazosina)
  8. Vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil)
  9. Inibidores diretos da renina (alisquireno)

Betabloqueadores são úteis em condições clínicas específicas: pós IAM e angina, ICFEr e controle da FC

As 5 principais classes de fármacos anti-hipertensivos demonstraram reduções significativas da PA comparadas com placebo, acompanhadas de diminuições consideráveis dos desfechos CV fatais e não fatais, benefício relacionado fundamentalmente com a redução da PA

As demais classes não foram amplamente estudadas em ensaios clínicos e associam-se a maior taxa de eventos adversos e devem ser usadas quando não há controle da PA quando já em uso de combinações utilizando-se as principais classes de fármacos já mencionadas.

38
Q

Fármacos anti-hipertensivos preferenciais:

A
39
Q

Fluxograma de tratamento medicamentoso

A
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020
40
Q

Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - DIURÉTICOS:

A
41
Q

Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - iECA (inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina):

A
42
Q

Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - BRA (bloqueador do receptor AT1 da Angiotensina II):

A
43
Q

Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC):

A
44
Q

Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos - Betabloqueadores (BB):

A

Betabloqueadores são úteis em condições clínicas específicas: pós IAM e angina, ICFEr e controle da FC

45
Q

Princípios gerais do tratamento medicamentoso

A
  1. Orientar o paciente em relação aos efeitos colaterais, objetivo do
    tratamento, metas desejadas e tempo
  2. Atingir metas terapêuticas (3 meses)
  3. Monitorar adesão medicamentosa
  4. Referenciar ao especialista em casos de suspeita de HA secundária
    e casos de HA resistente ou HA refratária
46
Q

CASO 1

Paciente 40 anos, masculino
Sem antecedentes
Consulta pré operatória
PA=140/80mmHg

É hipertenso e qual a conduta?

A

Sem antecedentes, necessita de uma segunda avaliação em ocasião diferente
Nova avaliação com aferição da PA,
MAPA 24h ou MRPA

Submetido a nova avaliação em 2 semanas e PA=150/90mmHg
Avaliação clínica e complementar:
-atividade física 2x semana
-pais hipertensos, avô paterno AVEi aos 80 anos
-urina I: ptn ausente, sem alterações
-K=4,5/ Cr=0,9/ ácido úrico=6,0/ Glicose=90
-CT=210/ H=40/ TG=130/ LDL=144
-IMC=25
-ECG sem alterações
Estratificação de risco CV:
-fatores de risco: sexo masculino e dislipidemia
-sem LOA e sem DCV ou renal estabelecida
Agora sim é hipertenso (HAS 1)!!!

  • INTERVENÇÃO NO ESTILO DE VIDA
  • INICIAR TERAPIA FARMACOLÓGICA COMBINAÇÃO DE 2 FARMÁCOS: iECA ou BRA + BCC ou DIU
  • META PA<140/90mmHg (HAS 1 - moderado risco cv)

São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg

Medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalo de dias ou semanas, a menos que PA esteja substancialmente elevada (≥180/110) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV

47
Q

CASO 2

Paciente 54 anos, masculino
Tabagismo prévio; Diagnóstico de Aneurisma de Aorta Abdominal
Consulta rotina urologista
PA=140/90mmHg
FC=90bpm

É hipertenso e qual a conduta?

A

Apresenta fatores de risco, valores de PAS e PAD elevados, apresenta lesão de órgão alvo - não necessita reavaliar - diagnóstico de HAS

  • INTERVENÇÃO NO ESTILO DE VIDA
  • INICIAR TERAPIA FARMACOLÓGICA (IECA ou BRA + DIU + BB)
  • META PA<130/80mmHg

São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg

Medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalo de dias ou semanas, a menos que PA esteja substancialmente elevada (≥180/110) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV

48
Q

CASO 3

Paciente 62 anos, feminino
Sobrepeso
Consulta rotina ginecologista
PA=190/110mmHg

É hipertenso e qual a conduta?

A

Nível de PA muito elevado, já pode ser diagnosticado com HAS
Avaliação clínica e complementar
Estratificação de risco cardiovascular

  • INTERVENÇÃO NO ESTILO DE VIDA
  • INICIAR TERAPIA FARMACOLÓGICA (COMBINAÇÃO DE 2 FARMÁCOS: iECA ou BRA + BCC ou DIU)
  • META PAS<120-129 e PAD<70-79mmHg (HAS estágio 3 - Risco CV alto)

  • São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg
  • Medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalo de dias ou semanas, a menos que PA esteja substancialmente elevada (≥180/110) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV
49
Q

Sobre a avaliação do risco cardiovascular, o que devo avaliar a respeito da existencia de doenças cardiovascular ou doença renal estabelecidas?

A

DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Doença cerebrovascular: AVC isquêmico, AVC hemorrágico ou Ataque Isquêmico Transitório
Doença arterial coronariana: angina, IAM, isquemia silenciosa, cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronariana prévias
Insuficiência Cardíaca (ICFEp ou ICFEr)
Fibrilação atrial
Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) sintomática
Doença de aorta relacionada com aneurismas, hematomas ou ulcerações
DOENÇA RENAL CRÔNICA: Estágio 3 ou mais: TFG reduzida (<60ml/min/1,73m2) / Albuminúria
RETINOPATIA: atribuível ao processo hipertensivo, como hemorragias; exsudatos; e papiledema também são condições indicativas de alto risco

50
Q

ESQUEMA PREFERENCIAL DE ASSOCIAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVOS:

A

Nunca associar: iECA + BRA - é um ou outro em esquemas de associação!