Guía de anticoagulación en situaciones especiales Flashcards
Modalidades de Anticoagulación en Urgencias
¿Cuáles son las principales modalidades de anticoagulación y en qué situaciones se utilizan?
- Anticoagulación parenteral: Incluye HNF, HBPM y fondaparinux. Se utiliza en la fase aguda de la enfermedad tromboembólica y en situaciones como la cardioversión (para lograr efecto inmediato).
- Anticoagulación oral: Incluye los AVK (ej. warfarina) y los ACOD (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán). Se emplean en el manejo a largo plazo en fibrilación auricular y ETV, siendo los ACOD la opción preferente en FA no valvular según la evidencia actual.
Tromboprofilaxis en Cardioversión de FA
¿Cuándo y cómo se indica la tromboprofilaxis en pacientes con fibrilación auricular que se someten a cardioversión?
- Si la FA dura <48 horas (sin trombos): Se puede realizar la cardioversión con una dosis única de heparina o iniciar ACOD, y la anticoagulación a largo plazo se evalúa según factores de riesgo.
- Si la FA dura >48 horas o es desconocida (o existen valvulopatías/antecedentes de embolismo): Se requiere anticoagulación preoperatoria durante 3 semanas y postoperatoria durante 4 semanas, utilizando AVK (INR 2–3) o ACOD.
Estratificación del Riesgo Tromboembólico en FA
¿Qué escalas se utilizan para decidir la anticoagulación en la fibrilación auricular no valvular?
- CHA₂DS₂-VASc: Se recomienda iniciar anticoagulación en pacientes con puntuación ≥1 (o >1 en mujeres).
- HAS-BLED: Se utiliza para valorar el riesgo hemorrágico; puntuaciones ≥3 requieren vigilancia y posible modificación del tratamiento, pero no contraindican la anticoagulación.
Ventajas de los ACOD frente a AVK
¿Cuáles son las ventajas clínicas y farmacocinéticas de los ACOD en comparación con los AVK?
- Inicio de acción rápido y efecto predecible sin necesidad de controles de coagulación frecuentes.
- Menor número de interacciones farmacológicas y alimentarias.
- Reducción significativa de hemorragias intracraneales y mejor perfil de seguridad global.
Manejo de la ETV: Fases del Tratamiento
¿Cómo se estructura el tratamiento anticoagulante en la enfermedad tromboembólica venosa (ETV)?
Fase aguda: Anticoagulación parenteral (HNF, HBPM, o fondaparinux) durante al menos 5 días.
Fase intermedia: Inicio de anticoagulación oral (AVK o ACOD) tras la fase parenteral.
Fase de mantenimiento: Continuación de AVK o ACOD; la duración dependerá de si la ETV es provocada (mínimo 3 meses) o no, pudiendo extenderse según el riesgo de recurrencia y sangrado.
Duración de la Tromboprofilaxis en FA
¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la tromboprofilaxis en pacientes con fibrilación auricular?
- En FA con episodios <48 horas, la tromboprofilaxis con ACOD puede ser durante 4 semanas, evaluando a largo plazo según factores de riesgo.
- En episodios >48 horas o con alto riesgo (por ejemplo, valvulopatía o antecedentes embólicos), se utiliza una anticoagulación de 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión, con valoración para tratamiento indefinido según el riesgo embólico.
Indicaciones para Cambio de AVK a ACOD
¿Cuándo se debe considerar cambiar de AVK a ACOD en la práctica clínica?
- En pacientes con mal control de la anticoagulación (TRT <65% por Rosendaal o <60% directo).
- Cuando se prevé mal adherencia o interacciones significativas (evaluado también con la escala SAMe-TT₂R₂, valores >2).
- Tras complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas durante el tratamiento con AVK.
En situaciones de cardioversión electiva de FA persistente.
Protocolos para el Cambio de AVK a ACOD
¿Cuál es el protocolo para cambiar de AVK a ACOD según el INR?
Suspender el AVK y medir el INR a los 3 días.
Si INR <2, iniciar inmediatamente el ACOD.
Si INR entre 2 y 2,5, iniciar el ACOD al día siguiente.
Si INR >2,5–3, repetir el test en 24–48 horas (o en 3 días para warfarina) antes de iniciar el ACOD.
Consideraciones en Pacientes con Insuficiencia Renal
¿Cómo se ajusta la elección y dosificación del anticoagulante en pacientes con insuficiencia renal?
HNF: No tiene contraindicaciones en insuficiencia renal; se prefiere en casos graves (CCr <30 ml/min).
HBPM: Requiere reducción de dosis según el aclaramiento de creatinina.
Fondaparinux: Contraindicado en CCr <30 ml/min y no recomendado en <50 ml/min.
ACOD: Se ajusta la dosis (consultar tablas específicas); por ejemplo, dabigatrán y rivaroxabán se utilizan con precaución y en dosis reducidas en pacientes con CCr disminuido.
Manejo en Pacientes Frágiles, Oncológicos y de Pesos Extremos
¿Qué consideraciones especiales se deben tener al seleccionar el anticoagulante en poblaciones especiales?
Pacientes frágiles: Los ACOD suelen ser preferibles por menor interacción, inicio rápido y perfil de seguridad superior, especialmente en riesgo de hemorragia intracraneal.
Pacientes oncológicos: Tanto HBPM como ACOD son opciones; en cáncer gastrointestinal o genitourinario, se prefiere HBPM debido a mayor riesgo hemorrágico con ACOD.
Pesos extremos:
En obesos (>150 kg), la evidencia es limitada para HBPM y fondaparinux.
En pacientes de bajo peso (<60 kg), se recomienda reducción de dosis de ACOD (por ejemplo, apixabán y edoxabán).
Anticoagulación en el Embarazo
¿Cuál es la opción terapéutica recomendada para la anticoagulación durante el embarazo?
La opción de elección es la anticoagulación con HBPM (o HNF), ya que estos fármacos no atraviesan la barrera placentaria.
Los AVK están contraindicados debido al riesgo de embriopatías y sangrados fetales.
Reintroducción de la Anticoagulación tras un Evento Hemorrágico o Procedimiento Invasivo
¿Cuáles son las pautas generales para la reintroducción de la anticoagulación tras una complicación hemorrágica o procedimiento invasivo?
Evaluar la causa del evento y estabilizar al paciente.
Reintroducir la anticoagulación una vez controlado el riesgo hemorrágico, siguiendo protocolos específicos según la gravedad del sangrado y el tipo de procedimiento realizado.
El momento de reanudación depende del riesgo embólico versus el hemorrágico, lo que debe ser evaluado individualmente.
