Hepatitis Cronica y cirrosis Flashcards
Clasificación anatomopatologica de la hepatitis crónica
🟢Hepatitis crónica persistente : infiltración linfocitaria limitada a espacio portal . Membrana limitante conservada , mínima fibrosis periportal .
🟢Hepatitis lobular : focos de necrosis e inflamación
🟢 Hepatitis crónica activa : infiltración linfocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocados ( necrosis de la membrana limitante )
Es una hepatopatia necroinflamatoria crónica y progresiva , de etiología desconocida , mediada por una reacción inmunitaria frente autoantigenos del hepatocito , prevalente en mujeres
Hepatitis autoinmunitaria
Enfermedades relacionadas con hepatitis autoimmune más frecuentes
Tiroiditis autoimmune
DM tipo 1
Enfermedad Celiaca
Colitis ulcerosa
Transtornos reumáticos
Diagnóstico diferencial de la hepatitis autoimmune
HAI : IgG , hepatitis interfase
Cirrosis biliar primaria : IgM , destruccion conductos biliares
Colangitis esclerosante primaria : IgM e IgG , lesión fibrotica de conductos biliares .
Tratamiento en la hepatitis autoinmune
Esteroides + azatioprina
Si refractaria : ciclosporina , tacrolimus, micofenolato
Autoanricuerpos y clasificación HAI
HAI tipo I : ANA y anti músculo liso
HAI tipo 2 : Anti LKM 1 , P y C anca
♦️ probabilidad alta de fracaso a tratamiento y recidiva .
HAI tipo 3 : anti Ag soluble hepatico , anti proteína de hígado y páncreas .
Transtornos anatomopatologicos asociados a consumo de alcohol
♦️Hígado graso alcoholico :
Acumulación de TGL en forma de grandes gotas de grasa en zona centrolobulillar , lesión más frecuente .
Predomina GOT/AST .
Dx de sospecha : USG .
Dx definitivo : biopsia .
Tx: suspended alcohol , administración vitaminas .
♦️Hepatitis alcoholica :
Necrosis con infiltrados neutrofilicos , cuerpos de mallory, depósito de colageno de alto riesgo .
Debutan con fiebre , pérdida de peso , dolor abdominal , ictericia , Hepatomegalia , signos de hipertensión portal .
GOT 2 veces superior a GPT/ALT , aumento de FA , BT , alteración electrolitica .
Tx: abstinencia de alcohol , suplementos nutricionales( vitamina B , vitamina K ) , dieta rica en proteínas . Corticoides en casos graves . Si no responden , pentoxifilina.
♦️Cirrosis alcoholica :
Amplia fibrosis de los espacios porta , micronodular .
Presentan cirrosis descompensada . Disminución de albumina , aumento de transaminasas , pancitopenia , TP alargado .
Complicaciones del hígado graso alcoholico
Hepatomegalia silente hasta falla hepatica
Sindrome de zieve: esteatosis hepatica , híperlipidemia , anemia hemolitica , ictericia y dolor abdominal .
Embolia
Hipoglucemia
En qué situaciones podemos observar los cuerpos de Mallory
En hepatitis alcoholica
En esteatosis no alcoholica
Uso de corticoides o amiodarona
CBP
Deficiencia de vitamina A o enfermedad de Wilson
Proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de la arquitectura normal del hígado en nódulos anornales
Cirrosis
Principales causas de cirrosis
Alcoholismo
Pos hepatitis virica
Fármacos ( MTX )
Enfermedades congénitas ( hemacromatosis )
CBP
Fallo cardiaco u obstrucción venosa : ICC , pericarditis crónica
Sarcoidosis , hepatitis cronica autoimmune , DM
Valores de la escala child Pugh
🟢Acrónimo BATEA :
Encefalopatia : NE , grado 1-2 y grado 3-4
Ascitis : ausente , ligera , moderada
BT: 1-2 , 2-3 , > 3
Albumina : > 3.5 , 2.8 -3.5 , < 2.8
PT: > 50% , 30-50% , <30%
Si menos de 5-6 puntos Child Pugh A
Si 7-9 puntos CHILD PUGH B
si > 9 puntos Child Pugh C
B y C son cirrosis des compensadas
Complicaciones de la cirrosis des compensada
Hemorragia digestiva alta Por varices
Ictericia
Ascitis
Encefalopatia
Peritonitis bacteriana espontánea
Sepsis
Hepatocarcinoma
Pronóstico de la cirrosis
Cirrosis compensada supervivencia a 5 años es del 90%
Cirrosis descompensada supervivencia a 5 años es del 10%
Clasificación de hipertensión portal
🟢 Prehepatica : trombosis de la porra , esquistosomiasis
🟢 Poshepatica: síndromes de budd chiari
🟢 Hepatica: cirrosis , más frecuente
Riesgo de sangrado de varices según el gradiente presión portosistemica
Cuando es menor de 12 mm es mínimo .
Ritmo circadiano . Más riesgo de sangrar en las primeras horas de la mañana , porque se eleva el gradiente .
Comunicaciones porto sistémicas que incrementan su flujo al aumentar la resistencia de la vena porta
Venas umbilicales ( cabeza de medusa ).
Vena mesenterica superior e inferior
Vena espléndida
Vena esofagica ( más frecuente ) 50% .
Vena hemorroidal
Características morfológicas de las varices esófagicas según paquet
Grado I protrusion escasa
Grado II protrusion 1/4 de luz
Grado III protrusion hasta 1/2 de luz
Grado IV protrusion mayor a 1/2 de Luz
Método de elección para detección de varices esofagicas
Endoscopia
Contraindicaciones para la realización de Endoscopia
Choque
Disnea o hipoxemia severa
Crisis convulsivas no controladas
Abdomen agudo sospecha( perforación abdominal )
Trombocitopenia <30,000 e INR > 3
Cirugía digestiva reciente (15 días )
Embarazo de alto riesgo
IAM reciente ( 1 semana )
Falta de cooperación
Factores de riesgo para sangrado de varices esofagicas
Consumo de alcohol
Child Pugh C 85%
Puntos rojos en las varices
Varices grandes
Varices gastricas
Ascitis
Profilaxis primaria para prevención de hemorragia esofagica
Si varices pequeñas control endoscopico cada 2 años , pero si child Pugh B o C profilaxis .
Si child Pugh B o C y varices grado II o III profilaxis con beta bloqueantes no selectivos como propanol .
El objetivo es disminuir el 25% del gasto cardiaco ya que con ello disminuye el gradiente de presión venosa a menos de 12 mmHg y con esto disminuye el riesgo de sangrado y mortalidad .
Tratamiento de la hemorragia aguda
➖Estabilizar hemodinámicamente: se debe mantener sistolica de 90mmhg y HTO se 21-24% .
Se debe evitar resucitacion vigorosa con cristaloides da-da posibilidad de precipitar hemorragia .
➖Trataniento médico : somatostatina ( disminuye flujo esplanico ) o terlipresina bolo 2 mg iv , continuar con 1-2 mg/4 hrs por 5 días .
➖Trataniento endoscopico : ligadura Endoscopica con bandas , sino es posible entonces esclerosis , o combinado .
➖Si hemorragia refractaria colocar balón de Sengstaken ( para varices esofagicas ) y Linton ( para varices fundicas ) , estabilizar para colocación de derivación portosistemica percutanea ( colocación trans yugular de prótesis autoexpandible en vena porta y cava ) y colocar a paciente en lista de transplante .
Tratamiento de elección en pacientes con varices fundicas y sangrado agudo
Colocación de cianoacrilato ( adhesivo tisular )
Complicaciones de la hemorragia por varices esofagicas
Encefalopatia: por lo que se debe administrar medidas profilácticas .
Neumonía por aspiración
Peritonitis espontánea bacteriana : por lo que profilaxis con cefalosporina de tercera generación iv por 7 días
Alteración función renal y electrolitica : debe corregirse
Profilaxis secundaria de hemorragia esofagica
De elección : beta bloqueantes no cardioselectivos + nitritos .
Sino se toleran ligadura endoscopica .
Si presenta hemorragia colocación de TIPS y lista de espera de transplante
Lesión asociada a hipertensión portal que se caracteriza por la aparición de una marcada ectasia vascular difusa de la mucosa gastrica , que aparece hiperemica , con múltiples manchas rojas redondas , lesiones con aspecto de sandía 🍉 puede causar hemorragia digestiva , anemia ferropenica
Gastropatia por hipertensión portal
Su tratamiento es con propanolol y hierro oral
Es el a uno patológico de líquido en la cavidad peritoneal
Ascitis
Etiología de la ascitis
🟢 Enfermedad hepatica: causa más frecuente de ascitis .
🟢Ascitis maligna : por neoplasias ( Carcinomatosis peritoneal , metastasis hepatica, carcinoma hepatocelular) .
🟢Ascitis cardíaca y renal
🟢Ascitis infecciosa : relacionada con Tb ( exudado ) , Chlamydia, coccidiomicosis.
🟢Ascitis pancreatica :
Algoritmo diagnóstico de ascitis
🔹> 500 leucocitos , >250 PMN o 50%
➡️ PT > 1 g/dL , glucosa <50mg/dL , LDL >225 U/l , polimicrobiana ➡️ Peritonitis bacteriana secundaria .
➡️1 germen , PT < 1 g/dL , Glu > 50 mg:dL , LDH < 225 u/l ➡️ peritonitis bacteriana espontánea
➡️LA > 1000 ➡️ Ascitis pancreatica
🔹 < 500 leucocitos y < 250 PMN ➡️ ascitis cirrotica, cardíaca o nefrotica.
🔹> 500 leucocitos , > 250 PMN pero < 50 %
➡️Carcinomatosis peritoneal o si glucosa < 50 , Relacion LDL serica y ascitis y Albumina serica y ascitis < 1 , ADA > 40 úl/l ➡️peritonitis tuberculosa
Tratamiento de la ascitis en paciente cirrotico
🟢 Furosemide 40 mg y espironolactona 100 mg evaluar excreción de sodio en orina . La meta es balance negativo de sodio y pérdida de peso de medio kilo al día . Aumentar dosis sino es posible y restricción de sodio en dieta .
♦️Si ascitis refractaria : paracentesis evacuadora , con reposición de albumina IV . Si menor de 65 años y sin encefalopatia se puede colocar TIPS y colocar en lista de transplantes .
♦️si ascitis a tensión lo más indicado es paracentesis evacuadora con reposición de Albumina iv( 8-10 g ) si más de 5 L , por cada litro más extraído .
Factores de riesgo para desarrollo de peritonitis bacteriana
➖Pacientes con hemorragia digestiva
➖Pacientes hospitalizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en líquido ascitico .
➖Episodio previo de peritonitis
➖ deterioro de función Hepatica , malnutrición
➖consumo etílico activo
Microorganismos más frecuentes aislados en peritonitis bacteriana espontánea
Gram negativos ➡️ E. Coli
Gram + ➡️ Neumococo
Cuando se debe sospechar peritonitis bacteriana espontánea
Paciente cirrotico con dolor abdominal y fiebre .
Presencia de encefalopatia o deterioro del estado en general .
En líquido de ascitis proteínas menor a 1 g , glucosa > 50 , LDH < 225 , leucocitos más de 500 , PMN > 250 por mm3 .
Si sospecha de peritonitis bacteriana secundaria solicitar TC para descartar perforación o absceso .
Variantes de la peritonitis bacteriana espontánea
🟢Bacteriascitis monomicrobiana no neutrofilica: cultivo + , PMN < 250 . Frecuente gram + , solo los sintomáticos se tratan porque pueden evolucionar a peritonitis espontánea . Si asintomáticos vigilancia y repetición de paracentesis .
🟢Ascitis neutrofilica : cultivo estéril pero PMN > 250 , se da tratamiento .
Tratamiento de las peritonitis bacteriana espontánea
🟢 Cefalosporina de tercera generación por 7-10 días ➡️ repetir paracentesis a las 72 hrs , si disminuye 25 % , marcador de buena respuesta .
🟢Albumina Iv 1.5 g/kg al diagnóstico y 1 g/LH al dia 3 . Disminuye riesgo de fracaso renal y mejora pronóstico .
Indicaciones de profilaxis antibiótica en paciente cirrotico
🟢 Se hace con norfloxacino
En pacientes con hemorragia digestiva
En pacientes con peritonitis bacteriana espontánea
En pacientes con proteínas < 1 gr en líquido de ascitis Y hospitalizado.
Con insuficiencia hepatica grave BT > 3.2 , plaquetas menos de 100 mil
Es una complicación grave de los pacientes con cirrosis y ascitis que se caracteriza por oliguria , IR progresiva y baja Eliminacion de sodio en orina , en donde se han descartado causas e fracaso renal
Sindrome hepatorenal
Factores de riesgo de desarrollo de síndrome hepatorenal
Peritonitis bacteriana espontánea
Hepatitis alcoholica
Hemorragia digestiva
Paracentesis evacuadora
Tipos de síndrome hepatorenal
Tipo 1 : en insuficiencia hepatica gfave , pronóstico malo , 30 días de supervivencia
Tipo 2 : deterioro de función renal es estable y lentamente progresivo , en pacientes con ascitis refractafia , pronóstico de 4-6 meses
Tratamiento del síndrome hepatorenal
Vasoconstrictores : terlipresina + albumina
Adrenalina si no está disponible terlipresina .
+ colocación de TIPS en pacientes sin encefalopatia .
Síndrome caracterizado por disminución de nivel de consciencia , junto con alteraciones del intelecto , cambios de personalidad , producidas por pérdida de la función metabólica hepatica
Encefalopatia hepatica
Grados de encefalopatia hepatica
I : Euforia o depresión , EEG anormal en todas .
II: Letargia , Asterexis
III: Gran confusion , Asterexis.
IV : Coma
Que es la
Mielopatia hepatica
Parapesia espastica Progresiva
Hiperreflexia
Reflejo cutáneo plantar extensor
Dificultades en deambulacion con sensibilidad preservada
Tratamiento de la encefalopatia hepatica
🎾Mantener estado general : medidas físicas si agitación preferidas sobre las Benzodiacepinas , suspender fármacos desencadenantes .
🎾Disminuir proteínas de la dieta
🎾Medidas anti amonio: Lactulosa( disminuye ph intestinal y producción de productos nitrogenados) , antibióticos como metrodinazol ( disminuye flora intestinal productora de nitrógeno ) .
Factores de riesgo para desarrollo de hepatocarcinoma
Cirrosis
Infección por VHB
Infección por VHC, factor más importante 25%
Toxinas ambientales : aflatoxina, producida por aspergillius ( maíz 🌽, 🥜)
Agua contaminada con Microcistina
Alcohol , tabaco
Síndrome metabólico
Esteatosis hepatica no alcoholica
Dieta alta en consumo de carne roja y grasas saturadas
Sospecha clínica de hepatocarcinoma
Paciente con cirrosis compensada que desarrolla des compensación ( dolor abdominal , pérdida de peso , saciedad precoz ) + síndromes paraneoplasicos en algunos pacientes ( eritrocitosis, hipoglucemia , Hipercalcemia , diarrea secretora ) .
🎾AFP > 500 mcg/l
🎾En USG nodulo hipoecoico hacer TC trifasica donde se observa el fenómeno de Wash Out ( en fase arterial se impregna la lesión de contraste y se lava en fase portal )
Tratamiento de hepatocarcinoma
➖Estadio inicial(A) : función hepatica conservada , tumor limitado < 5 cm ➡️. cirugía curativa si child Pugh A
Si child Pugh B y C transplante hepatico .
Si contraindicación para cirugía ablacion percutanea .
➖Estadio intermedio ( B) : tumors multinodulares
> 3 cm o tumor único mayor de 5 cm, estado funcional conservado ➡️ quimioembolizacion
Y si el tumor se reduce cirugía curativa .
➖Estadio avanzado ( C) : estado funcional conservado pero tumor irresecable con invasión ➡️ QT ( sorafenib)
➖Estadio terminal (D) : neoplasia de gran tamaño con función comprometida ➡️ paliativo .
Variaciones de hepatocarcinoma
🟢 Hepatocarcinoma fibrolamelar ➡️ 10% eleva AFP , tiene mejor pronóstico 80% de sobrevida a 5 años .
Es una lesión única bien diferenciada del parenquima .
🟢Hepatoblastoma ➡️ Tumor en niños menores de 4 años , se presenta con hepatomegalia , AFP muy elevados , sobrevida a 5 años del 50% .
