HC.7 - Palliatieve behandeling van het gemetastaseerd Flashcards
Obv van tumor karakteristieken is het niet geïndiceerd om disseminatie onderzoek te doen. De patient klaagt wel over klachten die passen bij een meta. Doen we dan wel of geen onderzoek?
Dan wel onderzoeken
Wat zijn klachten van meta’s en bij welk orgaan horen ze?
- moe, malaise: algemeen
- Pijn: bot meta’s
- Dyspnoe (zeldzaam): long meta
- bloeding, ontsteking: huid meta
- slechte eetlust, vol gevoel: lever
- hoofdpijn, insult: hersen
Wat is kenmerkend voor lobulaire tumoren en meta’s?
- snel metastaseren
- in holle organen (bvb maag) met slechte eetlust en vol gevoel
Is het geïndiceerd om bij primair BrC te screenen voor AM?
Nee,
- Bij screening zijn meta’s eerder bekend, maar het zorgt niet voor een betere overleving
Dus behandelwinst blijft gelijk
Ziekteverlies neemt toe: mensen voelen zich slechter als ze het weten
Wat is de uitzondering waarbij er AM zijn en er toch voor curatie kan worden gegaan?
- 3 meta’s in max 2 verschillende organen
- onafhankelijk van locoregionaal recidief
Indien prognostisch gunstig: poging tot in opzet curatieve behandeling dmv systemische therapie icm optimale lokale therapie
Heel zeldzaam dat dit voorkomt
Hoe veel mensen recidiveren binnen 10 jaar?
20-25%
Vroeger 50% zonder systemische behandeling
Hoe lang leven mensen nog na M+ diagnose?
Gemiddeld: 2,5-3 jaar
5jrO: 23%
10jrO: 10%
Wat is bij de volgende karakteristieken gunstig en wat is ongunstig qua prognose:
- leeftijd
- histologie
- ziektevrije interval
- TNBC
- ER
- Her2-R
- leeftijd: bij dezelfde tumorkenmerken
Gunstig: > 70 jaar
ongunstig: <35 jaar - histologie:
gunstig: mucineus (<5%)
ongunstig: metaplastisch (<5%) - ziektevrije interval
gunstig: > 5 jaar
ongunstig: < 2 jaar - TNBC: gemiddelde overleving 1-1,5 jaar
Gunstig: -
ongunstig: + - ER (+ >10%):
gunstig: +
Ongunstig: - - Her2-R: enorm agressief, maar grote winst met targeted therapy
Gunstig: ?
Ongunstig: ?
wat is het doel van de palliatieve behandeling?
- levensverlengend
- kwaliteit van leven staat centraal (risk «_space;benefit)
Wat zijn de belangrijkste factoren die bijdragen aan de bepaling voor de therapie?
ER/PR +/-
Her2-R +/-
Chemo voor alle vormen mogelijk
Als HR+ dan anti-hormonale therapie
Als Her2+ dan anti-Her2 therapie
Welke patienten komen in aanmerking voor botversterkende medicatie?
Alle patienten met botmeta’s
Verminderd botfracturen
Kan gedurende de gehele behandeling: van start tot overlijden
Welke patienten komen in aanmerking voor RT of chirurgie?
Allemaal wanneer geïndiceerd (geen onderscheid obv factoren zoals HR of HER2)
Zijn er predictieve factoren voor chemo?
Nee
Wel kan er soms iets gezegd worden over hoe goed de kanker reageert op de chemo
Maar NIET of het achterwege gelaten kan worden bij een bepaalde groep
Wat is de behandeling indien Her2+ en indien HR+?
HER2+: chemo + anti-her2 therapie
HR+: chemo + anti-hormonale therapie (anti-hormoon liefst VOOR chemo)
Wanneer is HER2+? en HR?
3+ of amplificatie
HR: in ≥ 10% lijnen (ER of PR)
Noem vier redenen waarom we anti-HR therapie liever VOOR de chemo geven?
Kunnen we het concomitant geven?
- Anti-HR is even effectief als chemo (ALS HR+)
- Indien effectief, dan vaak langer dan chemo
- Meetal minder bijwerkingen = betere kwaliteit van leven
- Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen en die kans is groter bij chemo
Niet concomitant want:
chemo heeft delende cel nog om te werken terwijl anti-HR therapie de celdeling stopt
Wat is de uitzondering om niet te beginnen met anti-HR ipv chemo? Waarom?
Visceral crisis: uitgebreide lever meta’s met icterus of uitgebreide long meta’s
blijft heel snel doorgroeien
Direct chemo (OOKAL IS HR+)
Hopen dat soort reset/rust krijgt waardoor alsnog met anti-HR behandelen
Bij anti-HR moet je even afwachten of het werkt (na 3 mnd scan maken)
Als tumor heel agressief groeit heb je geen tijd om die drie maande te kijken
Noem drie redenen waarom we de voorkeur geven aan systemische therapie boven lokale therapie bij gemetastaseerd BrC?
- systemisch wordt via bloed en/of lymfebanen verspreid: zo komt het overal bij
- Zelden oligometastatisch: dus het is aannemelijker dat groepjes cellen zich door de bloedbaan aan het verplaatsen zijn op dat moment dus daar behandelen is logisch
- Zelden alleen lokale progressie
Geven we de chemo en de anti-HR of anti-her2 sequentieel of concomitant?
Anti-HR neo-adjvuant aan chemo (sequentieel)
Anti-Her2: concomitant geven
Wat doet het effect van chemo in de loop van de tijd?
Grote en duur van het effect zal afnemen in palliatieve setting
Wat is de definitie van hormoon gevoelige borstkanker?
Maakt de hoeveelheid nog uit?
Hoe vaak komt het voor?
Europa: > 10% ER of PR positieve cellen (in USA >1%)
Hoe hoger % ER/PR hoe meer effect van de anti-hormoon therapie
Incidentie: 70% (primaire tumoren is HR gevoelig)
Waar wordt oestrogeen gemaakt en onder invloed waarvan? Wat is het effect?
Onder invloed van hersenen wordt oestrogeen gemaakt in ovaria en bijnieren
Werkt op borstklieren en zorgt voor groei waardoor borsten ook groter en kleiner worden tijdens de cyclus van vrouwen
Oestrogeen kan op die manier echter ook een groeifactor voor kanker zijn
Wat is er post-menopausaal anders aan de oestrogeen productie?
Er is aromatase nodig om androgeen uit de bijnier om te zetten in oestrogeen
Noem vier manieren waarop de effecten van oestrogeen kunnen blokkeren?
- Tamoxifen: werkt rechtstreeks op kankercel
- Ovariectomie of RT: geen productie van oestrogeen meer
- LRRH-antagonist (pre-menopauze): legt via de hypofyse de ovaria stil
- Aromatase remmers (post-menopauze): remt omzetting van androgeen in oestrogeen
Wat is de werking van tamoxifen?
Lijkt erg op oestrogeen (werkzame: endoxifen)
- bindt op ER waardoor oestrogeen niet meer kan binden
- er ontstaat competitie: competitieve remming tussen tamoxifen en oestrogeen
Wat is belangrijk bij tamoxifen?
Dosis moet hoog genoeg zijn anders nog te veel receptoren vrij waarop oestrogeen kan binden
Dmv TDM kijken of de dosis genoeg is voor het individu
Wat wordt er bij tamoxifen gedaan bij vrouwen pre-menopauze?
Combinatie met verlaging van oestrogeen door vervroegd in overgang te laten komen
Wat is de wering van aromatase remmers? Wat zijn de bijwerkingen?
- restant oestrogeen wordt weggenomen waardoor aantoonbaar laag wordt
Bijwerkingen:
overgangsklachten omdat productie voor (groot) deel stillegt
Wanneer is het effect van anti-HR (HTx) het best?
1e lijn is kans op effect groter
- hoe verder in behandeling hoe resistenter tumor wordt en hoe korter de responsduur
Noem een aantal voorbeelden van resistentie mechanismen tegen HTx?
Farmacologisch: middel bereikt kankercel niet
- verminderde compliance
- complicatie bvb SSRI bij tamoxifen
- poor metaboliser bij tamoxifen (KIJKEN MET TDM)
Verandering in tumorcellen: VAKER!!
- upregulatie alternatieve pathways
- Verlies ER/PR expressie (tot 30%)
- medicatie uit cel gepompt
Wat zijn bijwerkingen van HTx algemeen?
- Algemeen: climacteriele klachten = passend bij overgang –> 1/3 heeft veel
Deels tijd/wennen en soms geen last van
Wat zijn bijwerkingen van tamoxifen?
- veneuze trombose
- uterus proliferatie: Cave maligniteit (ook gunstig op botten)
Wat zijn bijwerkingen van aromatase remmers?
- gewrichtsklachten
- haaruitval
- osteoporose
Door oestrogeen verlaging
Wat zijn bijwerkingen van progestativa?
Heel erg onvriendelijk dus bijna niet geven
- gewichtstoename
- oedeem
- trombose
- acne
- hoofdpijn
Wat zijn bijwerkingen van GnRH-antagonisten?
Climacteriele klachten –> biologisch iemand 50+ maken dus in overgang
Wat is het werkingsmechanisme van de chemo?
- DNA schade maken in delende cel waardoor er kankercel verval KAN optreden
- Kankercel kan echter deel van schade herstellen en overleven = resistentie
- gezonde cel: DNA-schade wat bijwerkingen geeft maar in principe kan het deze schade wel herstellen waardoor overleven –> bijwerkingen/schade is voorbijgaand en herstelt weer
Wat is het effect van chemo in de loop van de tijd?
Vergelijkbaar met HTx, wel iets kortere responsduur maar kans is hetzelfde
Hoe verder in de behandelign hoe minder kans op respons en minder kans op duurzame respons
Wat zijn bijwerkingen van chemo?
- misselijkheid en braken: anti-emetica
- Alopecia: cold cap (haarvaatjes dicht)
LET OP: als kankercellen bij hoofdhuid zitten kan het hoofdhuid meta’s geven maar is erg zeldzaam! - Beenmerg depressie (kort): groeifactoren (alleen WBC en vaak niet bij M+)
- Slijmvlies toxiciteit
- menstruatie stoornissen door uitval ovaria
Ovaria stilleggen waardoor infertiel –> GnRH agonist geven? - vermoeidheid: zorg voor lichamelijke activiteit
Noem vier zeldzame bijwerkingen van chemo
- zenuwbaan toxiciteit bij taxanen (aanpassen als klachten)
- Huid en nageltoxiciteit bij taxanen
- pompfunctiestoornissen hart bij anthracyclines
als hoge dosis - vochtretentie bij taxanen (aanpassen als klachten)
Wat kunnen we doen om bijwerkingen tegen te gaan?
- gerichte therapie geven op kankercel
- specifiek kijken welke schade kankercel niet kan repareren zodat chemo geven die daar schade maakt bvb PARP-remmers
Wat zien we bij HER2-R+ tumoren? hoe vaak komt dit voor?
Overexpressie van HER2-receptor
Her2-R gaat dimeriseren waardoor groei signaal in cel -> agressieve tumoren met snelle groei
In 10-15% van de tumoren
Wat is de werking van anti-her2 (AH2Tx)?
Trastuzimab/pertuzumab/T-DM1: blokt receptor waardoor geen dimerisatie en geen groeiprikkel
Lapatinib: intracellulair blok
Waarom is AH2Tx zo goed?
- middelen heel erg targeted: specifiek op tumorcellen met overexpressie van deze receptor
- gezonde cel: geen (over)expressie van Her2
Hierdoor erg effectief en weinig bijweringen
Hoe werkt de bot (en de cellen hiervan) en de tumor interactie?
Kankercellen graag in bot homen en groeien
- Maken groeifactoren die osteoblast activeert en productie RANK Ligand waardoor wordt de osteoclast ook geactiveerd (door binding op RANK-R)
- uiteindelijk botresorptie
- Osteoclasten maken ook groeifactoren voor tumor
Hoe kunnen we de vicieuze cirkel van bot en tumor interactie doorbeken?
Bisfosfanaten: beschermt tegen botafbraak (en minimaal tegen kankercel omdat die groeifactoren niet vrijkomen)
Denosumab = RANK die RANK ligand wegvangt zodat geen activatie van osteoclast + tumorgroei niet gestimuleerd waardoor afname groeifactoren voor blast –> geeft beter evenwicht in afbraak en opbouw botten
Wat is het verband tussen het aantal botbreuken bij gemetastaseerd BrC?
Als 1e event gebeurt (gebroken) is kans op 2e groter
Dus proberen 1e te voorkomen
