Fisiologia e Vitalidade Fetal Flashcards
Revisão da Fisiologia Fetal e dos métodos de avaliação da Vitalidade
O coração fetal e o seu sistema de condução desenvolvem-se entre as …
3ª e a 6ª semanas de vida embrionária.
Quais as quatro comunicações responsáveis por manter a adequada oxigenação no período intrauterino?
Cordão umbilical, ducto venoso, forame oval e canal arterial.
O cordão umbilical apresenta 3 vasos, sendo eles
Veia Umbilical (O2)
2 artérias umbilicais (CO2)
O ducto venoso é a comunicação entre a ______ e a ____
Veia Umbilical e a VCI
O forame oval comunica o ___ ao ___
AD ao AE
Qual o sentido que a circulação realiza para oxigenação da parte superior do feto (Parte superior do corpo fetal + SNC)?
VCI -> AD -> Forame Oval -> AE -> VE -> coronárias e aorta ascendente
Qual o sentido que a circulação realiza para oxigenação da parte inferior do corpo do feto + Pulmões?
VCI -> AD -> VD -> Aa. Pulmonares -> Canal arterial ou Ducto Arterial -> aorta ascendente
Qual a consequência da utilização de anti-inflamatórios que inibem a produção de prostaglandinas?
As prostaglandinas E1 e E2 produzidas pelo feto e pela placenta são fundamentais para manter o canal arterial pérvio.
* Uso dos anti-inflamatórios pode levar ao fechamento precoce do canal arterial
O feto desenvolve-se em baixas concentrações sanguíneas de oxigênio. Como ele compensa a baixa pressão parcial de oxigênio?
A hemoglobina fetal apresenta maior afinidade pelo oxigênio e consegue transportar mais oxigênio do que a hemoglobina materna. Além disso, a concentração de hemoglobina fetal é cerca de 50% maior do que a
de hemoglobina materna, ajudando ainda mais no transporte de oxigênio.
Qual sistema é responsável pela FCF?
Sistema Nervoso Autônomo Fetal (Parassimpático e Simpático)
A maturação do SNPS leva à …
Diminuição da linha de base da FCF
A maturação do SNS promove um …
Aumento na variabilidade da frequência cardíaca e na amplitude das acelerações cardíacas fetais transitórias
Sofrimento Fetal =
Feto em situação de Hipóxia
Quais as 3 grandes grupos de causas de hipóxia fetal?
- Diminuição da Oxigenação Materna (doença respiratória, trauma)
- Redução da perfusão uteroplacentária (PE, HAC, Hipotensão, hipovolemia, doença cardíaca)
- Interrupção abrupta da entrega de sangue oxigenado para o feto (DPP, prolapso de cordão umbilical)
Se a oxigenação fetal não ocorre de maneira adequada …
Produção de ácidos orgânicos -> acidemia fetal -> morte fetal
Sofrimento Fetal agudo =
Hipóxia súbita e Intensa
Quais as principais causas de hipóxia fetal aguda (7)?
- Trabalho de parto de fetos com insuficiência placentária
- Hipovolemia materna
- Hipotensão materna
- Taquissistolia
- Compressão funicular/prolapso de cordão
- Descolamento prematuro de placenta
- Rotura uterina
Qual o melhor exame para identificar hipóxia aguda?
Cardiotocografia
Quais as alterações da FCF na hipóxia aguda?
- Diminuição da Variabilidade
- Taquicardia
- Desacelerações
- Bradicardia
Na presença de hipóxia fetal, o hipotálamo e os núcleos da base são as primeiras estruturas a serem comprometidas, prejudicando a ação do sistema nervoso autônomo sobre o coração fetal
Sofrimento Fetal crônico =
Deficiência crônica de nutrientes e oxigênio materno fornecidos pela placenta.
Qual a principal resposta adaptativa ao sofrimento fetal crônico?
Diminuição das taxas de crescimento fetal = RCF
Quais as medidas secundárias para o sofrimento fetal crônico?
Preservação de energia fetal e a priorização de órgãos vitais (Coração, cérebro e adrenal)
- Diminuição da MF
- Redução da FCF e da reatividade cardíaca
- Centralização de fluxo fetal
A centralização de fluxo é caracterizada pela …
Diminuição da resistência dos vasos cerebrais e aumento da resistência dos vasos umbilicais e aórtico.
Com o tempo começa a ocorrer uma descompensação das respostas adaptivas. Cite essas descompensações
Hipóxia Crônica Afeta os órgãos vitais -> acidose fetal -> morte fetal
* Fluxo Diastólico Ausente ou reverso da artéria umbilical
* Oligodrâmnia
* Ausência de MF
* Ausência de reatividade Cardíaca
* Desacelerações Cardíacas
Quais as principais causas de hipóxia fetal crônica?
- Hipertensão Materna
- Diabetes
- Colagenoses
- Trombofilias
- Gestação Múltipla
- Pós-Datismo
Qual melhor exame para identificar hipóxia crônica?
Dopplervelocimetria Obstétrica
Quais as alterações circulatórias são observadas no sofrimento fetal crônico?
- Aumento da resistência da artéria umbilical
- Diminuição da resistência da artéria cerebral média
- Aumento da resistência do ducto venoso (Tardio)
- Diminuição do líquido amniótico.
Quais as principais diferenças entre a hipóxia fetal aguda e a hipóxia fetal crônica?
As contrações uterinas durante o trabalho de parto podem ocasionar …
Interrupção transitória da oxigenação fetal. Bem tolerada por fetos saudáveis, o que não ocorre com os fetos de baixa reserva
Durante a fase ativa (1º Fase) do parto o BCF deve ser auscultado a cada
15-30 min
Durante a fase expulsiva (2º Fase) do parto o BCF deve ser auscultado a cada
5-10 min
Diante de qualquer alteração no padrão da frequência cardíaca fetal, deve-se fazer a monitorização contínua com …
Cardiotocografia intraparto
Em quais outras situações devemos utilizar a cadiotocografia intraparto?
- Presença de mecônio
- Sangramento Vaginal
- Uso de ocitocina
- Risco de sofrimento fetal agudo
Qual o método de monitoramento eletrônico invasivo ?
Eletrodo bipolar no couro cabeludo fetal - ECG fetal (Não usamos no Brasil)
Qual o padrão ouro para avaliação direta de hipóxia fetal?
Medição do pH e lactato de amostra colhida do couro cabeludo fetal pela vagina (Pouco utilizado)
Quais as doenças maternas apresentam indicações para a avaliação da vitalidade fetal por CTG, Doppler ou PBF?
- Síndromes Hipertensivas
- Diabetes
- Doença tireoidiana
- Cardiopatias
- Pneumopatias
- Colagenoses
- Doenças Hematológicas
Quais intercorrências na gestação demandam a avaliação da vitalidade fetal por CTG, Doppler ou PBF?
- RCF
- Pós-Datismo
- Antecedentes Obstétricos desfavoráveis
- Alterações do Volume de Líquido amniótico
- Rotura prematura de membranas
- Gestação Múltipla
- Placenta Prévia
Quais doenças fetais demandam a avaliação da vitalidade fetal por CTG, Doppler ou PBF?
- Doença Hemolítica Perinatal
- Hidropsia Fetal Não Imune
- Malformações Fetais
- Infecções congênitas
Qual a FCF normal e qual é o local ideal de ausculta?
110-160bpm
Região do abdome materno - dorso fetal
A partir de qual semana podemos instituir o uso do mobilograma?
20-22 semanas (2º trimestre)
Qual a forma mais utilizada do Mobilograma?
Contagem dos movimentos fetais durante uma hora, deitada em decúbito lateral esquerdo após as refeições.
Caso o feto não apresente ____ ao longo do dia ou ____ por 12 horas (comprometimento fetal grave), deve-se procurar auxílio médico
10 movimentações
Ausência de movimentações fetais
A partir de quantas semanas pode se realizar o CTG anteparto
26 semanas (Maturidade cardíaca e neurológica)
- Idealmente, após 32 semanas
Da uma olhada ai no CTG
Quais as indicações para realização do CTG anteparto?
- Complicações Maternas (HAC/PE/Diabetes/Colagenoses)
- Complicações fetais (Doença hemolítica, infecções congênitas)
- Alterações placentárias: RCF, pós-datismo
(Condições que possam gerar hipóxia fetal)
Quais as indicações para realização do CTG intraparto?
- Uso de ocitocina ou prostaglandinas
- Analgesia de parto
- Líquido meconial
- Taquissistolia
- Febre intraparto
- Alterações da ausculta fetal intermitente
- Hemorragia Vaginal
Defina Taquissistolia
Condição caracterizada pelo aumento da frequência das contrações uterinas, geralmente durante o trabalho de parto. 5 contrações em 10 minutos.
A CTG tem um alto valor …
Preditivo negativo
Defina a linha de base de uma CTG
Média aprox. de FCF, avaliada em um intervalo de 10 minutos de traçado cardiotocográfico excluindo-se variações da frequência cardíaca fetal superiores a 25bpm, acelerações e desacelerações
Linha de base abaixo de 110 =
Linha de base acima de 160 =
Bradicardia Fetal
Taquicardia Fetal
Principais causas de bradicardia fetal (6)
- Hipóxia Fetal Grave
- Pós-Datismo
- Betabloqueadores
- Bradiarritimias Fetais
- Prematuridade
- Medicações setativas
Principais causas de bradicardia fetal (7)
- Hipóxia Fetal
- Imaturidade do SNS de fetos prematuros
- Uso de drogas
- Infecção intrauterina
- Arritmias Fetais
- Febre Materna
- Taquicardia Materna
Defina variabilidade da linha de base e seu intervalo de normalidade
A variabilidade da linha de base corresponde à flutuação da FCF na linha de base e é quantificada pela amplitude entre o pico máximo e o mínimo da FCF. Oscilação determinada pelo SNA
* entre 6 a 25bpm
Quais as principais causas de variabilidade mínima ou ausente?
- Hipóxia Fetal
- Prematuridade Extrema
- Sono Fetal
- Presença de Infecção
- Uso de depressores do SNC
- Anomalias Congênitas
- Lesão Neurológica Preexistente
Considera-se variabilidade aumentada quando ela se encontra acima de 25bpm. Isso pode ocorrer devido à ________ ou pelo _______.
- Movimentação fetal excessiva
- Sistema autonômico fetal hiper-reativo
Qual a característica do padrão sinusoidal e o que ele indica?
Ondas fixas e regulares em forma de sino. Indica o padrão terminal de um feto gravemente comprometido.
Quais afecções associam-se a um padrão sinusoidal na CTG?
- Anemia Fetal Grave
- Doença Hemolítica Perinatal
- Hemorragia Fetomaterna
- Síndrome da transfusão feto-fetal
- Ruptura de Vasa Prévia
- Hipóxia fetal aguda
- Infecção
- Malformações Cardíacas
- Hidrocefalia
- Gastrosquise
Defina acelerações transitórias
- Aumento da FCF > 15bpm por mais de 15 segundos e menos de 2 min > 32 semanas
- Aumento da FCF > 10bpm por mais de 10 segundos e menos de 2 min < 32 semanas
Causas de ausência de acelerações transitórias
- Sono Fetal
- Drogas sedativas Maternas
- Hipoglicemia Materna
Defina desacelerações
Quedas periódicas da frequência cardíaca fetal em mais de 15bpm por mais de 15 segundos.
As desacelerações _____ e _____ estão relacionadas com as contrações uterinas, já as desacelerações _______ independem das contrações
Precoces e Tardias
Variáveis
Defina as desacelerações precoces e sua fisiologia
Queda uniforme e gradual, com duração da queda de pelo menos 30 segundos, que coincidem as contrações uterina
- Essas desacelerações são causadas pela compressão do polo cefálico durante a contração, com consequente redução transitória do fluxo sanguíneo cerebral, o que ocasiona uma resposta vasovagal que causa desaceleração dos batimentos cardíacos fetais. Essas desacelerações ocorrem principalmente no período expulsivo do trabalho de parto e são consideradas fisiológicas nessa fase
Defina as Desacelerações Tardias, sua fisiopatologia e o que elas indicam
- Altamente sugestivas de comprometimento da oxigenação fetal.
- São graduais e simétricas e duram mais do que 30 segundos, iniciam-se após o pico da contração uterina
- As desacelerações tardias ocorrem devido à diminuição do pO2 no espaço interviloso em fetos com baixa reserva de oxigênio, que evoluem com hipóxia fetal e consequentes desacelerações tardias. Por isso, as desacelerações tardias associam-se à diminuição do pH fetal e à maior morbimortalidade perinatal. Quando acompanhadas de variabilidade mínima ou ausente, apresentam associação direta com acidose ao nascimento.
Defina desacelerações variáveis e seu mecanismo
- Início, decalagem e forma variável
- queda abrupta menor do que 30 segundos e independem das contrações uterinas. Esse tipo de desaceleração ocorre por compressão do cordão umbilical que leva à hipóxia temporária e desaceleração cardíaca fetal.
Desacelerações variáveis não complicadas =
Desacelerações variáveis complicadas =
- Rápidas e precedidas de aceleração inicial e retorno rápido a linha de base seguida de aceleração
- Quando atingem valores abaixo de 70bpm e duração maior do que 60 segundos; perda de variabilidade durante a desaceleração; ausência de aceleração associada e retorno lento à linha de base, muitas vezes evoluindo para taquicardia ou bradicardia fetal
Revisa ae
Defina contração uterina, de acordo com a CTG
Aumento do tônus uterino por pelo menos 30 segundos
Mnemônico Dr. Conivado interpretação da CTG
Na CTG de repouso, classificamos como reativa se:
Feto com parâmetros cardiotocográficos normais (variabilidade da linha de base) e pelo menos duas acelerações transitórias
Na CTG de repouso, classificamos como feto não reativo se:
Critérios não são atingido após 40 minutos de avaliação
Quando o feto está hipoativo ou inativo, faz-se a cardiotocografia anteparto estimulada, com o objetivo de alterar o estado de sono para vigília fetal, para discriminar os fetos que estão em período de sono daqueles que realmente apresentam hipoxemia. Pode ser oferecido estímulo vibroacústico, com buzina apropriada, ou mecânico, com a movimentação do polo cefálico. Chamamos de feto reativo se:
- Ofeto responder com aceleração dos batimentos cardíacos > 20bpm por 3min
- se a resposta for pequena, menor do que 20bpm por menos de 3min, chamamos de hiporreativo; e se não houver resposta, o feto é não reativo.
Revisa ae
Como, quando e por que realizamos a cardiotocografia com sobrecarga ou sob estresse em uma gestação?
- Exame com contrações uterinas induzidas pela aplicação de ocitocica (teste de pose).
- Observar o comportamento da frequência cardíaca fetal durante as contrações uterinas em gestantes pré-termo
Não ocorrem desacelerações variáveis tardias ou significativas na CTG sob estresse, logo o resultado é …
Negativa
Ocorrem desacelerações tardias após >50% das contrações
Positiva
Na presença de taquissistolia, o teste de pose é considerado _________, e se ocorrerem menos de 3 contrações em 10 minutos, o teste é _____________. Esse exame tem sido cada vez menos utilizado na prática obstétrica
Equivocado
Insatisfatório
CTG Categoria I - Normal - Sem sinais de hipóxia
CTG Categoria III - Anormal - Sugestivo de Hipóxia
A conduta frente a uma CTB categoria 3 deve envolver a mudança de decúbito, oxigenoterapia, hidratação, suspensão de medicação uterotônica, administração de medicação uterolítica em caso de taquissistolia e amnioinfusão quando houver oligoâmnio ou rotura prematura de membranas e estimulação do polo cefálico. Caso essas medidas não sejam efetivas, deve-se resolver a gestação pela via mais rápida.
Todas as outras cardiotocografias intraparto que não se enquadram nas categorias 1 ou 3 são classificadas como …
CTG categoria II - Indeterminado
- Diante de uma cardiotocografia categoria 2, devem-se propor medidas para melhorar a perfusão placentária (mudança de decúbito, hidratação, oxigenioterapia, suspensão de medicações uterotônicas e administração de medicação uterolítica) e repetir o exame.
Revise as medidas de ressuscitação intrauterina
Cada quadradinho no papel do CTG corresponde a quantos bpm
10 bpm
A Dopplervelocimetria fetal estuda a …
Velocidade de fluxo sanguíneo dos vasos fetais, uterinos, placentários e fetais
Qual é a população alvo do Dopplerv. ?
Gestantes com risco de insuficiência placentária
Avaliação da circulação uteroplacentária
Artérias Uterinas
- Avaliação da invasão trofoblástica deficiente
- Predição de Pré-Eclâmpsia e RCT
Avaliação da circulação Fetoplacentária
Artérias Umbilicais
- Insuficiência Placentária e Hipóxia
Avaliação da circulação Fetal
ACM (território arterial)
* Centralização hemodinâmica fetal
Ducto Venoso (território venoso)
* Acidemia fetal
Sobre o componente sistólico da onda de velocidade de fluxo, a parte acelerativa está relacionada à _________, e a parte desacelerativa, à ____________
- Contração Cardíaca
- Complacência da parede do vaso
O componente diastólico da onda de velocidade de fluxo corresponde à …
Resistência Periférica
O índice de pulsatilidade consiste na …
Velocidade sistólica máxima - velocidade diastólica mínima/velocidade média da onda
O índice de resistência (IR) consiste na …
velocidade sistólica máxima - velocidade diastólica mínima/velocidade sistólica máxima
A Relação Sístole/Diástole:
velocidade sistólica máxima/velocidade diastólica mínima
Lembre-se
Quanto maiores o IP, o IR e a relação S/D, maior a resistência do vaso estudado.
Quais as indicações de Dopplervelocimetria Obstétrica?
Consideram-se resultados anormais se o IP das AU estiver _________ da curva de normalidade ou se houver incisura protodiastólica em ambas as artérias, após 24 semanas de gestação
> percentil 95
- O aumento da resistência da artéria uterina ou a incisura protodiastólica bilateral após 26 semanas indicam risco elevado de RCF e esses fetos devem ser acompanhados de perto, pois apresentam alto grau de disfunção placentária e Pré-Eclâmpsia
Considera-se resultado anormal quando IP ou relação S/D das AUMB estão ________ da curva de normalidade ou quando o __________ está diminuído, ausente ou reverso. Quando o fluxo diastólico das artérias umbilicais está ausente ou reverso, indica insuficiência placentária grave, que resulta em aumento da
morbimortalidade perinatal
> percentil 95
fluxo diastólico
- Resistência Placentária: Placentação inadequada, infartos ou tromboses
- RCF, Hipoxemia e desencadeamento de resposta hemodinâmica fetal
Considera-se alteração dopplervelocimétrica da ACM quando o IP está _________ da curva de normalidade.
< percentil 5
* Primeiro a alterar-se na hipóxia fetal
* Priorização de órgãos nobre = Centralização da circulação fetal
* Avaliação da anemia fetal na aloimunização - pico de velocidade sistólico (PVS-ACM) = 1,5MoM para IG
A centralização da circulação fetal é avaliada pela relação …
- Cerebroplacentária
- RCP= IP ACM/ IP AUMB, alterado quando < percentil 5 ou quando o IP da ACM é menor que o IP AUMB
Considera-se que a Dopplervelocimetria do ducto venoso está alterada quando o IP venoso está _____. Alguns lugares usam o ponto de corte do IP venoso de 1,5.
- > 1 / 1,5
- Acidose ao nascimento
- Na hipóxia fetal, o território venoso sofre vasodilatação nas áreas nobres e vasoconstrição nos demais territórios, na tentativa de redistribuição de fluxo sanguíneo.
- Utilizados para seguimento de fetos com centralização de fluxo ou aumento da resistência da AUMB com < 37 semanas
- No primeiro trimestre, o ducto venoso é utilizado como um marcador importante de aneuploidias e malformações cardíacas fetais quando apresenta onda A ausente ou reversa
Achados e condutas de acordo com a Dopplervelocimetria
Não aguardar corticoterapia se:
O que as variáveis do Perfil Biofísico fetal avaliam?
Hipóxia Fetal Aguda (4) e Crônica (1)
Quais as variáveis utilizadas no PBF?
FCF
Movimentos respiratórios
Movimentos Corporais
Tônus
Volume de Líquido Amniótico
* As anormalidades das atividades biofísicas durante a hipóxia acontecem na ordem inversa do seu aparecimento durante o período embrionário.
Revise a pontuação do PBF, lembrando NÃO EXISTE PONTUAÇÃO IMPAR
O PBF é indicado para gestações …
Com risco aumentado de hipóxia fetal
A soma da pontuação _______ bom prognóstico fetal e ________ indica a necessidade de monitorização da vitalidade fetal ou resolução da gestação.
=> 8
<8
- Enquanto uma pontuação menor ou igual a 4 é sinal de comprometimento fetal e indicação para resolução imediata da gestação
Revisa as condutas
