Coloproctología benigna Flashcards
Describa ubicación de plexos hemorroidales y su función. ¿Qué estructuras los cubren?
Plexos hemorroidales: Drenaje venoso de recto y ano, además ayudan en la continencia, actuando como esfínteres, especialmente el plexo interno.
- Plexo interno: Superior a la línea pectínea, cubierto por mucosa rectal.
- Plexo externo: Inferior a la línea pectínea, con inervación somática y cubierto por piel.
¿Cómo afecta el esfuerzo defecatorio a los plexos hermorroidales?
- En la defecación plexos se ingurgitan y luego vuelven a la normalidad.
- Con un esfuerzo prolongado, plexos se mantienen más tiempo congestionados, produciendo inflamación crónica.
- La inflamación debilita el tejido submucoso y el ligamento de Treitz, haciendo que el plexo hemorroidal prolapse.
Mencione factores de riesgo para enfermedad hemorroidal.
Factores que aumentan esfuerzo defecatorio
- Esfuerzo defecatorio prolongado
- Constipación
- Dieta pobre en fibra
- Dieta pobre en frutas y verduras
- Bajo consumo de agua
Factores que aumentan presión intraabdominal
- Bipedestación prolongada
- Tos crónica
- Embarazo
- Ascitis
- Masa intraabdominal
Factores que predisponen a laxitud de tejidos
- Edad
- Enfermedades del tejido conectivo
¿Cómo se distingue clínicamente una enfermedad hemorroidal interna de externa?
Interna
Rectorragia intermitente al final de defecación.
Prolapsa desde el canal anal.
Puede prolapsar en Valsalva o ser irreductible.
Sensación de vaciado incompleto, humedad, secreción.
Externa
Más oligosintomática.
Prurito, ardor, higiene difícil.
Visible externamente al examen físico.
Menciona clasificación de Banow para enfermedad hemorroidal interna. ¿Qué utilidad tiene?
Clasifica en 4 grados y determina conducta.
- Se proyectan en Valsalva, pero no pasan línea pectínea.
- Prolapso reductible espontáneamente.
- Prolapso reductible manualmente.
- Prolapso irreductible.
Mecione complicaciones urgentes de enfermedad hemorroidal (2). ¿Cómo se manejan?
Fluxión hemorroidal
Estrangulación de plexo hemorroidal interno. Dolor súbito que no tolera examen físico. Se recomiendan medidas generales para “enfriar” el cuadro y luego cirugía. (no se recomienda cirugía en agudo)
Trombosis hemorroidal
Trombosis de hemorroide externa. Se presenta con dolor y signos de inflamación. Resolverá de forma espontánea con medidas generales en 72 hrs, cicatrizando como un plicoma.
La enfermedad hemorroidal, ¿Se manifiesta con dolor?
No. Sólo puede dolor en casos de urgencia como fluxión hemorroidal (interna) y trombosis hemorroidal (externa)
¿Qué tratamiento indica el médico general para la enfermedad hemorroidal?
- Cambios de hábito para disminuir constipación.
- Laxantes de ser necesario.
- Fomentar consumo de agua.
- Defecación máximo 3-5 minutos.
- No leer, no celular durante la defecación.
- Cremas tópicas lidocaína.
- Baños de asiento de máximo 10-15 minutos
- Derivación a cirugía.
¡Que hemorroides tienen indicación de cirugía, ya sea menor o mayor?
Todas una vez refractarias al manejo médico. Por lo que es importante derivar para evaluación por cirujano y expectativas del paciente.
Sin embargo, no se recomienda la extirpación como primera medida, para preservar la función del esfinter.
Indicación quirúrgica de cada hemorroide según grado Banow
1 y 2: Ligadura, escleroterapia, coagulación
3 y 4: Hemorroidectomía o Hemorroidopexia.
¿Qué cirugía está indicada en pacientes con hemorroides internas y externas, al mismo tiempo?
Hemorroidectomía, único procedimiento que trata ambas hemorroides a la vez.
¿Qué desventaja y que ventaja tiene la hemorroidopexia respecto de la hemorroidectomía?
Ventaja
Hemorroidopexia sólo trata hemorroides internas e indirectamente las externas. Hemorroidectomía, único procedimiento que trata ambas hemorroides a la vez.
Desventaja
Hemorroidectomía produce mayor dolor postoperatorio que la hemorroidopexia.
Mencione efectos adversos de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de las hemorroides
- Recidiva
- Dolor post operatorio (Hemorroidectomía y ligadura)
- Incontinencia fecal
- Hemorragia
- Infección, absceso, fístula.
Mencione diagnósticos diferenciales de enfermedad hemorroidal
- Absceso
- Fístula
- Enfermedad maligna
- Fisura anal
- Colitis ulcerosa
- Enfermedades venéreas.
¿En qué pacientes recomendaría una colonoscopía?
- Mayores de 50 años.
- Cambio en el hábito defecatorio.
- Antecedente familiar de cáncer de colon, recto.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Anemia y/o sangre oculta en deposiciones.
- Poliposis familiar, Peutzh Jegers.
- Enfermedad diverticular.
- Cualquier dolor/hemorragia que motive consulta.
¿Cómo es el patrón de dolor de una fisura anal?
Dolor severo durante y después de la defecación (incluso horas posteriores)
¿Qué elementos deben estar presentes para el diagnóstico de una fisura anal crónica? (3)
- Papila hipertrófica central
- Plicomas centinelas
- Esfinter interno visible en el fondo
¿Por qué es útil la crema de Nifedipino en el tratamiento de la fisura?
Porque el elemento fisiopatológico central es el tono aumentado del esfínter interno, a causa de injuria. Esta presión sostenida produce isquemia y más tarde la fisura. Por tanto, para una adecuada cicatrización y evitar recidivas, se debe disminuir el tono del esfínter, situación que se logra con antagonistas de canales de calcio tópicos.
¿Dónde se ubican más frecuentemente las fisuras anales? ¿Qué sospechar si no se ubican en esa zona?
Más frecuentemente en línea media, por posterior, y menos frecuente anterior.
Si no se ubican en esa zona, sospechar de EII o ETS como VIH, sífilis.
Describa el manejo médico de la fisura anal
- Analgesia
- Nifedipino tópico 0.2%
- Cambios de hábitos (líquido, frutas y verduras)
- Laxantes
- Baños de asiento
Alternativas quirúrgicas de la fisura anal
- Toxina botulínica (efecto por 4-6 meses)
- Esfinterotomía lateral interna
Factores de riesgo para fisura anal
- Deposiciones duras
- Constipación crónica
- Colagenopatías
- Enfermedad con bajo débito esplácnico
Describa fisiopatología de la formación de un absceso-fístula perianal.
Primario: Criptoglandular
Secundario: Cx, Trauma, ETS, EII, Cáncer.
Elemento inicial es la obstrucción glandular que genera inflamación e infección local. Normalmente el proceso es controlable, pero en situaciones de inmunodeficiencia (edad, DM, Alcohol, etc) se crea un absceso. Al cronificarse esta condición, el absceso buscará un trayecto de salida hacia el canal anal o la piel, traspasando los esfínteres dependiendo de su ubicación.
¿Cuál es el absceso más frecuente? ¿Qué otros tipos existen?
Perianal 70%
Isquiorectal 20%
Interesfinteriano 5%
Supraelevador 4%
Como se sospecha clínicamente de un absceso perianal
Dolor perianal, fiebre, aumento de volumen.
Dependiendo de la ubicación, el examen externo puede ser normal.
¿Que síntomas provoca un absceso interesfinteriano?
Propios del absceso
Dolor, fiebre, aumento de volumen, tacto doloroso.
Propios de la ubicación
Síntomas urinarios irritativos (disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional)
¿Qué signos y síntomas produce una fístula anal?
Síntomas
Descarga purulenta, dolor al defecar, secreción en ropa interior, historia previa de absceso.
Signos
Orificio de salida visible y/o descarga purulenta, trayecto indurado a la palpación, orificio interno palpable como nódulo.
Manejo de una fístula por parte del médico general
Analgesia, ATB si inmunocomprometido, derivación.
Manejo quirúrgico de un absceso perianal
Drenaje (con abordaje que no comprometa esfínter)
Aseo
Buscar trayecto fistuloso
No usar papel higiénico posterior a la cirugía
Manejo quirúrgico de una fístula perianal
- Fistuolotomía: Búsqueda del trayecto fistuloso y marsupialización con cierre por segunda intención.
- Fistulectomía: Búsqueda y resección del trayecto fistuloso. (Para fístulas complejas, alto riesgo de comprometer esfínter)
- Manejo del trayecto fistuloso (Setón, relleno de fibrina, técnica LIFT, colgajo)
¿Qué alternativas quirúrgicas existen para evitar la recidiva y/o reinfección de una fístula? (4)
Setón
Colgajo
Relleno de fibrina
Ligadura del trayecto fistuloso (LIFT)
Complicaciones de una fistulectomía
Incontinencia fecal Reinfección Recidiva Hemorragia \+ Complicaciones propias de la cirugía.
Factores de riesgo para un absceso y fístula perianal
EII Infección gastrointestinal Inmunocomprometido Trauma Cirugía rectal-anal Neoplasia ETS Introducción cuerpo extraños
