Hemostasia e Trombose Flashcards
Distúrbios da hemostasia primária
Hemostasia primária: daz parar o sangramento; vasoconstrição e plaquetas; gatilho= lesão vascular; objetivo= formar o tampão hemostático;
Fases de formação do tampão: Adesão (adesão das plaquetas entre o colágeno e das plaquetas entre si; Fator de Von Willebrand; mediação pelas glicoproteínas Ib)> Ativação (ativação pelo colágeno, trombina, epinefrina, outras subst; plaquetas liberam grânulos com ptns importantes para formação e estabilização dos agregados plaquetários, atuam na cascata de coagulação e estimulam a vasoconstrição)> Agregação (mudança no citoesqueleto plaquetário; formato discoide> pseudópodes);
QC: sangramentos, petéquias, púrpuras, equimoses; sangramento de mucosas espontaneamente (nariz e gengiva);
Lab: HMG (contagem de plaquetas; afastar pseudoplaquetopenia> pedir HMG em tubo de citrato); Tempo de sangramento (incisão pele ou lóbulo da orelha, tempo até parar de sangrar [3-8min], baixa sensibilidade, inespecífico); curva de agregação plaquetária (resposta plaquetária ao estímulo; ADP, colágeno, ristocetina, adrenalina, ácido aracdônico);
- Citometria de fluxo: deficiências de GP, avaliação do conteúdo granular;
- Dosagem do FVW: se suspeita clínica;
Distúrbios da Hemostasia Secundária
Problemas na cascata de coagulação!
Reações de ativação de pró-enzimas em enzimas ativas (fatores de coagulação); objetivo= produzir grandes quantidades de fibrina (dará estabilidade aos tampões);
Fatores de coagulação: 12 fatores (I, II, III, IV, …, XII); quase todos produzidos pelo fígado, exceto fator VIII (endotélio);
Cascata:
- Via Extrínseca (lesão tecidual e liberação do Fator Tecidual [FT]);
- Via Intrínseca (iniciada pela presença de carga negativa [colágeno, vidros, toxinas bacterianas], transformação do Fator XII);
- Via comum (Ativação do Fator X; com a ajuda do fator V, transforma Protrombina em Trombina, q se junta ao Fibrinogenio e forma a Fibrina);
Modulação Fisiológica: impedir propagação descontrolada da coagulação (levaria a um quadro de trombose e isquemia generalizada); endotélio íntegro é o principal agente modulador (secreta agentes fibrinolíticos circulantes);
QC: sangramentos profundos, hematomas graves, hemorragias, hemartroses;
Lab:
- Tempo de Protrombina (TP): avalia as vias extrínseca e comum; fatores II, V, VII, IX e X; Vit K dependentes; padronização da anticoagulação oral;
- Tempo de tromboplastina parcial (TTPA): via intrínseca e comum; monitorização da heparina; altera-se na presença de Ac. Lúpico;
- Tempo de Trombina (TT): ativa a coagulação pelo Fibrinogenio; deficiências de Fibrinogenio; inibidores (ex: Heparina);
- Teste da mistura: TP50/TTPA50/TT50; adição de plasma normal; correção: deficiência de fator; sem correção: presença de inibidor;
Púrpura trombocitopenica imunológica (PTI)
Def: dça autoimune, com criança de anticorpos anti-plaquetas; plaquetopenia; levam tbm a destruição de plaquetas no baço e diminuição da produção pela MO;
Tipos:
- Infantil: 2-5a, idiopático, infecção respiratória oi vacinação recente, leve esplenomegalia em até 10%, aguda e autolomitada;
- Adulto: sexo feminino, idiopático, PTI secundária (dças autoimunes, HIV, hepatites, gestação, fármacos [heparina]);
QC: plaquetopenia grave isolada (10.000, 5000), sangramento mucocutâneo (petéquias, gengivorragia, hemorragia intracraniana);
Dx de exclusão! Plaquetopenia e mais nada; macroplaquetas; aumento do setor megacariocítico;
Tto:
-Infantil: observação; <10.000+ sangramento cutâneo intenso OU <20.000+ sangramento mucoso; diagnóstico diferencial com leucemia (mielograma); Corticoide (prednisona) e Imunoglobulina EV;
-Adulto: <30.000 OU plaquetas >30.000+ sangramento ativo OU quadro crônico+ programação para procedimentos invasivos; 1a linha= Prednisona 1mg/kg/d;
Refratários? Esplenectomia e vacinação (N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae);
2a linha: Imunoglobulina, imunossupressores, Danazol, Rituximabe, Agonistas trombopoetina;
*Transfusões de plaquetas apenas se quadro mto grave; pode piorar o quadro;
Púrpura trombocitopenica trombótica (PTT)
Distúrbio potencialmente fatal!
Fisiopatologia: deficiência do ADAMTS-13 (responsável pela clivagem dos multímetros de peso molecular ultragrandes do FvW [ULVWF]> acabam se acumulando);
Pode ser adquirida: anticorpos IgG antimetaloproteinase (Infecção, doenças AI, drogas, TCT);
Congênitas: deficiência quantitativa parcial, 80%, reduçao leve-moderada;
QC: fixação dos ULVWF no endotélio dos vasos> adesão plaquetária> trombos (ocluem a microcirculação e geram isquemia);
Sexo feminino, 20-40a, Pêntade= trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, alterações neurológicas (afasia, hemiparesia, convulsões, confusão mental, alt campo visual vertigem, coma), insuf renal, febre;
Lab: Aumento de DHL, BI, haptoglobina; coagulação normal; ADAMTS-13 diminuída; aumento de Cr e Ur transitoriamente; pode ter hematúria e proteinúria; HMG= presença dos esquizócitos (hemácias fragmentadas);
Tto: plasmaférese (troca do plasma do pcte c o do doador); remove os ULVWF e anticorpos e repõe ADAMTS-13;
Deve ser instituído já na suspeita; Objetivos: iniciar mesmo na suspeita, diminuir DHL, aumentar plaquetas; mantida até a estabilização clínica do pcte (pode demorar semanas);
Se refratários: corticoide, Vincristina, Imunoglobulina, Azatioprina, Rituximabe, Ciclofosfamida;
30% dos casos irão recidivar!
Não é recomendada a transfusão de plaquetas, pq não reduz a mortalidade e pode piorar o quadro;
CIVD e SHU
CIVD: deposição inadequada de Fibrina, com consumo dos fatores de coagulação e plaquetas, apresentando manifestação variável (espectro hemorrágico e trombótico);
causas= dças infecciosas (sepse, malária, HIV, hepatites, CMV), neoplasias malignas, causas obstétricas (embolia por líquido amniótico, aborto séptico, eclâmpsia), anafilaxia, lesão tecidual generalizada (grande cirurgia ou grande queimado), anormalidades vasculares, outras;
Patogenese: aumento da atividade da Trombina maior do que a capacidade do organismo de remoção pelos agentes anticoagulantes (aumento do Fator tecidual); FT oriundo de céls lesionadas, céls tumorais, citocinas> formação de Fibrina> trombos> consumo de fatores de coagulação e plaq> hiperfibrinólise> hemorragia;
Qndo crônico, o organismo consegue compensar, favorecendo o espectro trombótico da dça;
QC: sangramentos> lesão prévia, GTI, Orofaringe, pulmões, urogenital, petéquias; microtrombos> pele, gangrena, cérebro, pulmões, rins, outros;
Tto: tratar causas base; hemorragia> plasma, plaq, crioprecipitado, hemácias; trombose> heparina, antiplaquetários; *antifibrinolíticos é contraindicado;
SHU: crianças, microtrombos, rins; assemelha-se com a PTT, preferência pelos rins;
QC: anemia Hemolítica, insuf renal, diarréia, febre, perda de consciência;
Lab: ADAMTS-13 normal, plaquetopenia;
Pode ter sintomas neurológicos;
Associação com infecção pela E. coli (Verotoxina 157), Shigella, drogas (quimioterápicos e interferon);
Tto: hemodiálise, suporte;
*plasmaférese, plasma e plaquetas são contraindicados;
Hemofilias: QC
Hemofilia A: mais comum das dças hereditárias de fatores de coagulação; 30-100/1milhão, recessiva ligada ao X (sexo masc), 1/3 mutação nova, deficiência FVIII;
Hemofilia B: dça de Christmas; deficiência FIX, herança= hemofilia A;
QC: desde o nascimento/infância; aparecimento de equimoses espontâneas, hematomas intramusculares, Sd compartimental (levando a necrose e neuropatias); hemartroses em grandes articulações, recidivantes, deformidades; trato genitourinário, TGI, intracerebral; correlação c nível de FVIII; pseudotumor hemofílico (causa destruição e neoformação óssea); infecções HIV, hep B e hep C> transfusão;
Hemofilias: Lab e Tto
Não dá pra diferenciar pelo QC!
Hemofilia A: Aumento do TTPA, TP normal e Fator VIII diminuído; Tto: sangramentos= FVIII recombinante ou FVIII derivado do plasma, garantir um aumento de 30-50% FVIII, se cirurgias=100%/[50%]; Fórmula: [peso (kg) X incremento (U/dL)]/2; pcte pode desenvolver um inibidor ao incremento; DDAVP (Desmopressina; usada em casos menos severos; estimula a liberação do FVIII acumulado nas céls endoteliais, aumentado 2-4x nível no plasma; SC ou spray nasal); profilaxia FVIII e orientações;
Hemofilia B: Aumento do TTPA, TP normal, Def FIX; Tto: FIX purificados, FIX recombinantes; EC: trombose;
Doença de von Willebrand (DVW)
Ocorre por diminuição do nível plasmático do FVW ou alteração na sua função (promover adesão plaquetária e portador do FVIII); era chamado de pseudo-hemofilia;
Classificações:
Tipo I: Deficiência quantitativa parcial; 80% dos casos; reduçao leve-moderada;
Tipo 2A: defeito qualitativo; diminuição da ligação às plaquetas; ausência de multímeros de alto peso molecular;
Tipo 2B: aumento da afinidade com a GPIb, gerando um aumento do seu consumo; ausência/diminuição de multímeros de alto peso molecular;
Tipo 2M: reduzida ligação às plaquetas;
Tipo 2N: reduzida ligação com o FVIII;
Tipo 3: ausência total do FVW; QC semelhante ao da hemofilia;
QC: geralmente distúrbios de hemostasia primária (sangramento mucosas+pele); tipo 3: hemartroses e sangramentos graves; anamnese pobre, sangramento em procedimentos, menorragia;
Lab: testes de hemostasias podem estar normais (nas formas leves); pode ter TS aumentado, TTPA (FVIII) aumentado e FVW diminuído; agregação plaquetária defeituoso na presença da Ristocetina;
Tto: não usar AAS e AINES; sangramentos> Ácido tranexâmico, antifibrinolíticos, profilaxia em procedimentos, estrógenos (menorragia), tipo I= DDAVP (Desmopressina), concentrados FVW/FVIII;
Trombofilias hereditárias
Dças congênitas que aumentam as chances dei eventos trombóticos!
Qndo pensar? <50a; trombose espontânea, TVP, trombose em local pouco usual ou trombose venosa+ arterial associada; história familiar;
1) Mutação do Fator V de Leiden: causa hereditária mais comum; leva a uma inativação pela PTN C, fazendo com a o FV continue atuando sem controle adequado;
Risco de eventos trombóticos: 5-8x heterozigotos; 30-140x homozigotos; detecção mutação; tratar apenas após evento trombótico;
2) Deficiência de antitrombina: herança autossômica dominante; QC de TV recidivante; Dx pela dosagem da atividade de antitrombina; a antitrombina inativa os fatores de IX a XII ativados e tem ação potencializada pela Heparina> resistência à ação da Heparina; Tto: concentrados de antitrombina (evitar trombose durante procedimento cirúrgico ou parto); não dosar antitrombina se estiver usando heparina (resultado não será correto)!
3) Def de PTN C: herança autossômica dominante; dosagem de PTN C; se heterozigoto> 50% do valor normal de PTN C sérico; QC: TVPs e tromboflebites recorrentes, RN homozigose= CIVD/púrpura fulminante, Warfarina= necrose cutânea;
4) Hiper-homocisteinemia: mutação no gene MTHFr; pode ser tbm adquirido; risco aumentado de trombose arterial e venosa; níveis elevados de homocisteína geram lesão endotelial;
Trombofilias adquiridas: TVP
TVP: dça frequente na população, considerável morbidade e mortalidade, natureza multicausal (riscos genéticos e riscos adquiridos); Fisiopatologia: tríade de Virchow= lesão endotelial (alteração da parede do vaso), estase venosa (alteração do fluxo sanguíneo), hipercoagulabilidade (alteração dos componentes do sangue); ocorre em qualquer segmento do sistema venoso profundo, mas é mais frequente em membros inferiores (distal ou proximal; v. poplítea, v. femoral, v. ilíaca); FR genéticos= trombofilias hereditárias, deficiência de inibidores fisiológicos da coagulação, mutação do gene do fator V, mutação da protrombina; FR adquiridos= idade, obesidade, neoplasias, doenças mieloproliferativas, hemoglobinúria paroxística noturna, SAAF, dça inflamatória intestinal, Sd nefrótica, LES, TVS prévia, outros; FR transitórios= cirurgia, trauma, cateter venoso central, imobilização, gestação, puerpério (5x maior do que na gestação), contraceptivo oral, terapia de reposição hormonal;
QC: dor, edema, aumento da consistência muscular, aumento da temperatura local da pele, presença de trajetos venosos superficiais; Sinal de Holmans= desconforto ou dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé; Sinal da Bandeira= menor mobiliado da panturrilha qndo comparada com o outro membro;
Lab: D-dímero (produto de degradação da Fibrina, marcador sensível mas não específico; valor potencial para exclusão de fenômeno trombótico; não deve ser usado de forma isolada; não exclui doença tromboembólica em pctes com alta probabilidade clínica de TVP);
Dx: USG venosa com doppler (métodos de escolha para TVP MMII, sensibilidade 97% e especificidade 98% para seguimentos proximais); *padrão ouro é a venografia;
Tto: Fase aguda: heparina não fracionada (ataque 80U/kg; manutenção em bomba 18U/kg/h; controle de TTPA 1,5-2x normal) ou heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h; tempo médio de uso por 10d); Fase de manutenção: Warfarina 2,5-10mg/d VO (iniciar junto c a heparina a qual deverá ser mantida por 5d; interromper qndo INr no alvo por 2 dosagens consecutivas com intervalo de 24h); pode ser usado tbm os novos anticoagulantes= Rivaroxabana (pode ser dado em monoterapia), Apixabana (pode ser dado em monoterapia), Dabigatrana, Fondaparinux;
Tempo de Tto: depende dos fatores de risco do pcte e da causa do episódio;
Filtro de Veia Cava: contraindicação a anticoagulação, complicações com uso de anticoagulação, TVP ou TEP recorrentes, incapacidade de atingir meta terapêutica com uso de anticoagulação;
Anticoagulantes: Heparina e Warfarina
Heparina: atuam potencializando a formação dos complexos entre Antitrombina e Fatores IIa (Trombina), IXa, Xa, XIa, XIIa, irreversivelmente; diminuem a função das plaquetas; atua na via intrínseca e na via comum; Lab: alargamento do TTPA (exame de escolha para monitorar o uso de heparina não fracionada qndo usada em infusão contínua; ideal é manter entre 1,5-2x normal; Antídoto: sulfato de protamina);
Heparina de baixo peso molecular: produzida pela despolarização enzimática ou química da heparina não fracionada; maior capacidade de inibição do fator Xa, se comparado com a capacidade de inibir a trombina; menor interação com as plaquetas; maior biodisponibilidade e maior meia vida; usada rotineiramente no tto da TVP, angina instável, embolia pulmonar, gestantes (é segura pq não atravessa a barreira placentária);
Complicações: HIT (trombocitopenia induzida por heparina)> mediada pelo desenvolvimento de um anticorpo IgG que promove agregação e destruição das plaquetas, pcte apresenta queda de mais da metade da quantidade de plaquetas por volta do 5° dia do começo do uso, CD= suspender e trocar a anticoagulação;
Cumarínicos (Warfarina): Antagonista dos fatores de dependem da Vit K (II, VII, IX e X, prot C e S); INR 2-3 (TVP/TEP, FA, trombofilias hereditárias, Cardioversão, dça vascular trombótica) e INR 2,5-3,5 (prótese mecânica valvar, SAAF, doença vascular trombótica recidivante); interferentes= genética, medicações, verduras verdes escuras (mta vit K), albumina e peso; atravessa a barreira placentária (não deve ser usado em gestantes);
Se Intoxicação (INR> 4,5)= suspender droga, repor Vit K, plasma, complexo protrombínico;
Procedimentos: suspender 5d antes, INR <1,5, heparina de risco, emergência> plasma e Vit K;
Novos anticoagulantes
Surgiram visando uma praticidade pois não necessitam de monitorização frequente do efeito anticoagulante! Porém não tem uso aprovado em todas as situações!
Inibidores FXa> Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban;
Inibidores Trombina> Bivalirudina, Lepirudina, Dalbigatran (Pradaxa);
Inibidores do Fator Xa:
- Fondaparinux: Análogo sintético da Heparina, inibe diretamente e de forma irreversível o fator Xa, usado via SC, meia vida de 17h, lab apenas para obesos/crianças/pctes com IR;
- Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban: inibem o fator Xa, usado VO, dose fixa, sem necessidade de controle laboratorial; antídoto= Andexxa; indicações= FA (risco de AVC), prevenção TVP (Apixabana diz q apenas para pctes q fizeram artroplastia eletiva de quadril ou joelho), tto TVP;
Inibidores direto da Trombina:
- Bivalirudina e Lepirudina: alternativa à heparina em pctes submetidos à intervenções coronariana percutânea (menor chance de sangramento) e se pcte desenvolver HIT;
- Dalbigatran (Pradaxa): ligação direta e reversível ao fator IIa; VO 2x/dia; potencial de substituir a Warfarina do mesmo modo que o Rivaroxaban; início da ação após 2h de administração; meia vida de 12-17h; antídoto= Idarucizumab (anticorpo monoclonal); indicações= prevenção TEV (cirurgia ortopédica de grande porte), FA, tto TVP e TEP agudos, prevenção TVP e TEP recorrentes;
Antiplaquetários
São usados principalmente nos quadros de trombose arterial!
Curva de Agregação Plaquetária: avalia a função plaquetária; explora a agregação plaquetária pelos seguintes agentes: colágeno, ADP, adrenalina, ácido araquidônico, trombina, Ristocetina** (não é um agente agregrante por si só, mas avalia a função plaquetária qndo está presente o FVW e a GPIb)
AAS: inibe a COX2 (liga-se ao tromboxano A2, inibindo a agregação plaquetária); liga-se à COX2 irreversivelmente; diminuição nos seguintes agentes= ácido aracdônico, colágeno, adrenalina e ADP; 7-10d (tempo de sobrevida da plaqueta);
AINES: inibem a COX, reversivelmente; suspender 48h antes da cirurgia;
Clopidogrel e Ticlopidina: inibem na via do ADP (importante papel de realimentação de feedback do estímulo à agregação plaquetária); Clopidogrel inibe a ligação do ADP com seu receptor na plaqueta; suspender 5-7d antes de procedimentos;
- Plasugrel e Ticagrelor: atuam tbm na via do ADP, através do receptor P2Y12; utilizada qndo se percebe que o pcte tem resistência ao clopidogrel (genética);
- Dipiridamol: aumenta os móveis de AMPc nas plaquetas; inibe as ptns envolvidas no processo de agregação plaquetária (fosfodiesterase);
Inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa: Abciximabe, Eptifibatide, Tirofiban> inibem os receptores das glicoproteínas, que são importantes na ligação das plaquetas ao FVW;
