HC.7 - Palliatieve behandeling van het gemetastaseerd

Question 1

Obv van tumor karakteristieken is het niet geïndiceerd om disseminatie onderzoek te doen. De patient klaagt wel over klachten die passen bij een meta. Doen we dan wel of geen onderzoek?

Answer 1

Dan wel onderzoeken

Question 2

Wat zijn klachten van meta’s en bij welk orgaan horen ze?

Answer 2

• moe, malaise: algemeen
• Pijn: bot meta’s
• Dyspnoe (zeldzaam): long meta
• bloeding, ontsteking: huid meta
• slechte eetlust, vol gevoel: lever
• hoofdpijn, insult: hersen

Question 3

Wat is kenmerkend voor lobulaire tumoren en meta’s?

Answer 3

• snel metastaseren
• in holle organen (bvb maag) met slechte eetlust en vol gevoel

Question 4

Is het geïndiceerd om bij primair BrC te screenen voor AM?

Answer 4

Nee,
- Bij screening zijn meta’s eerder bekend, maar het zorgt niet voor een betere overleving
Dus behandelwinst blijft gelijk
Ziekteverlies neemt toe: mensen voelen zich slechter als ze het weten

Question 5

Wat is de uitzondering waarbij er AM zijn en er toch voor curatie kan worden gegaan?

Answer 5

• 3 meta’s in max 2 verschillende organen
• onafhankelijk van locoregionaal recidief
  Indien prognostisch gunstig: poging tot in opzet curatieve behandeling dmv systemische therapie icm optimale lokale therapie

Heel zeldzaam dat dit voorkomt

Question 6

Hoe veel mensen recidiveren binnen 10 jaar?

Answer 6

20-25%
Vroeger 50% zonder systemische behandeling

Question 7

Hoe lang leven mensen nog na M+ diagnose?

Answer 7

Gemiddeld: 2,5-3 jaar
5jrO: 23%
10jrO: 10%

Question 8

Wat is bij de volgende karakteristieken gunstig en wat is ongunstig qua prognose:
- leeftijd
- histologie
- ziektevrije interval
- TNBC
- ER
- Her2-R

Answer 8

• leeftijd: bij dezelfde tumorkenmerken
  Gunstig: > 70 jaar
  ongunstig: <35 jaar
• histologie:
  gunstig: mucineus (<5%)
  ongunstig: metaplastisch (<5%)
• ziektevrije interval
  gunstig: > 5 jaar
  ongunstig: < 2 jaar
• TNBC: gemiddelde overleving 1-1,5 jaar
  Gunstig: -
  ongunstig: +
• ER (+ >10%):
  gunstig: +
  Ongunstig: -
• Her2-R: enorm agressief, maar grote winst met targeted therapy
  Gunstig: ?
  Ongunstig: ?

Question 9

wat is het doel van de palliatieve behandeling?

Answer 9

• levensverlengend
• kwaliteit van leven staat centraal (risk &laquo_space;benefit)

Question 10

Wat zijn de belangrijkste factoren die bijdragen aan de bepaling voor de therapie?

Answer 10

ER/PR +/-
Her2-R +/-

Chemo voor alle vormen mogelijk
Als HR+ dan anti-hormonale therapie
Als Her2+ dan anti-Her2 therapie

Question 11

Welke patienten komen in aanmerking voor botversterkende medicatie?

Answer 11

Alle patienten met botmeta’s
Verminderd botfracturen
Kan gedurende de gehele behandeling: van start tot overlijden

Question 12

Welke patienten komen in aanmerking voor RT of chirurgie?

Answer 12

Allemaal wanneer geïndiceerd (geen onderscheid obv factoren zoals HR of HER2)

Question 13

Zijn er predictieve factoren voor chemo?

Answer 13

Nee
Wel kan er soms iets gezegd worden over hoe goed de kanker reageert op de chemo
Maar NIET of het achterwege gelaten kan worden bij een bepaalde groep

Question 14

Wat is de behandeling indien Her2+ en indien HR+?

Answer 14

HER2+: chemo + anti-her2 therapie
HR+: chemo + anti-hormonale therapie (anti-hormoon liefst VOOR chemo)

Question 15

Wanneer is HER2+? en HR?

Answer 15

3+ of amplificatie

HR: in ≥ 10% lijnen (ER of PR)

Question 16

Noem vier redenen waarom we anti-HR therapie liever VOOR de chemo geven?
Kunnen we het concomitant geven?

Answer 16

1. Anti-HR is even effectief als chemo (ALS HR+)
2. Indien effectief, dan vaak langer dan chemo
3. Meetal minder bijwerkingen = betere kwaliteit van leven
4. Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen en die kans is groter bij chemo

Niet concomitant want:
chemo heeft delende cel nog om te werken terwijl anti-HR therapie de celdeling stopt

Question 17

Wat is de uitzondering om niet te beginnen met anti-HR ipv chemo? Waarom?

Answer 17

Visceral crisis: uitgebreide lever meta’s met icterus of uitgebreide long meta’s
blijft heel snel doorgroeien
Direct chemo (OOKAL IS HR+)
Hopen dat soort reset/rust krijgt waardoor alsnog met anti-HR behandelen

Bij anti-HR moet je even afwachten of het werkt (na 3 mnd scan maken)
Als tumor heel agressief groeit heb je geen tijd om die drie maande te kijken

Question 18

Noem drie redenen waarom we de voorkeur geven aan systemische therapie boven lokale therapie bij gemetastaseerd BrC?

Answer 18

1. systemisch wordt via bloed en/of lymfebanen verspreid: zo komt het overal bij
2. Zelden oligometastatisch: dus het is aannemelijker dat groepjes cellen zich door de bloedbaan aan het verplaatsen zijn op dat moment dus daar behandelen is logisch
3. Zelden alleen lokale progressie

Question 19

Geven we de chemo en de anti-HR of anti-her2 sequentieel of concomitant?

Answer 19

Anti-HR neo-adjvuant aan chemo (sequentieel)
Anti-Her2: concomitant geven

Question 20

Wat doet het effect van chemo in de loop van de tijd?

Answer 20

Grote en duur van het effect zal afnemen in palliatieve setting

Question 21

Wat is de definitie van hormoon gevoelige borstkanker?
Maakt de hoeveelheid nog uit?
Hoe vaak komt het voor?

Answer 21

Europa: > 10% ER of PR positieve cellen (in USA >1%)

Hoe hoger % ER/PR hoe meer effect van de anti-hormoon therapie

Incidentie: 70% (primaire tumoren is HR gevoelig)

Question 22

Waar wordt oestrogeen gemaakt en onder invloed waarvan? Wat is het effect?

Answer 22

Onder invloed van hersenen wordt oestrogeen gemaakt in ovaria en bijnieren
Werkt op borstklieren en zorgt voor groei waardoor borsten ook groter en kleiner worden tijdens de cyclus van vrouwen

Oestrogeen kan op die manier echter ook een groeifactor voor kanker zijn

Question 23

Wat is er post-menopausaal anders aan de oestrogeen productie?

Answer 23

Er is aromatase nodig om androgeen uit de bijnier om te zetten in oestrogeen

Question 24

Noem vier manieren waarop de effecten van oestrogeen kunnen blokkeren?

Answer 24

1. Tamoxifen: werkt rechtstreeks op kankercel
2. Ovariectomie of RT: geen productie van oestrogeen meer
3. LRRH-antagonist (pre-menopauze): legt via de hypofyse de ovaria stil
4. Aromatase remmers (post-menopauze): remt omzetting van androgeen in oestrogeen

Question 25

Wat is de werking van tamoxifen?

Answer 25

Lijkt erg op oestrogeen (werkzame: endoxifen)
- bindt op ER waardoor oestrogeen niet meer kan binden
- er ontstaat competitie: competitieve remming tussen tamoxifen en oestrogeen

Question 26

Wat is belangrijk bij tamoxifen?

Answer 26

Dosis moet hoog genoeg zijn anders nog te veel receptoren vrij waarop oestrogeen kan binden

Dmv TDM kijken of de dosis genoeg is voor het individu

Question 27

Wat wordt er bij tamoxifen gedaan bij vrouwen pre-menopauze?

Answer 27

Combinatie met verlaging van oestrogeen door vervroegd in overgang te laten komen

Question 28

Wat is de wering van aromatase remmers? Wat zijn de bijwerkingen?

Answer 28

• restant oestrogeen wordt weggenomen waardoor aantoonbaar laag wordt

Bijwerkingen:
overgangsklachten omdat productie voor (groot) deel stillegt

Question 29

Wanneer is het effect van anti-HR (HTx) het best?

Answer 29

1e lijn is kans op effect groter
- hoe verder in behandeling hoe resistenter tumor wordt en hoe korter de responsduur

Question 30

Noem een aantal voorbeelden van resistentie mechanismen tegen HTx?

Answer 30

Farmacologisch: middel bereikt kankercel niet
- verminderde compliance
- complicatie bvb SSRI bij tamoxifen
- poor metaboliser bij tamoxifen (KIJKEN MET TDM)

Verandering in tumorcellen: VAKER!!
- upregulatie alternatieve pathways
- Verlies ER/PR expressie (tot 30%)
- medicatie uit cel gepompt

Question 31

Wat zijn bijwerkingen van HTx algemeen?

Answer 31

• Algemeen: climacteriele klachten = passend bij overgang –> 1/3 heeft veel
  Deels tijd/wennen en soms geen last van

Question 32

Wat zijn bijwerkingen van tamoxifen?

Answer 32

• veneuze trombose
• uterus proliferatie: Cave maligniteit (ook gunstig op botten)

Question 33

Wat zijn bijwerkingen van aromatase remmers?

Answer 33

• gewrichtsklachten
• haaruitval
• osteoporose
  Door oestrogeen verlaging

Question 34

Wat zijn bijwerkingen van progestativa?

Answer 34

Heel erg onvriendelijk dus bijna niet geven
- gewichtstoename
- oedeem
- trombose
- acne
- hoofdpijn

Question 35

Wat zijn bijwerkingen van GnRH-antagonisten?

Answer 35

Climacteriele klachten –> biologisch iemand 50+ maken dus in overgang

Question 36

Wat is het werkingsmechanisme van de chemo?

Answer 36

• DNA schade maken in delende cel waardoor er kankercel verval KAN optreden
• Kankercel kan echter deel van schade herstellen en overleven = resistentie
• gezonde cel: DNA-schade wat bijwerkingen geeft maar in principe kan het deze schade wel herstellen waardoor overleven –> bijwerkingen/schade is voorbijgaand en herstelt weer

Question 37

Wat is het effect van chemo in de loop van de tijd?

Answer 37

Vergelijkbaar met HTx, wel iets kortere responsduur maar kans is hetzelfde

Hoe verder in de behandelign hoe minder kans op respons en minder kans op duurzame respons

Question 38

Wat zijn bijwerkingen van chemo?

Answer 38

• misselijkheid en braken: anti-emetica
• Alopecia: cold cap (haarvaatjes dicht)
  LET OP: als kankercellen bij hoofdhuid zitten kan het hoofdhuid meta’s geven maar is erg zeldzaam!
• Beenmerg depressie (kort): groeifactoren (alleen WBC en vaak niet bij M+)
• Slijmvlies toxiciteit
• menstruatie stoornissen door uitval ovaria
  Ovaria stilleggen waardoor infertiel –> GnRH agonist geven?
• vermoeidheid: zorg voor lichamelijke activiteit

Question 39

Noem vier zeldzame bijwerkingen van chemo

Answer 39

1. zenuwbaan toxiciteit bij taxanen (aanpassen als klachten)
2. Huid en nageltoxiciteit bij taxanen
3. pompfunctiestoornissen hart bij anthracyclines
   als hoge dosis
4. vochtretentie bij taxanen (aanpassen als klachten)

Question 40

Wat kunnen we doen om bijwerkingen tegen te gaan?

Answer 40

• gerichte therapie geven op kankercel
• specifiek kijken welke schade kankercel niet kan repareren zodat chemo geven die daar schade maakt bvb PARP-remmers

Question 41

Wat zien we bij HER2-R+ tumoren? hoe vaak komt dit voor?

Answer 41

Overexpressie van HER2-receptor
Her2-R gaat dimeriseren waardoor groei signaal in cel -> agressieve tumoren met snelle groei

In 10-15% van de tumoren

Question 42

Wat is de werking van anti-her2 (AH2Tx)?

Answer 42

Trastuzimab/pertuzumab/T-DM1: blokt receptor waardoor geen dimerisatie en geen groeiprikkel
Lapatinib: intracellulair blok

Question 43

Waarom is AH2Tx zo goed?

Answer 43

• middelen heel erg targeted: specifiek op tumorcellen met overexpressie van deze receptor
• gezonde cel: geen (over)expressie van Her2
  Hierdoor erg effectief en weinig bijweringen

Question 44

Hoe werkt de bot (en de cellen hiervan) en de tumor interactie?

Answer 44

Kankercellen graag in bot homen en groeien
- Maken groeifactoren die osteoblast activeert en productie RANK Ligand waardoor wordt de osteoclast ook geactiveerd (door binding op RANK-R)
- uiteindelijk botresorptie
- Osteoclasten maken ook groeifactoren voor tumor

Question 45

Hoe kunnen we de vicieuze cirkel van bot en tumor interactie doorbeken?

Answer 45

Bisfosfanaten: beschermt tegen botafbraak (en minimaal tegen kankercel omdat die groeifactoren niet vrijkomen)

Denosumab = RANK die RANK ligand wegvangt zodat geen activatie van osteoclast + tumorgroei niet gestimuleerd waardoor afname groeifactoren voor blast –> geeft beter evenwicht in afbraak en opbouw botten

Question 46

Wat is het verband tussen het aantal botbreuken bij gemetastaseerd BrC?

Answer 46

Als 1e event gebeurt (gebroken) is kans op 2e groter
Dus proberen 1e te voorkomen