Hemorragias da 1ra Metade da Gestação Flashcards
1
Q
Aborto - Definiçao
Lista do dia: https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DXa7FSukIBTlS?si=tuiKMRr8TpeTg1oQ2u4kUw
A
Expulsão do feto com peso menor que 500g OU idade estacional <20 Semanas
- Espontaneo ou induzido
2
Q
Aborto - Tardio ou precoce
A
- Precoce < 12SDG
- Tardio 12-20 SDG
3
Q
Aborto - Prevalencia
A
Complicaçao mais frequente da gestaçao
- 1/4 das mulheres terá ao menos 1 aborto durante sua vida reprodutiva
4
Q
Aborto - Etiologia mais frequente
A
- Alteraçoes cromossomicas e geneticas (50-80%)
- Trissomia autossomica: idade avançada materna
5
Q
Aborto - Infecçoes agudas
A
- Lesoes na decidua, placenta, membranas ovulares e produto
- T. pallidum, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, SGB, L. monocytogenes, hesper genital, CMV
- DM1 descompensada
- SOP
6
Q
Aborto - SAAF - Definiçao e epidemiologia
A
- Trombofilia autoimune
- 20% das mulheres com abortamento habitual
7
Q
Aborto - SAAF - Autoanticorpos
A
- Anticoagulante lupico
- Anticardiolipina
- Anti-beta-2-glicoproteina-1
8
Q
Aborto - SAAF - Fisiopatologia
A
- Tromboses e infartos placentarios
- Fenomenos tromboticos arteriais ou venosos
- Prejuizos na implantaçao do zigoto e desenvolvimento embrionario
9
Q
Aborto - SAAF - DX - Clinico
A
1 Criterio Laboratorial + 1 Clinico
- Trombose vascular
- Episodio confirmado de trombose arterial ou venosa
- Morbidade obstetrica
- 3 ou mais abortos consecutivos < 10 SDG sem causa aparente
- Pelo menos 1 perda de feto aparentemente normal >= 10 SDG
- Pelo menos 1 parto com < =34 SDG assocado a DHEG grave ou Insuficiencia placentaria grave
10
Q
Aborto - SAAF - DX - Laboratorial
A
- ACL IgG e/ou IgM alto titulo > 40
- AB2G1: IgG e/ou IgM> P99
- AL: (+)
11
Q
Porque o Ac ACL deve ser em altos titulos?
A
Porque até 5% das gestantes normais apresenta niveis aumentaos desse Ac
12
Q
Aborto - SAAF - TTO
A
- AAS + Heparina em doses PROFILÁTICAS
- AAS + Heparina Doses terapeuticas: Antecedente de trombose
13
Q
Aborto - Aloimune
A
- Resposta anormal materna aos antigenos de superficie de celulas paternas ou do proprio trofoblasto
14
Q
Aborto - Etiologias anatomicas
A
- Aderencias: Sme Asherman. Interferem na implantaçao
- Miomas intramurais e submucosos
- Malformaçoes uterinas: utero bicorno, unicorno, septado e didelfo
- Incompetencia istmocervical
15
Q
Ameaça de abortamento - Epidemiologia
A
- 15-20% das gestaçoes
- Evoluçao à aborto : 50%
16
Q
Ameaça de abortamento - Quadro Clinico
A
- Sangramento vaginal leve
- Ausencia de colicas ou leves
- OCI fechado
- Saco gestacional irregular
- Embriao com atividade cardiaca compativel com o CCN
- Presença ou ausencia de hematoma subcorionico
17
Q
Ameaça de abortamento - Avaliaçao, oq buscar ao EF?
A
- Buscar polipos, lesoes e vaginite: DxD de sangramento
- Investigar gestaçao ectopica
18
Q
Ameaça de abortamento - Conduta
A
- Repouso relativo
- Analgesicos
- Antiespasmodicos
- Vigilancia
- Nao há evidencia cientifica que essas medidas alterem a evoluçao do quadro
19
Q
Abortamento inevitavel - Quadro Clinico
A
- Abortamento em curso
- Processo de perda já se iniciou
- Colo do utero aberto
- Utero compativel com idade gestacional ou <
- Presença de sangramento vaginal +- intenso
- Dor em colica, suprapubica e regiao lombar
20
Q
Abortamento inevitavel - USG
A
- Sinais de descolamento placentario
- Hematoma retrocorionico
- Irregularidades do saco gestacional
- BCF presentes ou nao
21
Q
Qual fator diferencia a ameaça de aborto do aborto em curso?
A
Colo uterino entreaberto ao exame fisico
22
Q
Abortamento inevitavel - Conduta
A
- Internaçao
- Correçao HE
- Curetagem
- ATB: Provocado ou infecçao
- Imunoglobulina anti-D (gestante Rh -)
23
Q
Abortamento Completo- Definiçao
A
- expulsao espontanea total do feto e anexos
24
Q
Abortamento Completo- Quadro CLinico
A
- Sangramento
- OCI fechado ou que irá fechar em poucas horas
- Edometrio linear ou < =15mm
- Eliminaçao de material pela vagina referido pela pcte
- Utero menor que esperado para IG, BHCG -
- DxD: Ectopico
25
Abortamento Completo- Conduta
- Seguimento e acompanhamento ambulatorial
26
Abortamento Incompleto - Quadro CLinico
- Sangramento vaginal importante ou intermitente
- Colicas intensas
- OCI entreaberto: saída de restos ovulares
27
Abortamento Incompleto- Exames
1. BHCG (-)
2. USG:
- Ecos intrauterinos agrupados
- Eco endometrial irregular
- Espessura endometrial >=15mm
28
Abortamento Incompleto- Conduta
1. Colo impervio
- Dilataçao com velas de Hegar ou Misoprostol + curetagem ou AMIU
2. Colo pervio < 12SDG:
- Curetagem ou AMIU
3. Colo pervio > 12 SDG
- Ocitócito + USG + curetagem ou AMIU
4. Imunoglobulina se mãe Rh (-)
29
Abortamento retido - Definiçao
- Retençao de produto conceptual sem vitalidade por dias ou semanas em gestaçao de até 20 Semanas
30
Abortamento retido - Quadro Clinico
- Sangramento vaginal variavel (até ausente)
- Sintomas de gravidez ausente
- Utero menor que esperado para IG
- OCI fechado
31
Abortamento retido - USG
- Saco gestacional irregular
- Vesicula vitelina alterada
- BCF ausente
- IG < 7 semanas: repetir em 15 dias para confirmar dx
32
Abortamento retido - Dx - USG TV
- Ausencia de BCF em embriao cm CCN >=7mm INDICA interrupçao da gestaçao
33
Abortamento retido - BHGC
- Decrescente ou negativo
34
Abortamento retido - Conduta
1. 1T
- Expectante: 30-50%: evolui a abortamento completo em 2 Semanas
- Ativa: Se não evolui -Medicamento ou cx
35
Qual a principal complicaçao do aborto retido?
Coagulopatias
36
Gestaçao anembrionada- Definiçao
- > 6semanas quando SEM embriao no saco gestacional OU
| - Saco gestacional > 25mm sem embrião
37
Gestaçao anembrionada- USG
- Ausencia de embrião em saco gestacional com diametro medio >= 25mm
38
Gestaçao anembrionada- Conduta
1. 1T
- Expectante: 30-50%: evolui a abortamento completo em 2 Semanas
- Ativa: Se não evolui -Medicamento ou cx
39
Abortamento infectado - Definiçao
- Complicaçao de abortamento incompleto
- Associado à manipulaçao da cavidade e tentativas de provocar abortamento
- Endometrite que pode evoluir à peritonite, choque séptico e morte materna
40
Abortamento infectado - Suspeita Clinica
- BHCG -
- Associado à FEBRE
- Utero menor que esperado
41
Abortamento infectado - Agentes
POLIMICROBIANA
- Cocos anaerobios: peptococos, peptoestreptococos
- G(-): E.coli, C. perfingrens, bacterioides
42
Abortamento infectado - QC - Infecçao limitada à cavidade uterina e miometrio
- Febre baixa
- BEG
- Dor discreta e continua
- Colicas
43
Abortamento infectado - QC - Infecçao em miometrio, parametrio, anexos e peritonio pelvico
- Sangramento + secreçao fétida
- Febre alta
- Taquicardia
- Desidrataçao
- dores constantes
- Paresia intestinal
- Dor `a palpaçao abdominal e manipulaçao uterina
44
Abortamento infectado - QC - Peritonite e Sepse
- Febre alta
- Taquisfigmia
- Hipo TA
- Desidrataçao
- Anemia
- Abdomen distendido
- Creptaçoes uterinas
45
Abortamento infectado - USG
- Restos ovulares e/ou
- Coleçoes purulentas no fundo de saco de Douglas
- Endometrio espesso e irregular
46
Abortamento infectado - Conduta
1. Internar
2. Monitorizar SV
3. Controle HD
4. Coleta de Culturas
5. Corrigir HE
6. ATB
7. Profilaxia antitetanica
8. Ocitocina: previne perfuraçao uterina
9. Esvaziamento uterino
47
Abortamento infectado - ATB
1. MS
- Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol OU
- Clindamicina + Gentamicina
- Ampicilina ou penicilina só devem ser associadas em caso de falha
48
Abortamento infectado - Sem melhora
1. Nao melhora depois de 48h de ATB+ esvaziamento
- Cx - Histerectomia e lavagem da cavidade abdominal
2. Febre persistente
- Descartar abscessos pelvicos e tromboflebite septica pelvica
49
Esvaziamento uterino - Misoprostol
- Age nas contraçoes e esvaecimento do colo uterino
- Uso: pre-curetagem, obito fetal, hemorragia pós-parto
- De escolha: Obito fetal > 12SDG, prevençao de perfuraçao uterina por espiculas osseas fetais
50
Esvaziamento uterino - Ocitocina
- > 16 SDG: mais receptores em miometrio
| - Colo favoravel
51
Esvaziamento uterino - AMIU
- Escolha em gestaçoes <=12 Semanas
- Menos traumatico
- Ambulatorio sem anaestesia
- Menor risco de perfuraçao
- Menor risco de aderencias
52
Esvaziamento uterino - Aspiraçao à vacuo
= AMIU
53
Esvaziamento uterino - Curetagem uterina
- Eficacia 100%
- Mais risco de perfuraçao
- Indicada quando nao há AMIU
- IG > 12 sdg: Induzir TP, expulsao do feto e depois esvaziar
54
Esvaziamento uterino - Histerectomia
- Casos raros que nao resolvem ou CI de via transpelvica (Ca de colo de utero)
- Prole constituida sem desejo reprodutivo: Histerectomia com utero cheio
55
Incompetencia Istmocervical (ICC) - Definiçao
- perda fetal recorrente em consequencia de colo uterino com oclusao insuficiente
56
ICC - Quadro Clinico
- Dilataçao indolor do colo
- Nao há sangramento
- Expulsao de membranas ou partes fetais
- Feto vivo mas nao viavel
57
ICC - FR
- Curetagem anterior
| - Laceraçao cervical
58
ICC - Dx
1. Fora do periodo gestacional
- Histerosalpingografia: alargamento do segmento istmocervical na altura do OCI
- Velas de Hegar: passagem de vela > 8mm
59
ICC - Conduta Preventiva
1. Cerclagem eletiva
- Entre 12-16 SDG
- prevenir encurtamento e aberturaaa
- Sutura circular
2. Técnica
- Cx de McDonalds: sutura circular no nivel OCI e segunda sutura de reforço
60
ICC - Cerclagem de emergencia
- 2T
- Colo uterino dilatado para 3
- Membranas ovulares protusas no canal cervical
- Limite IG- 26 SDG
61
ICC - Cerclagem de emergencia - CI
- IG > 24SDG
- Hemorragia ativa
- TPP
- MF fetais letais
- Corioamnionite
- Polidramnio
- RPMO
- Morte fetal
62
Interrupçao voluntaria da gravidez - Condiçoes
1. COnsentimento
- 18 anos: consente
- 16-18: assistidas pelos pais ou RL
- <16: representadas por pais o RL
2. < 20 SDG
63
Interrupçao voluntaria da gravidez - Casos permitidos
1. Terapeutico
- Vida da mãe em risco
2. Devido à violencia sexual
- Depois de muitos formularios - Ver preventiva
- Obrigatorio informar policia (Desde 2020)
3. Anencefalia
- > 12 SDG, Laudo de 2 medicos
64
Em que situaçao o abortamento deve ser efetuado sem o consentimento da mulher?
Risco iminente de vida
65
O medico que realizou o aborto deve comunicar a policia?
Sim. Se for por abuso sexual. A partir de 2020 é obrigatorio que qualquer membro do pessoal de saude informe a policia
66
É permitido ao medico da unidade se recusar a realizar um aborto devido à violencia sexual?
Sim. Desde que a pcte seja atendida por outro medico
67
Gravidez Ectopica - Definiçao
Gestaçao na qual o zigoto está implantado e se desenvolvendo fora da cavidade uterina
68
Gravidez Ectopica - Locais
1. Tuba (98%)
- Ampular: 70%
- Istmo: 30%
2. Ovariana 3%
3. Cervical <1%
4. Abdominal 1%
5. Cicatriz de cesarea <1%
69
Gravidez Ectopica -- FR
- Antecedente de G. Ectopica
- Cx tubaria
- DIU falha
- DIP
- Alteraçoes anatomicas da tuba
- Endometriose
70
Gravidez Ectopica - Quadro Clinico
- Mulher em idade reprodutiva
- Dor abdominal
- Irregularidade menstrual OU
- Atraso e sangramento escurecido
71
Gravidez Ectopica - QC - Rotura
S/s mais intensos
- Dor abdominal intensa
- Massa anexial dolorosa
- Mobilizaçao dolorosa do colo uterino
- Choque hipovolemico
72
Gravidez Ectopica - EF
- Palpaçao abdominal dolorosa
- Sinais de irritaçao peritoneal: Blumberg (+)
- Sinal de Laffont: dor no ombro referida por irritaçao do nervo frenico por hemorragia retroperitoneal (?)
- Equimose periumbilical 20%
- Massa abdominal no local da rotura
- DOr lombar
Ginecologico
- Dor a mobilizaçao do colo
- Sinal de PROUST: abaulamento e dor no FSDouglas
73
Gravidez Ectopica - DX
USG +BHCG = GS
74
Gravidez Ectopica - DX - BHCG
- Geralmente menores niveis que tópica
- Duplicaçao Tópica: Duplica de 2 a 3 dias
1. BHCG >= 1500
- Deve visualizar saco gestacional na USG
- Se nao visualiza: Procurar ectopico
- Se nao há nada na USG: Repetir BHCG Seriado
2. BHCG Seriado
- Diminuiçao progressiva: abortamento
- Elevaçao persistente: Nova USG em alguns dias
75
Gravidez Ectopica - DX - Achados USG
- Saco gestacional extrauterino com embriao +- BCF
- Saco gestacional extrauterino com vesicula vitelinica, anel tubario (formaçao anecoide circundada por halo hiperecogenico) , massa solida ou complexa (hematosalpige)
- Liquido livre na pelve
76
Gravidez Ectopica - DX - Progesterona
1. Se nao há USG nem dosagem de BHCG
- < 5ng/mL
- Gravidez topica inviavel ou Ectopica
77
Gravidez Ectopica - DX - Laparoscopia
- Dx de certeza
| - Pcte inestavel
78
Gravidez Ectopica - DX - Culdocentese
- Quando não há outros recursos
- Aspiraçao de liquido do FSD
- Sanguinolento nao é sinal de GE
79
Gravidez Ectopica - TTO Cx
1. Indicaçao
- Rotura tubaria
2. Vias
- Laparotomia: instavel
- Laparoscopia: estavel
80
Gravidez Ectopica - TTO Medicamentosos - Indicaçoes
1. Gestaçao ectopica integra <= 4cm de diametro (ou 3,5)
2. Embrião sem atividade cardiaca
3. BHCG < 5000 e Descrescente em duas dosagens consecutivas
4. Estabilidade hemodinamica
5. Desejo reprodutivo
6. Liquido livre restrito à pelve
7. Normalidade hemorgama, F. Renal e enzimas hepaticas
81
Gravidez Ectopica - TTO Medicamentosos - MTX
1. Injeçao direta no saco gestacional
- 50mg DU
2. Injeçao IM em 50mg/m2 DU
3. Injeçao IM em dias alternados
- 1/3/5 dias: 1mg/kg de peso
- 2/4/6 dias: Acido Folico 0,1mg/kg
82
Gravidez Ectopica - TTO Medicamentosos - CI
- Aleitamento materno
- Imunodeficiencia
- Recidiva de GE
- Sensibilidade ao medicamento
- Ulcera Péptica ativa
- Impossibilidade de seguimento
83
Gravidez Ectopica - Conduta Expectante
- Quadro clinico estável
- BHCG declinante e inicial de 1000-1500
- Se nao há queda do BHCG - MTX IM
84
Diagnostico de Gestaçao inviavel
1. CCN > 7mm sem BCE
2. SG > 25mm sem Embrião.
- Entre 16-24: Altamente sugestivo
85
Doença Trofoblastica Gestacional (DTG) - Doenças
1. Mola Hidatiforme
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
2. Mola Invasora
3. Coriocarcinoma
4. Tumor trofoblastico de sitio placentario
5. Tumor trofoblastico epitelioide
86
DTG - FR
- > 40 anos
- Intervalo interparto curto
- SOP
- Abortamentos previos
- Mola previa
- Inseminaçao artificial
- Exposiçao à radiaçao ionizante
- Uso de ACOs
87
Mola Hidatiforme Completa - Características
- Diploide, 46 XX, SÓ PATERNO
- Ovulo vazio + espermatozoide
- Ausencia de Concepto, cordao ou membranas
- Hiperplasia trofoblastica difusa
- Hidropsia vilosa focal: cito + sincitotrofoblasto
88
Mola Hidatiforme Completa - USG
USG
- Completa: Padrão floco de neve
- Incompleta: Placenta espessada, imagens cisticas, concepto com CIUR e mal formado
- Ovarios: Cistos tecaluteinicos
89
Mola Hidatiforme - Evoluçao maligna
- Completa : 20%
| - Incompleta: 5%
90
Mola Hidatiforme - BHCG
- Completa > 100.000
| - Incompleta < 100. 000
91
Mola Parcial ou Incompleta - Características
- Triploide, 69 XXX/XXY
- Ovulo + 2 espermatozoides
- Concepto malformado
- Hiperplasia trofoblastica focal
- Hidropsia vilosa focal: sincitotrofoblasto
92
Mola Hidatiforme - Quadro clinico
- Sangramento vaginal (95%)
- Dores abdominais
- HIPEREMESE
- Discordancia entre IG e AU
- Hipertireoidismo: Por liberaçao de HCG
- Doença hipertensiva gestacional - Eclampsia
93
Mola Hidatiforme -Avaliaçao
- EF: SV, AU, TA
- Fundo de olho
- Dosar BHCG
- Hemograma: anemia
- Ureia e Cr
- Funçao Hepatica
- TSH e T4 L
- RXTX
- USG com doppler
- TC: Se USG inconclusivo
94
Mola Hidatiforme - TTO
1. Tratar complicaçoes
- Anemia
- Instabilidade HD
- Imunoglobilina anti-D gestante Rh (-)
2. Esvaziamento uterino
- AMIU
- Curetagem
- Histerotomia
- Histerectomia
95
Mola Hidatiforme - Seguimento
1. Anticoncepçao
2. RxTx: buscar mtts
3. USG
- Regressao de cistos tecaluteinicos y restos
4. BHCG
- Dosagem seriada semanal. Até 3x < 5mUI/L
- Deve negativizar em 6m
- Após negativizaçao: Seguimento mensal por 6m
96
Neoplasia Trofoblastica Gestacional (NTG)
1. Mola invasora 70-90%
2. Coriocarcinoma 10-30%
3. Tumor trofoblastico do sitio placentario
97
NTG- Suspeita
- BHCG nao negativiza em 6m
- Platô por 3 semanas
- Elevaçao por 2 semanas
- Elevaçao após 6m do esvaziamento uterino
- Metastases
03 valores mostrando aumento, 04 valores estáveis, 06 meses e ainda detectável ou em caso de Metástases
98
NTG- Mola Invasora - Fisiopatologia
- Vilosidades invadem miometrio
99
NTG- Mola Invasora - Apresentaçao Clinica
- Hemorragias
- Perfuraçoes uterinas
- Infecçao
- Mtts: pulmao, estruturas pelvicas
100
NTG- Mola Invasora - TTO
- Quimioterapia
| - Perfuraçao: Histerectomia
101
NTG - Coriocarcinoma - Fisiopatologia
- Forma mais agressiva
- Invasao profunda do miometrio e vasos sanguineos
- Nao há Vilosidades corionicas!!!
- FR: Gestaçao molar anterior
102
NTG Coriocarcinoma - Apresentaçao Clinica e TTO
- Necrose e hemorragia
- Invasao rapida a: pulmao, vagina, figado, SNC
- TTO: Quimioterapia, boa rta
103
NTG - Tumor trofoblastico do sitio placentario
- Raro
- Nao há vilosidade corionica
- Celulas trofoblasticas proliferam no sitio de implantaçao do zigoto
104
NTG - Tumor trofoblastico do sitio placentario - Apresentaçao Clinica
- Massa sólida circunscrita por miometrio
- Hemorragias e necrose
- Confinado ao utero quase sempre
105
NTG - Tumor trofoblastico do sitio placentario - TTO
1. Restrito ao utero
- Histerectomia
- Recidivas frequentes se conserva utero
- Má rta à QT
106
NTG - Tumor trofoblastico Epitelioide
- Raro
- Semelhante ao TSP
- Mtts rara
- Relaçao com gesta anterior a termo
- Produz pouco BHCG
107
NTG - Tumor trofoblastico Epitelioide - Apresentaçao Clinica
- Massa solida em parede uterina
- Cresce de forma nodular nao infiltrativa
- Sem boa rta à QT
108
NTG - DX
1. Estabilizaçao ou aumento da BHCG após um esvaziamento molar
2. FIGO
- 4 Valores de hcg variando em menos de 10% por no >= 3 semanas
- Elevaçao de hcg >= 10% , >= 3 valores, >= 2 semanas
- Dx histologico de coriocarcinoma
- Evidencia de mtts em mulher em idade reprodutiva
109
NTG - Estadiamento FIGO 2000
EI : UTERO: Doença restrita ao utero
EII : LOCAL: Ultrapassa utero, estruturas genitais: anexos, vagina ou ligamentos largos
EIII: MTTS PULMAO: Atinge pulmao com ou sem genital
EIV: MTTS OUTROS: Mtts a outros sitios
110
NTG - TTO - QT baixo risco
1. Quimioterapia
- Após negativizaçao, fazer mais 2 sessoes
- MTX 30mg/m2 intervalo de 7 dias OU
- MTX 0,4 mg/kg/d IM, 5 dias, intervalo de 7-14d
111
NTG - TTO - QT Alto risco
PRIMEIRA ETAPA
- Dia 1: Actinomicina + Etoposideo + MTX
- Dia 2: Actinomicina + Etoposídeo + Ac Folinico
Segunda ETAPA
- Dia 8: Ciclofosfamida + Vincristina
112
NTG - TTO - Mtts
1. SNC
- Associar RT
2. Outros sitios
- Ressecçao
113
NTG - anticoncepçao
- Baixo risco: 2 anos
| - Alto risco: 5 anos
