HEMATO Flashcards
1
Q
Anemia normocítica/microcítica con ferritina elevada (> 200)
A
Anemia de trastornos crónicos
2
Q
Anemia hemolítica congénita más frecuente
A
Esferocitosis hereditaria
3
Q
Anemia relacionada con LES
A
Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) por anticuerpos calientes
Realizar test de coombs
4
Q
Anticuerpo monoclonal utilizado para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna
A
ECULIZUMAB
Anticuerpo monoclonal anti C5b-9 de la superfície de los hematíes. Reduce la hemólisis intravascular y estabiliza los niveles de la hemoglobina. Aprobado para HPN. Aumenta el riesgo de desarrollar infección meningocóccica.
5
Q
Anemias carenciales
Orden de frecuencia y donde se absorbe normalmente
A
- Ferropénica (Duodeno)
- F. Intrínseco (Yeyuno)
- Vit B12 (Íleon)
Ferropénica es microcítica. FI y B12 son macrocíticas, megaloblástica.
6
Q
Sd Plummer-Vinson
A
Ferropenia, glositis y disfagia por presencia de membranas hipofaríngeas y esofágicas
7
Q
Tinción útil en anemia ferropénica
A
Tinción de Pearls
Marca el hierro intramacrofágico, no se usa porque es una prueba cruenta.
8
Q
Causa más frecuente de anemia
A
Anemia ferropénica
9
Q
Causa más frecuente de anemia en paciente hospitalizado
A
Anemia de trastornos crónicos
10
Q
Etiología de la anemia de trastornos crónicos
A
Aumento de la hepcidina
(Reactante de fase aguda)
- Bloquea la absorción intestinal de hierro
- No permite su salida del hígado
11
Q
Tinción de Pearls
A
Marca el hierro intramacrofágico de MO
- En A ferropénica estará disminuido
- En A de trastornos crónicos estará muy aumentado
12
Q
Causa de anemia mieloptísica
A
Invasión en MO de tumor sólido
Aparece reacción leucoeritroblástica y dacriocitos
13
Q
Causas de aplasia pura roja
A
Timoma
Parvovirus B19
Blackfan-Diamond (anomalias faciales, esqueléticas y enanismo)
14
Q
Anemia Fanconi
A
- Causa congénita de aplasia medular
- HAR
- Alteración en la reparación del DNA
- Citopenia que primero aparece: trombocitopenia
- Se asocia a malformaciones: Hipoplasia de los pulgares, duplicidad uretral y manchas café con leche en las axilas
- Andrógenos pueden ser útiles de manera transitoria
- Asociado a neoplasias no hematológicas
- TTM curativo: TPH HLA-idéntico (no dism incidencia de neoplasias no hematológicas)
15
Q
Causas congénitas de neutropenia
A
- Kostmann
- Disgenesia reticular
- Schwachman-Diamond
16
Q
Criterios de gravedad de aplasia medular
A
- Neutrofilos < 500
- Plaquetas < 20.000
- Reticulocitos < 1%
17
Q
¿En qué patologías se usa eltrombopag?
A
- Aplasia medular en no candidatos a TPH y refractarios a ATG + CsA
- Púrpura trombótica trombocitopénica
Agonista del receptor de la trombopoyetina
18
Q
Diagnóstico de aplasia medular
A
BMO
No habrá células y estará infiltrada por grasa (no fibrosis)
19
Q
Neutrófilos hipersegmentados
A
Anemia megaloblástica
20
Q
¿Qué células son las encargadas de sintetizar factor intrínseco?
A
Las células parietales del estómago
21
Q
Con qué patología intestinal está relacionada la anemia perniciosa
A
ADK gástrico
Se debe realizar anual-bianual una gastroscopia
22
Q
Anticuerpo más específico de la anemia perniciosa
A
Anti-factor intrínseco
23
Q
Anticuerpo más sensible de la anemia perniciosa
A
Anti-Célula parietal
Se fabrica en células parietales porque la pared es intrínseca a casa
24
Q
Causa más frecuente de anemia megaloblástica
A
Déficit de ácido fólico
25
Causa más frecuente de déficit de ácido fólico
Alcoholismo
26
Alteraciones de A. metilmalónico y Homocisteína en déficit B12/AcFol
Déficit B12: homo y ametil ALTOS
Déficit AcFol: solo ALTO homocisteína
27
Diferencia clínica entre déficit de B12 y de AcFol
En déficit de B12 hay clínica neurológica y en déficit de AcFol no
28
Sd Immerslund-Gräsbeck
Déficit congénito de receptores ileales para el factor intrínseco
29
Herencia de la esferocitosis hereditaria
HAD
30
Anemia hemolítica más frecuente
Esferocitosis hereditaria
31
Paciente con antecedentes de cólicos biliares y esplenomegalia. En la analítica se objetivan datos de hemólisis y una CHCM elevada (> 36). Diagnóstico
Esferocitosis hereditaria
32
Tipo de hemólisis en la esferocitosis hereditaria
Extravascular
33
Tratamiento de la esferocitosis hereditaria
Esplenectomía en casos sintomáticos, esperando a los 5-6 años
Ácido fólico para prevenir las crisis megaloblásticas
34
Fisiopatología B Talasemia
**Minor**: hay menos cantidad de cadena B. Aumenta la HbA2. Pacientes asintomáticos
**Major**: ausencia total de cadena B. Aumenta la HbA2 y HbF. Acumulación de cadenas alfa intraeritrocitarios (cuerpos de Heinz). Anemia, malformaciones óseas por aumento de MO extramedular, inicio a los 4-6 meses.
35
Fisiopatología déficit G6PDH
El eritrocito no puede protegerse del estrés oxidativo. Con desencadenantes, se producen crisis hemolíticas intravasculares.
36
Fisiopatología drepanocitosis
Se produce una sustitución de aminoácidos (valina-ácido glutámico) en la posición 6 de la cadena B de la hemoglobina. Se produce un cambio conformacional de esta a HbS, que produce una morfología en forma de hoz a los eritrocitos. Se produce anemia hemolítica, oclusiones vasculares y microinfartos por acumulación de los drepanocitos. Los microoinfartos condicionan una asplenia funcional y, como consecuencia, una mayor probabilidad de infección.
TTM: prevención infecciones, hidroxiurea, ttm de las crisis oclusicas
37
Con qué infecciones está relacionada la anemia drepanocítica?
Osteomielitis
Salmonella
38
Anemia de Cooley
B talasemia MAJOR
39
Anemia **más** microcítica
B talasemia minor
40
¿En qué patologías encontramos **cuerpos de Heinz**?
- Déficit G**6**PDH
- **T**alasemias
- **D**repanocitosis
**S**alsa de **t**omate **d**eliciosa
41
Talasemias más frecuentes del área mediterranea
B
42
Talasemias más frecuentes de Asia y del mundo
Alfa
43
Síndrome de Zieve
Hemólisis aguda que se produce en hepatopatía alcohólica tras el abuso de alcohol o de grasas.
**3H**: **H**emólisis, **H**epatopatía, **H**ipertriglicidemia
44
Cuerpos Howell-Jolly
Fragmentos de núcleo de los progenitores eritroides. Se detectan en aesplenia, saturnismo u otros tipos de anemia
45
Causa más frecuente de macrocitosis en nuestro medio
Alcoholismo
46
Anemia hemolítica por **anticuerpos calientes**
- Ig relacionada
- Tipo de hemólisis
- Causas
- Tratamiento
- Ig relacionada: **IgG**
- Tipo de hemólisis: **Extravascular**
- Causas: **Idiopática, Secundaria a LLC o LES**
- Tratamiento: **Prednisona, esplenomegalia, inmunosupresores**
47
Anemia hemolítica por **anticuerpos fríos**
- Ig relacionada
- Tipo de hemólisis
- Causas
- Tratamiento
- Ig relacionada: **IgM**
- Tipo de hemólisis: **Intravascular**
- Causas: **Mycoplasma, ancianos**
- Tratamiento: **Prednisona**
48
Hemoglobinuria paroxística **A frigore**
- Ig relacionada: **IgG**
- Tipo de hemólisis: **Intravascular**
- Causas: **Sífilis, viriasis**
- Tratamiento: **Resolución espontánea/Soporte transfusional**
49
Hemoglobinuria paroxística nocturna fisiopatología
Los eritrocitos padecen una mutación espontánea (gen **PIG-A**) y pierden **CD55-59**, que los protegía del complemento, de modo que ahora el complemento los ataca.
50
Tipo de hemólisis en HPN
Intravascular
51
Alteraciones analíticas en HPN
- Hemólisis
- Pancitopenia
- Trombopenia con trombosis
52
PPAL causa de muerte en HPN
Fenómenos trombóticos
(Ej: Budd-Chiari)
53
Tratamiento de elección en HPN
Eculizumab
54
Patología relacionada con glositis atrófica de Hunter
Anemia megaloblástica por déficit de B12
55
Causa más frecuente de trombocitopenia aislada en la práctica clínica
PTI
56
**Enfermedad de Glanzmann**
- ¿Qué proceso se ve afectado?
- Tipo de herencia
Trombocitopatía por déficit de **GpIIB/IIIA**
- Se ve afectada la agregación
- Herencia autosómica recesiva
57
**Enfermedad Bernard Soullier**
- ¿Qué proceso se ve afectado?
- Tipo de herencia
Trombopatía por déficit de **GPIb**
- Se ve afectada la adhesión
- Herencia autosómica recesiva
- No se normaliza con ristocetina
58
Paciente en **tratamiento con heparina que no consigue TTPa terapéuticos**. ¿Qué entidad debemos sospechar?
Déficit de antitrombina
59
Trombopenia + Alteración de la coagulación + Esquistocitos
CID
60
¿Cuál es el momento de máximo riesgo trombótico durante el embarazo?
El puerperio
61
Mutación del factor V de Leiden
HAD. Resistente a la acción de la proteína C de inactivación. Aumentado el riesgo de trombosis.
62
**Necrosis cutánea inducida por acenocumarol**. ¿Qué entidad hay que sospechar?
Déficit de proteína C/S
63
1. Antecedentes personales de sangrados mucosos (epistaxis-metrorragias)
2. Cifra normal de plaquetas
3. Antecedentes familiares de sangrado
**¿Qué entidad hay que sospechar?**
**Enfermedad de von Willebrand**
| Puede haber alargamiento TTPA porque FvW transporta FVIII
64
¿Qué déficit se produce en la Hemofília A?
Déficit del F VIII
65
Idarucizumab
Antídoto de **Dabigatran**
Anti-dabigatran
66
La **trombina**:
1. ¿Qué factor de la coagulación es?
2. ¿Qué fármaco la inhibe?
Factor II de la coagulación
Dabigatrán
67
Causa más frecuente de trombopenia asociada a medicamentos
Tiacidas
68
Tratamiento de CID
1. Corrección de enfermedad de base
2. Plaquetas
3. Plasma
4. Fibrinógeno
69
Causa más frefcuente de trombofília congénita en nuestro medio
FV Leiden
70
Factores dependientes de **vitamina K**
*Lorka 1927*
X, IX, II y VII + C y S
71
Tipo de sangrado de la **hemostasia primaria**
Sangrado mucosas
72
Tipo de sangrado de la** hemostasia secundaria**
Hematomas - hemartros
73
Fisiopatología **PTI**
Formación de IgG contra GpIb o GpIIb/IIIa
74
Sd Evans
PTI + AHAI
75
**PTT** fisiopatología
Anticuerpos anti-Adamst13 que condicionan una activación descontrolada de FvW
76
Patrón de herencia de **enfermedad de von Willebrand**
Normalmente es **herencia autosómica dominante**
77
Fisiopatología **CID**
Aumento de **trombina (FII)**.
Condiciona **trombosis**, con lo que se agotan las plaquetas y los factores de coagulación y finalmente se producen hemorragias
78
Fármaco anticoagulante **seguro en embarazo**
Heparinas de bajo peso molecular
79
En qué consiste la **trombopenia inducida por heparina**?
Efecto adverso de heparina (sobretodo **heparina sódica (HNF)**)
- Pacientes con predisposición genética, al entrar en contacto con heparina desarrollan agregación plaquetaria (TIH1) o desarrollan anticuerpos anti-FP4 (TIH2), que condicionan destrucción intravascular de plaquetas.
- Se produce una **trombosis con trombopenia** a los 5-6 días tras la administración de heparina
- Tratamiento con heparinoides: hirudina o argatrobán
80
Antídoto **HNF**
Sulfato de protamina
81
Actuación en caso de cirugía en paciente tratado con acenocumarol
- **Cirugía programada**: sustituir por HBPM dos-tres días antes
- **Cirugía > 6h**: administración de vitamina K
- **Cirugía < 6h**: administración de plasma fresco congelado + vitK o CCP (contiene los factores dependientes de vitK)
82
Enfermedad relacionada con HTLV-1
**LAL/Linfoma T del adulto**
- Endémico Japón-Caribe
- Características intermedias entre linfoma (ADP, masa mediastínica, hepatoesplenomegalia) y MM (lesiones óseas líticas, hipercalcemia)
83
¿Qué tipo de leucemias están relacionadas con la invasión a SNC?
Linfáticas agudas
84
LAM de buen pronóstico y sus mutaciones características
**M2**: t(8;21)
**M3**: t(15;17) Promielocítica
**M4**: inv (16)
85
Mutación de LAM3
t(15;17) - Gen PML-RAR
86
Bastones de Auer
LAM3
87
Tratamiento LAM3
**ATRA + Trióxido de arsénico**
Muy buen pronóstico
88
Complicación característica de LAM3
**CID**
Se da sobretodo tras el inicio del tratamiento (ATRA+trióxido de arsénico), porque las células maduran y sueltan los granos que acumulaban, los cuales son muy inflamatorios
89
Neoplasias pediátrica más frecuente
LAL
90
Porcentaje de blastos en MO diagnóstico de leucemia aguda
> 20%
91
Leucemia que infiltra encías y piel
LAM M4-M5
92
**Burkitt**
- Mutación
- Histología
- Leucemia tipo Fab
- t(8;14) C-MYC
- Imagen en cielo estrellado (citoplasma basófilo y vacuolado)
- Leucemia L3
93
Anemia macrocítica con valores de B12, ácido fólico y hormonas tiroideas normales. ¿Qué hay que sospechar?
SMD
94
SMD con **peor** pronóstico
SMD con **exceso de blastos**
95
SMD con **deleción 5q**
- Epidemiología
- Pronóstico
- Hemograma característico
- Ttm
- Mujeres 50-60 a
- BUEN PRONÓSTICO
- **Trombocitosis**
- TTM: lenamilomida
96
Índice pronóstico SMD. ¿Qué valores tiene en cuenta?
**IPSS**
- Número de citopenias
- Cariotipo
- Número de blastos
97
Tratamiento SMD
- **5q-**: Lenamilomida
- **NO 5q-**:
1. Bajo riesgo: soporte
2. Alto riesgo:
A) Abuelo: tratamiento de soporte
B) Abuelo fit: 5-Azacitidina
C) <
98
Primera causa de muerte en **policitemia vera**
**Trombosis** por aumento del hematocrito (hiperviscosidad)
99
Eritromelalgia
Crisis de hiperemia y dolor tras exposición al calor. Mejora con el frío. Típico de **policitemia vera y tromnocitemia esencial**
100
Mutación **policitemia vera**
JAK-2
*Permite el crecimiento de las colonias. de eritrocitos sin necesidad de EPO*
101
Tratamiento **Policitemia Vera**
Leves: Sangrías
Graves: hidroxiurea
AntiJak2: ruxolitinib
102
Causa más frecuente de **poliglobulia**
Tabaco
103
Leucocitosis con células inmaduras/maduras
Esplenomegalia
t(9;22)/reordenamiento bcr-abl
Leucemia Mieloide Crónica
104
Citogenética de **LMC**
(9:22)
Bcr/abl
Cromosoma Philadelphia
Actividad tirosin kinasa aumentado
105
Tratamiento **LMC**
- **Primera línea**: imatinib
- **Segunda línea**: nilotinib, dasatinib
(*Inhibidores de la tirosin-kinasa*)
106
Clínica típica **trombocitemia esencial**
Trombosis y **hemorragias** (por disfunción de las plaquetas)
107
Mutación **Trombocitemia esencial**
JAK-2, CALR, MPL
108
Tratamiento **trombocitemia esencial**
1. Hidroxiurea
2. Anagrelide
3. Interferón alfa
4. AAS
*Solo trataremos cuando haya un alto riesgo de trombosis*
109
Fisiopatología de **mielofibrosis primaria**
Proliferación de megacariocitos en MO, provocan fibrosis y liberación de sustancias que impiden la degradación del tejido conjuntivo. ESto provoca hematopoyesis extramedular (hepatoesplenomegalia).
110
Pancitopenia
AMO seco
Hepatoesplenomegalia
Reacción leucoeritroblastica
Dacrioctios
Mielofibrosis primaria
111
Tratamiento **mielofibrosis primaria**
1. Ruxolitinib
2. TPH (único tratamiento definitivo)
3. Hidroxiurea
112
CD de **LB**
CD20
113
CD de **LT**
CD30
114
LNH B de **alto grado**
- Linfoma de Burkitt
- LB células grandes
- Linfoma MALT
115
LNH más frecuente
LB células grandes
116
Síntomas B
1- Fiebre
2- Pérdida de peso
3- Sudoración nocturna
117
Síndromes linfroproliferativos con **expresión sistémica**
LLC
Tricoleucemia
118
Anciano con linfocitosis
LLC hasta que se demuestro lo contrario
119
Sombras de **Grümpecht**
LLC
120
Tipos de anemias en **LLC**
- Anemia arregenerativa: por infiltración. delos leucocitos en MO
- Anemia autoinmune (AHAI): por exceso de linfocitos que provocan fenómenos autoinmunes.*No son criterio de estadiaje*
121
Inmunofenotipo **LLC**
CD 5+ CD 23+
122
¿Cuándo hay que sospechar de una **LLC**?
- Anciano con linfocitosis mantenida (> 5x109)
- Pocas formas inmaduras
- CD5+ CD23+
- Infiltración MO >30%
(**Sólo se hara BMO, estudios moleculares, pruebas de imagen,etc. si el paciente se encuentra sintomático o tiene criterios de tratamiento**)
123
Estadiaje de **LLC**
**BINET**: número. deganglios y citopenias
**RAI**: linfocitosis, adenopatías, hepatomegalia, citopenias
124
Marcadores mal pronóstico **LLC**
- Alta expresión de **ZAP 70**
- Mutaciones de **TP53**
- Alta expresión de **CD38**
125
Marcador buen pronóstico **LLC**
Hipermutación **IgVH**
*Indica que una célula ha madurado más y que por lo tanto proliferará menos*
126
Tratamiento **LLC**
- **Asintomáticos**: Abstinencia terapéutica
- **Sintomáticos**: Rituximab + QT
Si tiene mutado **TP53** se inicia con **ibrutinib**, si no se deja como segunda línea
127
**Ibrutinib**
Anti- tiKin de Bruton (anti TP53)
Muy útil en LLC con TP53 mutado
128
Sd Richter
Evolución de LLC a un linfoma de alto grado.
Adenopatía que crece de golpe
129
CD **Tricoleucemia**
CD103
130
**Tricoleucemia**
- Epidemiología
- CD
- Clínica
- Infecciones relacionadas
- Frotis característico
- Histología
- AMO
- Vasculitis relacionada
- Afectación cutánea
- Tratamiento
- **Epidemiología**: más frecuente en hombres de edad media
- **CD**: CD103+
- **Clínica**: Esplenomegalia, **no** adenopatías
- **Infecciones relacionadas**: Micobacterias y legionella
- **Frotis característico**: leucocitos vellosos, pancitopenia, **monocitopenia**
- **Histología**: Tartrato-R
- **AMO**: seco. Hay fibrosis
- **Vasculitis relacionada**: PAN
- **Afectación cutánea**: Eritema Nodoso
- **Tratamiento**: Claribidina
131
**Linfoma marginal esplénico**
- Epidemiología
- Frotis
- Clínica
- Tratamiento
Igual que tricoleucemia (linfocitos vellosos y esplenomegalia) pero
- **AMO** no seca
- **CD103-**
- Tratamiento: **esplenectomía**
- Tiene riesgo de leucemización
131
2 LNH más frecuente
Linfoma folicular
132
Mutación y CD **linfoma folicular**
t (14;18) BCL-2
CD5- CD20+
133
TTM **linfoma folicular**
**Asintomático**: abstención
**Sintomático**: QT+Rituximab
134
Linfoma más frecuente del mundo occidental
**Linfoma B difuso de células grandes**
135
Mutación y CD relacionada con Linfoma B difuso de células grandes
CD20+ CD19+ CD79+
BCL-6
136
TTM Linfoma B difuso de células grandes
**NUNCA ABSTENCIÓN TERAPÉUTICA**
SE TRATA DE UN LINFOMA DE ALTO GRADO
CHOP+RITUXIMAB
137
**Linfoma del Manto**: CD y mutación
CD23- CD5+ CD19+
BCL-1 (gen bcl-1) t(11;14)
**Riesgo de leucemización**
138
TTM linfoma del manto
R-CHOP
Recaída: Ibrutinib
139
TTM linfoma/leucemia Burkitt
QT + profilaxis meníngea
140
Linfoma linfoplasmocitoide
**Macroglobulinemia de Waldeström**
Proliferación monoclonal de linfocitos B que secretan IgM e infiltran médula ósea.
Condiciona **infiltración en tejidos**: neuropatía, nefropatía, amiloidosis
**IgM circulante**: hiperviscosidad, crioglobulina
141
TTM
142
Primera y segunda causa de muerte en **mieloma múltiple**
1: Infecciones
2: IRC
143
Tipos de afectación renal en MM
**Riñón de mieloma**: acumulación del componente monoclonal en túbulos (distal y colector) *Más frecuente*
**Enfermedad por depósito de cadenas ligeras**: el componente monoclonal se deposita en el mesangio
144
Signo de **pilas de monedas**
Mieloma múltiple
145
Criterios diagnósticos MM
(SWOG)
1. MO > 10% cells plasmáticas
2. Pico monoclonal (suero + orina) > 3g si IgG o > 2g cualquier otra Ig
3. Síntomas CRAB (calcemia, renal, anemia, bone)
146
¿Qué es un **mieloma quiescente**?
Consite en pico monoclonal + >10% de células plasmáticas en MO **sin sintomatología ni analítica de MM**.
- No ttm. Solo si > 60% de células plasmáticas, lesiones líticas en RM o ratio cadenas ligeras >100.
147
Sd POEMS
**P**olineruopatía
**O**steosclerosis
**E**ndocrinopatía
**M** de componente M
**S**kin: afectación cutánea
148
TTM **MM**
< 70 a: QT + TPH
> 70a: QT
- TTM QT: Bortezomib + Melfalán + Perdnisona
- Aprobado en primera línea: **Daratumumab**
149
**Daratumumab**
Anti-CD38 utilizado en MM
149
**Daratumumab**
Anti-CD38 utilizado en MM
150
Linfoma Hodgkin más frecuente. Características.
**Esclerosis nodular**
- Más frecuente en mujeres
- Clínica: prurito
- Masa mediastino
- Células lacunares
151
Enfermedades hematológicas que cursan con **prurito**
1. Policitemia Vera
2. Linfoma Hodgkin
3. Mastocitosis sistémica
4. Micosis fungoide
152
CD de **Linfoma de Hodgkin**
Se trata. deun linfoma **B** (*Hodbkin*) disfrazado de linfoma T:
**CD20 - CD30+**
153
Técnica de imagen de estadificación de linfomas
PET - TC
154
Estadíos **Ann - Arbor**
**I**: Adenopatías en una sola región
**II**: Adenopatías en > 1 región pero al mismo lado del diafragma
**III**: Adenopatías en ambos lados del diafragma
**IV**: Invasión extraganglionar
-
**A**: asintomático
**B**: sintomático
| El bazo se considera un ganglio. Bulky > 10cm.
155
Tratamiento del **Linfoma de Hodgkin**
IA muy limitado : RT
IA - IIA: 4xABVD + RT
> IIA o B: 6-8x ABVD + RT en bulky
**Resistente o recidiva**: > 1a QT nueva o TPH. < 1a misma QT
**Refractario o recaída**: Brentuximab
156
**Brentuximab**
Anti-CD30 utilizado en Hodgkin que no responde a TPH o 2 líneas de TTM
157
Factor más importante en
- Linfoma Hodgkin
- Linfoma no Hodgkin
- Linfoma Hodgkin: ESTADÍO
- Linfoma no Hodgkin: HISTOLOGÍA
158
Mutación asociada a **Macroglobulinemia de Waldeström**
MYD88
159
Tratamiento síndrome de obstrucción sinusoidal del hígado
| PostTPH: ascitis, gana peso, hepatomeg dolorosa, aumento Bi
Defibrotide
