Hepatitis Cronica y cirrosis

Question 1

Clasificación anatomopatologica de la hepatitis crónica

Answer 1

🟢Hepatitis crónica persistente : infiltración linfocitaria limitada a espacio portal . Membrana limitante conservada , mínima fibrosis periportal .

🟢Hepatitis lobular : focos de necrosis e inflamación

🟢 Hepatitis crónica activa : infiltración linfocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocados ( necrosis de la membrana limitante )

Question 2

Es una hepatopatia necroinflamatoria crónica y progresiva , de etiología desconocida , mediada por una reacción inmunitaria frente autoantigenos del hepatocito , prevalente en mujeres

Answer 2

Hepatitis autoinmunitaria

Question 3

Enfermedades relacionadas con hepatitis autoimmune más frecuentes

Answer 3

Tiroiditis autoimmune

DM tipo 1

Enfermedad Celiaca

Colitis ulcerosa

Transtornos reumáticos

Question 4

Diagnóstico diferencial de la hepatitis autoimmune

Answer 4

HAI : IgG , hepatitis interfase

Cirrosis biliar primaria : IgM , destruccion conductos biliares

Colangitis esclerosante primaria : IgM e IgG , lesión fibrotica de conductos biliares .

Question 5

Tratamiento en la hepatitis autoinmune

Answer 5

Esteroides + azatioprina

Si refractaria : ciclosporina , tacrolimus, micofenolato

Question 6

Autoanricuerpos y clasificación HAI

Answer 6

HAI tipo I : ANA y anti músculo liso

HAI tipo 2 : Anti LKM 1 , P y C anca
♦️ probabilidad alta de fracaso a tratamiento y recidiva .

HAI tipo 3 : anti Ag soluble hepatico , anti proteína de hígado y páncreas .

Question 7

Transtornos anatomopatologicos asociados a consumo de alcohol

Answer 7

♦️Hígado graso alcoholico :
Acumulación de TGL en forma de grandes gotas de grasa en zona centrolobulillar , lesión más frecuente .
Predomina GOT/AST .
Dx de sospecha : USG .
Dx definitivo : biopsia .
Tx: suspended alcohol , administración vitaminas .

♦️Hepatitis alcoholica :
Necrosis con infiltrados neutrofilicos , cuerpos de mallory, depósito de colageno de alto riesgo .
Debutan con fiebre , pérdida de peso , dolor abdominal , ictericia , Hepatomegalia , signos de hipertensión portal .
GOT 2 veces superior a GPT/ALT , aumento de FA , BT , alteración electrolitica .
Tx: abstinencia de alcohol , suplementos nutricionales( vitamina B , vitamina K ) , dieta rica en proteínas . Corticoides en casos graves . Si no responden , pentoxifilina.

♦️Cirrosis alcoholica :
Amplia fibrosis de los espacios porta , micronodular .
Presentan cirrosis descompensada . Disminución de albumina , aumento de transaminasas , pancitopenia , TP alargado .

Question 8

Complicaciones del hígado graso alcoholico

Answer 8

Hepatomegalia silente hasta falla hepatica

Sindrome de zieve: esteatosis hepatica , híperlipidemia , anemia hemolitica , ictericia y dolor abdominal .

Embolia

Hipoglucemia

Question 9

En qué situaciones podemos observar los cuerpos de Mallory

Answer 9

En hepatitis alcoholica

En esteatosis no alcoholica

Uso de corticoides o amiodarona

CBP

Deficiencia de vitamina A o enfermedad de Wilson

Question 10

Proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de la arquitectura normal del hígado en nódulos anornales

Answer 10

Cirrosis

Question 11

Principales causas de cirrosis

Answer 11

Alcoholismo

Pos hepatitis virica

Fármacos ( MTX )

Enfermedades congénitas ( hemacromatosis )

CBP

Fallo cardiaco u obstrucción venosa : ICC , pericarditis crónica

Sarcoidosis , hepatitis cronica autoimmune , DM

Question 12

Valores de la escala child Pugh

Answer 12

🟢Acrónimo BATEA :

Encefalopatia : NE , grado 1-2 y grado 3-4

Ascitis : ausente , ligera , moderada

BT: 1-2 , 2-3 , > 3

Albumina : > 3.5 , 2.8 -3.5 , < 2.8

PT: > 50% , 30-50% , <30%

Si menos de 5-6 puntos Child Pugh A
Si 7-9 puntos CHILD PUGH B
si > 9 puntos Child Pugh C

B y C son cirrosis des compensadas

Question 13

Complicaciones de la cirrosis des compensada

Answer 13

Hemorragia digestiva alta Por varices

Ictericia

Ascitis

Encefalopatia

Peritonitis bacteriana espontánea

Sepsis

Hepatocarcinoma

Question 14

Pronóstico de la cirrosis

Answer 14

Cirrosis compensada supervivencia a 5 años es del 90%

Cirrosis descompensada supervivencia a 5 años es del 10%

Question 15

Clasificación de hipertensión portal

Answer 15

🟢 Prehepatica : trombosis de la porra , esquistosomiasis

🟢 Poshepatica: síndromes de budd chiari

🟢 Hepatica: cirrosis , más frecuente

Question 16

Riesgo de sangrado de varices según el gradiente presión portosistemica

Answer 16

Cuando es menor de 12 mm es mínimo .

Ritmo circadiano . Más riesgo de sangrar en las primeras horas de la mañana , porque se eleva el gradiente .

Question 17

Comunicaciones porto sistémicas que incrementan su flujo al aumentar la resistencia de la vena porta

Answer 17

Venas umbilicales ( cabeza de medusa ).

Vena mesenterica superior e inferior

Vena espléndida

Vena esofagica ( más frecuente ) 50% .

Vena hemorroidal

Question 18

Características morfológicas de las varices esófagicas según paquet

Answer 18

Grado I protrusion escasa

Grado II protrusion 1/4 de luz

Grado III protrusion hasta 1/2 de luz

Grado IV protrusion mayor a 1/2 de Luz

Question 19

Método de elección para detección de varices esofagicas

Answer 19

Endoscopia

Question 20

Contraindicaciones para la realización de Endoscopia

Answer 20

Choque

Disnea o hipoxemia severa

Crisis convulsivas no controladas

Abdomen agudo sospecha( perforación abdominal )

Trombocitopenia <30,000 e INR > 3

Cirugía digestiva reciente (15 días )

Embarazo de alto riesgo

IAM reciente ( 1 semana )

Falta de cooperación

Question 21

Factores de riesgo para sangrado de varices esofagicas

Answer 21

Consumo de alcohol

Child Pugh C 85%

Puntos rojos en las varices

Varices grandes

Varices gastricas

Ascitis

Question 22

Profilaxis primaria para prevención de hemorragia esofagica

Answer 22

Si varices pequeñas control endoscopico cada 2 años , pero si child Pugh B o C profilaxis .

Si child Pugh B o C y varices grado II o III profilaxis con beta bloqueantes no selectivos como propanol .

El objetivo es disminuir el 25% del gasto cardiaco ya que con ello disminuye el gradiente de presión venosa a menos de 12 mmHg y con esto disminuye el riesgo de sangrado y mortalidad .

Question 23

Tratamiento de la hemorragia aguda

Answer 23

➖Estabilizar hemodinámicamente: se debe mantener sistolica de 90mmhg y HTO se 21-24% .

Se debe evitar resucitacion vigorosa con cristaloides da-da posibilidad de precipitar hemorragia .

➖Trataniento médico : somatostatina ( disminuye flujo esplanico ) o terlipresina bolo 2 mg iv , continuar con 1-2 mg/4 hrs por 5 días .

➖Trataniento endoscopico : ligadura Endoscopica con bandas , sino es posible entonces esclerosis , o combinado .

➖Si hemorragia refractaria colocar balón de Sengstaken ( para varices esofagicas ) y Linton ( para varices fundicas ) , estabilizar para colocación de derivación portosistemica percutanea ( colocación trans yugular de prótesis autoexpandible en vena porta y cava ) y colocar a paciente en lista de transplante .

Question 24

Tratamiento de elección en pacientes con varices fundicas y sangrado agudo

Answer 24

Colocación de cianoacrilato ( adhesivo tisular )

Question 25

Complicaciones de la hemorragia por varices esofagicas

Answer 25

Encefalopatia: por lo que se debe administrar medidas profilácticas .

Neumonía por aspiración

Peritonitis espontánea bacteriana : por lo que profilaxis con cefalosporina de tercera generación iv por 7 días

Alteración función renal y electrolitica : debe corregirse

Question 26

Profilaxis secundaria de hemorragia esofagica

Answer 26

De elección : beta bloqueantes no cardioselectivos + nitritos .

Sino se toleran ligadura endoscopica .

Si presenta hemorragia colocación de TIPS y lista de espera de transplante

Question 27

Lesión asociada a hipertensión portal que se caracteriza por la aparición de una marcada ectasia vascular difusa de la mucosa gastrica , que aparece hiperemica , con múltiples manchas rojas redondas , lesiones con aspecto de sandía 🍉 puede causar hemorragia digestiva , anemia ferropenica

Answer 27

Gastropatia por hipertensión portal

Su tratamiento es con propanolol y hierro oral

Question 28

Es el a uno patológico de líquido en la cavidad peritoneal

Answer 28

Ascitis

Question 29

Etiología de la ascitis

Answer 29

🟢 Enfermedad hepatica: causa más frecuente de ascitis .

🟢Ascitis maligna : por neoplasias ( Carcinomatosis peritoneal , metastasis hepatica, carcinoma hepatocelular) .

🟢Ascitis cardíaca y renal

🟢Ascitis infecciosa : relacionada con Tb ( exudado ) , Chlamydia, coccidiomicosis.

🟢Ascitis pancreatica :

Question 30

Algoritmo diagnóstico de ascitis

Answer 30

🔹> 500 leucocitos , >250 PMN o 50%

➡️ PT > 1 g/dL , glucosa <50mg/dL , LDL >225 U/l , polimicrobiana ➡️ Peritonitis bacteriana secundaria .
➡️1 germen , PT < 1 g/dL , Glu > 50 mg:dL , LDH < 225 u/l ➡️ peritonitis bacteriana espontánea
➡️LA > 1000 ➡️ Ascitis pancreatica

🔹 < 500 leucocitos y < 250 PMN ➡️ ascitis cirrotica, cardíaca o nefrotica.

🔹> 500 leucocitos , > 250 PMN pero < 50 %
➡️Carcinomatosis peritoneal o si glucosa < 50 , Relacion LDL serica y ascitis y Albumina serica y ascitis < 1 , ADA > 40 úl/l ➡️peritonitis tuberculosa

Question 31

Tratamiento de la ascitis en paciente cirrotico

Answer 31

🟢 Furosemide 40 mg y espironolactona 100 mg evaluar excreción de sodio en orina . La meta es balance negativo de sodio y pérdida de peso de medio kilo al día . Aumentar dosis sino es posible y restricción de sodio en dieta .

♦️Si ascitis refractaria : paracentesis evacuadora , con reposición de albumina IV . Si menor de 65 años y sin encefalopatia se puede colocar TIPS y colocar en lista de transplantes .

♦️si ascitis a tensión lo más indicado es paracentesis evacuadora con reposición de Albumina iv( 8-10 g ) si más de 5 L , por cada litro más extraído .

Question 32

Factores de riesgo para desarrollo de peritonitis bacteriana

Answer 32

➖Pacientes con hemorragia digestiva

➖Pacientes hospitalizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en líquido ascitico .

➖Episodio previo de peritonitis

➖ deterioro de función Hepatica , malnutrición

➖consumo etílico activo

Question 33

Microorganismos más frecuentes aislados en peritonitis bacteriana espontánea

Answer 33

Gram negativos ➡️ E. Coli

Gram + ➡️ Neumococo

Question 34

Cuando se debe sospechar peritonitis bacteriana espontánea

Answer 34

Paciente cirrotico con dolor abdominal y fiebre .

Presencia de encefalopatia o deterioro del estado en general .

En líquido de ascitis proteínas menor a 1 g , glucosa > 50 , LDH < 225 , leucocitos más de 500 , PMN > 250 por mm3 .

Si sospecha de peritonitis bacteriana secundaria solicitar TC para descartar perforación o absceso .

Question 35

Variantes de la peritonitis bacteriana espontánea

Answer 35

🟢Bacteriascitis monomicrobiana no neutrofilica: cultivo + , PMN < 250 . Frecuente gram + , solo los sintomáticos se tratan porque pueden evolucionar a peritonitis espontánea . Si asintomáticos vigilancia y repetición de paracentesis .

🟢Ascitis neutrofilica : cultivo estéril pero PMN > 250 , se da tratamiento .

Question 36

Tratamiento de las peritonitis bacteriana espontánea

Answer 36

🟢 Cefalosporina de tercera generación por 7-10 días ➡️ repetir paracentesis a las 72 hrs , si disminuye 25 % , marcador de buena respuesta .

🟢Albumina Iv 1.5 g/kg al diagnóstico y 1 g/LH al dia 3 . Disminuye riesgo de fracaso renal y mejora pronóstico .

Question 37

Indicaciones de profilaxis antibiótica en paciente cirrotico

Answer 37

🟢 Se hace con norfloxacino

En pacientes con hemorragia digestiva

En pacientes con peritonitis bacteriana espontánea

En pacientes con proteínas < 1 gr en líquido de ascitis Y hospitalizado.

Con insuficiencia hepatica grave BT > 3.2 , plaquetas menos de 100 mil

Question 38

Es una complicación grave de los pacientes con cirrosis y ascitis que se caracteriza por oliguria , IR progresiva y baja Eliminacion de sodio en orina , en donde se han descartado causas e fracaso renal

Answer 38

Sindrome hepatorenal

Question 39

Factores de riesgo de desarrollo de síndrome hepatorenal

Answer 39

Peritonitis bacteriana espontánea

Hepatitis alcoholica

Hemorragia digestiva

Paracentesis evacuadora

Question 40

Tipos de síndrome hepatorenal

Answer 40

Tipo 1 : en insuficiencia hepatica gfave , pronóstico malo , 30 días de supervivencia

Tipo 2 : deterioro de función renal es estable y lentamente progresivo , en pacientes con ascitis refractafia , pronóstico de 4-6 meses

Question 41

Tratamiento del síndrome hepatorenal

Answer 41

Vasoconstrictores : terlipresina + albumina

Adrenalina si no está disponible terlipresina .

+ colocación de TIPS en pacientes sin encefalopatia .

Question 42

Síndrome caracterizado por disminución de nivel de consciencia , junto con alteraciones del intelecto , cambios de personalidad , producidas por pérdida de la función metabólica hepatica

Answer 42

Encefalopatia hepatica

Question 43

Grados de encefalopatia hepatica

Answer 43

I : Euforia o depresión , EEG anormal en todas .

II: Letargia , Asterexis

III: Gran confusion , Asterexis.

IV : Coma

Question 44

Que es la

Mielopatia hepatica

Answer 44

Parapesia espastica Progresiva

Hiperreflexia

Reflejo cutáneo plantar extensor

Dificultades en deambulacion con sensibilidad preservada

Question 45

Tratamiento de la encefalopatia hepatica

Answer 45

🎾Mantener estado general : medidas físicas si agitación preferidas sobre las Benzodiacepinas , suspender fármacos desencadenantes .

🎾Disminuir proteínas de la dieta

🎾Medidas anti amonio: Lactulosa( disminuye ph intestinal y producción de productos nitrogenados) , antibióticos como metrodinazol ( disminuye flora intestinal productora de nitrógeno ) .

Question 46

Factores de riesgo para desarrollo de hepatocarcinoma

Answer 46

Cirrosis

Infección por VHB

Infección por VHC, factor más importante 25%

Toxinas ambientales : aflatoxina, producida por aspergillius ( maíz 🌽, 🥜)

Agua contaminada con Microcistina

Alcohol , tabaco

Síndrome metabólico

Esteatosis hepatica no alcoholica

Dieta alta en consumo de carne roja y grasas saturadas

Question 47

Sospecha clínica de hepatocarcinoma

Answer 47

Paciente con cirrosis compensada que desarrolla des compensación ( dolor abdominal , pérdida de peso , saciedad precoz ) + síndromes paraneoplasicos en algunos pacientes ( eritrocitosis, hipoglucemia , Hipercalcemia , diarrea secretora ) .

🎾AFP > 500 mcg/l

🎾En USG nodulo hipoecoico hacer TC trifasica donde se observa el fenómeno de Wash Out ( en fase arterial se impregna la lesión de contraste y se lava en fase portal )

Question 48

Tratamiento de hepatocarcinoma

Answer 48

➖Estadio inicial(A) : función hepatica conservada , tumor limitado < 5 cm ➡️. cirugía curativa si child Pugh A
Si child Pugh B y C transplante hepatico .
Si contraindicación para cirugía ablacion percutanea .

➖Estadio intermedio ( B) : tumors multinodulares
> 3 cm o tumor único mayor de 5 cm, estado funcional conservado ➡️ quimioembolizacion
Y si el tumor se reduce cirugía curativa .

➖Estadio avanzado ( C) : estado funcional conservado pero tumor irresecable con invasión ➡️ QT ( sorafenib)

➖Estadio terminal (D) : neoplasia de gran tamaño con función comprometida ➡️ paliativo .

Question 49

Variaciones de hepatocarcinoma

Answer 49

🟢 Hepatocarcinoma fibrolamelar ➡️ 10% eleva AFP , tiene mejor pronóstico 80% de sobrevida a 5 años .
Es una lesión única bien diferenciada del parenquima .

🟢Hepatoblastoma ➡️ Tumor en niños menores de 4 años , se presenta con hepatomegalia , AFP muy elevados , sobrevida a 5 años del 50% .