Hemorragias da 2da Metade da Gestação Flashcards
1
Q
Etiologias
A
- Descolamento prematuro de placenta (DPP)
- Placenta Previa (PP)
- Rotura de vasa previa
- Rotura do seio marginal
- Rotura uterina
2
Q
DPP - Definiçao
A
- Separaçao parcial ou total da placenta, implantada de maneira normal, da decidua basal uterina antes da expulsao do feto em gestantes de 20 SDG ou mais
- < 20 SDG = Aborto
3
Q
DPP - Riscos
A
- Fetais
- Hipoperfusao: sofrimento fetal agudo, prematuridade, óbito - Maternos
- Hemorragia e choque hipovolemico
- CID
4
Q
DPP - FR
A
- Smes hipertensivas (PRINCIPAL)
- Cordão curto
- Versao uterina
- RPMO pré-termo
- Trombofilias hereditarias
- Cocaina
- TBG
- Descompressao uterina rapida: Polidramnio, gemelaridade
- Antecedente DPP
- Idade materna avançada
- Multiparidade
- Neoplasias e anomalias uterinas ou placentarias
- Trauma abdominal
5
Q
DPP - Fisiopatologia
A
- Invasão trofoblastica anormal com formaçao de vasos maternos alterados (por isso relaçao com Hipertensao)
- Vasos alterados se rompem com facilidade - Sangramentos - COAGULO RETROPLACENTARIO - Separa decidua da placenta - Descolamento até vilosidades - Isquemia - Infartos - Circulaçao comprometida- Sofrimento fetal agudo! (SFA)
6
Q
DPP - Apresentaçoes
A
- Tipo de descolamento
- Lento: CIUR
- Rápido : SFA - Hemorragia oculta
- 20%!!!
- Sangramento retido no espaço retroplacentario sem sangramento vaginal - Obito Fetal
- 50% da area descolada - Hipertonia Uterina
- Aumento de F de matrossistoles = Taquissistolia
- Hipertnonia autentica por irritaçao pelo sangue - CIVD
7
Q
DPP - Quadro Clinico tipico
A
SANGRAMENTO VAGINAL ESCURECIDO + DOR ABDOMINAL SUBITA + HIPERTONIA UTERINA
+ ALTERAÇAO DA VITALIDADE FETAL
- Gestante hipertensa com hipertonia uterina +- sangramento
- Sangramento nao define gravidade (ocultos)
8
Q
Utero de Couvalaire
A
- No DPP com sangramento oculto o sangue retido infiltra miometrio, gera ATONIA UTERINA
- Boa rta à medidas clinicas
9
Q
DPP - Exame Físico
A
- Sinais de choque
- CIVD: hematomas, equimoses
- Sangramento vaginal
- Utero hipertonico, taquissistolico
- BCF: Bradicardia fetal = SFA
10
Q
DPP- Avaliaçao da vitalidade Feta
A
Cardiotocografia
- Bradicardia fetal sustentada
- Padrao sinusoidal
- DIP II (tardia)
11
Q
DPP - USG
A
- CAso de duvida Dx
- Demorado, nao atrasar manejo da pcte!
- Descolamento periferico da placenta
- Aumento da espessura placentaria em 5-6cm
- Alteraçao da ecogenicidade
12
Q
Classificaçao de SHER - Grau 0
A
- Assintomatico
- Dx retrospectivo por histopatologico
13
Q
Classificaçao de SHER - Grau I
A
- Leve
- Sangramento vaginal sem dor
- Vitalidade fetal preservada
- DX após nascimento
14
Q
Classificaçao de SHER - Grau II
A
- Intermediario
- Sangramento vaginal moderado
- Hipertonia uterina
- Dor abdominal
- Taquicardia materna
- SFA
15
Q
Classificaçao de SHER - Grau III
A
- Grave
- Sangramento vaginal importante
- Hipertonia uterina
- Hipotensao materna
- Obito fetal
IIIA: Sem cogulopatia
IIIB: Com coagulopatia
16
Q
DPP - Conduta
A
- Incial
- Internaçao + MOV
- Expansao volemica com cristaloides
- LABS: HG, Coagulograma, Funçao renal, Gasometria arterial, tipagem sanguinea
- Reservar leito em UCI e sangue!
- Avisar equipes de possivel parto - Feto viavel
- resolver parto quando mãe minimamente estável
- Cesarea de emergencia: > 25 SDG em SFA
- Vaginal: Se iminente, sem SFA, amniotonia - Feto inviavel
- Óbito: parto vaginal
17
Q
DPP - Amniotomia
A
- Dificulta descolamento
- Monitoriza melhor o sangramento
- Descomprime arterias espiraladas e diminui sangramento no local do descolamento - Melhora hipertinia
- Coordena contraçoes
- Diminui CIVD
- Reduz entrada da tromboplastima na circulaçao materna
18
Q
DPP - Complicaçoes
A
- Choque hipovolemico
- CIVD
- Utero de Couvelaire com atonia uterina
- IRA
- Sme de Sheehan
- Óbito materno e fetal
- Prematuridade
19
Q
PP - Definiçao
A
- Tecido placentario que se estende até o orificio interno do utero
20
Q
PP - FR
A
- Historia previa de PP
- Parto cesarea anterior
- Gestaçao multipla
- Aborto previo
- Idade materna avaçanda
- Cx uterina previa
- TBG
21
Q
PP - Fisiopatologia
A
- Sem consenso
- Relaçao com decidua basal indevidamente vascularizada nno fundo uterino! (Por isso FR)
- Gemelaridade: falta de espaço para inserçao
- Sangramento: por contraçoes uterinas ou modificaçoes do colo - cisalhamento sobre areas da placenta
22
Q
PP - Classificaçao
A
- Placenta previa
- recobre total ou parcialmente o OCI
- Anterior: PP centro-total ou centro parcial - Placenta de inserçao baixa:
- Anterior: PP marginal, baixa/lateral
- Se insere no seguimento inferior do utero nao atingindo OCI
23
Q
PP - Quadro Clinico
A
- Assintomatica
- Achado ocasional à USG
- 16-20 SDG, NAO definitivo
- Orientar de possivel dx
- 90% dx < 28SDG desaparecem até parto! - Sangramento
- Indolor, vermelho vivo
- >=36SDG
- Grande chance de recorrencia
- EVITAR TOQUE VAGINAL
24
Q
PP - Sangramento
A
PREVIA!
Progressivo Recorrente Espontaneo Vermelho vivo Indolor Ausencia de hipertonia ou SFA
25
PP- Exames Complementares
1. USG (ESCOLHA)
- TRANSVAGINAL (Melhor) ou Abd
- Assim que há suspeita
- ANTES do Toque vaginal
2. Doppler velocimentria
- Dx Placenta Acreta/Increta/ Percreta
3. RM
- Investigar Acretismo
- PP complicada com acretismo
26
PP - USG - Achados preditivos de Sangramento
- Borda da placenta >1cm
- Espaço livre de eco entre borda da placenta e o OCI
- Comprimento cervical <=3cm
- Diminuiçao do comprimento cervical no 3T
27
PP - Conduta - Feto Pré-termo
1. Sangramento controlavel, HD estável
- Internaçao
- Controle de SV
- Reposiçao Volemica
- Considerar maturaçao pulmonar
2. Sangramento nao controlado, HD instavel
- Estabilizar HD
- Interrupçao imediata da gestaçao
- Vía Cesarea, Vaginal CI!!!
28
PP - Conduta - Feto A Termo
- Realizar Parto
- Vía Cesarea
- Via vaginal: SE placenta marginal > 2cm de OCI PODE dependendo de condiçoes da mae
29
Indicaçoes ABSOLUTAS de Cesarea
- PP centro-total
- Herpes ativo
- Cicatriz uterina corporal
30
PP - Cuidados no Parto
1. Sangramento após dequitaçao
- Ocitócitos
- Compressao do leito placentario
- Pontos hemostaticos (SUTURA DE CHO)
- Ligadura ou embolizaçao das arterias uterinas
- Histerectomia: ultimo caso
31
DxD DPP x PP
1. Inicio
- DPP: Subito
- PP: Insidioso
2. Hemorragia
- DPP: Unica, com dor, 20% oculta ESCURA
- PP: Repetitiva, indolor e visivel, VERMELHO VIVO
3. Origem
- DPP: Maternofetal
- PP: Materna
4. Hipertonia
- DPP: Sim
- PP: Nao
5. SFA
- DPP: Grave/precoce
- PP: Ausente/Tardio
6. HAS
- DPP: Tipica
- PP: Rara
7. Estado materno
- DPP: Anemia desproporcional , Discrasia
- PP: Anemia proporcional, Sem discrasia
8. Metrossistole
- DPP: Diminui sangramento
- PP: Aumenta sangramento
9. DX
- DPP: Clinico. USG dispensavel
- PP: USG
32
Rotura Uterina - Definiçao
Rompimento parcial ou total do utero durante gravidez ou TP
- Comunica cavidade uterina com abdominal
- Frequencia inversamente proporcional à qualidade da assitencia ao parto
33
Rotura Uterina - Classificaçao
1. RU parcial ou Incompleta
- Preserva SEROSA
- Associado à cicatriz uterina
- Assintomatica
- Pode se tornar completa durante TP
2. RU total ou Completa
- Inclui serosa
- Espontanea ou traumatica
34
Etilogias de Rotura uterina traumatica
- Uso inadequado de ocitocitos
- Forceps
- Manobra de Kristeller
- Acidentes com trauma abdominal
35
Rotura Uterina - FR
- Cicatriz uterina previa PRINCIPAL
- Uso de uterotonicos
- Trauma abdominal
- M. de Kristeller
- Perfuraçao uterina depois de curetagem ou acidentes co arma branca
- Sobredistensao uterina: gemelaridade, polidramnio
- Parto obstruido (má atençao)
- Manobra de versao externa da apresentaçao
36
Rotura Uterina - Quadro Clincio
1. Bradicardia Fetal
- Com ou sem desaceleraçao
- BFC inaudivel - Feto em cavidade abdominal
2. Dor abdominal intensa incompativel com evoluçao do TP
- Mascarado por analgesia
- Alivio com rotura consumada
3. Instabilidade HD
- Sangue na cavidade abdominal
4. Cessaçao da contratilidade uterina
- Imediato após rotura
5. Sangramento vaginal
- Retençao intra-abdominal
37
Sinais de iminencia de ruptura uterina
1. BANDL
- Contraçao de fibras musculares logo abaixo da cicatriz umbilical
- Anel separa corpo uterino do segmento inferior
( Como se tivesse una BANDA no abdome)
2. FROMMEL
- Ligamentos redondos desviados para face ventral e podem ser palpados
( Fromel de FRONTE - ligamentos na FRENTE)
38
Sinais de Ruptura Uterina propriamente dita - Consumada
1. REASENS
- Patognomonico, alguns autores
- SUBIDA da apresentaçao fetal.
( Reasens - Risen - a apresentaçao)
2. CLARK
- Crepitaçoes à palpaçao
- Enfizema subcutaneo
(Se Clark Kent te aperta vc crepita)
39
Rotura Uterina - Conduta
1. Estabilizar HD
- MOV
2. Cesarea de Emergencia
3. Reparaçao Uterina
- Controle do sangramento - Histerorrafia
- Ou Histerectomia
- Avaliar orgãos adjacentes
40
Iminencia de Rotura Uterina - Conduta
- Geralmente estavel HD
1. Interromper fontes causais
- Uterotonicos
2. Cesarea de Urgencia
3. Reparaçao Uterina
- Controle do sangramento
- Ou Histerectomia
- Avaliar orgãos adjacentes
41
CI absolutas à induçao do parto em pcte com cesarea previa
- Sem dados de vitalidade fetal
- Cesariana corporal previa
- Apresentaçoes anomalas
- CI para partos vaginal (Desproporçao, PP)
42
CI RELATIVAS à induçao do parto em pcte com cesarea previa
- HTA e pre-eclampsia
- Mais de 1 cesariana previa
- CIUR
43
Rotura de Vasa Previa- Definiçao
- Vasa previa: vasos fetais atravessando OCI ou < 2cm dele SEM APOSIÇAO de tecido placentario e frente à apresentaçao fetal (previa)
44
Vasa Previa- FR
1. Inserçao velamentosa de cordão umbilical
- vasos desnudos sem geleia de Wharton
- Inserçao do cordao umbilical na parte inferior do utero em USG no 1T
- Placenta previa ou baixa
- Lobulo de placenta excentrica ou bilobada
- Fertilizaçao in vitro
- Gestaçao multipla
- Placenta bilobada
45
Rotura de Vasa Previa- Quadro Clinico
- Sangramento vaginal VERMELHO VIVO após AMNIOTOMIA
- INDOLOR
- Bradicardia fetal e padrão sinusoidal
- SANGUE FETAL!!!
46
Rotura de Vasa Previa- DX
1. Clinica
- Feto bem - Sangramento - SFA
2. USG doppler colorido
- Durante seguimento pre natal
2. RM
- Confirma dx se há duvida cm USG
47
Rotura de Vasa Previa- Conduta
1. Acompanhamento
- Desde dx a partir de 32 SDG
2. Maturaçao pulmonar
- Por alto risco de prematuridade
- Entre 28-32 SDG
- Internar entre 30-34 SDG
3. Parto Cesarea de Emergencia
- Seguindo indicaçoes
4. Parto planejado - Quando DX no Pre natal!
- Entre 34-37 SDG
48
Rotura de Vasa Previa- Indicaçoes de cesarea de Emergencia
1. TP
2. RPMO
3. Desaceleraçoes variaveis repetidas refratarias à tocolise
4. Sangramento vaginal + taquiBCF, padrao sinusoidal
49
Rotura de Vasa Previa- Prognóstico
1. Veia umbilical acometida:
- PIOR
- Óbito fetal quase imediato
2. Arteria Umbilical
- Melhor
- Circulaçao se mantém por outra arteria umbilical
50
Rotura de Seio Marginal - Definiçao
- Seio marginal: Regiao periferica do espaço interviloso
| - Paredes: placa basal e membranas
51
Rotura de Seio Marginal - Quadro Clinico
PARECE PP mas Placenta tem inserção normal
- Sangramento vaginal INDOLOR (exclui DPP e RU)
- Origem materna (exclui vasa previa)
- Recorrente
- Pouca quantidade
- VERMELHO VIVO
- Sem alteraçoes do tonus uterino (exclui DPP)
ou da vitalidade fetal
52
Rotura de Seio Marginal - Dx
DX DE EXCLUSÃO!!!
1. Clinica
- Sangramento periparto característico
- Sem outros dados que apontem à outra causa
2. USG
- Implantaçao placentaria NORMAL
3. Histopatologico
- Confirma
53
Rotura de Seio Marginal - Conduta
- Monitorizaçao maternofetal
- Acessos venosos, expansao volemica
- Repouso
- Evoluçao: estabilidade, nao necessita intervençao
54
Acretismo - Definiçao
- Implantaçao anomala de placenta com invasao inadequada
55
Acretismo - FR
1. PP
2. Cesareas previas (De 3-67% dependendo de n° de cesareas)
- Idade avançada
- Paridade elevada
- Sme de Asherman
- Cx uterina, curetagem
* Coisas que modificam vascularizaçao do endometrio
56
Acretismo - Dx
1. Suspeita clinica
- PP
- Evento hemorragico catastrofico
2. EC
- USG com doppler
- RM
57
Acretismo - Classificaçao
1. Acreta: Penetra mais profundamente na camada basal
2. Increta: Chega ao miometrio
3. Percreta: Atravessa serosa e chega a outros orgaos
58
Acretismo - Conduta
1. Acreta:
- Extrassão manual
- Histerectomia: se falha manual, prole constituida
2. Increta:
- Histerectomia
3. Percreta
- Histerectomia
