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Obstetricia > Hemorragias da 2da Metade da Gestação > Flashcards

Hemorragias da 2da Metade da Gestação Flashcards

1
Q

Etiologias

A
  • Descolamento prematuro de placenta (DPP)
  • Placenta Previa (PP)
  • Rotura de vasa previa
  • Rotura do seio marginal
  • Rotura uterina
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Q

DPP - Definiçao

A
  • Separaçao parcial ou total da placenta, implantada de maneira normal, da decidua basal uterina antes da expulsao do feto em gestantes de 20 SDG ou mais
  • < 20 SDG = Aborto
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Q

DPP - Riscos

A
  1. Fetais
    - Hipoperfusao: sofrimento fetal agudo, prematuridade, óbito
  2. Maternos
    - Hemorragia e choque hipovolemico
    - CID
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4
Q

DPP - FR

A
  • Smes hipertensivas (PRINCIPAL)
  • Cordão curto
  • Versao uterina
  • RPMO pré-termo
  • Trombofilias hereditarias
  • Cocaina
  • TBG
  • Descompressao uterina rapida: Polidramnio, gemelaridade
  • Antecedente DPP
  • Idade materna avançada
  • Multiparidade
  • Neoplasias e anomalias uterinas ou placentarias
  • Trauma abdominal
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5
Q

DPP - Fisiopatologia

A
  • Invasão trofoblastica anormal com formaçao de vasos maternos alterados (por isso relaçao com Hipertensao)
  • Vasos alterados se rompem com facilidade - Sangramentos - COAGULO RETROPLACENTARIO - Separa decidua da placenta - Descolamento até vilosidades - Isquemia - Infartos - Circulaçao comprometida- Sofrimento fetal agudo! (SFA)
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6
Q

DPP - Apresentaçoes

A
  1. Tipo de descolamento
    - Lento: CIUR
    - Rápido : SFA
  2. Hemorragia oculta
    - 20%!!!
    - Sangramento retido no espaço retroplacentario sem sangramento vaginal
  3. Obito Fetal
    - 50% da area descolada
  4. Hipertonia Uterina
    - Aumento de F de matrossistoles = Taquissistolia
    - Hipertnonia autentica por irritaçao pelo sangue
  5. CIVD
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7
Q

DPP - Quadro Clinico tipico

A

SANGRAMENTO VAGINAL ESCURECIDO + DOR ABDOMINAL SUBITA + HIPERTONIA UTERINA
+ ALTERAÇAO DA VITALIDADE FETAL

  • Gestante hipertensa com hipertonia uterina +- sangramento
  • Sangramento nao define gravidade (ocultos)
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8
Q

Utero de Couvalaire

A
  • No DPP com sangramento oculto o sangue retido infiltra miometrio, gera ATONIA UTERINA
  • Boa rta à medidas clinicas
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9
Q

DPP - Exame Físico

A
  • Sinais de choque
  • CIVD: hematomas, equimoses
  • Sangramento vaginal
  • Utero hipertonico, taquissistolico
  • BCF: Bradicardia fetal = SFA
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10
Q

DPP- Avaliaçao da vitalidade Feta

A

Cardiotocografia

  • Bradicardia fetal sustentada
  • Padrao sinusoidal
  • DIP II (tardia)
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11
Q

DPP - USG

A
  • CAso de duvida Dx
  • Demorado, nao atrasar manejo da pcte!
  • Descolamento periferico da placenta
  • Aumento da espessura placentaria em 5-6cm
  • Alteraçao da ecogenicidade
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12
Q

Classificaçao de SHER - Grau 0

A
  • Assintomatico

- Dx retrospectivo por histopatologico

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13
Q

Classificaçao de SHER - Grau I

A
  • Leve
  • Sangramento vaginal sem dor
  • Vitalidade fetal preservada
  • DX após nascimento
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14
Q

Classificaçao de SHER - Grau II

A
  • Intermediario
  • Sangramento vaginal moderado
  • Hipertonia uterina
  • Dor abdominal
  • Taquicardia materna
  • SFA
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15
Q

Classificaçao de SHER - Grau III

A
  • Grave
  • Sangramento vaginal importante
  • Hipertonia uterina
  • Hipotensao materna
  • Obito fetal

IIIA: Sem cogulopatia
IIIB: Com coagulopatia

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16
Q

DPP - Conduta

A
  1. Incial
    - Internaçao + MOV
    - Expansao volemica com cristaloides
    - LABS: HG, Coagulograma, Funçao renal, Gasometria arterial, tipagem sanguinea
    - Reservar leito em UCI e sangue!
    - Avisar equipes de possivel parto
  2. Feto viavel
    - resolver parto quando mãe minimamente estável
    - Cesarea de emergencia: > 25 SDG em SFA
    - Vaginal: Se iminente, sem SFA, amniotonia
  3. Feto inviavel
    - Óbito: parto vaginal
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17
Q

DPP - Amniotomia

A
  1. Dificulta descolamento
  2. Monitoriza melhor o sangramento
    - Descomprime arterias espiraladas e diminui sangramento no local do descolamento
  3. Melhora hipertinia
  4. Coordena contraçoes
  5. Diminui CIVD
    - Reduz entrada da tromboplastima na circulaçao materna
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18
Q

DPP - Complicaçoes

A
  • Choque hipovolemico
  • CIVD
  • Utero de Couvelaire com atonia uterina
  • IRA
  • Sme de Sheehan
  • Óbito materno e fetal
  • Prematuridade
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19
Q

PP - Definiçao

A
  • Tecido placentario que se estende até o orificio interno do utero
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20
Q

PP - FR

A
  • Historia previa de PP
  • Parto cesarea anterior
  • Gestaçao multipla
  • Aborto previo
  • Idade materna avaçanda
  • Cx uterina previa
  • TBG
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21
Q

PP - Fisiopatologia

A
  • Sem consenso
  • Relaçao com decidua basal indevidamente vascularizada nno fundo uterino! (Por isso FR)
  • Gemelaridade: falta de espaço para inserçao
  • Sangramento: por contraçoes uterinas ou modificaçoes do colo - cisalhamento sobre areas da placenta
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22
Q

PP - Classificaçao

A
  1. Placenta previa
    - recobre total ou parcialmente o OCI
    - Anterior: PP centro-total ou centro parcial
  2. Placenta de inserçao baixa:
    - Anterior: PP marginal, baixa/lateral
    - Se insere no seguimento inferior do utero nao atingindo OCI
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23
Q

PP - Quadro Clinico

A
  1. Assintomatica
    - Achado ocasional à USG
    - 16-20 SDG, NAO definitivo
    - Orientar de possivel dx
    - 90% dx < 28SDG desaparecem até parto!
  2. Sangramento
    - Indolor, vermelho vivo
    - >=36SDG
    - Grande chance de recorrencia
    - EVITAR TOQUE VAGINAL
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24
Q

PP - Sangramento

A

PREVIA!

Progressivo
Recorrente
Espontaneo
Vermelho vivo
Indolor
Ausencia de hipertonia ou SFA
25
Q

PP- Exames Complementares

A
  1. USG (ESCOLHA)
    - TRANSVAGINAL (Melhor) ou Abd
    - Assim que há suspeita
    - ANTES do Toque vaginal
  2. Doppler velocimentria
    - Dx Placenta Acreta/Increta/ Percreta
  3. RM
    - Investigar Acretismo
    - PP complicada com acretismo
26
Q

PP - USG - Achados preditivos de Sangramento

A
  • Borda da placenta >1cm
  • Espaço livre de eco entre borda da placenta e o OCI
  • Comprimento cervical <=3cm
  • Diminuiçao do comprimento cervical no 3T
27
Q

PP - Conduta - Feto Pré-termo

A
  1. Sangramento controlavel, HD estável
    - Internaçao
    - Controle de SV
    - Reposiçao Volemica
    - Considerar maturaçao pulmonar
  2. Sangramento nao controlado, HD instavel
    - Estabilizar HD
    - Interrupçao imediata da gestaçao
    - Vía Cesarea, Vaginal CI!!!
28
Q

PP - Conduta - Feto A Termo

A
  • Realizar Parto
  • Vía Cesarea
  • Via vaginal: SE placenta marginal > 2cm de OCI PODE dependendo de condiçoes da mae
29
Q

Indicaçoes ABSOLUTAS de Cesarea

A
  • PP centro-total
  • Herpes ativo
  • Cicatriz uterina corporal
30
Q

PP - Cuidados no Parto

A
  1. Sangramento após dequitaçao
    - Ocitócitos
    - Compressao do leito placentario
    - Pontos hemostaticos (SUTURA DE CHO)
    - Ligadura ou embolizaçao das arterias uterinas
    - Histerectomia: ultimo caso
31
Q

DxD DPP x PP

A
  1. Inicio
    - DPP: Subito
    - PP: Insidioso
  2. Hemorragia
    - DPP: Unica, com dor, 20% oculta ESCURA
    - PP: Repetitiva, indolor e visivel, VERMELHO VIVO
  3. Origem
    - DPP: Maternofetal
    - PP: Materna
  4. Hipertonia
    - DPP: Sim
    - PP: Nao
  5. SFA
    - DPP: Grave/precoce
    - PP: Ausente/Tardio
  6. HAS
    - DPP: Tipica
    - PP: Rara
  7. Estado materno
    - DPP: Anemia desproporcional , Discrasia
    - PP: Anemia proporcional, Sem discrasia
  8. Metrossistole
    - DPP: Diminui sangramento
    - PP: Aumenta sangramento
  9. DX
    - DPP: Clinico. USG dispensavel
    - PP: USG
32
Q

Rotura Uterina - Definiçao

A

Rompimento parcial ou total do utero durante gravidez ou TP

  • Comunica cavidade uterina com abdominal
  • Frequencia inversamente proporcional à qualidade da assitencia ao parto
33
Q

Rotura Uterina - Classificaçao

A
  1. RU parcial ou Incompleta
    - Preserva SEROSA
    - Associado à cicatriz uterina
    - Assintomatica
    - Pode se tornar completa durante TP
  2. RU total ou Completa
    - Inclui serosa
    - Espontanea ou traumatica
34
Q

Etilogias de Rotura uterina traumatica

A
  • Uso inadequado de ocitocitos
  • Forceps
  • Manobra de Kristeller
  • Acidentes com trauma abdominal
35
Q

Rotura Uterina - FR

A
  • Cicatriz uterina previa PRINCIPAL
  • Uso de uterotonicos
  • Trauma abdominal
  • M. de Kristeller
  • Perfuraçao uterina depois de curetagem ou acidentes co arma branca
  • Sobredistensao uterina: gemelaridade, polidramnio
  • Parto obstruido (má atençao)
  • Manobra de versao externa da apresentaçao
36
Q

Rotura Uterina - Quadro Clincio

A
  1. Bradicardia Fetal
    - Com ou sem desaceleraçao
    - BFC inaudivel - Feto em cavidade abdominal
  2. Dor abdominal intensa incompativel com evoluçao do TP
    - Mascarado por analgesia
    - Alivio com rotura consumada
  3. Instabilidade HD
    - Sangue na cavidade abdominal
  4. Cessaçao da contratilidade uterina
    - Imediato após rotura
  5. Sangramento vaginal
    - Retençao intra-abdominal
37
Q

Sinais de iminencia de ruptura uterina

A
  1. BANDL
    - Contraçao de fibras musculares logo abaixo da cicatriz umbilical
    - Anel separa corpo uterino do segmento inferior
    ( Como se tivesse una BANDA no abdome)
  2. FROMMEL
    - Ligamentos redondos desviados para face ventral e podem ser palpados
    ( Fromel de FRONTE - ligamentos na FRENTE)
38
Q

Sinais de Ruptura Uterina propriamente dita - Consumada

A
  1. REASENS
    - Patognomonico, alguns autores
    - SUBIDA da apresentaçao fetal.
    ( Reasens - Risen - a apresentaçao)
  2. CLARK
    - Crepitaçoes à palpaçao
    - Enfizema subcutaneo
    (Se Clark Kent te aperta vc crepita)
39
Q

Rotura Uterina - Conduta

A
  1. Estabilizar HD
    - MOV
  2. Cesarea de Emergencia
  3. Reparaçao Uterina
    - Controle do sangramento - Histerorrafia
    - Ou Histerectomia
    - Avaliar orgãos adjacentes
40
Q

Iminencia de Rotura Uterina - Conduta

A
  • Geralmente estavel HD
    1. Interromper fontes causais
  • Uterotonicos
  1. Cesarea de Urgencia
  2. Reparaçao Uterina
    - Controle do sangramento
    - Ou Histerectomia
    - Avaliar orgãos adjacentes
41
Q

CI absolutas à induçao do parto em pcte com cesarea previa

A
  • Sem dados de vitalidade fetal
  • Cesariana corporal previa
  • Apresentaçoes anomalas
  • CI para partos vaginal (Desproporçao, PP)
42
Q

CI RELATIVAS à induçao do parto em pcte com cesarea previa

A
  • HTA e pre-eclampsia
  • Mais de 1 cesariana previa
  • CIUR
43
Q

Rotura de Vasa Previa- Definiçao

A
  • Vasa previa: vasos fetais atravessando OCI ou < 2cm dele SEM APOSIÇAO de tecido placentario e frente à apresentaçao fetal (previa)
44
Q

Vasa Previa- FR

A
  1. Inserçao velamentosa de cordão umbilical
    - vasos desnudos sem geleia de Wharton
  • Inserçao do cordao umbilical na parte inferior do utero em USG no 1T
  • Placenta previa ou baixa
  • Lobulo de placenta excentrica ou bilobada
  • Fertilizaçao in vitro
  • Gestaçao multipla
  • Placenta bilobada
45
Q

Rotura de Vasa Previa- Quadro Clinico

A
  • Sangramento vaginal VERMELHO VIVO após AMNIOTOMIA
  • INDOLOR
  • Bradicardia fetal e padrão sinusoidal
  • SANGUE FETAL!!!
46
Q

Rotura de Vasa Previa- DX

A
  1. Clinica
    - Feto bem - Sangramento - SFA
  2. USG doppler colorido
    - Durante seguimento pre natal
  3. RM
    - Confirma dx se há duvida cm USG
47
Q

Rotura de Vasa Previa- Conduta

A
  1. Acompanhamento
    - Desde dx a partir de 32 SDG
  2. Maturaçao pulmonar
    - Por alto risco de prematuridade
    - Entre 28-32 SDG
    - Internar entre 30-34 SDG
  3. Parto Cesarea de Emergencia
    - Seguindo indicaçoes
  4. Parto planejado - Quando DX no Pre natal!
    - Entre 34-37 SDG
48
Q

Rotura de Vasa Previa- Indicaçoes de cesarea de Emergencia

A
  1. TP
  2. RPMO
  3. Desaceleraçoes variaveis repetidas refratarias à tocolise
  4. Sangramento vaginal + taquiBCF, padrao sinusoidal
49
Q

Rotura de Vasa Previa- Prognóstico

A
  1. Veia umbilical acometida:
    - PIOR
    - Óbito fetal quase imediato
  2. Arteria Umbilical
    - Melhor
    - Circulaçao se mantém por outra arteria umbilical
50
Q

Rotura de Seio Marginal - Definiçao

A
  • Seio marginal: Regiao periferica do espaço interviloso

- Paredes: placa basal e membranas

51
Q

Rotura de Seio Marginal - Quadro Clinico

A

PARECE PP mas Placenta tem inserção normal

  • Sangramento vaginal INDOLOR (exclui DPP e RU)
  • Origem materna (exclui vasa previa)
  • Recorrente
  • Pouca quantidade
  • VERMELHO VIVO
  • Sem alteraçoes do tonus uterino (exclui DPP)
    ou da vitalidade fetal
52
Q

Rotura de Seio Marginal - Dx

A

DX DE EXCLUSÃO!!!

  1. Clinica
    - Sangramento periparto característico
    - Sem outros dados que apontem à outra causa
  2. USG
    - Implantaçao placentaria NORMAL
  3. Histopatologico
    - Confirma
53
Q

Rotura de Seio Marginal - Conduta

A
  • Monitorizaçao maternofetal
  • Acessos venosos, expansao volemica
  • Repouso
  • Evoluçao: estabilidade, nao necessita intervençao
54
Q

Acretismo - Definiçao

A
  • Implantaçao anomala de placenta com invasao inadequada
55
Q

Acretismo - FR

A
  1. PP
  2. Cesareas previas (De 3-67% dependendo de n° de cesareas)
  • Idade avançada
  • Paridade elevada
  • Sme de Asherman
  • Cx uterina, curetagem
  • Coisas que modificam vascularizaçao do endometrio
56
Q

Acretismo - Dx

A
  1. Suspeita clinica
    - PP
    - Evento hemorragico catastrofico
  2. EC
    - USG com doppler
    - RM
57
Q

Acretismo - Classificaçao

A
  1. Acreta: Penetra mais profundamente na camada basal
  2. Increta: Chega ao miometrio
  3. Percreta: Atravessa serosa e chega a outros orgaos
58
Q

Acretismo - Conduta

A
  1. Acreta:
    - Extrassão manual
    - Histerectomia: se falha manual, prole constituida
  2. Increta:
    - Histerectomia
  3. Percreta
    - Histerectomia

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