Hemodiálisis Flashcards
Terapia sustitutiva más usada en latinoamérica
Hemodiálisis 67%
Criterios para iniciar hemodiálisis
- Aceptar tratamiento (consentimiento informado)
- TFG menor a 15ml/min E 5
- Acceso vascular funcional
- CI para diálsis P
- Pérdida de cavidad p demostrado
- Espera de tx renal que cuente con donador vivo en protocolo de estudio vigente (tx que ocurrirá en menos de 1 a)
- Peritonitis refractaria a tratamiento
- TX columna dorsolumbar no corregibles
Criterios de no inclusión
- Insuficiencia hepática grave (si se pueden ingresar pero en lugares donde hay acceso a tx hepático)
- Padecimiento maligno avanzado fuera de tx oncológico
- Enfermedades psiquiátricas y/o retardo mental profundo
- Cardiopatía de cualquier causa con rx de IAM o muerte del paciente con tratamiento de HD
- Tx coagulación
Criterios de exclusión
- Pérdida o imposibilidad de acceso vascular
- Insuf hepática grave sin acceso a tx renal
Definición hemodiálisis
Método de sustitución renal que se basa en circuito extracorporeo que incluye filtros, sistema de línea, agua y reemplazo con buffer para aumentar la sobrevida de un paciente con ERC
Toxinas urémicas
PEQUEÑAS: <+500 DA.
* SODIO, POTASIO, UREA, CREATININA
MEDIA: 500 - 5,000 DA.
* VITAMINA 8 12, INULINA, FOSFATO.
GRANDES:>5,000 DA.
* OSTEOCALCINA, B 2 MICROGLOBULINA, LEPTINA, MIOGLOBINA, PROLACTINA, COMPLEMENTO
Tamaños de toxinas que son retiradas en HD
Pequeñas y medianas
Las terapias de sustitución renal
NO SON TERAPIAS CURATIVAS, ÚNICAMENTE CUMPLEN UN 15% DE FUNCIÓN RENAL
Definición
La dialisis es un proceso mediante el cual se Intercambian bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de diferente composición y que están separadas entre sí por una membrana semipermeable de un lugar de mayor a menor concentración.
Permite el paso de agua y moléculas de pequeño y mediano peso molecular, pero impide el paso de moléculas de mayor peso o células.
¿Cómo funciona el paso de solutos en HD?
Viene sangre con toxinas urémicas de un lado y del otro lado de la membrana no hay nada. Como del otro lado no hay nada, por pura difusión pasarán las toxinas urémicas.
Del otro lado de la membrana hay buffers que pasarán al otro lado (desplazamiento bidireccional)
Tipos de transporte
Por difusión (de mayor a menor) o conducción
Transporte convectivo o ultrafiltración: máquina de hemodialisis genera presión que por arrastre saca más agua y moléculas
Una máquina básica de HD se basa en estos dos principios para funcionar
Difusión
- Transporte pasivo de solutos por membrana semipermeable de mayor a menor concentración
- Depende de concentración y de peso molecular de las sustancias.
Membrana semipermeable
SON AQUELLAS QUE PERMITEN EL PASO DE MOLÉCULAS EN FUNCIÓN DE SU PESO/TAMAÑO MOLECULAR, PERMITENDO EL PASO DE PEQUEÑAS MOLÉCULAS PERO IMPIDIENDO EL PASO DE MOLÉCULAS DE GRAN TAMAÑO.
Convección
Movimiento de agua de una solución por membrana a favor de gradiente de presión (hidrostática u …) (requiere de una fuerza para que haya mayor transporte: agua arrastra solutos)
Sí requiere energía
Se aumenta presión y hay mayor salida de agua
Esquema de flujo de la hemodiálisis
- Sangre se extrae a través de bomba de sangre (determina a la velocidad que extraemos la sangre) (entre 300 a 600ml/s)
- Anticoagulación: Bomba de heparina (con la finalidad de que la sangre no se coagule)
- Filtro (dializador): Entra líquido con buffers (HCO3, Na, K…) y sale líquido dializado con toxinas.
- En contracorriente viene el líquido de diálisis: por difusión urea se pasa a líquido de dializado y disminuye cantidad de solutos en sangre.
- Sangre limpia regresa a la circulación
El transporte de disolvente depende de
- Gradiente de presión (que genera la máquina)
- Superficie de membrana (a mayor superficie, mayor eficacia)
- Coeficiente de UF o grado de permeabilidad al agua de la membrana
La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de
- Cantidad de líquido que se UF (a mayor tiempo, más líquido se puede UF)
- Concentración de solutos en el disolvente
- Propiedades de membrana
Filtro o dializador
Recipiente con 4 accesos que contiene los sistemas de conducción por los que circula la sangre y el líquido de diálisis, separados entre si en membrana semipermeable.
El flujo de sangre siempre debe de ser
1.5 a 2 veces más lento que el flujo de dialisis para que ocurra de manera adecuada la difusión
Nosotros queremos un coeficiente de UF
Cantidad de sangre que se remueva, tiempo que se conecte el paciente y calidad del filtro determinan el coeficiente.
Queremos que esté arriba de 20ml/h/mmHg
Factores que determinan eficacia de dializador
- Superficie de membrana
- Temperatura de 36 grados
- Características de la membrana
- Flujo de sangre
- Flujo de diálisis QD
- Polarización de los solutos
- Integración sangre membrana
- Técnica de depuración extracorpórea
- Características del paciente
QB
Flujo de sangre
Superficie de la mmebrana
0.8 a 2.1 M2
A mayor superficie mayor aclaramiento: según paciente
Monitores de seguridad de la máquina
Calentamiento
Desgasificación
Monitores de presión: arterial y venosa
Detector venoso de aire
La máquina de diálisis es formada por
Bomba de sangre (flujo 200 a 600ml/min), sistema de distribución, solución de diálisis y monitores de seguridad
Tipos de Accesos vasculares
- Fístula AV: Por las características de vena permite coagulación más rápida porque no tiene presión. Permite punciones repetidas
- Prótesis: Raras. Se conecta A con V por prótesis
- Cateter temporal o permanente
Fístula AV
- Shunt entre arteria y vena
- ENGROSAMIENTO O ARTERIALIZACIÓN DE LA PARED VENOSA.
- PUEDE RESISTIR PUNCIONES REPETITIVAS, SUMINISTRANDO FLUJOS DE 250-500 ML/MIN, FLUJO PERMANENTE 600 ML/MIN.
Ventajas y d fístula AV
VENTAJAS: DURABLE (BAJA TASA FALLA SECUNDARIA) Y MENORES TASAS DE INFECCION.
DESVENTAJA. MAYOR TASA DE FALLA PRIMARIA QUE PRÓTESIS.
Fístula requiere de
Maduración: Que vena esté dilatada para puncionar (dura de 1 mes a 6 meses. Aprox 8 semanas)
FAV 1 elección
FISTULA RADIO CEFALICA O DE Cimino brescia , SOBREVIDA 53% A 5 AÑOS Y 45% A 10 AÑOS.
FAV 2 y 3 elección
BRAQUICEFÁLICA Y BRAQUIOBASÍLICA
FAV
Debe de haber una diferencia de
2 a 3 cm entre punzadas para no tener efecto de recirculación (debemos de tener menos del 10%)
Cateter doble lúmen tunelizado (permanente): dónde se pone, de qué material se compone, acceso
- Vena yugular interna derecha (1 opción), femoral derecha, YIIzq, FIzq, sublavia derecha, sublavia izquierda (en orden de uso)
- Silicona o poliuretano
- Acceso inmediato, flujo más de 200ml/m
Cateter doble lúmen tunelizado en subclavia
Alto rx de trombosis y estenosis
Cateter transitorio doble lúmen
- En casos urgentes (dura 2-3 semanas) vs. permanente que es de 1 año
- Se coloca en el mismo orden que permanente
% de falla de fístula radiocefálica vs braquiocefálica
24 y 35% radio (duele más)
9-12% braquio (braquio mayor rx trombosis por movimiento)
Cateter vs fístula
Fístula en >65% de los casos
Cateter <10% de los casos
TROMBOSIS
MÁS FRECUENTE EN PRÓTESIS. NO DORMIR PARA ESE LADO!
3.8 veces más necesidad de trombectomia que FAV
INFECCIÓN
MÁS FRECUENTE EN CATÉTER (9% AL MES), PROTESIS (10%) QUE
FISTULA (2-5%)
ANEURISMAS (3-5%)
EN ZONAS DE PUNCIÓN REPETITIVA, SE EVITA CON ROTACIÓN DE SITIO DE PUNCIÓN.
ROBO:
SE PRODUCE EN UN 5% DE FÍSTULAS Y PRÓTESIS, ISQUEMIA DE MANO PUEDE REQUERIR REVASCULARIZACION Y LIGADURA DE FISTULA
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE BACTERIEMIAS
VANCOMICINA CEFTAZIDIMA
