GO 2014 Flashcards
23 anos, primigesta, atraso menstrual de 8 semanas inicia quadro de dor leve em FID, associada a discreto sangramento vaginal. Sinais vitais estáveis com mucosas coradas, PA e pulso normais, palpação abdominal sem sinais de irritação peritoneal. Hb = 10,2 g/dl, Hto= 31,0%, BHCG = 800 mUi/ml. USTV: massa complexa em anexo direito medindo cerca de 2,5 cm de diâmetro com pouca vascularização, com discreta quantidade de líquido intracavitário e cavidade uterina com fino eco endometrial. CORRETA:
A melhor conduta para o caso é a expectante devido à estabilidade hemodinâmica e aos níveis de B-HCG apresentados.
*BHCG + e massa anexial - pensar em ectópica
HCG está com títulos baixos, o que nos permite levantar 3 possibilidades:
(1) + provável (estaria de acordo com DUM): tubária em involução - o beta está ↓ e a CD deve ser expectante, pois provavelmente vai ser reabsorvida aos poucos e não vai necessitar de nenhum tratamento específico.
(2) tubária ainda inicial, e mais tarde, quando o bHCG ultrapassar 1000-1500 mUI/ml, conseguiremos visualizar o saco gestacional e indicar laparoscopia ou metotrexate.
(3) menos provável, é tratar-se de gest. tópica ainda muito inicial e massa anexial de outra origem, até mesmo preexistente. A CD nessas 3 opções é repetir o b-HCG em 48 h, no caso de títulos ascendentes podemos pensar em (2) ou (3) e descendentes em (1). O US também deve ser repetido para ajudar no diagnóstico.
- não tem nenhuma imagem intrauterina que autorize curetagem. Além disso, o sangramento TV é escasso, não necessitanto de abordagem de urgência.
- se tratando de ectópica, a DIP é FR pelas aderências tubárias.
- laparoscopia se beta maior que 1500 mUI/ml e visualização do saco gestacional ou embrião na imagem anexial. A laparotomia em ectópica tem indicação precisa na instabilidade hemodinâmica, pelos riscos do pneumoperitôneo. Todos os outros casos com indicação cirúrgica podem ser feitos por via laparoscópica.
15 anos, primigesta, com gestação de 30 semanas, apresenta há seis dias quadro de perda de grande quantidade de líquido via vaginal, associado à ardência ao urinar. Pré-natal sem intercorrências. Ao exame físico, apresentava sinais vitais estáveis, afebril, saída de líquido amniótico pelo orifício cervical com odor característico, claro, sem grumos, pH = 8,0. Altura Uterina (AU) = 29 cm; Batimentos Cardiofetais (BCF) = 144 bpm, movimentação fetal presente e dinâmica uterina ausente. Assinale a alternativa CORRETA:
Corticoide e conduta expectante com controle de exames laboratoriais devem ser iniciados para maior produção de surfactante fetal e melhor prognóstico fetal.
Temos uma paciente com 30 semanas de idade gestacional com diagnóstico de Ruptura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) confirmada ao exame físico, sem atividade uterina. A primeira conduta nestas situações é sempre avaliar se há sinais de corioamnionite, pois na presença de infecção materna ou fetal é obrigatória a interrupção da gravidez. Nesta questão, a paciente está afebril, o líquido amniótico não tem odor fétido e os batimentos cardiofetais estão dentro da normalidade, portanto, não temos dados na história clínica para pensarmos em corioamnionite. Em uma gestação com RPMO entre 24 e 34 semanas sem sinais claros de infecção, devemos adotar uma conduta conservadora e realizar corticoterapia para maturação pulmonar fetal, além da prescrição de antibióticos para aumento do intervalo entre a RPMO e o parto. Deve ser mantido um controle clínico e laboratorial rigoroso com a paciente internada. O parto deve ser induzido caso haja sinais de infecção materna ou fetal ou quando a gestação alcançar 34 semanas, segundo a maioria dos autores. Apesar do autor da questão ter esquecido a antibioticoterapia para aumentar a latência entre a amniorrexe e o parto, a melhor resposta está na letra D. As infecções do trato urinário são fatores de risco para RPMO, o que torna a letra A claramente ERRADA, não existe necessidade de interrupção imediata da gestação e não há indicação de sulfato de magnésio para prevenção da eclâmpsia.
24 anos, secundigesta com parto normal anterior, 39 sem de gestação, está sendo avaliada na sala parto já que se apresenta há uma hora em período expulsivo. Ao exame físico ela apresenta sinais vitais estáveis, bcf 80 bpm, Dinâmica Uterina (DU) presente (quatro contrações de 45 seg/10 min), bolsa rota com LA meconiado 3+/4+, dilatação total, variedade de posição de ODA, plano +3 de De Lee. O que deve ser feito nesse momento para melhor resultado do binômio materno-fetal?
Fórceps Simpson-Braun já que deverá ser feita uma rotação de 45° e abreviará o período expulsivo com menor risco materno.
O que fazer no sofrimento fetal agudo com feto baixo e dilatação total? Qual a maneira mais rápida de abreviarmos o perído expulsivo nesses casos? Sem dúvidas o fórcipe é o método que responde as duas perguntas anteriores. Mas qual fórcipe usar? Vamos lembrar que o Simpson é o fórcipe indicado em quase todas as variedades de posição, com exceção da transversa. Sua curvatura pélvica não permite rotações amplas, pois aumenta o risco de lacerações pélvicas. Mas na questão, o feto está em ODA, ou seja, está com occípito voltado para eminência ilíopectínea à direita. Ele precisa ser rodado pouco, apenas 45 graus, até a variedade OP, ou seja o fórcipe de Simpson é o ideal. Opção B correta. A manobra Kristeller deve ser proscrita pelo risco de ruptura uterina e tocotraumatismo fetal, opção A errada. A cesariana de urgência deve ser preferida ao fórcipe quando não estão presentes as condições de praticabilidade do fórcipe, como nas apresentações altas ou ausência de dilatação total. A opção D está errada, a manobra de McRoberts e a pressão suprapúbica são manobras para o desprendimento do ombro anterior na distócia de ombro. Elas não auxiliam o desprendimento do polo cefálico. Por fim, a opção E está errada, pois não há indicação de correção do motor, as contrações uterinas estão efetivas e aumentá-las poderia aumentar o sofrimento fetal.
18 anos, está iniciando pré-natal, com atraso menstrual de 7 semanas, sem queixas no momento, B-HCG positivo colhido há 4 dias. Em relação a considerações feitas ao pré-natal, CORRETA:
Pacientes com peso normal devem ter um ganho ponderal ideal na gestação de 11 a 16 kg.
O ácido fólico é indicado, pois a sua deficiência está comprovadamente associada a defeitos do tubo neural, como espinha bífida, anencefalia e onfalocele, mas o ideal seria começar essa reposição com 5 mg/dia a partir de 90 dias antes da concepção até o final da gestação. Opção A errada. Os batimentos cardiofetais com sonar Doppler são auscultados a partir de 10-12 semanas. Com 20 semanas, podemos ouvir com o estetoscópio de Pinard. Opção B errada. A rotina de consultas ambulatoriais deve ser feita no mínimo, uma consulta no primeiro trimestre, duas consultas no segundo trimestre e três consultas no terceiro trimestre da gestação. Opção C errada. A citologia deve ser colhida de acordo com as recomendações da idade da paciente e exames anteriores. O exame pode ser realizado em qualquer fase da gestação. Opção D errada. Opção E correta, grávidas eutróficas devem ter um ganho ponderal entre 11-16 kg no termo. Enquanto as obesas devem ganhar 7 kg e as de baixo peso devem ganhar 13-18 kg no termo.
16 anos, primigesta, 36 semanas, chega ao pronto-socorro com quadro de cefaleia importante associada à epigastralgia e escotomas. Ao exame físico, PA = 200/130 mmHg, FC= 84 bpm, Auscultas respiratórias e cardíacas sem alterações, DU = ausente, BCF= 140 bpm, Toque vaginal = colo fechado, movimentação fetal presente, edema importante em membros inferiores e face caracterizando um quadro de anasarca. Durante sua avaliação a paciente inicia com convulsões tônico-clônicas. CORRETA:
Sulfato de magnésio deve ser administrado imediatamente intramuscular ou intravenoso para prevenção de novas convulsões.
Paciente adolescente e primigesta (fatores de risco para pré-eclâmpsia) com aumento da PA acima de 160 x 100 mmHg com dor epigástrica, cefaleia e escotomas (sinais de iminência de eclâmpsia) temos que conduzir como pré-eclâmpsia grave com uso de sulfato de magnésio e anti-hipertensivos. Mas durante a avaliação ela apresentou convulsão tônico-clônica, ou seja, eclâmpsia. A hipoperfusão placentária promove a liberação de radicais livres e toxinas, levando à disfunção endotelial. O endotélio lesado em decorrência da isquemia, promove a coagulação e aumenta a sua sensibilidade aos agentes vasopressores. A placenta aumenta a produção de tromboxano A2 e diminui sua liberação de PGI, o que vasoconstrição sistêmica e agregação plaquetária. A lesão endotelial também leva ao aumento da permeabilidade vascular e edema. A opção A está errada, pois é a vasoconstrição e não a vasodilatação arteriolar que está implicada na gênese do aumento da PA. O parto é de indicação obstétrica, após um episódio de eclâmpsia, o parto deve ser antecipado, mas pode ser induzido. Opção B errada. A opção C está errada, pois o alvo pressórico é PAS entre 140-155 mmHg e PAD entre 90-100 mmHg. A diminuição da PA a níveis inferiores aos mencionados pode agravar a hipoperfusão placentária, comprometendo o bem-estar fetal. O sulfato de magnésio é a medicação de escolha para tratar as convulsões por eclâmpsia e evitar as crises. Portanto, deve ser administrado imediatamente. Esta medicação pode ser feita intramuscular ou intravenosa. Opção D correta. Por fim, a opção E está errada. A metildopa tem ação lenta e não está indicada na crise hipertensiva. Sua indicação é o controle da PA após o controle da crise ou em hipertensas crônicas. Nas crises, damos preferência à nifedipina oral, hidralazina venosa ou labetalol.
Durante o pré-natal de Marina, 17 anos, em unidade básica de saúde, ela está com várias dúvidas sobre as alterações que irão acontecer em seu organismo durante a gestação. Assinale a alternativa INCORRETA:
A Durante a gravidez, há maior risco de necessidade de uso de hormônio tireoidiano em relação ao estado não gravídico. B Na 20ª semana de gestação, a altura uterina deverá estar na cicatriz umbilical. *C A relação volume plasmático/massa eritrocitária diminui com o evoluir da gestação. D Poderá ocorrer hipertrofia das glândulas sebáceas da mama, os tubérculos de Montgomery, e a formação de aréola secundária, denominada sinal de Hunter. E A hiperpigmentação da pele se deve aos altos níveis de progesterona, que aumentam a produção e secreção do hormônio melanotrófico da hipófise.
Questão sobre alterações do organismo materno. O enunciado deseja saber qual das alternativas é INCORRETA. Vamos analisar cada uma delas individualmente: Letra A: CORRETA, pois a função tireoidiana se altera na gestação, principalmente pelo aumento da TBG e pelo estímulo da glândula feito de hCG. Com isso, ocorre uma maior produção de T3 e T4 no início da gestação, atingindo um platô por volta de 20 semanas, que posteriormente retorna aos valores normais. As gestantes que apresentam alguma dificuldade de síntese e liberação do hormônio tireoidiano podem não conseguir compensar esse aumento na produção e desenvolver com mais facilidade o hipotireoidismo subclínico. Letra B: CORRETA, pois com 12 semanas de gestação já é possível palpar o fundo uterino na altura da sínfise púbica. Com 16 semanas, ele está no meio do caminho entre a sínfise e a cicatriz umbilical e com 20 semanas, o útero é palpável na altura da cicatriz umbilical. Letra C: INCORRETA, pois o volume plasmático aumenta em 40 a 50%, enquanto o volume eritrocitário aumenta cerca de 30%, ou seja, a relação volume plasmático/volume eritrocitário aumenta. Clinicamente, percebemos uma anemia dilucional e diminuição da viscosidade sanguínea. O pico do aumento do volume plasmático se dá entre 30 e 34 semanas, estimulado pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona. Letra D: CORRETA, pois os tubérculos de Montgomery podem ser identificados por volta da 8ª semana e representam as glândulas sebáceas e mamárias acessórias hipertrofiadas. A rede de Haller surge com 16 semanas e corresponde ao aumento da vascularização venosa na mama. O sinal de Hunter é o aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos, com formação de uma aréola secundária. Pode ser visualizado a partir de 20 semanas. Letra E: CORRETA, pois o aumento de estrogênio e progesterona na gestação é responsável por uma hipertrofia do lobo anterior da hipófise, com aumento da liberação de alfamelanotropina, que exercerá uma ação estimulante nos melanócitos. Com isso, observamos o aparecimento da linha nigrans e do melasma. Resposta: letra C.
G3P3NA0, parto via vaginal há 12 horas avaliada na enfermaria de hospital de baixa complexidade. O pré-natal e parto ocorreram sem intercorrências. Apresenta temperatura axilar de 38ºC, mamas sem sinais flogísticos, loquiação fisiológica, auscultas respiratórias e cardíacas normais e abdome inocente. CORRETA:
A Devemos iniciar antibioticoterapia imediata pelo alto risco de corioamnionite e sepse diante do quadro febril apresentado. B Deveria ter sido realizado parto cesariano para laqueadura tubárea e planejamento familiar para evitar uma nova intervenção cirúrgica. C A presença de acompanhante durante o parto da paciente deveria ter sido desencorajada para evitar traumas e distanciamento entre pai, mãe e recém-nascido. D O aumento da libido no pós-parto se deve à elevação dos níveis de progesterona e a amamentação exclusiva, o que leva a aumento do trofismo da mucosa vaginal. E Pacientes não sensibilizadas e Rh negativas com recém-nascidos Rh positivos deverão receber imunoglobulina anti-D preferencialmente até 72 horas pós-parto.
Febre nas primeiras 24 horas de pós-parto e duração menor que 48 horas é considerada fisiológica! Não necessita de nenhuma abordagem especial! A infecção puerperal é definida por um quadro febril, temperatura puerperal superior a 38ºC, com duração superior a 48 horas, dentro dos primeiros 10 dias do puerpério, excluindo-se as primeiras 24 horas. Opção A errada. A opção B está errada, pois não devemos indicar cesariana com objetivo fazer a laqueadura tubária. Além disso, por lei a laqueadura deve ser feita fora do trabalho de parto, com exceção dos casos que uma nova gestação acarrete risco de vida inaceitável. Opção C errada, a presença do acompanhante deve ser encorajada, pois diminui a necessidade de analgesia, melhora o conforto da parturiente e parece diminuir a duração do trabalho de parto. Opção D errada, a libido está diminuída no período puerperal. Isso ocorre pelas alterações do humor, cansaço e preocupação com o recém-nascido, além da diminuição dos hormônios sexuais pela amamentação que suprime a liberação pulsátil do GnRH pelo hipotálamo. Pelo mesmo motivo, o trofismo da mucosa vaginal diminui, levando a uma hipotrofia e ressecamento vaginal. Opção E correta, a etapa mais importante da profilaxia da aloimunização materna é a aplicação de imunoglobulina anti-D nas primeiras 72 horas após o parto de mulheres Rh negativas, Coombs indireto negativo e com RN Rh positivos.
Durante o plantão em maternidade de baixo risco, você está avaliando algumas pacientes que estão em trabalho de parto. Assinale a alternativa CORRETA:
*A Ao avaliar Paula, você identifica a fontanela menor próxima à sinostose sacroilíaca direita, o que indica que o feto realizará uma rotação interna de 135° em sentido horário durante seu mecanismo de parto. B Ao avaliar a Solange, você identifica a sutura sagital próxima ao osso púbico, o que indica o assinclitismo anterior ou obliquidade de Nägele. C Ao avaliar a Renata, você identifica uma bacia do formato ginecoide e feto em variedade de posição OEA, o que indica sinais de maior risco de distócias ósseas. D Ao avaliar a Alessandra, você identifica o ápice da cabeça fetal no nível -3 de De Lee, o que indica que esse feto está insinuado. E Ao avaliar Ana, você identifica feto em variedade de posição ODA, o que indica que o mesmo irá realizar uma rotação externa de 45° no sentido horário.
A) A fontanela menor, ou lâmbda, é a fontanela que servirá como ponto de referência fetal nas posições cefálicas fletidas. Então, se ela está próxima à sinostose sacroilíaca direita, está em occipito-direita-posterior (ODP). As apresentações tendem a rodar para OP na direção da menor rotação possível, ou seja rodará no sentido horário 135º até atingir a variedade occipitopúbica. Pensando que a bacia é um relógio, o lâmbda sairia de 7-8 horas e iria até 12h (135º).
B) Quando a sutura sagital está próxima ao osso púbico, ao tocarmos, sentimos o parietal posterior. Portanto, o assinclitismo é posterior ou de Litzmann. O assinclitismo anterior ou de Nägele a sutura sagital está mais próxima do sacro.
C) As bacias ginecoides são consideradas pouco distócicas, pois o diâmetro bi-isquiático é grande e o estreito superior da bacia é arredondado, com porção posterior espaçosa. Corresponde a 50% das bacias femininas e com melhor prognóstico para parto vaginal.
D) Errada, o feto de Alessandra não está insinuado. Podemos ter certeza que a insinuação ocorreu quando o ápice da apresentação atingiu o plano 0 De Lee, ou seja, o plano transverso das espinhas ciáticas.
E) Ao avaliar Ana você identifica feto em variedade de posição ODA o que indica que o mesmo irá realizar uma rotação INTERNA de 45° no sentido horário. O feto, no desprendimento da cabeça, orienta seu facilimum de flexão (pescoço) para sínfise púbica, com objetivo de vencer o cotovelo do canal de parto. Em uma variedade ODA, o feto sofre uma rotação de 45º no sentido horário, até atingir a posição occipitopúbica. Essa rotação é chamada de interna. A rotação externa ocorre após o desprendimento da cabeça, junto com a rotação interna do ombro.
Carla acaba de ter tido parto via vaginal há 10 minutos sem intercorrências e inicia com quadro de sangramento intenso vaginal. O exame físico mostra PA = 80/40 mmHg, FC= 120 bpm, mucosas e pele hipocoradas, fundo uterino seis cm acima da cicatriz umbilical. Qual das condutas abaixo NÃO está adequada para o caso apresentado?
A) Massagem uterina.
B) Ocitocina intravenosa.
C) Revisão de canal de parto e placentária caso persista o sangramento após a contração uterina adequada.
*D) Terbutalina intravenosa.
E) Misoprostol via retal.
Sangramento puerperal imediato com útero pouco involuído, é compatível com sangramento por hipotonia uterina. A hipotonia uterina é a principal causa de sangramento no período puerperal. Os uterotônicos são: ocitocina (drogas de primeira linha), misoprostol e os derivados da metilergonovina (drogas de segunda linha). A terbutalina é um betamimético usado como tocolítico, pois atuam relaxando a musculatura lisa. Portanto, tem ação inversa da esperada no tratamento de hipotonia uterina. A massagem uterina é um estímulo importante para a contração uterina, a recomendação da OMS é massagear o fundo uterino logo após o descolamento da placenta e a cada 15 minutos nas primeiras duas horas de pós-parto. Se após uma contração efetiva o sangramento persistir, temos que revisar o canal de parto em busca de lacerações sangrantes no trajeto e rafiá-las. Portanto, opção D errada. Vamos revisar os principais fatores de risco para hipotonia uterina: miomas uterinos, hipotensão arterial, multiparidade, trabalho de parto prolongado, sobredistensão uterina, corioamnionite, antecedente de hipotonia, anestesia geral e parto com evolução rápida.
Daniela, sem comorbidades, oito semanas de gestação, inicia quadro de sangramento via vaginal moderado. Ao exame físico apresenta PA = 120/80mmHg, FC= 76 bpm, auscultas respiratórias e cardíacas normais, abdome inocente. Especular com sangramento vaginal moderado com saída de restos ovulares pelo colo uterino, toque vaginal com útero aumentado para oito semanas colo pérvio para uma polpa digital. Assinale a alternativa CORRETA:
A) Alterações cromossômicas não são causas relevantes desse tipo de abortamento.
B) Incompetência istmocervical é a provável causa do aborto apresentado.
C) A altura uterina apresentada indica caso de doença trofoblástica gestacional.
D) O caso apresentado indica um abortamento evitável.
*E) Ausência de sangramento tipo menstrual por seis meses após a curetagem uterina indica risco aumentado de sinéquias intrauterinas.
Questão descreve uma paciente com sangramento de primeiro trimestre, com útero compatível com a idade gestacional com saída de restos ovulares pelo colo. Quadro clínico compatível com abortamento incompleto. A) Alterações cromossômicas são as causas mais comuns de abortamento. Cerca de 50-80% são por alterações cromossômicas, sendo as aneuploidias a causa mais comum. Das aneuploidias, as trissomias são as mais frequentes, principalmente a trissomia do 16. Opção incorreta. B) Esse quadro é incompatível com incompetência istmocervical, o quadro da IIC acontece com idades gestacionais mais tardias e perdas repetidas. A IIC é responsável por 10-20% dos casos de abortamento tardio. Opção B incorreta. C) O tamanho uterino é compatível com gestação de 8 semanas, ou seja, não é sugestivo de DTG. Na doença trofoblástica o útero está aumentado para idade gestacional, podemos detectar toxemia gravídica de início precoce e hiperêmese gravídica, além da eliminação de vesículas. Opção C incorreta. D) Conforme já descrito acima, estamos diante de um abortamento incompleto. Esse abortamento não tem como ser evitado. Opção D incorreta. E) A sinéquia uterina é uma complicação tardia da curetagem uterina. O trauma pela raspagem uterina pode levar à formação de sinéquia e amenorréia. A amenorréia secundária por sinéquia é chamada de Síndrome de Asherman. Gabarito opção E.
Joana, 60 anos, chega ao consultório em unidade básica de saúde com exames de rotina para avaliação. Qual das seguintes conclusões abaixo a respeito dos resultados desses exames é CORRETA?
A) Mamografia apresentando BI-RADS 3 indica alto risco de câncer de mama.
B) Citologia de Papanicolau apresentando Classe II indica neoplasia intracervical, o que necessita biópsia de colo uterino.
*C) Ultrassom transvaginal com útero com eco endometrial de 4 mm indica baixo risco de câncer de endométrio.
D) Ultrassom transvaginal mostrando ovários atróficos necessita de complementação diagnóstica.
E) Presença de lactobacilos ao exame de Papanicolau requer tratamento com antibióticos.
A) A mamografia BI-RADS 3 significa “achados provavelmente benignos”, o risco de malignidade é perto de 0,5 -1,7%. Pelo baixo risco de câncer de mama, a conduta é repetir a mamografia em 6 meses. São achados mamográficos classificados como categoria 3: nódulo de densidade baixa, contorno regular, limites definidos e dimensões não muito grandes, calcificações puntiformes e isodensas, sem configurar agrupamento com características de malignidade.
B) A classe II de Papanicolau são alterações benignas, sendo consideradas alterações normais da citologia. Não necessita de colposcopia. A classificação citológica de Papanicolau caiu em desuso e era pra ter sido substituída pela classificação de Bethesda. As classes I e II são benignas; a classe III corresponde ao LSIL e ao HSIL; a classe IV ao HSIL e ao Adenocarcinoma in situ, enquanto a classe V corresponde ao carcinoma invasor.
C) Um grande estudo mostrou que o ultrassom tem um valor preditivo negativo alto para câncer de endométrio. Um ultrassom com endométrio fino, menor ou igual a 4 mm, o risco de câncer é desprezível, ou seja, é bom para afastar a possibilidade de câncer quando o resultado mostra endométrio fino.
D) Ovários atróficos são esperados para a idade descrita no enunciado da questão, uma mulher na pós-menopausa não apresenta mais cistos funcionais e o parênquima ovariano deixa de responder aos estímulos hipofisários. Essa falta de estímulo leva à atrofia.
E) Os lactobacilos fazem parte da microbiota vaginal, eles são responsáveis pela acidificação da vagina, sendo importantes na barreira protetora do epitélio vaginal e cérvice.
42 anos, tabagista, hipertensa crônica em uso de anti-hipertensivos regularmente, com história de trombose venosa profunda há cinco anos apresenta-se em seu consultório procurando orientações quanto à anticoncepção já que a mesma possui seis partos vaginais e não deseja engravidar novamente. Dos métodos contraceptivos listados abaixo, qual o CONTRAINDICADO?
*A) Adesivo transdérmico
B) Dispositivo intrauterino de cobre
C) Dispositivo intrauterino contendo progestagênios
D) Injetável trimestral intramuscular
E) Laqueadura tubárea via vaginal
Qual método contraceptivo não deve ser prescrito para uma paciente tabagista com mais de 35 anos, hipertensa e com história prévia de trombose venosa profunda? Nessas pacientes não devemos utilizar métodos hormonais combinados. Com mais de 35 anos ela é no mínimo categoria 3 (contraindicação relativa) só pelo tabagismo. O consumo de 15 ou mais cigarros colocaria ela como categoria 4 (contraindicação absoluta). A hipertensão coloca a paciente como categoria 3 ou 4 para métodos contendo estrogênio, pois a questão não aponta os níveis tensionais, e a história de TVP é considerada categoria 4 também para estes métodos. Dentre os métodos citados na questão o único hormonal combinado é o adesivo transdérmico.
60 anos, G4P4N, ]perda urinária ao tossir e espirrar associada à urgência miccional. Já foi submetida à cirurgia de perineoplastia anteriormente. Ao exame físico é visualizada saída de urina pelo meato externo da uretra durante manobra de Valsalva. O quadro anatômico não indica prolapso de paredes vaginais. Foi indicado estudo urodinâmico para comprovação diagnóstica, que mostrou pressão de perda de 120 cmH2O associada à presença de contrações involuntárias do músculo detrusor da bexiga. Alternativa correta:
*A) O diagnóstico é de incontinência urinária mista com provável hipermobilidade do colo vesical associada à bexiga hiperativa.
B) Não é necessário rastreamento para infecção urinária antes da realização de estudo urodinâmico.
C) O diagnóstico é incontinência urinária de esforço com provável defeito esfincteriano extrínseco associado à bexiga hiperativa.
D) O tratamento inicial para o caso apresentado deve ser essencialmente cirúrgico.
E) A idade e a paridade da paciente pouco influenciam na gênese da incontinência urinária apresentada.
A paciente se queixa de duas perdas urinárias diferentes, uma é quando ela tosse ou espirra pelo aumento da pressão intra-abdominal (IUE) e a outra é uma perda acompanhada de urgência, onde ela precisa correr para o banheiro e esvaziar a bexiga. Foi solicitado o estudo urodinâmico, padrão-ouro na propedêutica de incontinência urinária. Durante a cistometria, foi confirmado esses dois mecanismos de perda urinária, a perda ao esforço e a contração não inibida do detrusor. Durante a manobra de Valsalva, foi visto que quando a bexiga atinge pressão superior a 120 cmH20 ocorre perda urinária. Além disso, foi observado o aumento da pressão vesical sem o aumento da pressão abdominal, o que é justificado pela contração do detrusor. Diante de tudo que foi exposto, podemos concluir que estamos diante de uma incontinência mista. A conduta na incontinência mista é primeiro tratar o componente de hiperatividade e depois reavaliar a queixa de IUE. A IUE com pressão de perda superior a 100 cmH20 sugere que a causa seja a hipermobilidade do colo vesical. Opção A correta. A opção B está errada; é mandatório afastar infecção urinária antes do estudo urodinâmico, uma vez que a infecção pode alterar os resultados encontrados e a urodinâmica pode piorar a infecção urinária pré-existente, como uma pielonefrite. A opção C está errada; quando estamos diante de uma perda com pressão de perda baixa, menor que 60 cmH2O, dizemos que essa perda é por defeito esfincteriano INTRÍNSECO, o que não corresponde ao caso da questão. A opção D está errada, como foi dito anteriormente, primeiro tratamos a hiperatividade do detrusor e depois avaliamos os sintomas de IUE. Ou seja, o tratamento inicial é clínico, com início de medicação anticolinérgica. Por fim, a opção E também está errada, pois a prevalência da incontinência aumenta com o envelhecimento, atingindo até 60% das mulheres após os 60 anos. Por outro lado, a paridade é importante, já que as nulíparas têm risco de IU menor que as multíparas, mesmo nos partos cesáreos. Alguns autores defendem que o parto vaginal apresenta um risco de IU superior ao parto cesáreo.
Um casal se apresenta em consultório relatando relações regulares há dois anos, sem conseguirem engravidar. São solicitados alguns exames para investigação de infertilidade conjugal. Assinale a alternativa INCORRETA:
A) Progesterona elevada colhida no 21º dia do ciclo menstrual indica adequada capacidade ovulatória.
*B) FSH reduzido colhido no 3º dia do ciclo indica reserva ovariana diminuída.
C) Histerossalpingografia avalia a presença de pólipos endometriais e permeabilidade tubária.
D) A presença de miomas subserosos pouco contribui para a infertilidade conjugal.
E) Contagem espermática de 30 milhões e adequada mobilidade não deve ser causa da infertilidade conjugal.
Letra A: CORRETA, pois a dosagem de progesterona no meio da fase lútea (21-24º dia), quando maior que 3 ng/ml, indica que ocorreu a ovulação. Quando está menor que 3 ng/ml pode indicar ausência de ovulação, mas, como a liberação desse hormônio é pulsátil, pode ser um falso-negativo. Quando acima de 10 ng/ml podemos dizer que a fase lútea é normal, ou seja, há uma adequada capacidade ovulatória; Letra B: INCORRETA, pois quando o FSH encontra-se aumentado é que se correlaciona a uma reserva ovariana diminuída. Se dosado entre o 2º e o 5º dia do ciclo, é um dos parâmetros de avaliação da reserva ovariana. Quando aumentado, maior que 10 pg/ml, se associa a um mau prognóstico para resposta ao estímulo ovariano; Letra C: CORRETA, pois a histerossalpingografia avalia os defeitos grosseiros do preenchimento uterino, como as malformações müllerianas, pólipos e miomas, assim como a permeabilidade tubária. Porém, os pólipos pequenos podem não ser vistos. O padrão-ouro para identificação dos pólipos é a histeroscopia; Letra D: CORRETA, pois os miomas subserosos não têm impacto sobre a fertilidade, já que não distorcem a cavidade, diferentemente dos intramurais e submucosos; Letra E: CORRETA, pois o limite inferior da contagem de espermatozoides, segundo a OMS, é de 15 milhões de espermatozoides/ml. A contagem de 30 milhões e adequada mobilidade dos espermatozoides não repercutem negativamente na fertilidade, pois são parâmetros normais.
Em um ambulatório de ginecologia aguardavam para serem avaliadas 05 pacientes. Qual delas teria maior risco de câncer de mama?
A) Beatriz, 22 anos, parto normal há 10 dias apresentando hiperemia importante em quadrante mamário.
B) Juliana, 30 anos, tabagista importante, nuligesta, com hiperemia mamária e ponto de drenagem de secreção purulenta com intenso odor fétido.
*C) Joana, 45 anos, nuligesta, com mamografia apresentando microcalcificações agrupadas com aspecto de ramificação.
D) Maria, 55 anos, G1 P1C, com nódulo mamário biopsiado sugestivo de fibroadenoma mamário.
E) Aparecida, 60 anos, G5P5N, com cisto palpável e que a punção apresentou líquido esverdeado.
Na opção A, uma mulher jovem, puérpera, com hiperemia em quadrante mamário a probabilidade é se tratar de mastite puerperal. Na opção B, uma mulher também jovem, tabagista, com hiperemia mamária e ponto de drenagem de secreção purulenta com odor fétido a probabilidade é se tratar de abscesso subareolar recidivante. Na opção C temos uma paciente um pouco mais velha com microcalcificações agrupadas com aspecto de ramificação. Esse achado mamográfico é compatível com categoria 5, um achado altamente sugestivo de malignidade, com valor preditivo positivo de 95-97%. Na opção D, apesar de mais velha, já tem o diagnóstico histopatológico do nódulo. O fibroadenoma é um tumor benigno, com risco de câncer subsequente semelhante ao da população geral. Na opção E temos um cisto palpável com punção com líquido esverdeado. A saída de líquido esverdeado e ausência de massa residual, dispensam estudo citológico, pois trata-se de processo benigno.
