HC.3 - Chirurgie en pathologie

Question 1

Welke twee operaties van de borst zijn er?

Answer 1

1. MST = mamma sparende therapie MET RT
2. Mastectomie = ablatio

Question 2

Welke operaties van de oksels (klieren) zijn er?

Answer 2

1. Schildwachtersklier of poortwachtersklierprocedure/ sentinal node procedure (SN)
   Selectief hoofdklier(en) weghalen om te kijken of meta in (vaak 2)
2. okselklier toilet (OKT)/okselklierdissectie(OKD)

Question 3

Wordt er bij mammacarcinoom met alleen chirurgie behandeld in bepaalde stadia?

Answer 3

Nee NOOIT
Altijd combinatie met systemische en/of RT

Question 4

Wat is de meest radicale operatie van BrC?

Answer 4

Gemodificeerd radiale mastectomie (GRM) = mastectomie + oskselklier dissectie

Question 5

Wat is het verschil in overleving tussen MST + RT of mastectomie?

Answer 5

Gelijke overleving
MST MOET wel met RT

Question 6

Wanneer is een MST niet mogelijk?

Answer 6

• Als grote tumor in kleine borst
• Als patient in verleden bestraald is (bestralen kan nu niet voldoende)
• als meerdere kwadranten van borsttumor/CIS zit

Question 7

Wat is het doel van MST?

Answer 7

Radicale resectie en cosmetisch acceptabel resultaat

Question 8

Hoe kan tijdens een operatie een niet palpabele tumor gevonden worden?

Answer 8

Pre-operatief oiv radiologie wordt draadje bij tumor of een radioactieve bron (I125) ingebracht in tumor
–> signaal afgeven en kijken met probe waar het zit

Question 9

Is het juist wel of juist niet wenselijk als er wondvocht in de overgebleven holte van de tumor komt?

Answer 9

Nee
Vroeger deden dit: krijgt deuk in borst
Nu: Minder deukjes omdat zorgen dat zo min mogelijk wondvocht in komt

Question 10

Hoe werkt het inbrengen van een I125 bronnetje?

Answer 10

Radioactieve bron in klein titanium zaadje en in tumor gebracht onder echo geleiding (of MG geleiding)
Met gamma probe tijdens operatie = puntbron

Question 11

Noem drie voordelen van het gebruik van het I125 bronnetje?

Answer 11

1. Puntbron: slaat alleen aan op plek waar hij zit en niet plekken eromheen
2. T1/2 van 60 dagen dus kan langer blijven zitten
   3.kan ook in kliermeta in oksel

Question 12

Wanneer kiezen we voor een ablatio?

Answer 12

• Als MST niet mogelijk
• Als MST niet wenselijk

Question 13

Wanneer is een MST niet wenselijk?

Answer 13

• evt bij BRCA1/2 draagsters, maar blijft keuze patient!!
• Als patient niet wil

Question 14

Wat zijn de opties qua cosmetiek na een ablatio?

Answer 14

• Directe reconstructie
• Uitgestelde reconstructie

Question 15

Wanneer kiezen we niet voor chirurgie als eerst behandeling?

Answer 15

Bij T4 tumor (groeit in huid of thoraxwand) –> eerst neo-adjuvante chemo om tumor kleiner te maken voor radicale resectie

Question 16

In hoeveel gevallen zegt de radioloog dat er geen meta in oksel zit terwijl dit wel zo is?

Answer 16

1/5

Question 17

Hoe werkt stagering van de oksel?

Answer 17

Via sentinal node procedure
- Nucleaire geneeskunde injectie van radioactief label bij tepel/vlakbij tumor
- 1.5h wachten
- Label verplaatst zich naar eerste klier waarop de borst draineert
- Zoeken met probe welke klier gelabeld is

OF
- Patent blauwe kleurstof inspuiten bij tepel (onder narcose)
- verplaatst naar 1e klier waarop borst draineert

Vervolgens
1e klier verwijderen en kijken of er meta in zit

Question 18

Wat is het doel van de SN-procedure?

Answer 18

Stadiering van de oksel bij een klinisch (LO en beeldvorming) negatieve oksel (cN0)

Question 19

Wanneer wordt er gekozen voor een OKD? Wat is een andere optie?

Answer 19

Als vooraf blijkt dat lymfeklieren in de oksel zijn aangedaan dan worden ze operatief verwijderd

Kan eventueel ook RT

Wat is de wens van de patient?

Question 20

Wanneer kan een OKD achterwege gelaten worden?

Answer 20

Indien neo-adjuvante therapie met down staging

Question 21

Hoe stageren we na neo-adjuvante therapie?

Answer 21

SNP en I125 gemarkeerde klier

Question 22

Waar worden klieren weggehaald bij een OKD?

Answer 22

• Bovenzijde v. axillaris
• zijkant lateraal van m. latissimus dorst
• mediale zijde m. pectoralis major
• bodem m. subscapularis

Question 23

Wat zijn de mogelijke complicaties van een OKD?
Wanneer is de kans hierop het grootst? Hoeveel mensen hebben dit?

Answer 23

1. seroom: afgesloten holte gevuld met sereus vocht (= wondvocht)
2. lymfoedeem van de arm: masseren en kous
3. sensibiliteitsstoornissen
4. krachtsverlies
5. bewegingsbeperking van schouder

Meest als OKD + RT dan heeft 1/3 deze klachten

Question 24

Waarvan is (neo-)adjuvante therapie afhankelijk?

Answer 24

• T-stadium
• N-stadium
• gradering
• wel/geen lymfangioinvasie
• tumorreceptoren +/-

Question 25

Welke drie toepassingen van RT zijn er bij BrC?

Answer 25

1. Mamma bij MST
2. thoraxwand: bij grote tumor met slechte kenmerken
3. Locoregionaal bij > 3 LK meta’s

Question 26

Waarvan is systemische therapie afhankelijk?

Answer 26

• tumorstadium
• tumorkenmerken

Question 27

Welke drie toepassingen van systemische therapie kennen we bij BrC?

Answer 27

1. chemo
2. anti-hormonale therapie bij HR+
3. Immunotherapie bij Her2neu+

Question 28

Wat willen we liever: neo-adjuvant of adjuvant? Waarom?

Answer 28

Liever neo-adjuvant want,
- makkelijker opereren
- meer kans sparend
- Misschien oksel sparing mogelijk
- Kijken of de tumor reageert op de chemo

Question 29

Wat zijn vier manieren voor een reconstructie?

Answer 29

Regionaal/lokaal
1. oncoplastisch: weefsel van borst zelf –> grote borst verkleinen
2. Prothese: als te weinig weefsel om weer borst te maken

• Autoloog weefsel: rug/buik en prothese
• uitsluitend autoloog weefsel: rug, buik, billen, benen

Question 30

Welke aanvullende behandelen worden gegeven bij een mammareconstructie?

Answer 30

1. tepel reconstructie of tattoo
2. Symmetrische operatie contralateraal
3. touch up gereconstrueerde borst
4. Verfraaiing donorplaats vorm of litteken

Question 31

Qua moment zijn er drie vormen van reconstructies. welke zijn dit?

Answer 31

1. primair: direct
   - bij preventieve huid (+ tepel) sparende amputatie
   - bij (huidsparende) amputatie ivm borstkanker/DCIS
2. secundair: uitgesteld
3. Tertiair: verandering van een (mislukte) reconstructie in een ander type

Question 32

Wanneer is oncoplastische chirurgie wel of niet nodig?

Answer 32

• tot 10% volume excise bij MST geeft een esthetisch acceptabel resultaat
• Vanaf 20% volume excisie bij MST kan een deformiteit geven die correctie vereist (niet genoeg om alleen weefsel van borst te gebruiken)

Question 33

Noem vier indicaties van oncoplastische chirurgie?

Answer 33

1. Verhouding tumor:borst is ongunstig
2. Lastige tumor locatie: centraal of mediaal vallen snel op
3. Grote borsten: makkelijk verkleinen en hierin tumor meenemen
4. Ptotische borsten (hangend) –> tepel naar boven verplaatsen

Question 34

Wat zijn 5 contra indicaties van oncoplastische chirurgie?

Answer 34

1. Bij hoge kans op irradicale resectie –> plastiek zorgt voor verlegging grenzen preparaat –> patholoog en radioloog grenzen kwijt en lastig terug gaan naar locatie waar geopereerd
2. T4 tumoren (huid is betrokken)
3. Multicentrisch (zelfde als irradicaliteit)
4. micro-calcificaties door hele mamma: radioloog kan niet zien war geopereerd is
5. inflammatie BrC (peau d’orange)

Question 35

Welke twee type oncoplastische chirurgie zijn er?

Answer 35

1. Volume displacement = zonder toevoeging van weefsel (mammareductietechnieken)
2. Volume replacement = met toevoeging van weefsel (doorgaans aangrenzend an de borst bvb latissimus dorsi, uit flank –> perforator lappen (uitkiezen obv bloedvaten)
   Hoe en waar is afhankelijk van de locatie van de tumor

Question 36

Wat kunnen we doen bij een prothese reconstructie?

Answer 36

Met tissue expander
Ballonnetje onder de borstspier plaatsen en oprekken
Want willen grotere barrière met buitenlucht dan alleen huid, maar onder borstspier normaal geen ruimte
- Ballon steeds voller maken waardoor oprekken tot gewenste grootte
- Na 6 mnd prothese

Question 37

Noem vier voordelen en 6 nadelen van prothese met tissue expander

Answer 37

Voordelen
1. Relatief eenvoudig
2. Korte OK-duur
3. Geen extra littekens
4. geen desastreuze complicaties

Nadelen:
1. twee ingrepen
2. minder natuurlijk dan normale borst
3. kans op kapselcontractuur
4. kans op malpositie (draaien)
5. Kan niet na RT (te veel kans op infectie)
6. Vaak revisie nodig (10-15 jaar)

Question 38

Welke vorm van reconstructie is een mengvorm?

Answer 38

Lastissimus dorsi + prothese
- Verplaatsen rugspier naar voren om onderpool borst te reconstrueren
- bloedvaten vast in oksel

Question 39

Wat zijn voordelen en nadelen van reconstructie met de latissimus dorsi en prothese?

Answer 39

Voordelen:
- gemiddelde moeilijkheid
- goed doorbloed weefsel
- introductie huid
- natuurlijker, mooi resultaat (soepeler voelen)
- ook mogelijk na RT
- Geen desastreuze complicaties
- weefsel heeft eigen doorbloeding waarmee meewerken met kou/warmte, afvallen/aankomen
- Extra laag over prothese

Nadelen
- Opoffering spier
- draaien patient tijdens OK
- Extra litteken
- risico op een seroom op de rug
- vaak twee ingrepen
- kans op kapselcontractuur
- porthesemalpositie
- kan tot ongeveer cup B dus blijft relatief klein

Question 40

Wanneer is een borstprothese een goede optie?

Answer 40

Als zelf niet veel weefsel is en toch borst willen maken

Question 41

Hoe werkt een reconstructie met alleen autoloog weefsel?

Answer 41

DIEP = deep inferior epigastric artery perforator

• Lob huid (met a. perforator) met vet van buik naar borst voor reconstructie
• bloedvaatjes losmaken in lies en aansluiten op thoracale vaten (A op A en V op V)
• Via CT bloedvaatjes opsporen die huid voorzien

Question 42

Wat zijn voordelen en nadelen van een DIEP?

Answer 42

Voordelen
- Volledig lichaamseigen (geen prothese)
- introductie huid en volume
- natuurlijk aspect
- ook mogelijk na RT
- Buikwandcorrectie
- kan tertiair
- grotere cup maken
- symmetrisch resultaat

Nadelen:
- technisch comlex
- lange OK
- Grotere kans op complicaties
- verscheidende (relatieve) contra indicaties
- extra littekens (van heup tot heup)
- Niet iedereen heeft genoeg huid en vet over op buik
- logistiek vaak lastiger op korte termijn

Question 43

Noem drie voordelen en vier nadelen van primaire vs secundaire reconstructie

Answer 43

Voordelen
1. Minder operaties nodig
2. cosmetisch resultaat is fraaier (meer eigen huid)
3. Psychische voordelen (INDIVIDUEEL BEPAALD)

Nadelen
1. Patient moet snel beslissen
2. Planning lastig want chirurg en plastisch chirurg nodig
3. Niet geschikt bij grote kans op RT
4. meer kans op complicaties