Cirúrgica 2017 Flashcards
Alfredo, 65 anos, com queixa de dor e sangramento às evacuações e tenesmo retal. O exame proctológico evidenciou massa vegetante a 7 cm da borda anal, pouco móvel, ocupando os quatro quadrantes do reto, cuja biópsia demonstrou ser adenocarcinoma invasivo. A melhor conduta no caso é:
Terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia) e, a seguir, retossigmoidectomia anterior com colostomia de proteção.
- tu a mais de 5cm da margem anal -> ressecção abd baixa com preservação do esfíncter anal (a 3 cm da margem anal, na linha pectínea)
- margem de segurança pra tu de reto: mín 2 cm.
A borda inferior da lesão tem que estar a mais de 2 cm da linha pectínea (ou 5 cm da margem anal), de tal sorte que a ressecção com margem de segurança seja capaz de preservar a estrutura esfincteriana! Pois bem, mas ainda existe outro conceito importantíssimo no tratamento dos tumores retais, que é o papel do tratamento neoadjuvante (antes da cirurgia), feito atualmente com quimiorradioterapia. Quando corretamente indicado, o tratamento neoadjuvante melhora muito o prognóstico desses doentes! A quimioterapia consiste na infusão IV de 5-fluorouracil, um agente “radiossensibilizador”, e a radioterapia, nos tumores de reto, é perfeitamente factível pelo fato de o reto ser uma estrutura estática e extraperitoneal, longe do intestino delgado (sem risco de enterite actínica). As indicações de QT/RT neoadjuvante nos tumores de reto são: - Estadiamento clínico T3, T4 e/ou N positivo (importância da US endorretal e RN de pelve); - Invasão do mesorreto (aumento do risco de recidiva local); - Tumores de reto baixo (tentativa de reduzir a massa tumoral e poupar o esfíncter anal na cirurgia). Fique claro que mesmo com a regressão completa das lesões com a neoadjuvância (o que é relativamente comum), a cirurgia ainda assim é indicada com o intuito de evitar a recorrência.
Ana Maria, 25 anos, procura cirurgião com o resultado do anátomo patológico (AP) de uma lesão pigmentada da mão direita retirado por biópsia excisional em outro serviço. O AP evidencia lesão pigmentada de 2,0 x 1,0 cm com melanoma maligno, com Breslow de 0,5 mm e Clark III com margens livre de 1 cm. Qual deve ser a conduta do cirurgião frente a este quadro?
Apenas observação, pois lesão foi totamente ressecada com margem de segurança.
(BÔNUS)
Tto melanoma:
Baseado no valor do Breslow:
- “in situ” = ressecção com margem de segurança de 0,5 cm.
- < 1mm espessura = ressecção com margem de 1 cm.
- 1-2mm = ressecção com 1-2 cm de margem de segurança e pesquisa do linfonodo sentinela.
- > 2mm = ressecção c/ 2 ou + cm e pesquisa ls.
Outros critérios p/ pesquisa LS: mitoses > 1mm2, ulceração.
Rafael, 60 anos, relata há dois anos história de dor epigástrica e mal estar. Foi realizado uma endoscopia digestiva alta que evidenciou lesão de 1,0 cm no fundo gástrico, discretamente avermelhada com pequena depressão central. O endoscopista optou pela mucosectomia com ressecção em bloco da lesão. O anatómo patológico da lesão mostrou tratar-se de um tumor neuroendócrino (carcinoide), o qual acometia a mucosa. A ressecção da lesão foi completa, com margem livres. A imunohistoquímica mostrou índice mitótico de 10 mitoses/10 cga e índice KI67 dde 22%. A dosagem de gastrina no pós-operatório era normal. Qual a próxima conduta a seguir?
Consultas ambulatoriais de seguimento e endoscopias a cada 6 meses nos dois primeiros anos.
*provável tu carcinoide do tipo 1.
(BÔNUS)
Quais são os 3 tipos de tu neuroendócrinos do estômago?
- Tipo 1 (70-80%): gastrite crônica atrófica. Comportamento indolente e baixa tx mortalidade.
- Tipo 2 (5%): assim como 1 possui ⬆gastrina no sg. Causa: gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison). Comportamento clínico indolente.
- Tipo 3 (20%): carcinoides esporádicos. Mais agressivo. Em 65% dos casos há dç metastática hepática.
(BÔNUS)
Manejo de tumores neuroendócrinos do estômago:
Tipo 1:
- < 1-2cm = ressecção endoscópica + acompanhar 6/6 meses.
- > 1-2 cm = antrectomia
Tipo 2:
*> 1-2 cm = retirada do gastrinoma
Tipo 3:
*gastrectomia total ou parcial + linfadenectomia
João Paulo, 26 anos, é levado ao Pronto-Socorro após sofrer agressão com foice provocada por um maníaco. O acidente foi na fazenda e ele demorou aproximadamente 10 horas até o atendimento. Ao exame, constata-se um ferimento de 4 cm em couro cabeludo, outro de 3 cm em região submandibular e dois outros ferimentos extensos de 5 e 6 cm sem sangramento ativo, em perna esquerda. Qual deve ser a conduta do médico plantonista após anestesiar e explorar os ferimentos?
Suturar o ferimento do couro cabeludo e da face e lavar bem os ferimentos da perna sem suturar.
*MS contraindica a sutura de lesões com mais de 6-8 horas. Lesões em face e couro cabeludo podem ser suturadas com um tempo maior, até 12-24 horas.
Agnaldo, 65 anos, tem sequela de queimadura ocorrida há 30 anos em braço direito, na região de fossa cubital. No local, sempre se recidiva uma ferida que é de difícil cicatrização. Há um mês, no local, detectou-se novamente lesão ulcerada de bordas espessadas, com 4 cm de diâmetro. A hipótese diagnóstica e conduta para este caso será:
Carcinoma epidermoide; exérese ampla da lesão.
- Úlceras c/ características neoplásicas podem surgir anos após a lesão.
- Em área cicatriciais de queimadura: úlceras de Marjolin. Maligno: carcinoma espinocelular/epid. agressivo. Metastático.
- Exérese c/ pelo menos 2 cm de margem.
SEPSIS-3
Pelo conceito atual sepse: suspeita ou documentação de infecção, associada a 2 ou 3 pontos no escore qSOFA OU o aumento de 2 ou mais no SOFA.
- Toda sepse é grave (não existe mais sepse grave).
qSOFA
- beira do leito
- critérios: PAS<100; FR>22; alt. NC; (01 ponto cada)
Se 2 ou + pontos: maior mortalidade.
Choque Séptico
Sepse + necessidade de vasopressor p/ elevar PAM>65 e lactato >2mmol/L após reanimação volêmica adequada.
Eduardo, 28 anos, vítima de colisão de veículo deu entrada no pronto-socorro semiconsciente e cianótico. Apresentava escoriações em face, pescoço e abdome. FR 36 bpm; PA 80 x 60 mmHg e Glasgow 7. Observa-se ainda contusão torácica com respiração paradoxa bilateral e fratura fechada em membro superior direito. No atendimento primário devem ser efetuados diversos procedimentos, EXCETO:
Tomografia de tórax
(FALSO: teria que estar estável hemodinamicamente).
- Intubação orotraqueal.
- Estabelecer dois acessos venosos em membros superiores .
- FAST.
- OBS: Banca considerou Drenagem torácica bilateral como correta, no entanto somente tórax instável não é indicação. Faltam dados.
“pode ter um pneumotórax e com VM por IOT pode evoluir para um PNT hipertensivo” deve ser o que quis supor o examinador.
Nádia, 83 anos, é internada em UTI por apresentar quadro de insuficiência coronária. Tem antecedentes de obstipação crônica em uso crônico de laxantes. Há um ano, hemorragia digestiva baixa, sendo que a colonoscopia evidenciou moléstia diverticular dos cólons. No momento, já apresentou oito episódios de evacuações sanguinolentas, havendo instabilidade hemodinâmica, com PA = 80 x 50 mmHg e FC = 120 bpm. O exame enviado ao laboratório mostrou Hb = 6,8 g, sendo que no dia anterior era de 12,3 g. O plantonista da UTI JÁ SOLICITOU EDA, que evidenciou gastrite leve de antro sem sinais de sangramento. Qual seria a conduta mais indicada, além da reposição de sangue?
Colectomia total.
*sg/ diverticulares: 50-90% das vezes no cólon D. A colectomia segmentar sempre é o procedimento de escolha, mas será factível naqueles pacientes com sítio de sg/ identificado. Em casos de não identificação a total é uma medida salvadora e mais adequada.
Catarina, 27 anos, vítima de lesão por arma branca em região cervical lateral esquerda. O resgate informa que a paciente perdeu muito sangue no local do acidente. A paciente encontra-se alcoolizada, agitada, com FR: 21 ipm, FC: 110 bpm e PA: 85x53 mmHg. A conduta imediata a ser adotada no caso é:
Obter acesso venoso e reposição volêmica
Matheus, 37 anos, procura serviço médico referindo que há três meses iniciou com desconforto e dor epigástrica que pioraram gradativamente, sendo que passou a apresentar vômitos. Atualmente refere piora do quadro, não consegue mais se alimentar devido a desconforto em região epigátrica e cita vômitos pós-alimentares. Refere perda de 9kg neste período. A endoscopia digestiva alta evidenciou gastrite antral moderada, com lesão ulcerada em bulbo duodenal com edema e obstrução de região pilórica, sendo que o endoscópio não atinge o duodeno. Baseado nos dados acima responda a questão: Em pacientes portadores de estenose pilórica, alteração ácido-básica correspondente deve ser corrigida com infusão de:
Solução isotônica acrescida de cloreto de potássio.
- ESTENOSE PILÓRICA + ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA (vômitos, eliminação ácido). Tto com reposição volêmica e correção da resposta compensatória renal à hipocalemia.