Hepato Flashcards
Oque é a tríade de Charcot?
Muito específico para COLANGITE Consiste em: 1- febre com calafrios 2-dor biliar 3- icterícia
Oq é PENTADE DE REYNOLDS?
Clínica da PIOCOLANGITE (COLANGITE SUPURATIVA AGUDA) - pus sob alta pressão na via biliar
Consiste em :
Tríade de Charcot : 1-febre com calafrios
2- icterícia
3-dor biliar
+
4- hipotensão
5-confusão/ letargia
Importância: diferente da colangite “simples”, necessita de intervenção cirúrgica IMEDIATA
Qual a lesão cutânea patognomônica da doença Celíaca?
DERMATITE HERPETIFORME-
Vesículas com base eritematosa, pruriginosa em troncos e membros
Tto: dieta e DAPSONA
1-Qual o ag etiológico da Doença de Whipple? 2- quadro clínico? 3- Achado patognomônico? 4- Dx? 5- Tratamento?
1- gram + Tropheryma whipplei
2- Sd. Disabsortiva, febre, poliartralgia ou artrite, nistagmo, oftalmoplegia, dist pares cranianos, endocardite subaguda (dx de End card aguda com cultura neg)
3- MIORRITMIA MASTIGARÓRIA
4- Bx de delgado com infiltraçao de macrófogos PAS-positivo
5- ceftriaxone ou meropeném por 2 semanas seguidos por SMX-TMP durante 1 ano
Qual o mecanismo de diarreia quando o íleo terminal está danificado?
Ílio distal -local de reabsorçao de sais biliares (circulação entero-hepática)
Sais biliares quando em contato com o cólon causam DIARREIA SECRETIVA
“Diarreia dos sais biliares”
Tto: COLESTIRAMINA (quelante de sais biliares)
Oque é Doença celíaca?
- Doença auto-imune (relaçao com outras doenças auto-imunes como DM1, Graves e Hashimoto etc)
- Acomete somente pessoas predispostas geneticamente e é desencadeada pela exposição ao glúten (muitos iniciam na transição do aleitamento para introdução de alimentos na dieta)
- produção de auto-anticorpos
- destruição da mucosa intestinal
Sd de má absorçao intestinal: diarreia cronica, esteatorreia, deficit pondero-estatutal, carencia de :
- vit KADE (alargamento do TAP, cegueira noturna, osteopenia, neuropaia)
- ferro e vit B12 - anemia
Quais os complexos principais de hiscompatibilidade relacionados à doença Celíaca?
HLA-DQ2
HLA-DQ8
40% da pop tem um deles positivo mas nem todos tem a doença
Por outro lado, TODOS q tem a a doença APRESENTAM um dos dois ou os dois presentes!
Portanto, o não encontro de HLA- DQ2/8 EXCLUI doença celíaca
Como Diagnosticar Doença Celíaca?
- Anti-transglutaminase IgA + (IgA anti- tTG)
+
- Bx duodenal positiva ( atrofia de vilosidade e hiperplasia de criptas + aumento de linfócitos no epitélio) . PADRAO OURO, mas tais achados nao sao patognomonicos. Por isso de sorologia - e bx + —> considerar outro dx
= PROVÁVEL
COMO PROVAR?
Iniciar dieta sem glúten
Se melhora clínica após 6-16 semanas + anticorpo NEG
DX FECHADO
Quais a possíveis sorologias para DOENÇA CELÍACA?
- anti-tranglutaminase (IgA tTG)
- anti- gliadina deaminada (igG DGP)
- anti-gliadina
- anti-endomísio
Qual a complicação mais temida da Doença Celíaca?
LINFOMA INTESTINAL
(Não-Hodgikin)
Principalmente quando há má-aderência ao tto
ADENOCA DE JEJUNO
Quais são os auto-anticorpos das DII?
ASCA- CROHN
(Antic sugere Crohn)
P-ANCA
(Putz, Antic Não Sugere Crohn)
Quais as manifestações extra-intestinais das DII?
E quais as relacionada com atividade da doença?
R esposta inflanatória (febre, PCR)
C olangite esclerosante (RCU)
U veíte (n deixa ngm cego
E ritema nodoso (DC) Pioderma gang (rcu)
D or articular e espondilite anquilosante
C álculo renal (oxalato Ca) e biliar (Dç Crohn)
NAO RELACIONADAS COM ATV:
Uveíte
Espondilite anquilosante
Pioderma gangrenoso
Cite 7 causas de hiperAmilasemia
1-Pancreatite 2- Obstrução intestinal 3- Cálculo biliar 4- Doenças Tubovarianas 5- Microamilasemia ( tamanho elevado da enzima que n consegue ser depurada) 6- Parotidite (caxumba) 7- Insuf Renal
Quais os sinais característicos de Pancreatite Aguda?
Sinal de Grey turner - equimose em flancos
Sinal de Cullen- equimose periumbilical
Sinal de Fox- equimose em base de pênjs
Paniculite- necrose gordurosa subcutânea (similar a eritema nodoso)
Oque é e oque significa VESÍCULA DE COURVOISIER-TERIER?
Vesícula biliar palpável e INDOLOR
- Pode estar presente na presença de tumores periampulares (Ca de Pâncreas , colangiocarcinome, TU de papila de Vater, Adenocarcinoma de duodeno)
- Tais condições proporcionam obstrução progressiva do codédoco e acúmulo de bile na vesícula, resultando assim em crescimento lento e por isso indolor da vesícula.
- O fato de ser indolor ajuda no ddx com coledocolitíase por ex!
Quando iniciar dieta para o pcte com pancreatite aguda?
Forma LEVE: iniciar dieta VO quando melhora da dor, náuseas e vômitos e pcte referir vontade de se alimentar (normalmente isso se da em 3-4 dias)
Forma GRAVE: iniciar dieta enteral (por cateter nasojejunal ou nasoenteral) o mais precoce possível, visto q esses pacientes ficarão em dieta ORAL zero por muito tempo e se encontram em ESTADO HIPERCATABÓLICO da pancreatite grave
É recomendado uso de atb profilático na pancreatite grave?
NÃO!! Mesmo que haja: -Escore Ranson > ou = 3 - APACHE >/= 8 - Necrose, Abscesso e pseudocisto
O ATB só é indicado na presença de infecção
- Sinal da bolha de sabão na TC - gás no pancreas ou tec peripancreatico
- punçao do tec necrótico
- punção de líquido livre
O atb: IMIPENEM!
Quando intervir em PSEUDOCISTO de pancreatite aguda?
Indicações de intervenção no pseudocisto:
1- expansão
2- sintomático (dor, vômitos)
3- pseudocisto complicado ( abscesso, hemorrágico, obstrução de estruturas subjacentes
CD:
1- drenagem cirúrgica interna ou externa
2- punção guiada
3- CPRE (descompressão endoscópica)
Quando suspeitar de ACALÁSIA?
- Disfagia de condução (disfagia -esofagiana com entalamento)
- Perda de peso ao longo de meses a anos
- Regurgitação e tosse crônica
Qual a Classificação de Rezende Mascarenhas para Acalásia/megaesôfago chagásico?
1- esôfado de calibre normal (até 4cm), apenas com retenção de contraste )
2- 4-7cm
3- 7-10cm (megaesôfago clássico)
4- Dolicoesôfago (maior q 10cm e tortuoso)
Quais os achado à esofagografia baritada e à esofagomanometria da ACALASIA?
ESOFAGOGRAFIA BARITADA
1- dilatação do corpo do esôfago
2- imagem de estreitamento em “bico de pássaro” do EEI
3- atraso do esvaziamento esofagiano
4- contrações esofagianas não peristálticas
ESOFAGOMANOMETRIA
** exame que faz dx, esofagografia pode estar normal**
1- Não relaxamento do EEI em resposta à deglutição
2- Graus variados de hipertonia do EEI
3- Aperistalse
Tto da ACALASIA
Nitratos antes das refeiçoes
Antagon de Cálcio (nifedipino)
-sildenafil
Toxina botulínica
Dilatação pneumática ( por balão ) (grau I e II refratário ai tto clínico)
MIOTOMIA A HELLER +/- fundoplicatura -> grau III
- ESOFAGECTOMIA (com transposição gástrica) —> grau IV (previne CA escamosos e adenoca)
Para Dolicoesôfagos - > 10cm
Por que todo paciente com suspeita de ACALÁSIA deve passar por bx de esôfago?
Pq a acalásia deve ser diferenciada do :
- CARCINOMA ESTENOSANTE DISTAL (PSEUDOACALÁSIA)
E
- ESTENOSE PÉPTICA
Oq é ANEL DE SCHATZKI?
Membrana na junção entre o epitélio escamoso do esôfago e colunar do estômago
Determina disfagia seletiva para sólidos
Pode haver entalo súbito com um pedaço de carne e entao a partir disso, Afagia
Quais as úlceras mais frequentes, na Doença Ulcerosa Péptica?
Ulceras duodenais são mais frequentes que as gástricas
Onde se localizam as úlceras que mais
1- perfuram
2- sangram
1- parede ANTERIOR do bulbo duodenal
2- parede POSTERIOR do bulbo duodenal
Artéria Gastroduodenal
Qual a localização mais comum das úlceras gástricas?
Pequena curvatura do estômago atipo I
Oque é úlcera Penetrante ou Úlcera Terebrante?
Úlcera que perfura e é contida/tamponada por tec pancreático
ULCERA TAMPONADA- bloqueio por orgãos adjacentes
Qual o esquema de erradicação do H. pylori?
Claritromicina 500mg 12/12h
Amoxicilina 1g 12/12h
Omeprazol 20mg 12/12h
Por 7 dias
Manter omeprazol por mais 3-7 semanas
Qual a diferença entre Sd Dumping precoce e tardia
Sd decorrente do rápido esvaziamento gástrico (piloroplastia, Billroth I e Billroth II)
PRECOCE
- 15-30 min após alimentaçao
- náuseas vômitos, diarreia, rubor e taquicard
- presença de material hiperosmolar no duodeno)
TARDIO
- 1-3h após refeição
- clínica de hipoglicemia
- estímulo mto rapido e intenso a liberaçao de insulina
TTO: dieta pobre em carbo, rico em ptn e lipídios
- fazer peqenas refeiçoes no dia
- n beber liq nas refeicoes
- comer lentamente
- se deitar por 30’ após refeições
Qual a classificação de FORREST?
Classifica o risco de ressangramento de uma úlcera péptica não tratada com hemostasia endoscópica
I —> sangramento ativo (90%$
IA- em jato
IB- babando
II—> sinal de que sangrou recentemente
IIA- coto de vaso exposto (50%)
IIB- coágulo aderido (30%)
IIC- hematina(10%)
III—> úlcera com base clara, sem sangramento (<5%)
I- adrenalina local + escleroterapia (termocoagulação) . Considerar hemoclipes em sgmento em jato.
IIA e IIB - escleroterapia + adrenalina local
Úlcera GÁSTRICA exige sempre EDA de controle
OQUE É ESÔFAGO DE BARRET?
Qual a sua importância?
Qual a conduta?
Metaplasia intestinal da mucosa do esôfago. Ocorre quando há DRGE
Presença de cél. Caliciformes
IMPORTÂNCIA: maior risco de Adenocarcinoma de esôfago (40x mais)
CONDUTA:
1- Ausência de displasia: EDA a cada 3/5 anos
2- Displasia de Baixo Grau: -EDA anual
- Terapia endoscóp
3- Displasia de Alto Grau: - Terapia endosc
- Esofagectomia
TERAPIA ENDOSCÓPICA
- Ressecção da mucosa
- Ablação com radiofrequência
Quais os fatores de risco de adenocarcinoma nos pacientes com RCU?
- tempo de história > 8 anos
- extensão da doença
- colangite esclerosante
Quais as principais causas de pancreatite aguda?
- Pancreatite aguda biliar - cálculos
- Pancreatite aguda alcoólica
Alcoólica pode ser causa de pancreatite crônica!!
Diferentemente da biliar
Como confirmar dx de Pancreatite Aguda?
Amilase E Lipase > 3X o LSN —> alta sensibilidade e especificidade
Lipase mais específica que Amilase
Apesar disso, Amilase > 500 = alta especificidade para pancreatite
Amilase - mantém-se alta por 3-5 dias
Lipase - mantém-se alta por 7-10 dias
Quando pedir TC num quadro de pancreatite aguda?
Quais as indicações para pedir tc?
Após 72h do início do quadro clínico—> melhor vizualização de necrose pancreática
Se area de necrose maior que 30%—> maior risco de infecçao do tecido necrosado
INDICAÇÕES:
1- dx é duvidoso
2- critérios clínicos de garcidade- distensão e dor abdominal, hipertermia e leucocitose
3- ranson maior ou igual a 3
APACHE maiso ou igual a 8
Deterioraçao clinica a despeito do ttoconservador nas primeiras 72h
Deterioracao aguda
Tríade clássica da Pancreatite Crônica
- Esteatorreia
- diabetes mellitus
- calcificações
Quais os critérios de CERTEZA de irressecabilidade do CA de Pancreas?
- Envolvimento > 180 graus do tronco celíaco, a hepática e a. Mesentérica superior
- LNM Além das margens da ressecçao
- Ascite
- Metástase
envolvimento VENOSO - sinal borderline para irressecabilidade
No que consiste a TRÍADE DE PHILIP SANBLOM?
Ou QUINEKE?
- hemorragia digestiva
- dor no hipocôndriodireito
- icterícia
Um sgto dentro da árvore biliar obstrui a mesma, determinando sd colestática e cólica biliar
3 principais causas: - Trauma
- Manipulação cirúrugica da via biliar
- Neoplasia hepática
Exame de escolha: ARTERIOGRAFIA
Qual a localização mais frequente dos colangiocarcinomas?
Na região peri-hilar, na confluência do ducto hepático direito com o esquerdo
TUMOR DE KLATSKIN
Qual o exame PADRÃO OURO para dx de colelitíase
- colecistite
- coledocolitíase
Colelitíase —> USG
Colecistite —> cintilografia com Tc-99m-IDA - não visualização da vesícula biliar após 1-4h da infusão
Coledocolitíase—> CPRE
Qual o quadro clínico da COLECISTITE?
Mulher, meia-idade , sabidamente portadora de calculos biliares
Dor abdominal q aumenta paulatinamente e se inia desde o inicio debaixo do gradil costal dir OU epigástrica e localiza em QSD
- a dor persiste por mais de 6 h (doferencia da dor biliar por colelitíase)
- pode irradiar p região infra-escapular
- pode haver anorexia, náuseas e vômitos
- Sinal de Murphy + (fortemente preditivo), mas presente somente em 50%
- presença de massa palpável dolorida confirma a suspeita
- icterícia soment em 10% —> edema de colédoco adjacente, sd de Mirizzi
Quais os agente da colecistite e qual o atb p tto?
- E.coli, Klebsiella, Proteus, Clostridium
( gram - , enterococo, anaerobios)
ATB
- amoxi+ clavulanato ou ampi+sulbactam
OU
- Ceftriaxone + metronidazol
OU
- cipro/levo + metronidazol
Quando ttar a colelitíase?
Colecistectomia
1- Sempre que sintomática
2- Compliação prévia por cálculo, ondependente da sintomatologia atual
ASSINTOMÁTICOS se:
1- > 3cm
2- pólipos na vesícula (>1cm)
3- anomalia congênita na vesícula
4- microesferocitose hereditária com litíase comprovada
5- pctes q serão submetidos a cir bariátrica ou transplante cardíaco
6- anemias hemolíticas
7- vesícula em porcelana ( sinal de colecistite crônica)
Qual o tto clínico para colelitíase?
URSODESOXICOLATO
Qual o tumor maligno primário mais comum do fígado?
Carcinoma hepato celular (CHC)
Hepato-carcinoma
Como e quando rastrear hepatocarcinoma?
Em TODO cirrótico e alguns casos de Hep B crônico , mesmo sem cirrose (hist de CHC na família, negros > 20 anos e asiáticos > 40anos)
COMO?
-dosagem de alfa-feto proteína > 20
- USG
Quais os possíveis tto para Hepatocarcinoma?
1- Ressecção - se Child A ou SEM cirrose
2- Transplante - se Child B ou C ou com alguma disfunção hepática
Como fechar d de hepatocarcinoma?
1- imagem sugestiva maior q 2cm + alfa-feto > 200/400
2- imagem sugestiva entre 1-2 cm com positividade em 2 exames contrastados dinâmicos.
Se positividade em nenhum ou apenas 1= Bx guiada por tc ou usg
** notar que o comprovação por bx não é necessária para intervenção cirúrguca!!
Oque é Colangite biliar primária?
Hepatopatia auto-imune que evolui com destruição dos pequenos ductos biliares intra-hepáticos
Qual o quadro clínico de Colangite Biliar Primária?
- Mulher de meia idade
- Assintomática
- Com elevação de fosfatase alcalina(achado)
- anti-mitocôndria:+
Pode evoluir com PRURIDO e fadiga
Além de xantelasma (hipercolesterolemia) —> bile é o maior meio de excreção de colesterol
Anti-mitocondria + hepatograma sugestivo de colestase—> fecha dx
**obs: não é necessário bx para comprovar a doença
Tto de colangite biliar primária?
ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
P prurido: colestiramina
Oque é Doença de Wilson
Dç autossômica recessiva que se caracteriza pelo acúmulo tóxico de cobre no organismo
Pode se apresentar de suas formas clínicas
- HEPÁTICA: hepatite crônica e cirrose
- NEUROLÓGICA: dist psquiátrico + motor (parkisonismo)Função cognitiva preservada
** Semp q houver a forma neurológica estará presente também Anéis de Kayser- Fleicher nos olhos
Quais os exames laboratoriais da Dç de Wilson?
- Níveis séricos de CERUPLASMINA reduzidos
- excreção urinária de cobre em 24h aumentada
- concentração hepática de cobre aumentada
- cobre serico livre aumentado
- cobre total diminuido ( pela diminuição da ceruplasmina)
**pq ceruplasmina reduzida? O dist genético faz com q o cobrr nao consiga se ligar ao seu carreador ( ceruplasmina) que possui menor meia vida qdo nao ligada ao cobre
Qual o tto para Doença de Wilson?
- pré-sintomática: zinco
- dça descompensada:
# Nazer < 7: zinco + trientine
# Nazer >9: transplante
-manifestaçoes psiquiátricas: tetratiomolibdato
SEGUNDA LINHA: D-penicilamina + vit B 6(piridoxina)
Quais as contra-indicações para Bx de fígado ?
- INR> 1,3
- plaq < 80 000
- atv protrombina < 50%
Quais os parâmetros utilizados para Classifiacação de Child-Pugh para Cirrose?
B-bili total E- encefalopatia A- albumina T- Tap A- ascite
A- 5-6
B- 7-9
C-10-15
Oque é o Score de Melds e quais os seus parâmetros?
O Score de Melds é utilizado oara classificar a disfunção hepática, principalmente para organização da fila de trabsplante.
Parâmetros:
B- bili total
I- INR
C- creatinina
Qual o objetivo do tto diurético para ascite?
O leito mesentérico conseguer reabserver cerca de 0,8L do leito peritoneal, por isso, o ideal é q a perda de peso por dia, num paciente que esteja usando diuréticos afim de reduzir ascite seja de 0,5 a 0,8 kg.
- diferentemente de um paciente com ascite e edema de mm: tolera-se uma perda de 1 kg/dia
Quais os fatores precipitantes da Encefalopatia Hepática?
- HDA
- Infecções- PBE/ ITU/ PNM
- Constipação
- Shunts portossistêmicos
- hipocalemia
- alcalose
- diuréticos tiazídicos e de alça
- Sedativos (BZD e barbitúricos)
- dieta hiperproteica
Qual o tto para Encefalopatia Hepática?
PEDRA MESTRA: LACTULOSE!!
Dose: 30-40ml/dia
Objetivo: 2-3 evac/dia
Se refratário (add à lactulose) ou intolerante:
NEOMICINA: 2-8g/dia VO , divididos em 4x
METRONIDAZOL: 250mg 8/8
RIFAXIMINA:550mg 12/12
Como diagnosticar PBE?
Neutrófilos (PMN) > 250/mm3
+
Cultura +
Qual o principal agente da PBE na ascite por cirrose e na ascite nefrótica?
Cirrose: E.coli - GASA> 1,1
Nefrótico: Pneumococo - GASA < 1,1
Qual o TTO da PBE no cirrótico?
- cefotaxime/ ceftriaxona 2g EV 12/12
Por 5 dias
+
- albumina 1,5g/kg no primeiro dia
+ 1 g/kg no terceiro dia
( profilaxia de Sd. Hepatorrenal)
Peritonite secundária -> expande o tto com metronidazol!
Quais as profilaxias primárias e secundárias para PBE no pcte cirrótico?
Primária Aguda ( após qlq hemorragia digestiva por varizes esôfago-gástricas em cirróticos com ascite): Norfloxacina 400mg/dia por 7dias
Primária Crônica ( ptn total no líq ascítico < 1,5 g/dl): Norfloxacina ad eternum
Secundária: Norfloxacina 400mg/dia (cipro ou SMX/TMP) Até resoluçao da ascite.
Quais as indicações de Albumina no cirrótico?
- Paracentese > 5L (sem edema). >3L ( com edema de mmii)
# repor 6-8g albumina para cada litro retirado
- TTO PBE: 1,5g/kg no dia 1
1g/kg No dia 3 - TTO Sd Hepato-renal: 20-40mg albumina (associado a terlipressina 2g -8g /dia) por 14 dias
Oque é Sd. Budd Chiari?
- ocorre em consequência à trombose das veias hepáticas
- cursa com hipertensão portal pós-hepática
- principais causas: policitemia vera/ sindromes trombofílicas
- dx: USG COM DOPPLER revela segmento I normal ( drena diretamente para veia cava inferior- não passando pelas veias hepáticas)
Qual o GASA de ascite na cirrose e na sd nefrófica?
Cirrose - >1,1 (transudato)
Ptn total < 2,5
Se ptn total > 2,5 —> ascite cardíaca
Nefrótico - < 1,1 (exsudato)
Ptn total > 2,5
Se ptn total > 2,5 —> TB, CA
Oq é Divertículo de Meckel?
Divertículo presente no íleo
- persistência do ducto onfalomesentérico / saco vitelínico
- pode ser recoberto por mucosa normal ou gástrica (pluripotência do tecido)
- pode ocorrer ulcera péptica do íleo pela liberação de ácido pela mucosa gástrica do divertículo no íleo - SANGRAMENTO
- DIVERTICULITE - crescimento bacteriano no divertículo ou obstrução por fecalito
DX: cintilo com 99Tc
Tto: apenas se sintomático
Quais as principais complicações da Diverticulite Aguda?
- abscesso
- fístula
- peritonite
- obstrução
Qual a fístula mais comum decorrente de uma diverticulite?
Fístula colovesical
Quais sãoas 3 principais causas de fístula colovesical?
1- divericulite aguda
2- Ca colorretal
3- Crohn
Quais a localização mais frequente dos divertículos?
Cólon descendente (pela Lei de La Place , esse é o ponto com maior pressão intra-luminal
Pelo menor raio em comparação ao ceco, predispondo à maior formação de pseudo-divertículo)
A principal complicação de divertículos nessa localização é a DIVERTICULITE
Eqto a principal complicação do divertículo em cólon ascendente é o sangramento
Exame padrão-ouro para dx de diverticulose e diverticulite
Diverticulose- colonoscopia
Diverticulite - TC com contraste
** não fazer colono devido à insuflação de ar e pode ocorrer maior extravasamento de fezes p cavidade,nem exame baritado
Qual a principal causa de hemorragia digestiva baixa em pctes acima de 50 anos?
1- diverticulose
2- CA colorretal
Qual é o único vírus de DNA das hepatites virais?
Hepatite B
Oq é um mutante pré-core?
É o HBV que se tem uma mutação e se multiplica intensamente sem apresentar HBe- Ag +. E pode ter Anti-HBe +
Altos níveis de TGO e TGP . Hbs-Ag + , HBe- Ag - e anti-HBe +
Como resolver?
Pedir carga viral
Na hepatite B , quem cronifica mais ?
Aqeles om infecção peri-natal ( quase n tem sintomas, mas cronifica mais)
E aqueles que n apresentam icterícia na evolução da doença
Como fazer diag sorológico de hep D?
HBs- Ag +
Anti-HDV + (pode estar - nos primeiros 30-40 dias —> pedir HDV-Ag
A coinfeção de hep B e D aumenta risco de cronificação e casos fulminantes?
E a superinfecção?
A COINFECÇÃO NÃO aumenta chance de cronificação da hep B.
Mas aumenta o risco de casos fulminantes
A SUPERINFECÇÃO —> aumenta MUITO o risco de hep fulminante!
Quais são as manifestações extra-hepáticas da hep B?
Poliarterite Nodosa Glomerulonefrite Acrodermatite papular (Doença de Gianotti-crosti)
Formação de imuno-complexos
É necessário isolar pessoas com hep A?
Sim!
A transmissao ocorre 2 sem antes do aparecimento da icterícia até 1 semana depois!
Isolar ( n ir a escolas e adultos n cuidar de cças) por uma semana depois do dx!
Qual é a profilaxia pré e pós exposição p hep A?
Pré- aos q viajam a países endêmicos:
IG : aos mebores de 1 ano
Vacina: aos maiores de 1 ano
Pós: contactuantes domiciliares:
IG: menores de 1 ano e maiores de 40 anos (infec é mais grave)
Vacina: maiores de 1 ano
Qual o quadro clínico da hepatite alcoólica
Febre (baixa) Dor em HCD Leucocitose neutrofíloca Icterícia Ascite
TGO > 2x TGP
Transaminases< 400
Quando indicar tratamento para hepatite alcoólica ?
Qual o tratamento?
Como dar seguimento?
Se índice de Função Discriminate (IFD) de Maddrey > 32
OU
Encefalopatia
Tto: PRESINISOLONA 40mg/ dia por 4 semanas
Seguimento: após uma semana aplicar o SCORE DE LILLE: se boa resposta (> 0,45) manter corticoide e desmame depois de 3 semanas
Se baixa resposta, não manter o corticoide
Quando operar colelitíase Assintomática?
- vesícula em porcelana
- associação com pólicpos
- pedras > 2,5-3 cm
- anemia hemolítica
Oq é Sd. De Mirizzi?
Calculo em ducto cístico q faz efeito de massa e obstrui ducto hepático.
Quadro de colecistite + icterícia!!
Nem toda colecistite Não tem icterícia!!
Quais são as 4 afecções responsáveis por vesícula de courvousier em ordem de prevalência?
- ca cabeça pâncreas
- tumor de papila
- colangiocarcinoma distal
- tumor de duodeno
Qual marcador sorológico para colangite biliar primária?
Anti musculo- liso
FAN: reag tbem
Qual o quadro clínico de colangite biliar primária?
Mulher
Meia idade
Fadiga e prurido
Aumento de FA e mais nda
Algumas vezes Icterícia ( aumento de BD) Esteatorreia Carencia de KADE xantelasma
Qual o tto de colangite biliar primária?
Ác. Ursodesoxicólico
Colestiramina ( p prurido de colestase)
Qual o marcador de Ca de pancreas?
CA 19.9
Usado para acompanhamento do ca.
Quanto maior o valor de base pior o prognóstico
Qual o marcador de Ca colorretal ?
CEA
Qual o marcador do carcinome hepatocelular?
Alfa feto proteina
Qual o principal local de metástase de ca colorretal?
Fígado
Ca 19.9 aumenta em quais situaçoes ?
PA PANCREAS
Neoplasias malignas do trato viliar
Ca hepatocelular
Colangite
Cirrose
Dças colestáticas
Quais os sinais encontrados no USG em colecistite ?
- dilataçao de parede de vesícula > 4mm
- cálculo impactado na saida da vesícula
- Murphy ultrassonográfico
Em que devemos pensar para um pcte em uti/NPT que faça leicocitose com desvio e febre mas n tem sinais de infecçao?
COLECISTITE ALITIÁSICA
Qual o tto para colecistite alitiásica ?
COLECISTECTOMIA ABERTA
Se pcte mto grave, podease tentar drenagem percutânea
A colangite esclerosante primária está associada a qual doença?
RETOCOLITE ULCERATIVA
Que área é acometida na colangite esclerosante primária
Ductos biliares intra e extra- hepáticas, principalmente buguncaçao do hepático comum (diferença entre ela e colangite biliar primária)
Exame padrão ouro p dx de colangite esclerosante primária
CPRE -
Imagem em contas de rosário
Qual o quadro clínico de colangite esclerosante primária ?
Homem 35-50 anos Dor HCD Icterícia flutuante mas progressiva Surtos de febre
Aumento de FA
Qual o marcador sorologico de colangite esclerosante primária?
P-ANCA
Quais complicações da colangite esclerosante primária ?
Cirrose biliar segundária
- COLANGIOCA (principalmente tumor de Klatskin)
- CA colorretal (se associado a RCU - colono anhal)
- ca vesícula biliar
- hepatoca
Wual o tto para colangite esclerosante primária?
Suporte - TRANSPLANTE
- o curso dessa doença uma vez estabelecida é independente da evolução da RCU
- colestiramina
- vit KADE
Após qto tempo de colecistec , um cálculo achado em colédoco será considerado primário?
E qual a sua composiçao?
Após 2 anis de colecistec
Cálculos pigmentados castanhos
Nas sindrome ictéricas quais os principais ddx de hemólise? (Aumento de BI)
- Sd. Gilbert (adultos)
- Sd. Crigler Najjar (cças)
Qual a clínica de Sd. gilbert?
Aumento de bili indireta e mais nada
Não há alterações de transaminases nem FA nem GGT
É desencadeada por jejum, estresse, febre e exercicios fisicos.
Não necessita de tto
Qual a fisiopato da Sd. Gilbert?
Deficiencia parcial de glucorinil-transferase ( BI -> BD)
Quais as duas doenças q cursam com aumento de BD e mais nada?
Sd. Dubin-johnson - defeito na fase de excreção da biburrina
Sd. De Rotor - disturb no armazenamento de bilirrubina
Qual o ca de vias biliares mais comum?
O carcinoma de vesícula biliar
Quais os fatores de risco para carcinoma de vesícula biliar?
Colelitíase Vesícul em porcelana Cisto de colédoco Pólipo adenonatoso Colangite esclerosante
Oq é a contratura palmar de Dupuytren?
Ocorre principalmente no alcoólatra (cirrótico com contratura de Dupuytren provavelmente é um cirrotico de causa alcoólica)
Fibrodisplasia da fáscia palmar
Bilateral
Principalmente 4 e 5to quirodáctilo
Qual o principal fator de desconpensação da cirrose que leva à encefalopatia hepática?
Hemorragia gastro-intestinal
Quais os principais fatores precipitantes da encefalopatia hepática?
- hemorragia gastro intestinal
- constipação
- PBE
- HIPOcalemia
- Alcalose metabólica (nh4-> NH3)
- infecçoes
- diuréticos, hipovolemia e desidrataçao
- TIPS
Qual a principal substancia responsavel pela encefalopatia hepatica?
AMÔNIA!
N Depuraçao dela por insuf hepatica ou shunt portossistêmjco da hipertensão porta
Quais sao os graus de encefalopatia hepática?
- MÍNIMA- apenas detectado por testes psicomotores e EEG
- I : confusão, bradipsiquismo, diminuição da atenção e inversão sono-vigília
- II : flapping/astexis evidente, letardia, desorientação intermitente, comportamento inapropriado
- III : sonolência e torpor - pode ter flapping
- IV : coma, perde o flapping
Como se faz diagnóstico de encefalopatia hepática?
CLÍNICO!
Não necessita de dosagem sérica de amonia!!
Pouca especificidade
Seus niveis sericos não tem boa correlação com o grau de encefalopatia
Restricão proteica está indicada na encefalopatia hepatica?
NAO!
Talvez a substutuição de ptn animal por ptn vegetal
Qual a pedra mestra no tto da encefalopatia hepática?
LACTULOSE!
- Ao ser metabolizada pelas bacterias colonicas libera ác latico e ác acético, levando a diminuição do pH . Com o pH mais ácido, favorece a transformação de NH3 —> NH4 que não é absorvido no intestino
- EFEITO CATÁRTICO
Objetivo: 2-3 evacuaçoes por dia
Pacientes refratários ao uso de lactulose na encefalopatia hepática, qual o proximo passo?
Adicionar Rifaximina VO 12/12
Qual o mecanismo fisiopatológico da Sd. Hepatorrenal?
- Translocação bacteriana
- Maior produção de fatores inflamatórios e NO
- NO—> vasodilatação esplancnica
- hipotensão relativa
- vasoconstrição renal
- injúria renal
Quais os fatores precipitantes da Sd. Hepatorrenal?
- PBE (PRINCIPAL)
- paracentese de gde volume sem reposição de albumina
- sangramento gastro-intestinal
- diurese intensa com rapida perda de peso (perda esperada no pcte ascítico sem edema= 600-800 g/dia)
Quais os critérios dx de sd hepatorrenal ?
- cirrose com ascite
- creat > 1,5 OU aumento de 0,3 em 48h OU aumento de 50% em 7 dias
- Ausencia de melhora da creat(< 1,5 ou queda de Em 3 dias) apos dois dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina (1g/kg)
- Ausencia de outras causas de IRA como choque , deogas nefrotoxicas doença renal no usg)
- ausencia de dç parenquimatosa (hematuria > 50 e prnuria > 500mg/dia
Qual o tto da Sd. Hepatorrenal?
Vasoconstritor esplâncnico + reposição volêmica com albumina (1g/kg no primeiro dia seguido de 20-40g /dia nos dias subsequentes)
Vasoconstritores esplâncnicos-
- terlipressina
- noradrenalina
- midodeina + octreotide
Por 3-14 dias ou até melhora do quadro
**APENAS PARA O TIPO I (creat>2,5 , evolução mais aguda)
Qual o melhor tto para Sd. Hepatorrenal?
Transplante hepátixo
Quais os tipos de Sd. Hepatorrenal?
Tipo I - mais agressiva , creat > 2,5
Tipo II - mais insidiosa, creat entre 1,5 e 2,5
NÃO É CANDIDATO PARA TERLI+ ALBUMINA
A partir de qual gradiente de pressão venosa hepática se da:
1- hipertansao porta?
2- formação d evarizes?
3- ruptura das varies?
1- 5
2- 10
3- 12
Veia porta é formada por quais veias?
Veia mesentérica superior e esplênica
Quais os achados clínicos de Sd. Hepato-pulmonar?
Platpneia- dispneia q inicia ou piora ai sentar-se ou deitar-se
Ortodeóxia- queda acentuada da saturaçao com a posição ortostática
(Localização oreferencial das Dilatações Vasculares Intrapulmonares” nas bases)
Como diagbosticar Sd Hepato-pulmonar?
Hipoxemia arterial (PaO2< 80%) + evidencia de shunt vascular pulmonar (ECO contrastado)
Quais as variantes da PBE?
Devem ser ttadas?
- Ascite nehtrofílica: PMN > 250 , mas cultura - . TRATAR
- Bacterascite: PMN < 250 e cultura + . Ttar se sintomático . Ou outra paracentese com nova análise
Como diferenciar Peritonite bacteriana Espontânea e Secundária?
Secundária, pelo menos dois dos seguintes critérios:
1- ptn total > 1
2- LDH alto
3- glicose <50
—————————
Polimicrobiana
Leucócitos mto aumentados (>1000)
Oq é profilaxia primária aguda para PBE?
Cirrótico após sangramento
-ceftriaxone 1g EV diariamente por 7 DIAS
OU
- Nordloxacino 400mg 12/12 por 7 DIAS
(Pode começar um cef e depois escalonar)
Pode SMX-TMP tbem
Oq é profilaxia primaria cronica para PBE?
Ptn total no líq ascíico < 1,5 associado a: - creat > 1,1 - ur:> 53,5 Na< 130 Child >8 Ou bili total >3
Norfloxacino 400mg/dia até tro de ascite ou ad eternnun
Oq é profilaxia secundária para PBE?
Paciente já teve PBE.
Norfloxacino 400mg / dia ad eternum
Mesmo q não tenha ascite
Beta-bloq é utilizado para tto no paciente com HDA ?
NÃO! São usados:
- Somatostatina 250 microg + 250 / h contínuo
- octreotidui: bollus 50 microg + 50/h contínuo
- Terlipressina : 2mg a cada 4h até parar o sangramento
————————-
B- bloq é utilizado na profilaxia para HDA por pctes com varizes de esôfago (vasoconstrição esplâncnica)
Se vc der B-bloq eqto o paciente estiver sangrando ele morre
Quais as complicações da HDA no cirrótico?
- PBE (hipoperfusão intestinal favorece translocação)
- Encefalopatia hepática(mais liberação de amônia)
- Sd. Hepatorrenal (Má perfusão renal)
- Ressangramento
Paciente que faz HDA, merece profilaxia para quais complicações?
-PBE - ceftriaxone 1g/dia ou norflox 400mg 12/12 por 7 dias
- RESSANGRAMENTO- Ligadura Endoscópica venosa a cada 2-4 sem até obliteração total
+
B-bloq a partir do 6 dia
Quais as características de Sd. Hepato-pulmonar ?
- doença hepática estabelecida
- hipoxemja
- dilataçoes vascukares intrapulmonares ( eco contrastado)
Causas de hipertensão porta pré-hepática ?
- trombose veia porta (trombofilias), trombose veia esplênica , esplenomegalia maciça
Qual o principal mecanismo de trombose de veia explênica determinando hipertensão pré-hepática?
Pancreatite crônica (alcoólatras)- proximidade va veia esplênica com o pancreas- a cada inflamação mais formação de fibrose
Causas de hipertensão-porta intra-hepática
Pré-sinusoidal: ESQUSITOSSOMOSE (espaço porta)
- Sinudoidal: cirrose
- Pós- sinusoidal: Dç hepática veno-oclusiva (rç encerto-hospedeiro, chá da Jamaica)
Causas de hipertensão portal pós-hepática
Sd.Budd-Chiari
- trombose parcial ou completa de qlq um dos ramos da veia hepática
Oq é hipertensão hepática SEGMENTAR?
Normalmente se da com a trombose de veia esplênica( resultado de pancreatite crônica)
Se manifesta com varizes de fundo gástrico isoladas + função hepática normal!
Tto: esplenectomia
Como diferenciar Peritonite bacteriana primária de secundária?
Para fechar diagnóstico de secundário deve ter 2 dos 3:
1- ptn total no líq ascítico> 1g/dL
2- glicose <50 mg/dL
3- LDH elevado
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Cultura polimicrobiana
Oq é GASA?
Gradiente albumina Soro- Ascite
Oq significa GASA >/= 1,1
E GASA <1,1?
GASA >/= 1,1 —> TRANSUDATO
- ascite de hipertensão portal
Ptn total > 2,5 - cardiogênico
Ptn toral < 2,5 - cirrose
- metástase hepática
GASA = 1 —> EXSUDATO
- ascite de afecção peritoneal + sd. Nefrótica . Ex. TB, CA
- ascite pancreática ( fístula de pseudocisto)
Qual o tto de ascite no hepatopata crônico?
1- restrição de Na (2g de Na = 4 g NaCl)
2- espironolactona + furo ( sempre na proporção 100/40 - dose máxima= 400/160)
OBJTIVO- perda de 0,5 L /dia (sem edema em mmij)
Perda de 1L /dia (com edema em mmii)
Se REFRATÁRIO (dosar Na urina em 24h 88 mEq/dia):
- paracentese seriada
- TIPS
- Transplante
- shunt peritoneovenoso
Qual o local mais comum de sabgramento das varizes gastroesofáficas?
1/3 distal de esôfago (85%)
Sendo as varizes gástricas as que determinam sangramento mais importante(gde monta)
Quais os fatores de risco para sangranento das varizes esofágicas?
Child B e C
- calibre médio-grosso
- sinais “vermelhos” endoscópicos (Cherry red spots)
- ascite volumosa
Hipertensão porta > 12mmHg
- elastografia trabsitória e contagem de plaquetas
Quando fazer profilaxia primária para sabgramento de varizes esofágicas e como fazer?
Qdo?
- varizes de medio-grosso calibre
- peq calibre com alto risco de sangrar (child B ou C ou pontos vermelhos no EDA)
Como?
- B- bloq n seletivo (propanolol- nadolol)
Titulada para FC de 50-55 em repouso
OU
- Ligadura Endoscópica de varizes
A cada 1-2 sem até obliteração do vaso
Monitoração a cada 5 meses pro resto da vid
Indicado para aqeles q não toleram as deogas
Sendo que a profilaxia secundária envolve B-bloq E ligadura elástica
Qual o tratamento do paciente que chega com HDA?
- estabilização hemodinâmica
- Interromper o sangramento ( terapia endoscópica + medicamentosa OU balão de Sengstaken-blakemore/Minesota OU Cirurgia)
- Prevenir complicações ( profilaxia PBE e Profilaxia do ressangramento)
Como interromper o sangramento de VARIZES ESOFÁGICAS
- Terapia endoscópica: Escleroterapia OU Ligadura Elástica
ASSOCIADO A
- medicamento: Terlipressina, Somatostatina ou Octreotidio + midodrina ou Nora
——————————
BALÃO DE SEGSTAKEN-BLAKEMORE OU MINESOTA
- permanecer por no máx.24h
- utilizado quando não se consegue controle ou não há disponível o tto acima
——————————
TIPS
- stent entre a veia hepática e a veia porta
——————————-
Cirurgia
Quais profilaxias fazer após HDA?
- PBE - profilaxia primária aguda: Norfloxacino 400mg 12/12 por 7 dias. Pode-se iniciar com ceftriaxone eqto paciente nao tolera VO
- RESSANGRAMENTO
Profilaxia Secundária com B-BLOQ NAO SELETIVO MAIS LIGADURA ENDOSCÓPICA
B- bloq- iniciar no 6 dia
Qual a prinxipal complicação do TIPS?
Encefalopatia hepática pelo shunt porto-sistêmico criado artificialmente
Como se caracteriza uma cirrose hepática?
1- fibrose hepática
+
2- NÓDULOS DE REGENERAÇÃO ( Rearranjo da arquitetura dos hepatócitos)
Quais exames para rastreio de CHC?
USG e Alfafetoproteina
Quais os critérios para avaliação da necessidade de tto da Hep B crônica?
- transaminases
- sinais de replicação (carga viral e HBe-Ag)
- grau de fibrose
Quais os medicamentos disponíveis para tro de Hep B crônica?
- alfapeginterferona
* Duração de 48 sem
* Contra-indicada nos casos de Insuficiencia hepática (dç hepática crônica descompensada e hep B fulminante) já que ele estimula o sistema imune, este que é responsavel pela lesão hepática - Tenofovir
- elevada potência de supressão viral e alta barreira genética
- contra-indicada em doença renal crônica e cirrose (relativo)
- uso até soroconversão sorológica
- Entecavir
- primeira linha para pctes imunissuprimidos
- para aqeles com contra-indicação ao tenofovir
- uso até soroconversão
- contraindicado na gestante
Quais os critérios de inclusão p tto de Hep B crônica?
HBeAg reag + TGP > 2x LSN
- > 30 anos e HBeAg reag
- HBeAg não reag , HBV-DNA > 2000 UI e ALT> 2xLSN
Ou
- hist familiar de CHC
- MANIFESTAÇOES EXTRA-HEPATICAS ( PAN e glomerulonefrite por ex)
- coinfecçao com HIV E HCV
- prevenção de reativação em pctes q irao eeceber QT e imunossupressão ( mesmo aqeles com HBs Ag neg, mas Anti- Hbc +)
- cirrose/ insuf hepática
- reativaçao hepb B ceonica
- METAVIR >/= A2F2
O escore de MATEVIR avalia oq?
Avalia
- Grau de atv necroinflamatória
- estagio de fibrose/cirrose
A partir de bx hepática
Qual a taxa de cronificação da hep B?
RN (trasmissao vertical) - 90%
Crianças (trasmissão horizontal) - 20-30%
Adultos - 1-5%
O HCV necessita passar pelo estagio de cirrose para se trasnformar em CHC?
Sim!
O HBV necessita passar pelo estágio de cirrose para chegar a CHC?
Nao! “ “ % vao direto pra chc
Oq significa um anti-HCV reag?
- infecção ativa
- infecção resolvida
- falso positivo
Para que servem os scores APRI e FIB4?
Identificar os estágios de fibrose avançada
Como é feito o tro da hep C?
Tanto para infecção aguda quanto crônica
- guiado pela genotipagem do vírus
- SOFOSBUVIR + DACLATASVIR servem para todos
Qual o objetivo do tto da hep C:
- RESPOSTA VIROLÓGICA SUSTENTADA
—> indetectabilidade do HCV-RNA após o fim do tto (< 12UI/ml)
A infecção pelo HCV oferece imunidade?
NAO! Por isso msm após “cura” da hep B, o pcte estará susceptível a contrair o virus novamente
Quais as manifestaçoes extra-hepáticas da hep C?
Sao bem infrequentes:
- CRIOGLOBULINEMIA MISTA tipo II
- Glomerulonefrite membranoproliferativa
- liquen plano
- porfiria cutanea
Pq escleroterapia n é considerada p profilaxia primaria de sangramento?
.
Quais os tipos de disfagia?
- TRANSFERÊNCIA: alta, ESGASGO , sólidos E líq, dist nos musc estriados esqueléticos ou sist nervoso responsável por ele
- nervoso: esclerose múltipla, esclerose lateral amniotrófica, parkinson, demencias, Ave
- musculares: miastenia, dermato/polimiosite
- mecanica: TU , abscesso periamigdaliano
- CONDUÇÃO: Baixa, ENTALO, pode ser só sólidos ou sólidos + liq.
- mecanico: TU, estebose peptica, aneis e membranas, divertículos
- motores: Acalasia, espasmo esofagiano difuso, esofago em quabra-nozes, esclerodermia
Qual o padrão ouro p dx de ACALASIA? E quais seus achados?
ESOFAGOMANOMETRIA
1- déficit relaxamento fisiológico do EEI durante deflutição
2- hipertonia do EEI (> 35mmHg)
3- peristalse anormal (mto vigorosa, fraca ou aperistalse - que pode se mostrar com ondas simultaneas)
4- aumento da pressão intraluminal do corpo do esôfago ( dificuldade de o ar progredir pelo déficit de relaxamento do EEI)
Qual a diferença de ACALASIA PRIMARIA E SECUNDARIA?
Primária/idiopática: afeta plexo de Auerbach
Secundária: CHAGAS (afeta tanto plexo de Auerbach qto de Meissner)
Qual o quadro clínico de ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO?
Mulher, disturbios psicossomáticos associados
Cólica esofagiana( dor retroestern) e/ou disfagia
Importante ddx: IAM, angina
Qual o padrão -ouro p dx de espasmo esofagiano difuso?
ESOFAGOMANOMETRIA
- contrações simultaneas
- não peristálticas
- prolongadas (>2,5 seg)
- podem ser de grande amplitude ( >120mmHg)
- repetitivas
Muitas vezes necessitam de testes provocativos para sererm percebidos ( alimento solidos, balao, ác. Intraluminal)
Principal ddx com a esofagomanometria é o Esôfago em quebra-nozes ( amplitude maior!)
Qual a imagem vista na esofagografia barutada de espasmo esofagiano difuso na crise?
Inagem em saca-rolhas ou contas de rosário
Qual a imagem vista na esofagografia barutada de acalásia?
Bico de passaro , chama de vela
Qual o tto de espasmo esofagiano difuso?
Nitratos
Ant canal de Ca
Tricíclicos
Toxina botulínica
Esofagomiotomia longitudinal = toda a camada muscular envolvida do EEE (delimitada pela maninetria) deverá ser incisionada
Como faze ddx de espasmo esofagiano difuso e esôfago em quebra nozes?
Através da esofagomanometria:
- ondas de maior amplitude (>180mmHg (contra 120 no EED))
- ondas mais prolongadas que a do EED (2,5seg)
- DCI > 8000mmHg.s.cm
Tto como o do EED
Qual o disturbio motor mais comum do esofago?
ACALÁSIA
Qual o disturbio de hipermotilidade mais comum do esofago?
A- espasmo difuso do esôfago
B- esôfago em quebra-nozes
Esôfago em quebra nozes
Qual a diferença entre acalásia e esfíncter esofagiano inferior hipertensivo?
Acalásia necessariamente tem deficit no relaxamento do EEI Eqto q hipertonia é encontrado apenas em 50% dos casos
No esfíncter esofagiano infeior hipertônico, há hipertonia no esficter,mas ele pode ter relaxamento às deglutições
Oq é motilidade esofagiana inefetiva?
Pela ação do refluxo acido ao esofago-> esofago distal com contracoes de baixa amplitude(< 30mmHg) e falha de condução superior
Irreverssível
Tto: prevenção atraves do tto da DRGE
Em relação ao esôfago, qual o quadro encontrado na esclerodermia?
- redução da pressão do EED -> DRGE
- fibrose e atrifia da mm lisa dos 2/3 inferiores do esofago-> disfagia tipo entalo
Oq é o divertículo de ZENKER?
Divertículo falso( apenas mucosa e submucosa)
- localizado na transição entre a hipofaringe e o esôfado
- no triangulo de KILLIAN (area de fragilidade ente mm tireofaringeo e o cricofaringeo)
- hipertonia do esfincter esofagiano superior
- aumento da pressao intra-esofagiana + fragilidade do triangulo de Killian= divertículo de Zenker
Oq é o triangulo de KILLIAN e é relacionado com ql doença?
Area de fradilidade na região posterior de transição entre faringe e esôfago
Entre mm cricofaringeo (inf) e mm tireofaringeo (sup)
Qual a clínica de divertículo de ZENKER?
- regurgitação alimento não digerido
- halitose
- disfagia (entalo) compressão extrínseca do esôfago pelo divertículo
- apresenta melhora com a compressão da massa cervical
- pacientes idosos (70 anos)
Qual o melhor exame p dx de divertículo de zenker?
Esofagograma- nível hidroaereo na altura cervical ou a visualização do próprio divertículo
Qual o tto do diverticulo de zenker?
-< 2cm = miodomia do esfíncter esofagiano superior (mm cricofaringeo)
- > 2cm: miotomia +
- diverticulopexia : fixação do fundo do diverticulo em plano mais alto q sua abertura
- diverticulectomia (principalmente p > 5cm)
Tto Endoscópico: p divertículos maiores q 3xm
Classifique os seguintes divertículos como de pulsãou ou de tração
- de Zenker
- médio-esofágico ou parabrinquico
- epifrênico
- zenker: pulsão
- parabronquico: tração maioria( se for por acalasia é de pulsão)
- epifrênico: pulsão
Oq é o diverticulo medioesofagico / PARABRÔNQUICOS?
Diverticulo q se forma pela presença de linfonodos inflamados (BK, infecções ou mediastinites fibrosantes) que TRACIONAM a parede do esofago
- divertículo de TRAÇÃO,podem ser de pulsão tbem
a VERDADEIRO - assintomático
- tto: p sintomáticos:. Diverticulopexia ou diverticulotomia
Oq é o divertículo epifrênico?
Associados aos disturbios motores do esofago
- DE PULSÃO
- se formam sobre o diafragma
- maioria assintomático
- tto: se sintomatico, diverticulopexia ou diverticulectomia
No que consiste a SD. PLUMMER VINSON?
- glossite
- queilite
- disfagia (membrana esofageana proximal)
- “polipos” esofageanos
- anemia ferropriva
LESÕES PRÉ-CANCERÍGENAS
- lingua
- hipofaringe
- esofago
+comum em mulheres
Quais as esofagites infecciosas ?
- candidíase esofágica: nistatina oral, fluco VO ou EV , anfo B
- esofagite herpética: vesículas e/ou ulceraçoes de bordos elevados , bx dos Bordos das lesoes. ACICLOVIR ou foscarnet
- esofagite por CMV: grande ulcera única, plana maior e mais profunda.Bx do Centro da lesão. GANCICLOVIR ou foscarnet
Quais os sintomas mais específicos para DRGE? Em ordem .
1- PIROSE
2- REGURGITAÇÃO
A infecção por H. pylori pode causar DRGE?
NAAAAO!!!
Pode estar associado a dispepsia, mas NAO à DRGE!!
CUIDADO!
Quando pedir pHmetria 24h antes de realização de fundoplicatura?
SEMPRE! A não ser que haja alguma complicação da DRGE (estenose péptica, esôfago de Barret, esofagite)
A manometria é indicada antes de fundoplicatura?
Não é obrigatória- alguns autores defendem que não há diferença em fazer fundoplicatura total ou parcial msm naqeles pacientes não hipotonia do esôfago
Qual a principal causa de febre no PO imediato?
ATELECTASIA
Qual a principal complicação específica da fundoplicatura?
Pneumotórax - pode resolver espontaneamente, mas se dispneia importante e ou persistente- drenagem
Qual o tto indicado para pctes obesos refratários ao tto clínico da DRGE?
Nos octes obesos, a cir mais indicada é o by-pass gástrico!
Caracterize Helicobacter pylori
G-
Flagelado
Trasmissao pessoa-pessoa (oral-oral/fecal-oral)
50-80% dos adultos no Brasil tem infecção cronica
Maioria é assimtomática
Quais as úlceras pépticas relacionadas à hipocloridria e à hipercloridria? Segundo a classificação de Johnson.
Hipo- I e IV(gastrite atrófica do corpo gástrico por H.pylori
Hiper- II e III
Quais os tipos de ulceras pepticas pela classificação de johnson ?
I- na peq curvatura infe (incisura angularis)
II- corpo associado a ulcera duodenal
III- pré-pilórica
IV- peq curvatura perto da junção gastro-esofágica. Mais rara
V- associado a medicamentos(AINES) em qlq parte do estomago
Quais as duas principais causas de ulceras pepticas?
1a- infecção pelo Helicobacter pylori
2a- associada a AINES
Qual o mecanismo pelo qual o h .pylori predispõe ulceras?
Inibe cél D do estomago, as quais produzem somatostatina, este que inibem a gastrina responsável pela produçao de HCl pelo estomago
Quais são as vias de estímula para secreção ácida pelo estômago?
- acerilcolina (n.vago)
- gastrina( produzido pelas cel G do antro gástrixo
- histamina
Qual a diferença da clínica da ulcera gstrica e da ulcera duodenal?
Ambas: sd dispéptica
Gástrica: dor piora com a alimentação - maior produção de ácido à alimentação
Duodenal: dor após 2/3h da alimentação e noturna.
Paciente muitas vezes é acordado pela dor.
Alimento melhora a dor
- alimento fixa apenas 2/3h no estomago mas o estimulo a produção de acido se mantem por 5h
Quais os tipos de testes sem EDA e Com EDA p pesquisa de H.pylori?
Sem EDA:
- sorologia (n serve p controle de cura)
- teste da ureia respiratória (PADRÃO-OURO)
- pesq antígeno fecal
COM EDA:
- teste rápido da urease
- cultura
- histopatologia (Bx)- PADRÃO OURO
Qual a complicação mais comum das úlceras pépticas?
Qual a complicação mais comum das úlceras GÁSTRICAS ?
Pépticas- sangramento
Gástricas- perfuração (face anterior da peq curvatura)
Oq é SD. ZOLLINGER-ELLISON?
- tumor de cél pancreáticas não beta
- gastrinoma
- hipersecreção ácido gástrico e doença úlcerosa
Onde se localizam os tumores da Sd. Zollinher -Ellison?
Triângulo dos gastrinomas
Limites em:
1- junção ducto cístico e hepático comum
2- junção entre 2-3 parte do duodeno
3- junção cabeça e colode pâncreas
2/3 na parede duodenal
Quando suspeitar de sd de zollinger-ellison ?
Ulceras em segmentos incomuns ( segundo segmento de duodeno), refratarias a tro clinjco,
Recidivas apos tro cirurgico
Nao associadas a h pylori
Ulcera com boca anastomótica após cir o tto de ulcera
A qual doença a Sd de Zollinger-Ellison se associa?
Em 25% das vezes, os gastrinomas estai assoxiados a NEM-1
- hiperparatireoidismo
- tu endócrino de oancreas (gastrinoma mais comum
- adenoma hipofisário) prolactinoma)
Como dx um GASTRINOMA?
- rastreio: gastrina sérica em jeju
(> 1000) - pH< 2
Dx é praticamente certo
Se incerto:
- teste estimulação secretina
- estudo infusão cálcio
- teste com refeição comvencional
Localização: usg endoscópica ou cintilo de receptores de somatostatina
Tto do gastrinoma?
Atenuar queixas dispépticas ;IBP
Ressecção cirúrgica
Controle crescimento tumoral
Quais as indicações de erradicação do H.pilory?
- úlceras gastricas e duodenais (ATIVAS OU CICATRIZADAS)
- linfoma MALT
- dispepsia(?)
————————————————-
- Parentes primeiro grau de pactes com adenocarcinoma gástrico
- lesões pré-neoplásicas (gastrite atrofica/metaplasia intestinal)
- pctes q tiveram tu gastricos ou gastrec por tu)
- anemia ferropriva inexplicada
- def vir B12
- PTI
Qualo efeitoadverso mais comum dos AINES?
Mais comum : Ulceras pépticas
Outras, hipocalemia( em qm já é nefropata)
- aumento de hipertensão(em qm já é hipertenso)
- Nefrite intersticial e sd nefrótica (classe dos terminados em ENOS - ibuprofenos etc)
Caracterize a disfagia da Acalásia
Intermitente
Baixa- tipo entalo
Para sólidos E líquidos
Acalásia é fator de risco p que?
- carcinoma escamoso de esôfago
- adenocarcinoma de esôfago
Quando pedir EDA p paciente com dispepsia?
- > 40 anos
- sinais de alarme (p CA)
- perda de peso
- disfagia
- vômitos
- massa abdominal palpável
- sintomas refratários ao tto
- história de pirose prolongada (>5-10anos)
Qual o fluxograma para manego de dispepsia ?
Sinais de alame?
SIM -> EDA -> sem alt -> pesq H pylori
NAO-> pesq H pylori -> erradicar se + -> disfagia não melhorou -> Iniciar IBP -> tricíclicos -> procinéticos
Quais os sintomas típicos e atípidos da DRGE?
Típicos: refirgitação e pirose
Atípicos: tosse, pnm , broncoespasmo, rouquidão, dor garganta
Qual o melhor exame atualmente p dx de DRGE?
Impedanciometria+pHmetria
Detecta refluxo tanto ácido como de alimentos
Como dx DRGE?
CLÍNICO + prova terapêutica com IBP por 4-8 semanas, 1x/dia
É preciso ter alteração na endoscopia para fechar dx de DRGE?
Nao! A EDA vai detectar complicaçoes da DRGE como esofagite e Doença de Barret
Quais as classificações para esofagite?
Los Angeles
Savary-Miller
Qual a classificação de Los Angeles?
LA A- lesôes restritas às pregas e < 5mm
LA B- lesões restritas às pregas e com pelo menos 1 maior q 5mm
LA C- lesões contínuas entre duas pregas e acomete < 75% da circunferência
LA D- acomete toda a circunferência
Qual a classificação de Savary-Miller?
I- lesões que acomete apenas 1 prega
II- lesões que acomete mais de 1 prega
III- lesões em mais de uma prega,ocupando tda a circunferência do esôfago
IV- presença de complicações como estenose e ulcera de esôfago
V- Esôfago de Barret
Quais os pacientes que mais se beneficiarão da fundoplicatura?
Pacientes respondedores aos IBPs
Qual o achado endoscópico SUGESTIVO de esôfago de Barret?
Manchas salmão- comfirmaçÃo com histologia demonstrando metaplasia intestinal
Qual a diferença na clínica de DRGE qdo há evolução para esôfago de Barret!
Diminuição dos sintomas
Qual o tto para BARRET? Além do endoscópico/cirúrgico?
IBP em dose plena para < 3cm
Dose dobrada para os demais
Qual o tto para DRGE?
-omeprazol 20mg 1x/dia por 8 semnas
Ou
- pantoprazol 40mg 1x/dia por 8 semanas
Tomar 30min antes do café da manhã
Maior ação- já que ele atua apenas nas bombas ativas (longe dos perídos alimentares apenas 30% delas estao ativas, ou menos?)
Qm são os pacientes refratários ao tto clínico da DRGE (indicação de cir)?
Aqeles q já dizeram um ciclo de 8 semanas com IBP em dose plena, não melhoraram e dizeram outro ciclo com dose dobrada e tbem não melhoraram
Paciente com regurgitaçao e pirose, tomou 8 semanas de omeprazol demosntrando meljora do quadeo clínico, ql a conduta?
Sem complicaçoes- cessa uso de IBP
Com BARRET ou esofagite- mantem IBP
Se sintomas voltam após retirada de IBP, voltar IBP em dose mínima necessaria
Qual o tto cirúrgico para DRGE?
Fundoplicatura
Total -360 : NISSEN
Parcial-
• Anterior: Dor (180) e Thal(90)
•Posterior: Toupet-Lind (270)
Qual a lrincipal complicação no PO imediato de fundoplicatura?
PNEUMOTÓRAX
Qual o primeiro exame complementar a se pedir após estabilização de um paciente com enterorragia?
Msm sendo enterorragia, o primeiro exame complementar a se pedir é a EDA
10-20% das HDA se manifestam com enterorragia
Entre as hemorragias digestivas, quais as mais freq?
80% sao hemorragias altas Dessas em ordem de fre: - ulceras pepticas (30-60%) - varizes - laceraçoes de Mallory-Weiss
Qual o tto clínico das hemorragias por úlceras pépticas?
- IBP
- suspensão de medicaçoes ulcerogênicas (AINES)
- erradicação do H.pylori
TTO ENDOSCÓPICO
- terapia combinada para forrest Ia, Ib, IIa e IIb
- adrenalina + termocoagulação
Qual a classificação de Sakita?
Classificação das úlceras pépticas
ACTIVE
A1
A2
HEALING
H1
H2
SCAR
S1
S2
Oq é a LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS?
Laceração da mucosa esofágica distal e gástrica (proximos a junção esofagogástrica)após vômitos intensos
Note que o sangramento é por pressão intragastrica aumentada apos vigorosa acontração abdomjnal contra um esficter cárdia contraido
Nao necessita de tto específico
90% são auto-limitados
Maioria relacionada ao alcoolismo
Oq é Lesão de Dieulafoy?
Malformações vaaculares- vasos ingurgitados na mucosa e submucosa
- sangramento macicó
- aparecimento repentino de hemorragia súbita, indolor
- hematêmesenrecorrente
- hipotensão
EDA/ vaso visível na AUSENCIA de ulcera peptica ou massa
Tto: combinação de varios metodos hemostáticos: inj epinefrina,eletrocauterio,termocoagulaçao,ligadura elastica, clipes metálicos
Oq é a Lesão Aguda da Mucosa Gástrica ou gastrite de estresse?
Multiplas erosões superficiais
Etiologia- isquemia gastrica por hipoperfusão + lesão ácida
-Típico em pctes internados em UTI (com voagulopatia e em ventilação mecânica)
Qual o melhor exame para diagnosticar Hemobilia?
ARTERIOGRAFIA- dx e terapêutico
EDA- as vezes se vê a saida de sangue pela papila de vater- mas na maioria das vezes não se flagra esse momento
Oq é ectasia vascular antral gástrica (GAVE)
Estômago em melancia
- alteração vascular do estômago
- diltação linear de vênulas dilatadas q comvergem longitudinalmente até antro gástrico
- forte associação com cirrose e dç do tec conjuntivi
- raramente hemorragia grave
- terapia endoscópica com coagulação com plasma de argônio somente nos sangramentos persistentes
Oq é o HEMOSUCCUS PANCREATICUS?
Ruptura de um aneurisma da a esplenica ou seus ramos no interior do ducto pancreatico
Triade: hemorragia digestiva+ dor abd+ hist de pancreatite recente
Sgmento pela ampola de Vater
Tto- embolização por arteriografia ou pancreatectomia distal
Oq é SD DE BOERHAAVE?
Ruptura espontânea do esôfago durante um ato de vomitar
Clínica: dor súbita torácica ou epigástrica após episódio de vômito (antecedido por um abuso alimentar ou libação alcoólica)+ enfisema ccervicomediastinal
Pode ter hemorragia disgestiva alta
Tríade: vômito+ dor + enfisema cervicomediastinal
Qual a clínica de fistula aortoentérica?
HDA vulto+ historia de protese aortica
Oq são lesões de Cameron?
Erosões do saco de hérnias hiatais
-trauma mecanico, isquemia, lesao por acidez
- suplementação de ferro + supressao da acidez
- reparo cirúrgico da hernia em casos refratários
Qual o lical de maior ocorrência de angiodisplasia?
Ceco
Na laceração de Mallory Weiss, o sangramento é proveniente de arteria ou veia?
Pode ter origem tanto arterial (mais comum) quanto venoso
Maioria é de peq monta
Tto- suporte
Normalmente HDB - dixa em íleo terminal
Qual a classificação das hemorroidas ?
Interna: acima da linha pectínea
Plexo hemorroidário sup
Sangramento
Externa: abaixo da linha pectínea
Plexo hemorroidário inf
Dor
Qual a classificação das hemorroidas internas?
Grau I - sem prolapso
Grau II - com prolapso e redução espotânea
Grau III- com prolapso e redução com manobra manual
Grau IV - com prolapso irresutível
Qual a principal causa de dor na hemorroida interna e externa?
Teombose do botão homorroidário
Mais intenso até 72h
Após 72 h o trombo começa a ser reabsorvido e a dor tende a melhorar
Quais os tipos de tto e suas indicações para hemorroidas, além de maior ingestão hídrica e de fibras (melhora sintomática)?
- Ligadura elástica - somente hemorraoidas internas
- Escleroterapia- grau I e II, internas
- FotocoagulaçÃo com raios infeavwrmelhos: graus I e II, internas
- Hemorroidetomia - casos refratários, interna grau IV, associada com hemorr externa.
- hmorroidas externas : ttar conforme as complicações (principal: trombose) - excisão da hemorroida trombosada até 72h. Após esse período tto conservador- reabsorção do trombo
Quais as principais localizações das fissuras anais em homena e mulheres?
Homens- borda anal posterior- linha média
Mulheres- borda anal anterior- linha média
Fissuras na borda lateral da borda anal - pensar em causas não benignas de fissura
Quis os principais sinais e sintomas da fissura anal?
Dor à evacuação
+
Saída sangue vivo não entremeado às fezes
Como se classifica as fissuras anais?
Aguda: 3-5 semanas (vermelhas,margens irregulares)
Crônica: > 3-6 semanas (brancas, pode haver plicoma sentinela e papila hipertrófica)
Qual tto da fissura aguda?
Emolientes fecais - aumento de fibras e agua na dieta Anestesixos tópicos Banhos de assento Corticoides
Qual o processo e cronificação de uma ulcera anal?
Fissura- dor- hipertonia- redução da vaacularização- diminui chance de cicatrização
Qual a abordagem cirúrgica da fissura anal ?
Sempre na crônica , em casos refratários.
ESFINCTEROTOMIA INTERNA LATERAL
Quais as possibilidade de tratamento cirúrgico para tratamento de úlcera duodenal?
- Vagotomia troncular + piloroplaatia
2- vagotomia tronculr + antrectomia Menor recidiva( tira estímulo da gastrina tbem). Maior complicaçoes
3- vagotomia superseletiva
Maior recidiva. Menor complicações
+
Reconstrução a BILLROTH I e II
BI- gastroduodenostomia
BII- gastrojejunostomia
Quais os tto cirúrgico para as úlceras gástricas?
Tipo II e III - vagotomia trocular + gastrec distal+nreconstrução a BI ou BII
TIPO I- Gastrectomia distal + reconstrução a BI
TIPO IV- gastrec subtotal+ reconstrução em Y de Roux
Quais as complicações cirúrgicas de gastrectomias?
Sd Dumpining precoce
Sd. Dumpinh tardio
Gastrite alcalina
Sd. Alça aferente
Qual a diferença entre dumping precoce e tardio e qual o tto?
PRECOCE- distensão intestinal
15-20min
GIT: dor nausea diarreia
Vasomotores: taquic, rubor, palpitação
TARDIO- hipoglicemia
2-3h das refeiçoes
Pancreas continua liberando muitas insulina
TTO: fracionar refeições, deitar após comer etc
Oque gastrite alcalina ?
Ocorre tanto com reconstrução a BI quanto em BII
- refluxo biliar pancreátixo
- dor contínua
- vômito bilioso(n melhora a dor)
- pior na reconstrução a BII
TTO: Transformar em Y Roux
- colestiramina?
Oque é sd da Alça aferente?
- só acontece em reconstrução a BII
- angulação da alça xom acotovelamento
- semi-obstrução
- a angulação se desfaz repentinamente, causando vômitos em jato, bilioso, que MELHORAM a dor
TTO: transformar em Y de Roux
Qual a diferença de hemorragia digestiva alta e baixa?
Alta- acima do angulo de Treitz, normalmente cursa xom hematêmese e melena. Pode cursar com hematoquezia( quando o sgro for vultuoso- efeito cataártixo do sg)
Baixo- abaixo do angilo de treitz, normalmente cirsa com hematoquezia mas pode xursar com melena e hematêmese
P diferenciar- Cteter nasogástrico
Qual o primeiro exame xomplementar a se pedir num caso de hemorragia digestiva baixa?
EDA- para deacartar sngto alto- pode cursar com enterorragia- que é oq mais mata
Qual a indicação cirúrgica para úlceras pépticas?
- falaha endoscópica ( 2 tentativas)
- choque refratário(>6CH)
- hemorragia recorrente
- sgto peq e contínuo
Quais aa etapas de tro cirúrgico de uma úlcera duodenal sangrante?
Pilorotomia
Ulcerorrafia( n precisa tirar a úlcera pq é no duodeno)
Vagotomka troncular
Poloroplastia
A arteriografia mesentérica é capaz de detectar qual fluxo mínimo de sangramento?
0,5-1ml/min
Pode ser terapêutico
Qual o exam mais sensível para HDB?
Cintilografia- capaz de detectae 0,1 ml/min. Mas n localiza exatamente e nem é terapêutica
Além de ser invasiva
Para sangramento maciços na HDB, qual exame escolher?
Colono?, arteriografia? Contilo!
Colono so p sgramneto leve a mod. Não é muito sensível, baixa vizualização qdo tem mto sangramento
Entao: arteriografia ou cintilo
Quais as prinxipais causas de HDB?
1- divertículo
2- displasia
3- Ca colorretal
Qual a prinxipal localização de divertículos colônicos?
Sigmoid- colon E
Menor calibre e fezes mais consistentes= maior força
Caracterize o sangramento de divertículos.
Sangramento arterial
Pode ser vultuoso
Qual o local mais associado a diverticulite e a sangramento por divertículos?
Sgto: cólon direito
Diverticulite: cólon Esq( apendicite do lado esquerdo de idoso)
Oque é angiodisplasia?
2a causa de HDB
Mal formação vascular
Principal vaisa de sgto obscuro: dx por cápsula endoscópica (como para de sangrar é dificil dx com cintilo ou arteriografia)
Qual a principal localização de angiodisplasia?
CECO
Tro de angiodisplasia
Colono- inibid VEGF- embolização - cirurgia
Qual a principal maniafestação do divertículo de Meckel na infancia e na vida adulta?
Infancia - sgto
Adultos- obstrução
Qual a clínica de abscessos anorretais?
Dor perianal
Febre
Descarga de secreção purulenta
Abaulamento com ou sem flutuação
Qual o tto de abscessos perianais!
SEMPRE DRENAGEM!! Com ou sem flutuação!
ATB? Somente para casos com complicaçoes- sinais sintêmicos, imunodeprimidos etc
Qual a regra de Goodsal-Salmon?
Prediz a origem das fístulas e seus trajettos de acordo com o orifício de saída
- se o orifício externo for anterior, p trajeto será retilíneo (radial) e entrará na cripta mais próxima
- se o orifício externo for posterior, o trajeto será curvo e entrará no canal anal na linha média posterior
Quais os tto de fístulas anais?
Fistulotomia- abertura do trajeto da fístula
- fistulectomja- excisão isolada da fístula
- Seton ou sedânio - fio cirúrgico ou pen rose amarrado
- retalho mucoso - avanço mucoso anorretal
- cola de fibrina
- cone biodegradável
**Fístulas baixas: fistulotomia ou fistulectomia
** Fístulas altas: tração com fio, retalho, cola ou cone
Quais microorganismos causadores de gastroenterite estão associadas a crise convulsiva?
1- Shiguela- neurotoxina
2- salmonella
3- campylobacter
Qual o agente responsável pela maioria das diarreias dos viajantes?
E.coli enterotoxigênica
Diarreia explosiva, sem muco, pus ou sangue
Autolimitada
Sura de 1-5 dias
Qual o principal agente viral responsável por diarreia em cças e adultos?
Cça- rotavirus
Adultos- norovírua
Pop geral: rotavírus
Qual das E.colis é responsável por disenteria?
E.coli enteroinvasiva
Quais os agente causadores de diarreia relacionados com Sd Hemolítica Urêmica?
E.coli entero-hemorrágica
- toxina shiga-like
- cepa O157:H7
SHU: anemia hemolítica microanhiopática+ insuf renal+ plaquetopenia
Caracterize a infecção por Salmonella Não-typhi e não- paratyphi
Bacilo gram neg flagelado
Gastroenterite com nauseas, vomitos e diarreia invasiva ou não
- 5%- bacteremia
- 5-10% infecção localizada a distância (abscesso esplênico, hepático,meningite. osteomielite em falcêmjcos)
Como é a infecção por Shigella?
- Gram neg imóvel
- 4 fases: incubação, diarreia aquosa, disenteria, pos infecciosa)
- Agente que causa diarreia mais associado a convulsões
- pode causar SHU
- ttar TODOS com cipro
- apesar de ser autolimitado, é recomendado ttar para diminuir transmissão
Quais agentes causadores de gastroenterites estão associados a convulsões?
1-Shigella
2- salmonella
3- Campylobacter
Caracterize infecção por campulobacter
Bastonetes gram neg curvos, móveis
Campylobacter jejunii
Diarreia volumosa, pode ter sangue
Pode SHU e convulsões
SD GUILLAIN-BARRÉ
Tto: Eritromicina
-cipro
Indicaçoes: febre alta, diarreia intensa ou sanguinolenta
Oq é pseudoapendicite e quais agentes podem causar?
Corresponde a LINFADENITE MESENTÉRICA
- dor abdminal e toxicidade sistêmica sao mais proeminentes que os episódios de diarreia
- ag: yersinoa e campylobacter
Qual o agente e quais os atb que provocam colite pseudomembranosa?
- clostridium difficile
- gram POSITIVO anaeróbio obrigatorio
- peodutores de TOXINA A e B
Principais atb: CLINDA/ CEFALOSPORINAS/ QUINOLONAS
Qual a clínica de colire pseudomembranosa?
DIARREIA q inicia após 4-9 dias de início de atb (entre 1dia a 6 semanas do inicio)
- pode ter sangue
- odor característico
- pode 20 evac /dia
- pode febre
- pode dor abdominal e leucocitose
Colono: presença de pseudomembranas
Como fechar dx de colite pseudomembranosa?
Combinaçao de 1+2:
1- diarreia ( >2 fezes nao moldada/24h por no minimo 2 dias) sem outra causa conhecida
2- detecçao de toxina A ou B nas fezes
OU Detecção de C. Dificilli em coproc/PCR/NAAT
OU observação de pseudomembranas na colono
Qual o tto da colite pseudomembranosa?
- Não grave: leuco <15.000 e cr<1,5
- Grave: leuco >15.000 e cr>1,5
Vanco ou Fidazomicina VO por 10-14 dias
•Colite fulminante: hipotensão, choque, íleo paralítico, megacólon
Vanco VO+ metronidazol EV 10-14 dias
Transplante de fezes
Qual o agente da cólera e qual o modo de transmissão?
Vibrio cholerae
- bastonete gram neg anaeróbio facultativo
- dç causada pela TOXINA COLÉRICA
- suscetibilidade qdo a acidez do estômago é perdida
Trasmissão oral-fecal
Qual o quadro clínico da cólera?
E como é feito o dx?
- diarreia aquosa indolor
- MUITOO volumosa
- seguida por vomitos
- desidrataçao rapida e ontensa
DX
- identificação do bacilo nas fezes ou campo escuro
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Qual o tto p cólera?
A dç é autolimitada, mas sempre deve ser ttada por reduzir muito a taxa de mortalidade
- adultos:Doxiciclina 300mg dose unica
-cça: eritro por 3 dias OU azitro dose
Única
**NAO usar TETRACICLINA OU DOXICICLINA p < 8 anos pelo risco de má-formaçao dentária
- imunidade por tempo limitado
Qdo investigar a causa de diarreia? E como?
Elementos anromais nas fezes, CORPOC, lactoferrina
Quando? - diarreia abundante xom desidratação - fezes francamente sanguinolentas - febre > 38,5 Ausenxia de melhora apos 48h - dor abd grave em > 50 anos -> 70 anos - imunocomprometidos - uso recente se atb
Onde se dá a absorção de ferro, ac fólico e vit B 12(cobalamina) ?
Ferro- delgado proximal
Ác. Fólico- felgado proximal e médio
B12- íleo terminal
Qual o principal característica de disabsorção?
ESTEATORRIA - fezes amareladas, brilhantes, féridas, aderentes, boiam no vaso
Como investigar?
- teste quantitativo : 100g/dia de forsura por 3 dias, coletar fezes do 3 ao 5 dia. Normal- menos de 7g/24h
- Sudam III: teste quali, permite diferenciar dç pancreatica (aumento de trigliceridio na primeira lâmina) e do inteatino delgado (aumento de ac graxos na segunda lamina)
No que consiste o teste da D-xilose?
Diferenciar problema da digestão ou na absorção
- D- xilose não necessita de enzimas pancreaticas p ser absorvidas
- detectada na urina: resultado negativo- problema é pancreático- na digestão
- nao detectado na urina: resultado POSITIVO- problema na absorção
Quais os testes de insuficiencia pancreatica?
DIRETOS
- Lundh - sonda de duplo lumem, uma no duodeno para captação de suco pancreatico e outro balão na saida do estomago. Estímulo com alimentos
- estímulo hormonal- Padrão OU
Colecistoquinina (CCK)- estimulo p liberação de enzimas
Secretina- estimulo p bicarbonato
———————————— INDIRETOS - tripsinogênio serico - disf tardia - ELASTASE FECAL - 95% sensibilidade -pancreolauracil - se nl praticamente se exclui anormalidade no pancreas -
Para que serve o teste de Schilling?
Para detectar onde está a causa da dedicienxia de Cobalamanina (vit B12)
- 1- cianocobalamina IM e oral radiomarcada e dosagem em 24h = dedicienxia por má absorção ou má nutrição
- 2- ciano oral + fator intrínseco- dx anemia perniciosa - cel parietais do fundo e xorpo gástrico
- 3- ciano+ extratos pancreaticos- dx insuf pancreatica exocrina
•4- atb após ciano marcada- dx supercrescimento bacteriano
( metro+ cefalexina)
Como é o teste da lactose?
- 1g/kg de lactose oral
- lactose nao digerida é metabolizada por bacterias que eliminam H+ + hidrogenio(detectado na resporação)
Dica de prova: qual o achado na cça descrito para dç celíaca?
Cça na transiçao de leite para comida
Perda de peso
AATROFIA DE MUSCULATURA HLÚTEA
Oq é SPRU TROPICAL E NÃO TROPICAL?
Nao tropical- dça Celíaca
Tropical- diarreia cronica e má absorção prinxipalmente de B 12
Bx semelhante a encontrada na Dç celíaca
Eriologia provavelmente infecciosa
Tto- atb
Quais os genes envolvidos das DII?
NOD2
CARD15
Qual a relaçao do cigarro com as DII?
CROHN- fator de risco
RCU- fator de proteção
Qual a principal localização do Crohn?
Ileo terminal
Reto
- maioria poupa reto
Quais os achados macroscópicos característicos das DII?
RCU- mucosa eritematosa, granular, friável, peq úlceras. pseudopólipos
CROHN- intestino em pedras de calçamento
Qual o achado microscópico patognomônico de CROHN?
GRANULOMAS NÃO CASEOSOS - em mucosa, peritônio. Lfn, fígado
Achado na RCU: criptite, mas nao é patognomonica
Quais as principais complicaçoes das DII?
RCU- perfuração, megacólon tóxico, câncer
CROHN- fístulas, estenose, abscessos, dç perianal
Quais as manjfestaçoes intestinais das DII?
RCU- diarreia com sangue e/ou muco
Tenesmo
Ep freq e em peq qtdade
Urgência e incontinencia
•CROHN- diarreia, dor abd e perda de peso
Quais as manifestaçoes estra-intestinais das DII?
-artrite Espondilite anquilosante - Sacroileíte - eritema nodoso - pioderma gangrenoso - uveíte e episclerite -estratose e colelitías - calculsonrenais
Quais as manifestaçoes extra-intwstinais NAO fem relaçao com arv da doença?
Espondilite anquilosante
- sacroileíte
- colangite esclerosante
Quais os marcadores para acompanhamento das DII?
Lactoferrina e calprotectina
Quais os marcadores sorolorgicods das DII?
RCU- P-ANCA
CROHN- ASCA
Anti-I2
Anti-OmpC
Anti-CBir1
Quais os ttoa p DII?
- 5ASA: sulfassalazina(só atua no cólon) . mesalazina ( pentasa- libraçao em delgado e colon
- corricoides - para remissão apenas e nunca para manutenção
- imunomoduladores: azarioprina e meecaptopurina, metotrexate (2linha)
-biológicos:
• anti-TNF: infliximab,adalimimab e golimhmab, certolizumab pegol
• anti-integrina: natalizumab e vedolumab
Qual o papel das cirurgias na DII?
Rcu- protocolecromia total- cura a dç
CROHN- apenas nas complicações
Segundo os Critérios de Roma IV , como fazer dx de Sd do Intestino Irritável?
Dor abd recorrente, (pelo menos 1/sem nos ultmos 3 meses) associado a dois dos seguintes:
- relação com defecação
- mudança na freq da defecação (diarreia ou constipaçao)
- mudança na consistência das fezes
SINTOMAS DEVEM TER COMEÇADO HÁ PELO MENOS 6 MESES
Das parasitoses intestinais, em que pensar?
Cisto= protozoários (amebíase ou diardíase
OVOS: vermes
Qual ag, clínica e tto para amedíase?
Entamoeba histolytica
- disenteria ou ameboma
- abscesso hepático,SNC, pulmoes, pericardio(invasão sanguínea)
Tto: SECNIDAZOL
NITAZOXANIDA
Qual o ag, clínica e tto da giardíase?
Giardia lamblia
- atapetamento do delgado
- sd de má-absorção
Tto- metro pu SECNIDAZOL
OPÇÃO: albenda por > 5 dias
Controle de cura com parasitológico de fezes com 7,14 e 21 dias
Quais as verminoses fazem ciclo de LOSS e SD. DE LOEFFLER?
Srrongyloides stercoralis Ancylostoma duodenalis Necator americanus Toxocara canis Ascaris lumbricoides
Qual o tto de obstrução intestinal ou ascaris?
Piperazina +oleo mineral
Quais os pontos principais de ancilostomíase?
Ag.: necator americanus e ancylostoma duodenalis
(Amarelão, dç do jeca tatu)
-larva filarioide penetra nos pés
- assintomaticou ou diarreia com enterite catarral
ANEMIA FERROPRIVA
Eosinofilia
- dermatite maculopapulosa
Dx: metodo de Willis
Tto: albelda
Quais os peincipais pontos de Strongiloidíase?
Strongyloides stercoralis
- manifestaçoes cutaneas com urticária recorrente e erupções serpinginosas
- estrongiloidíase disseminada- invadem SNC, peritonio pulmao sepse
**pctes imunossuprimidos apresentam gdes chances de strongiloidíase disseminada. Por isso antes de injciar corticoide, fazer INVERMECTINA
Quais as principais características de toxocaríase?
Homem - hospedeiro acidental- n completa ciclo- dç auto-limitada
Toxocara canis
- Sd.Loeffler, (nas questoes os sintomas respiratorios sao tao intensos que no começo vc acha que é uma questão de pulmão)
- HEPATOMEGALIA
, febre - EOSINOFILIA INTENSA
Dx: n pode ser parasitologico de fezes, somente sorologia!
Tto: albenda
Qual o método de dx de enterobíase?
Oxiurus
- enterobiua vermicularis
- metodo da dita gomada- Graham
Tto- bendazol, pirvínio ou pirantel
Quais os pontos chaves de tricuríase?
Trichuria trichiuria
- prolapso retal
Qual a clínica de Hymenolepis nana? E clínica? Tto?
Tênia anã
Maioria assintomática
Pode dor abdominal
Tto: praziquantel
Quais agentes causadores de diarreia tbem podem causar SHU?
E.coli entero-hemorrágica
Shiguella
Campylobacter
Qual o tratamento do abscesso amebiano (ameboma)?
Abscesso hepatico piogênico: atb + punção
Abscesso hepático amebiano: inicialmente só medicamentoso. METRO POR 10 dias
Oq é SD CRUVEILHIER-BAUMGARTEN?
Prsesença de frêmito e sopro periumbilical como resultado de racnalização da veia umbilical(ligamento falciforme) = hipertensão porta
Como ttar Varizes GASTRICAS?
Ligadura não é muito bom para varizes gástricas. Preferir CIANOACRILATO
Tto da ascite no cirrótico?
1º- restrição salina
2º- Espiro + Furo (100:40)
Critérios p Sd HEPATORRENAL
- presença de dç hepática com insuf hep avançada e hipert portal
- IRA (creat >1,2 ou aumento de 0,3 em 48h ou aumento de 50% em 7 dias)
- sem melhora após dois dias de suspensão de diuréticos e reposição volêmica com albuma (1g/kg/dia)
- ausencia de outra causa aparente
- excreção ptn urinária <500 e < 50 hemacias( exclui parologia psrenquimatosa)
Tro PBE?
Cefalosp 3º g -> cedtriaxone ou cedotaxima
+
Albumina ( profilaxia p Sd. hepatorrenal)
1ºd -> 1,5g/kg/dia
3ºd-> 1g/kg/dia
Qual doença é mais comum, hemoceomatose ou dç de wilson?
Hemocromatose - 1:250
Dç de Wilson: 1:30 000
Fisiopato da Hemocromatose?
Mutação no gene HFE - aumento da absorção intestinal de ferro. Eqto normalmente há competente regulação do estoque de ferro
Clínica da Hemocromatose
Hepatomegalia (95%)/cirrose Heart- IC, arritmias Hiperglicemia (DM) Hiperpigmentação Hipogonadismo Hartrite
** deposição de ferro nos órgãos
-Clássico: cirrose ou hepatimegalia + DM+ hiperpigmentação
“Diabético bronzeado”
Dx hemocromatose
• Triagem:
- Aumento de ferritina - Aumento de Índice de Sat de transferrina (IST)
• Confirmação: genética
• Dúvida: Bx hepática ( padrão ouro)
RNM
IST: ferro sérico/ TIBIC x 100
Tto Hemocromatose
Flebotomia seriada
Transplante
Tto de escolha das VARIZES GÁSTRICAS
Aplicação de cola biológica ( cianoacrilato)
Tto das varizes ESOFÁGICAS
-Ligadura elástica ( melhor)
Ou
- Escleroterapia
+
Terlipressina OU nora OU octreotide+ midodrina
** Não usar b-bloq no sgmto agudo
+ ceftriaxone ( profilaxia PBE)
Tto da Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica
- Perda de peso
- Vit E ( redução de radicais livres)
- PIOGLITAZONA
Mecanismo de Hipertensão Porta na esquistossomose e Sacoidose
Intra-hepático- pré- sinusoidal
Classificação de Hipertensão Porta
- PRÉ HEPÁTICA
• Trombose de veia porta e v.esplênica - INTRA-HEPÁTICA
• Pré-sinhsoidal- esquistossomose e sarcoidose
• Sinusoidal - cirrose
•Pós-sinusoidal- dç veno-oclusiva/ chá da Jamaica
-PÓS-HEPÁTICA - Sd Budd-Chiari (trombose veia hepática)
Obstrução VCI
Dçs cardíacas
Hipertensão Porta Segmentar
Presença apenas de Varizes GÁSTRICAS sem a presença de varizes esofágicas
Normalmente por trombose de VEIA ESPLÊNICA por quadro de Pancreatite crônica
Fisiopato Dç de Wilson
Mutação na ATP7B
Reaponsavel por excretar cobre pela bile
Ocorre menor incorporação de cobre no seu carreador ( ceruloplsmina)
Ceruloplasmina com menor meia-vida se n estiber ligada ao cobre
Clínica Doença de Wilson
Insuficiência hepática aguda grave \+ Alteração neuro (sd parkisoniana- de movimento) Alteração psiquiátrica (alt personalidade) \+ Anéis de Kaiser -Fleisher \+ Hemólise com coombs direto neg
Dx de Dç de Wilson
- queda de ceruloplasmina(triagem)
- cobre hepático ALTO
- cobre urinário 24h ALTO
- Fração cobre livre: alto
- cobre total : BAIXO (ceruloplasmina baixa)
Ceruloplasmina baixa confirma Dç de Wilson?
Nao! É exame de triagem!
Confirma:
- Anéis de Kaiser-Fleisher (patognomônico)
- cobre urinário Alto
- genérica
Quais as duas causas mais comuns de pancreatite AGUDA
1ª- LITÍASE BILIAR
2ª- Pancreatite Alcoólica
causa mais comum de pancreatite Crônica
Quais as causa metabólicas de pancreatit aguda?
- Hipercalcemia
- Hipertrigliceridemja
Pâncreas divisium
Ausência de fusao do parênquima de do sistema duvtar da cabeça e do corpo e cauda no pâncreas, sendo q a cabeça é drenada pelo sucto de Wirsung e corpo e causa por um fino ducto ( ducto de Santorini) que é muito estreito para tanto fluxo oq acaba gerando aumento de pressao no pancreas e predisposição à pancreatite daqelas porções)
Clínica de pancreatite aguda
- DRO ABDOMINAL intensa que irradia para dorso( em barra)
- nauseas e vomitos ( msm após passagem de SNG)
- prece maometana
- hist de libação alimentar ou alcoolica (12-24h)
- febre
- rebaix nível consc ( choque hipovolêmico por perda pro terceiro espaço)
- ATELECTASIA e derrame pleural
Sinal de Cullen e Grey Turner
O nível sérico de AMILASE se correlaciona com a gravidade da pancreatite!
NAO!
A Amilase não é específica
Baixa correlação com a gravidade do quadro
O primeiro a se elevar e fica elevado até 3-6 dias
O nível de lipase tbem n se correlaciona com a gravidade do quadro
- LIPASE É MAIS ESPECÍFICA
- se mantém elevada pir mais tempo
Qual achado no EX de tórax de pctes com oancreatite aguda?
Atelectasia e derrame pleural principalmente à Esquerda
1º exame a ser solicitado na HD de pancreatite?
USG- nao é o melhor exame p avaliar o parenquima pancreatico, mas é o melhor exame p avaliar colelitíase ( principal causa de pancreatite)
Melhor exame de escolha p
TC com contraste venoso após 48-72h do início dos sintomas
Antes pode subestimar a gravidade do quadro já que a necrose se estabelece melhor após esse período
Método mais adequado p dx pancreatite biliar?
USG endoscópica- melhor exame p avaliar porção do colédoco intra pancreático
ajuda na decisão de realização de CPRE de urgência
Quando pedir TC precoce?
Quadro grave
Piorando
Ou
Dúvida
Mas vai ter q pedir outro após 3-5 dias para definir área de necrose.
NAO É obrigatório pedir tc para todos
Quando indicar CPRE em até 48h em quadro de pancreatite?
Pancreatite GRAVE com colangite ou icterícia persistente
Gravidade de pancreatite BILIAR a partir do CRITÉRIO DE RANSON
> /= 3 pontos
ADMISSÃO Id>70 Leuco>16.000 Glico>220 LDH> 400 TGO>250
APÓS 48h QUEDA HT >10 pontos Aumento de BUN > 2( U= x 2,14) Ca<8 BE < -5 Déficit fluido >4
** NAO ENTRA AMILASE,LIPASE,TGP NEM BILI
Gravidade pancreatite aguda pelo Score de APACHEII
> /= 8
Uso de calculadora
Mais utilizado em UTIs
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR na pnacreatite aguda
Índice de gravidade pela TC
- de 0-10
- Grave = >6 pontos
GRAU DE INFLAMAÇÃO
A- pâncreas normal 0
B- aumento focal e difuso 1
C- alt inflamatória perioancreat leve 2
D- coleção fluida em uma única localização 3
E- duas ou mais coleçoes/presença de gás 4
NECROSE
- Nenhuma 0
- um terço 2
- metade 4
- mais da metade 6
Critérios de Atlanta p gravidade de pancreatite aguda
- disf orgânica
- complicação local ( necrose/ psudocisto/abscesso)
- complicação sistêmica (CIVD)
- LEVE- sem falência ouganixa ou complicaçoes
- MOD GRAVE- falência orgânica transitória ( estabiliza me 48h) ou complicação local isolada
- GRAVE- falência persistente
Qual o exame q isoladamente já classifica pancreatote aguda como grave?
PCR > 150
Tto pancreatite LEVE
Repouso Analgesia ( meperidina? Pode morfina) Antiemétixos DIETA ZERO Infusão de líq e eletrólitos
Voltar alimentação qdo pcte com fome, peristalse +, sem analgesia regular com opioide
Tto oancreatite aguda GRAVE
REPOSAIÇÃO VOLÊMICA agressiva ( 6L em 24h?)
- Iniciar dieta enteral (preferencialmente) o mais precoce possível após estabilização do quadro
- se n der pode ser NPT
- NAO FAZER ATBprodilaxia msm se necrose
- considerar CPRE ( grave com colangite ou ictericia persistencte
Quais as complicações de Pancreatite Aguda?
EDEMATOSA
- <4 sem-> Coleção Fluida Aguda
Sem infecção: conserv
Com infec: Punção + Imipeném
-> 4 sem -> PSEUDOCISTO
Ttar só se sintomático,compli ou aumentando
• se infectado = Abscesso pancreático
NECROSE
- < 4 sem -> COLEÇÃO NECRÓTICA AGUDA
Estéril- expectante
Infectada- necrosecromia+ imipeném
Antibiótico usado na pancreatite infectada
IMIPENÉM
Tto psedo-cisto hepático
NÃO INFECTADO
- ttar somente se sintomático( compressão gástica), complicada ( abscesso, ruptura,hemorragia)
Aumentando
1º- endoscópico- colocação de stent
2º- drengem interna ( cistoduodenostomia ou ciatogastrostomja)
3º- drengem externa
INFECTADO
- Sempre punçãou ou drenagem EXTERNA ( nao interna)
- IMIPENÉM
Tto de necrose oancreátixa
NÃO INFECTADO
- Expectante!
- Nao fazer atb profilaxia nem necrosecromia
INFECTADO
- punção ( DX)
- Necrosecromja
- IMIPENÉM
** Fazer necrosecromja o mais tarde possível para q a necrose esteja bem delimitada na cir!
Dx de Pancreatite aguda
CRITÉRIO DE ATLANTA
2/3 criterios
• Dor típica am barra+ nauseas +vômitos
- Amilase e Lipase > 3x LSN
- Imagem compatível (TC)
Definiçao Pancreatite CRÔNICA
Lesão irreversível do parênquima pancreático caracterizado por inflamação crônica, fibrose e destruição progressiva dos tec endócrinos e exócrinos
Principal causa de oancreatite cronica
PANCREATITE ALCOÓLICA
FIBROSE CÍSTICA ( cças)
Clínica de pamcreatite crônica
História de etilismo Episódios previos de pancreatite aguda - DOR ABDOMINAL -ESTEATORREIA ( perda de > 90% do tec panc -DM ( fases avançadas)
Nao há nauseas e vômitos como na oancreatite aguda
Nao há elevação de amilase nem lipase (por fibrose do tecido)
- Calcificaçoes pancreaticas ( patognomônico)
- CPRE: mais sens-> IRREGULARIDADE DOS DUCTOS
Calcificação pancreática
PANCREATITE CRÔNICA
Achado no CPRE de pancreatite CRÔNICA
Irregularidade de ductos pancreáticos ( dilatações e estenoses)
Classificação de PANCREATITE CRÔNICA
• DILATADO: grandes ducto ( de Wirsung)
- esteatorreia
- calcificação sao frequentes
- CPRE com alterações significativas ( > 7mm)
• Ñ DILTADO: peq ducto ( de Wirsung)
- sem esteatorreia
- calcificação raro
- CPRE sem alterações significativas
Tto de Pacreatite crônica
• Cessar etilismo e tabagismo • Esteatorreia : - enxima pancreáticas + IBP - fracionar refeições - evitar gordura • DM : insulina • DOR: analgesia escalonada
** se Dor refratária**
Tto cirúrgico
- Gde ducto - Pancreatojejunostomia em Y de Roux ( Puestow)
- Pqe Ducto- pancreatectomia total
————————————-
• obstrução biliar: anaatomose biliodigestiva
• obstrução duodenal: gastrojejunostomia
Qual indicação de tro cirúrgico de pancreatite CRÔNICA?
DOR REFRATÁRIA apenas!
Paliativo
Cir de Puestow
Pancreatojejunostomia em Y de Roux
Usado no tto de pancreatite aguda de gdes ductos
Complicação de PANCREATITE CRÔNICA
Trombose de veia ESPLÊNICA
- esplenomegalia ( sg continua chegando no Baço)
- varizes de FUNDO GÁSTRICO ( mao acompanhado de varizes esofágicas) —> HIPERTENSÃO PORTA SEGMENTAR
TTO: Esplenectomia
Tto da NASH
Glitazonas e Vit E ( anti-oxidante)
E nao MTF
