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Pregrado Cirugía > Hemorragia digestiva alta > Flashcards

Hemorragia digestiva alta Flashcards

1
Q

¿Qué porcentaje de las hemorragias son altas?

A

80%

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2
Q

¿Cuál es el límite anatómico que diferencia entre una hemorragia alta y baja?

A

Ligamento de Treitz

ligamento suspensorio del duodeno, ubicado en la flexura duodeno-yeyunal

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3
Q

Como diferencia clínicamente una hemorragia alta de una baja (Clínica clásica)

A

Alta

  • Hematemesis
  • Melena
  • Dolor epigástrico

Baja

  • Hematoquezia (aunque también hasta un 10% en HDA)
  • Dolor abdominal, fosa iliaca.
  • Antecedente patología diverticular.
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4
Q

Mencione causas de hemorragia digestiva alta. ¿Cuál es la más frecuente?

A

> Más frecuente úlcera péptica.

  • Enfermedad variceal
  • Malformaciones arterio-venosas
  • Hernia hiatal
  • Mallory Weiss
  • Sd. Booerhave
  • Malignidad
  • Gastritis por estrés
  • Angiodisplasia
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5
Q

Mencione la fisiopatología y prevención de una gastritis por estrés-

A

Se produce a partir de situaciones que generan isquemia, las cuales generan erosiones superficiales en todo el estómago (Shock, deshidratación, enfermedad artieral, DM)

Se previenen con el uso profiláctico de IBP y una adecuada reposición de fluidos, especialmente en situaciones de hipovolemia.

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6
Q

¿Qué es una lesión de Dieulafoy?

A

Es una malformación, en la que una arteria de 1-3mm, que protruye desde la submucosa a mucosa del estómago, exponiéndola a erosiones y sangrado.

Generalmente se ubica en la curvatura menor.

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7
Q

¿Por qué la melena es oscura y de mal olor?

A

Por la degradación de hemoglobina a hematina en el tracto gastrointestinal.

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8
Q

Mencione factores de riesgo que predispongan a hemorragia.

A
  • Enfermedad hepática
  • Uso de anticoagulantes
  • Uso crónico de Aines
  • EvW, hemofilia.
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9
Q

¿Qué examen es el más sensible para detectar sangrados mínimos? (0.1 - 0.5ml)

A

Cintigrafía con Tec99.

Muy útil para sangrados de intestino delgado, sangrados mínimos y divertículos de Meckel.

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10
Q

¿Qué exámenes de laboratorio solicitaría a un paciente en urgencias, que consulta por HDA?

A

Para valorar necesidad de transfusión
Hematocrito, Grupo y Rh,

Para valorar compromiso sistémico
Creatinina, BUN, PCR, VHS, perfil hematológico.

Para buscar etiologías de sangrado
INR, perfil hepático, tiempo protrombina.

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11
Q

¿Qué exámenes de laboratorio se necesitan para calcular el score de Blatchford?

A

BUN y Hb.

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12
Q

¿Cuál es el primer examen de imágenes que solicitaría en un paciente con HDA?

A

Endoscopía digestiva alta
(Diangóstico y terapéutico a la vez)

*Si se sospecha perforación, la Rx de Tórax podría solicitarse antes.

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13
Q

¿Qué signos clínicos traducen hipoperfusión?

A 
Taquicardia
Hipotensión
Llene capilar disminuido
Temperatura de la piel disminuida
Coloración pálida
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14
Q

¿Cuándo se indica transfusión en un paciente con HDA?

A 
Con Hb <7 g/dL
Hemorragia masiva (grado 3 y 4)
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15
Q

¿Cuánto aporta al hematocrito y hemoglobina la administración de 1 unidad de GR?

A

1 unidad de GR sube:

  • 3pts hematocrito.
  • 1pto hemoglobina.
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16
Q

¿Qué fluidos se prefieren para la resucitación inicial?

A

Cristaloides: SF o Ringer Lactato.

Ringer lactato se ha asociado a menor tasa de hipercloremia.

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17
Q

¿Qué fármacos administraría en la urgencia a un paciente con HDA?

A 
Independiente del sangrado:
- Ceftriaxona
- IBP
Si etiología variceal:
- Terlipresina, Octreotide, Somatostatina
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18
Q

¿En qué dosis se administra la Terlipresina?

A

Primero, bolo de 1-2mg EV c/4 hrs

Luego, infusión de 5-20ug/min.

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19
Q

¿Qué alternativa existe para detener transitoriamente un sangrado variceal, ante la ausencia de endoscopista?

A

Sonda de Sengstaken-Blackemore

Sonda de Minessota

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20
Q

Describa la estructura de una sonda de Sengstaken-Blackemore. ¿En qué se diferencia de una sonda de minessota?

A

Sonda de Sengstaken-Blackemore es una sonda de triple lumen destinada a detener el sangrado de etiología variceal. Posee además 2 balones (gástrico y esofágico) para comprimir estructuras y detener sangrado:

  • Tubo para inflar balón gástrico
  • Tubo para inflar balón esofágico
  • Tubo para aspiración gástrica

La sonda de Minessota sigue el mismo principio, pero posee un 4° lumen para aspiración esofágica.

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21
Q

¿Cómo se inflan los balones de una sonda de Sengstaken?

A

Con aire:

    • Balón gástrico: 200-300ml (por volumen)
    • Balón esofágico: 30-45mmHg (por presión)
22
Q

¿Cómo se previene la isquemia que puede producir una sonda de Sengstaken-Blackemore?

A

Retirando la sonda por 5 minutos cada 5 hrs.

No usar por más de 24 hrs en total.

23
Q

En un paciente con HDA ¿Cuándo realizar la endoscopía? (Plazo máximo)

A

Paciente estable: antes de las 24 hrs.

Paciente inestable/variceal: de urgencia, hasta 12 hrs.

24
Q

Mencione criterios de cirugía en pacientes con HDA

A
  • 2 intentos endoscópicos frustros
  • Recidiva sin disponibilidad de endoscopista
  • Perforación
  • Transfusión >4UI en 24 hrs
  • Etiología quirúrgica (cáncer, cirugía reciente, obstrucción)
25
Q

Mencione la clasificación de Forrest. ¿Qué predice?

A

Predice el riesgo de sangrado en úlcera péptica

Forrest I (sangrado activo)
Ia: Sangrado en Jet (80%)
Ib: Sangrado en napas (30%)

Forrest II (estigmas de sangrado)
IIa: Vaso visible (50%)
IIb: Coágulo adherido (10-30%)
IIc: Coágulo plano, base negra (10%)

Forrest III
Lecho limpio, cicatriz blanca de úlcera. (5%)

26
Q

¿Cómo se maneja (en la endoscopía) una úlcera péptica como Forrest IIb?

A

Forrest IIb: Coágulo adherido

Se debe desprender con irrigación, para determinar si vuelve a sangrar o si el sangrado ya está contenido.

Con resangrado: Hemostasia endoscópica
Sin resangrado: Manejo médico, control en 1 mes.

27
Q

Describa el manejo médico de una úlcera péptica

A
  • EDA con biopsia
  • Cambios de hábito
  • IBP 40mg VO por 12 semanas
  • Erradicación de Helicobacter Pilory
  • Control al mes endoscópico y de erradicación.
    (suspender IBP 2 semanas antes)
28
Q

¿Cuál es la utilidad del Score de Blatchford?

A

Predice el riesgo de requerir endoscopía de urgencia.

Pacientes que tienen Blatchford 0-1, se sugiere alta y estudio diferido en 72 hrs.

29
Q

¿Qué parámetros evalúa el score de Blatchford? (4)

A
  • BUN
  • Hb
  • Presión arterial
  • Clínica
30
Q

¿Qué alternativas existen cuando la endoscopía falla en la hemostasia?

A
  • Cirugía

- Embolización (angiografía)

31
Q

¿Qué se espera del endoscopista en una HDA?

A
  • Confirmar diagnóstico.
  • Control del sangrado.
  • Diagnóstico etiológico.
  • Clasificación de Forrest (en caso de úlcera)
  • Biopsia
32
Q

¿Cuándo intubar a un paciente con HDA?

A
  • Compromiso de conciencia progresivo
  • Glasgow <8
  • Hematemesis severa (riesgo de aspiración)
33
Q

¿Cuáles son los 2 fármacos que han demostrado disminuir la mortalidad en HDA?

A
  • Ceftriaxona

- Terlipresina

34
Q

Mencione el tratamiento de erradicación de Helicobater Pylori.

A

Triterapia por 2 semanas:

  • Amoxicilina 1 gr c/12hrs (Metronidazol 500mg c/12 hrs)
  • Claritromicina 500mg c/12 hrs
  • IBP 40mg c/12 hrs.
35
Q

¿Qué alternativas existen para pesquisar Helicobacter Pylori?

A
  • Test de Ureasa
  • Test de aliento
  • Antígeno en heces
  • Cultivo
  • Histología
  • Serología
36
Q

¿Cuáles son los métodos más sensibles y específicos para detección de H. Pylori?

A

Test de aliento (S>95%, E>95%)

Test de ureasa (S 92-95%, E 90-95%)
Sensibilidad disminuye con el uso de IBP

Antígeno en heces (S 95%, E 94%))

37
Q

¿Qué preparación necesita un paciente para endoscopía?

A
  • Régimen 0 por 8 hrs (o procinéticos si urgencia)

- Suspender IBP por 2 semanas.

38
Q

Riesgos de la instalación de una sonda de Sengstaken-Blackemore

A
  • Intubación endotraqueal accidental
  • Úlcera gástrica/esofágica
  • Necrosis de pared esofágica
  • Ruptura de esófago
  • Broncoaspiración
39
Q

Alternativas para explorar yeyuno-ileon, en contexto de hemorragia digestiva.

A
  • Cápsula endoscópica
  • Enteroclisis por TAC
  • Cintigrama Tec99
  • AngioTC
40
Q

Paciente que se estudia por hemorragia oculta en deposiciones. Endoscopía negativa. ¿Qué examen se indica a continuación?

A

Colonoscopía

41
Q

Paciente que consulta de forma ambulatoria por HDA reciente. ¿Cuándo hospitalizar?

A
  • Sospecha etiología variceal
  • Compromiso hemodinámico (Taquicardia, hipotensión)
  • Sangrado activo
  • Uso de anticoagulantes

Más relativas

  • Edad >60 años
  • Ruralidad, imposibilidad de seguimiento
  • Comorbilidades.
42
Q

¿Con cuánto peso se tracciona el balón gástrico de una sonda de Sengstaken-Blackemore?

A

1kg. (usar matraz de suero de 1lt)

43
Q

Paciente con HDA inicialmente manejada de forma adecuada por endoscopía, pero que presenta recidiva. ¿Cuál es la conducta?

A
  • Nueva endoscopía (máximo 2 intentos)

- Cirugía, si no hay endoscopía disponible.

44
Q

Mencione fármacos de utilidad para revertir sangrado en urgencias

A
  • Vitamina K (Konakion® 10mg/ml)

- Ácido tranexámico (Espercil® 1000mg/ml)

45
Q

Alternativas endoscópicas para detener sangrado. ¿Qué es lo recomendable?

A

Siempre lo recomendable es usar una terapia combinada. Alternativas:

  • Adrenalina
  • Escleroterapia (alcohol)
  • Termocoagulación
  • Clip hemostático
46
Q

Aspectos a destacar en la anamesis dirigida en un paciente con HDA

A
  • Episodios previos
  • Enfermedad hepática
  • Uso de anticoagulantes
  • Hematemesis, melena, hematoquezia
  • Síncope
  • Discrasia sanguínea
47
Q

Aspectos a destacar en el examen físico dirigido de un paciente con HDA

A
  • Signos vitales
  • Estigmas de daño hepático
  • Tacto rectal
  • Eventual aspirado con SNG
48
Q

¿Cuál es la dosis de urgencia de IBP? (Bolo e infusión)

A

Bolo 80mg/ev

Infusión 8mg/hr.

49
Q

¿Cuáles úlceras (Forrest) tienen indicación de hemostasia endoscópica?

A

Ia, Ib, IIa

IIb que vuelva a sangrar al remover el coágulo

50
Q

¿Cuáles úlceras (Forrest) tienen indicación de manejo médico?

A

IIb que no vuelva a sangrar al remover el coágulo

III

Pregrado Cirugía (10 decks)

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