Hemorragias 3º Trimestre Flashcards
Placenta prévia (PP) é denominada quando a borda placentária recobrir ou estiver até ___ do orifício interno do colo uterino após a ________
2 cm - 28ª semana de gestação.
Placenta de inserção baixa: a borda placentária se localiza a menos de ____________ do orifício interno (OI) do colo uterino.
20 milímetros (mm)
Quais os principais fatores de risco? (9)
Placenta Prévia Recorrente
Idade Materna > 35 anos
Parto cesáreo anterior
Gestação múltipla
Procedimento cirúrgico uterino prévio
Multiparidade
Tabagismo
Miomatose Uterina
Uso de Crack e cocaína
Qual a principal hipótese para Placenta Prévia?
Implantação de trofoblasto ou crescimento unidirecional do trofoblasto para a cavidade uterina inferior, devido a fatores associados
Defina Trofotropismo
Migração do tecido trofoblástico em direção a uma região mais vascularizada.
*Motivo de resolução de 90% das placentas prévias antes do parto
São indicativos de persistência da placenta prévia até o parto …
Falta de resolução até o terceiro trimestre
Extensão sobre o óstio em mais de 25 mm
Prévia posterior
Placenta espessa
Parto ou concepção cesárea prévia usando uma técnica de reprodução assistida.
Características do quadro clínico da Placenta Prévia
Sangramento vermelho-vivo indolor, imotivado, recorrente e progressivo.
No exame especular …
Não realizar o toque digital se suspeita de PP
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de PP?
USTV.
*Tecido placentário homogêneo ecogênico que se estende sobre o óstio cervical interno
Placenta acreta (ou creta)
As vilosidades placentárias de ancoragem se ligam ao miométrio (em vez de decídua).
Placenta increta
As vilosidades placentárias de ancoragem penetram no miométrio.
Placenta percreta
As vilosidades placentárias de ancoragem penetram através do miométrio para a serosa uterina ou órgãos adjacentes.
O diagnóstico de acrestimo placentário tem por base o uso de _____, se esse for inconclusivo utiliza-se a _____
USG - RM
Quais achados estão associados aos casos de placenta prévia?
Má apresentação e Vasa previa/Cordão umbilical velamentoso
Quais os momentos são realizados os exames para averiguação de PP?
Avaliação inicial (diagnóstico assintomático) entre 18 e 20 semanas
Reavaliação: 32 semanas
Se positivo as 32, reavaliar as 36 semanas
Qual a utilização do Doppler colorido e pulsado nos casos de PP?
Exclusão de Vasa Prévia
Qual a importância do diagnóstico de acretismo placentário?
Programação cirúrgica com a possibilidade de Cesária + histerectomia
*Minimizar hemorragia massiva
Como é realizada a corticoterapia nos casos de PP assintomática?
48 horas antes da resolução com 37 semanas
Qual a época indicada para a resolução da gestação nos casos de PP assintomática?
36 - 37 sem + 6 dias.
Quais são os objetivos de tratamento para gestantes com PP SINTOMÁTICA entre 24 a 34 SEMANAS?
Estabilização hemodinâmica materna
Avaliação de necessidade de cesária de emergência
Quais exames devem ser solicitados nos casos de pacientes com PP SINTOMÁTICA entre 24 a 34 SEMANAS?
Hemograma
Prova cruzada e Tipagem sanguínea
Creatinina
Coagulograma (risco de CIVD)
Qual a conduta para gestante com perda sanguínea moderado a grave (PP SINTOMÁTICA entre 24 a 34 SEMANAS)?
4U de papa de hemácias e 4 UI de plasma
Qual a conduta para gestante com perda sanguínea leve (PP SINTOMÁTICA entre 24 a 34 SEMANAS)?
2U papa de hemácias e 2U de plasma
Na eminência de perda sanguínea, qual a conduta inicial de reposição volêmica?
Um a dois acessos calibrosos (abocath no mínimo 18) -> Ringer lactato ou SF 0,9% infusão rápida (2 litros)
Hemotransfusão
Quando transfundir plasma em uma gestante com PP SINTOMÁTICA entre 24 a 34 SEMANAS?
Fibrinogênio >250mg/dl e plaquetas <100.000
Deve-se administrar Ácido tranexâmico (TRANSAMIN™) antes do parto?
Não
* atravessa livremente a placenta
A partir de quanto tempo sem sangramento gestantes com PP sintomáticas com < 34 semanas podem receber alta?
24 horas
A partir de quantos sangramento é obrigatório a internação (independentemente se cessação do mesmo)?
3
Qual a suplementação de escolha para corrigir a anemia?
Ferro oral (NORIPURUM™ / NEUTROFER™) ou Ferro parenteral (NORIPURUM INJETÁVEL™)
Em pacientes estáveis sem a necessidade de intervenção de emergência, quais níveis basais de Ht e Hb devem ser mantidos?
Hematócrito (Ht) > 21% / Hemoglobina (Hb) - mínimo de 10g/dl
Quanto tempo após a administração de Imunoglobulina anti-Rh deve se repetir a dose?
3 semanas se não ocorreu resolução da gestação
Qual a conduta para Neuroprofilaxia com sulfato de magnésio?
Internar a paciente e realizar por 12h
Na paciente estável, qual a periodicidade do USG obstétrico entre 24 a 34
Realizar a cada duas semanas = avaliar crescimento fetal
A tocólise na PP entre 24 a 34 semanas está …
Contraindicada
Indicações para resolução na gestante com PP sintomática entre 24 a 34 semanas (5)
Trabalho de parto
Hemorragia materna refratária em qualquer idade gestacional
Agravo fetal ou sofrimento fetal após 23 semanas de gestação
Sangramento vaginal significativo após 34 semanas de gestação
Maturidade pulmonar fetal comprovada
O Descolamento Prematuro da Placenta _______________ da placenta normalmente inserida antes da expulsão do concepto, em ou após as ___________- de gestação.
Separação parcial ou completa
20 semanas
A fisiopatologia da DPP corresponde a …
ruptura dos vasos maternos na decídua basal.
São os fatores de risco mais prevalentes na DPP:
Hipertensão na gestante
Idade materna avançada
Trauma
Uso de Cocaína ou Tabagismo
Situações de distensão uterina
Multiparidade
Problemas imunometabólicos
Qual a tríade Clássica da DPP?
Sangramento Vaginal
Dor abdominal
Contrações uterinas (alta frequência e baixa amplitude)
Quais achados corroboram com descolamento grave?
Dor abdominal, hipotensão e anormalidades da frequência cardíaca fetal
Quais os 3 locais em que pode ocorrer o descolamento?
Retroplacentário (entre a placenta e o miométrio) - Clássico
Subcoriônico (entre a placenta e as membranas)
Pré-placentário (entre a placenta e o líquido amniótico)
Quais as 2 principais consequências da DPP?
Choque Hipovolêmico
CIVD
O diagnóstico da DPP é essencialmente …
Clínico
* Sintomas clássicos, anormalidades da frequência cardíaca fetal ou morte fetal e/ou coagulação intravascular disseminada materna (CIVD)
Sangramento é obrigatório na DPP, V ou F?
F
* A ausência de sangramento não exclui DPP!!!
Quais achados podem ser percebidos?
Taquissistolia uterina
Hipertonia uterina
Hipotensão arterial
Anemia fetal
Quais os 2 sinais de sofrimento fetal?
Taquicardia fetal e Desacelerações tardias ou variáveis graves
Como encontra-se o útero na palpação abdominal?
Corpo uterino lenhoso ou tetânico
Indicações de cesárea na DPP
Feto vivo e viável (≥ 23 semanas) = cesárea imediata
Feto morto = se o intervalo previsto entre a amniotomia e o parto vaginal for > 4 horas (primigestas com colo imaturo)
Sistólica de > 90
Defina a ruptura uterina
Ruptura completa de todas as camadas uterinas, incluindo a serosa, levando a alterações no estado materno ou fetal.
Quais são as principais etiologias que levam a ruptura uterina?
Procedimentos no útero
Traumas
Fraqueza do miométrio
Quais os principais fatores de risco?
Idade Materna
Cesariana prévia (>2)
Exposição a drogas uterotônicas
Acrestimo Placentário
Anomalia uterina.
Distócia.
Macrossomia.
Gestação múltipla.
Curto intervalo intergestacional.
Cerclagem prévia.
Maior frequência de pelve contraída devido à desnutrição
Trabalho de parto prolongado
Qual a maior causa de ruptura anteparto?
Cicatriz Uterina
Sinais de ruptura uterina intraparto:
Alterações da frequência cardíaca fetal
Dor abdominal com/sem alterações hemodinâmicas
Perda de estação
Sensibilidade uterina, cessação das contrações e/ou alteração da forma uterina
Sangramento vaginal
Hematúria
Qual o principal exame para rápido diagnóstico de ruptura uterina?
FAST
Qual a conduta na ruptura uterina?
Estabilização Hemodinâmica maternal e laparotomia (+ cesariana)
Quais os critérios para histerectomia frente a ruptura uterina?
A extensão do dano uterino da ruptura
Estabilidade hemodinâmica e anestésica intraoperatória do paciente, e
A habilidade do cirurgião para reparar uma ruptura complicada
A hemorragia pós-parto primária ou precoce é a aquela que ocorre dentro de _______ após o Parto
24h
A HPP secundária ou tardia ocorre entre _______ a ________ após o nascimento
24h a 12 semanas
Quais os 4 T’s da HPP?
Tonalidade: atonia uterina (70%)
Trauma: laceração, ruptura (10%)
Tecido: tecido retido, coágulos sanguíneos ou espectro de acreta placentária (PAS) (20%)
Trombina: coagulopatia
Qual o principal mecanismo não ocorre na atonia uterina?
A hemostasia mecânica pela contração das fibras do miométrio
Como é realizado o diagnóstico de HPP no pós-parto?
Estimativa visual de perda sanguínea e sinais de choque hipovolêmico
Qual a estimativa de perda sanguínea de um parto vaginal?
300 a 550ml
Qual a estimativa de perda sanguínea de uma cesariana?
Até 1000ml
Fatores de Risco para atonia Uterina
Sobredistensão uterina
Trabalho de parto prolongado
Infecção uterina
Parto operatório
Medicações
Indução e condução do TP
Útero de Couvelaire
Sobre a reposição volêmica na gestante com atonia uterina e perda sanguínea, deve-se utilizar …
3,5L (Máximo)
Infundir 2 L de forma rápida e 1,5L lentamente
Quais os objetivos da reposição volêmica?
Manter PAS 80-90 mmHg: Diurese e perfusão tecidual
Qual uma complicação da reposição volêmica excessiva e rápida?
Coagulopatia por diluição
Na vigência de atonia uterina realiza-se …
Massagem em fundo uterino (Apenas no parto vaginal) ou Massagem Bimanual
O que pode ser observado na Atonia Uterina?
Útero hipotônico que não demonstra involução após nascimento e dectação da placenta
Sobre o uso do Transamin (ATX) qual é o melhor intervalo de tempo para utilização?
Até 3h do parto
*Após isso sua efetividade diminui 10% a cada atraso de 15 min
Qual a dose fixa recomendada?
1g em 10ml -> 1ml/min (10 min)
*Não fazer em boulos
Quando deve-se adm uma segunda dose de ATX?
30 min após a primeira
Sobre o uso do Transamin, não se deve administrá-lo ….
No mesmo acesso que outras medicações
Contraindicações do ATX
Trombose conhecida na gravidez,
Histórico de coagulopatia,
CIVD vigente,
hipersensibilidade conhecida ao ATX.
Sobre a utilização de Drogas uterotônicas, qual a medicação de escolha?
Ocitocina
Quais as 2 opções de infusão da Ocitocina?
40U em 1L de solução salina normal ou Ringer lactato
ou
15U em 250mL de solução salina normal ou Ringer lactato
Evitar __________ rápida em _______ de ocitocina.
injeção intravenosa - boulos
Outra opção de via de adm caso não haja acesso venoso é …
10 unidades por via intramuscular
Qual o tempo esperado de ação da ocitocina?
Imediato 3 a 5 min
Tratamento de segunda linha caso a ocitocina não demonstre resultados
Derivados do ergot e prostaglandinas
Quais os derivado de ergot escolhido para os casos de Atonia uterina?
Metilergonovina (metilergometrina - METHERGIN) e Ergonovina (Ergometrina - ERGOTRATE).
Contraindicações dos derivagos de ergot
Hipertensão Arterial,
Doença de Raynaud,
Esclerodermia,
Eclâmpsia, ]
Pré-eclâmpsia,
Síndrome HELLP.
Qual a prostaglandina utilizada na atonia uterina (+ via e dose)?
Prostaglandina E1/ Misoprostol (PROSTOKOS) 800 mcg via retal (4 comprimidos)
Qual o uso do Balão de Bakri na atonia uterina?
Medida Temporária
Encaminhamento
Caso a atonia apresente-se refratária ao tratamento medicamentoso deve-se realizar a …
Embolização das artérias uterinas
Na laparotomia para tratamento da atonia uterina qual a primeira conduta a ser realizada?
Sutura de B-Lynch
* (Vycril 1 ou Categut cromado 2)
Se refratária a sutura de B-Lynch realiza-se …
Ligaduras de artérias uterinas (Vycril 1)
->
Ligaduras de artérias hipogástricas
(Algodão ou Seda zero)
Na falha de todas as medidas terapêuticas para a atonia uterina, medicamentosas e cirúrgicas …
Histerectomia
