Cirúrgica 2016 Flashcards

1
Q

Catarina, 45 anos, hipertensa, em uso de Losartana 50 mg/dia e diabete melito tipo II em uso de insulina NPH 20 UI/dia, será submetida a uma cirurgia eletiva videolaparoscópica para correção de refluxo gastroesofágico grave. Exames pré-operatórios evidenciam hemograma com hematimetria normal, função renal normal e glicemia de 180 mg/dl. Assinale a alternativa CORRETA entre as medidas que devem ser tomadas no pré-operatório:

A

Manter hipotensor, administrar metade da dose de insulina no dia da cirurgia e administrar 100 ml/h de soro glicosado 5% no pré, per e pós-operatório.

  • Drogas anti-hipertensivas devem ser mantidas (exceto DIURÉTICOS que são suspensos na manhã da cirurgia pelo teórico risco de hipotensão e choque hipovolêmico)
  • NPH: cortar pela 1/2 insulina da noite anterior e adm 1/2 na manhã da cirurgia. Controle com SG e no pós, Insulina Regular.
  • Manter glicemia entre 100-200 mg/dL.
  • Somente >250 se avalia suspensão de procedimento.
  • > 200: controle c/ insulina cristalina
  • Hipoglicemiantes orais: suspender na véspera. EXCEÇÃO: Clorpropamida (susp. 48h antes)
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2
Q

(BÔNUS)

Manejo da Insulina pré-op?

A

Reduzir em 2/3 na véspera e manter 1/2 de sua dose no dia da cirurgia, com adm de soro com glicose ou dextrose a 5% p/ se evitar hipoglicemia com o jejum.

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3
Q

(BÔNUS)

Retorno com hipoglicemiantes orais no pós-op?

A

Assim que o paciente voltar a se alimentar.

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4
Q

O estresse cirúrgico desencadeado no pós-operatório desta paciente ocasionará alterações metabólicas pós-traumáticas, resultantes da interação de vários hormônios. Qual a alteração que não faz parte desta resposta?

A

↓ADH com consequente diminuição do clearance de água livre.

*Questão anulada pq diz que DC apenas ↑ no pós (na maioria das vezes sim, mas pode haver tb ↓).

  • REMIT
  • Todos os horm. hiperG estão ↑: catecolaminas, cortisol e glucagon principalmente.
  • ↑ Aldosterona, ↑ADH = ↑ retenção hídrica
  • hormônios anabólicos como insulina ↓ na fase inicial.
  • ↑GH, ↑testosterona livre
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5
Q

Luiz Paulo, 70 anos, com insuficiência hepática compensada, pesando 65 kg, será operado de hérnia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a Lidocaína a 2% com vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5 mg de Midazolan para sedação. O cirurgião infiltra a região inguinal usando 20 ml de anestésico e cinco minutos após o paciente apresenta tremores musculares, náuseas, hipotensão, bradicardia e se torna confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião neste momento?

A

Administrar O2 a 100% sob máscara, e colocar o paciente em posição de Trendelemburg.

  • toxicidade por anestésico local. 4 medidas:
    (1) Permeab. VA
    (2) ↑ oferta O2***(inicialmente sob máscara, se piora hipóxia IOT)
    (3) suporte circulatório: infusão cristalóides e elevação pernas (Trendelemburg) p/ ↑retorno venoso
    (4) controle convulsões (objetivo 2o): evitar BZDP, pois ↑afinidade por proteínas séricas = desloca fração livre do anestésico e ↑biodisponibilidade.
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6
Q

João Antônio, 21 anos, foi levado ao Pronto Socorro, vítima de ferimentos por arma branca na parte superior do hemitórax direito, todas acima do mamilo. Está com nível de consciência rebaixado, foi intubado e drenado o tórax com saída de 1500ml de sangue. A FR é de 14 irpm com O₂ a 100%. Foi fundido 2000 ml de solução cirstaloide e a PA é de 60x0mmHg e a FC 160bpm. O próximo passo no tratamento deste doente é:

A

Transferência imediata para o centro cirúrgico.

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7
Q

Marco Túlio, 65 anos, queixa-se de perda de peso de 10Kg em três meses, dor epigástrica após alimentação e melena. Relata ter sido operado de úlcera há 20 anos. A endoscopia mostra estômago operado e anastomose corpo jejunal tipo BII, com uma lesão ulcerada de 1cm ao nível da anastomose, além de sinais de sangramento recente. A pesquisa de Helicobacter pylori foi positiva. Não foi possível realizar biópsia devido ao risco de sangramento. A conduta para este caso é:

A

Tratar H. pylori e repetir endoscopia com biópsia.

  • Síndrome Dispéptica + sinais alarme (perda peso, melena, idade >45a).
  • Lesão ulcerada na EDA: úlcera péptica ou CA ulcerado? Biópsia gástrica.
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8
Q

Josias, 18 anos, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo no ombro esquerdo, dá entrada no pronto socorro trazido pelos bombeiros. Ele está consciente, queixando-se de dor no ombro; o murmúrio vesicular está diminuído à esquerda, tendo sido o tórax então drenado, com saída de pequena quantidade de sangue, porém sem escape de ar. Está hipotenso, com PA de 80x40mmHg e FC: 120bpm. Foi feita reanimação com 2000ml de Ringer Lactato, tendo a frequência cardíaca caído para 100bpm e a PA subiu para 122x84mmHg. O próximo passo é:

A

Reexaminar o tórax.

*Resposta rápida à reposição volêmica, antes de qualquer exame reavaliar o tórax (uma das grandes causas de insucesso na drenagem é a realização incorreta do procedimento).

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9
Q

Larissa, 25 anos, vítima de ferimento por arma de fogo no hemitórax esquerdo, foi levada a um hospital que não tem condições de fazer grandes cirurgias. Lá foi drenado o tórax da paciente com saída de 700ml de sangue e o médico decide transferi-la para o hospital de referência. Um pouco antes de iniciar da remoção da paciente, a pressão arterial cai para 80x68mmHg e a FC sobe para 136bpm. O passo seguinte deve ser:

A

Repetir avaliação primária e manter a transferência.

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10
Q

Lara, 20 anos, na 32ª semana de gestação, foi vítima de acidente automobilístico. Dá entrada no pronto-socorro ofegante, extremamente ansiosa e pedindo socorro. O murmúrio vesicular está diminuído e a percussão está timpânica à direita, com FR de 28 irpm. A PA é de 80 x 60 mmHg e a FC de 100 bpm. A medida CORRETA é:

A

Descompressão do hemitórax direito por punção.

  • Pensar em Pneumotórax hipertensivo (trauma contuso, ↓murmúrio, percussão timpânica, paciente hipotensa), mesmo sem desvio de traqueia e turgência de jugular.
  • CD: toracocentese de alívio
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11
Q

Durante colonoscopia em Artur, 50 anos, evidenciou-se lesão no reto a 6cm da borda anal, lesão ESTENOSANTE mas que permitiu a passagem do aparelho e que concluiu o exame até o íleo sem outras lesões. A biópsia evidenciou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Qual a conduta a ser adotada?

A

Radioterapia, Quimioterapia e cirurgia depois.

  • Lesões de reto baixo, que invadem mesorreto ou nos pacientes com tu T3, T4 e/ou linfonodo+, devemos pensar em QT + RT neoadjuvante.
  • 6 cm não é alto nem baixo, reto médio.
  • CD: QT e RT neoadjuvante, seguido de cirurgia e QT adjuvante.
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12
Q

Rafael, 54 anos, foi admitido no pronto-socorro com quadro de dor abdominal de início gradual e de padrão inespecífico nas regiões mesogástrica e Fossa Ilíaca Esquerda (FIE) há cerca de 24 horas e com piora da intensidade nas últimas seis horas. Paciente encontra-se em BEG, corado, com temperatura de 37,7°C e FC de 108 bpm. Abdome com dor à palpação em FIE com descompressão brusca positiva. Com relação à investigação complementar, qual dos seguintes exames está mais indicado para elucidação diagnóstica desse paciente?

A

TC de abdome.

*“apendicite à E” - diverticulite aguda: TC padrão-ouro.
CI: colonoscopia e enema.

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13
Q

Carlos, 64 anos, é portador de tumor de retroperitônio de crescimento lento. Refere que nos últimos seis meses, vem apresentando hiporexia, adinamia e emagrecimento com perda de 18Kg neste período. Seu peso atual é de 61Kg. Teve a cirurgia programada e foi realizado no pré-operatório uma avaliação nutricional pelo método da avaliação subjetiva global que identificou desnutrição moderada/grave. Com relação à avaliação nutricional e nutrição pré-operatória é incorreto afirmar:

A

A perda ponderal é um indicador fraco e sem significado quanto ao risco de mortalidade e de tempo de internação.

Corretas:

  • Há indicação de nutrição parenteral prévia, por período máximo de 15 dias
  • Perda ponderal igual ou superior a 20%, nos últimos seis meses, sugere uma intensa depleção proteica e baixa da imunidade
  • A dosagem da transferrina sérica retrata melhor os índices de desnutrição do que a albumina sérica
  • As proteínas responsáveis pelo estado imunológico são as proteínas de fase aguda: fibrinogênio, fibronectina, ceruloplasmina
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14
Q

Pancreatite Aguda (questão anulada)

A
  • Dieta zero oral + analgesia + hidratação + correção DHE + monitorização
  • Atb profilático e terapia não indicados de maneira rotineira
  • somente iniciar NPT após estabilização do quadro clínico
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15
Q

Jessyca, 25 anos, submetida a by-pass gástrico em y de Roux para tratamento de obesidade, recebeu alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório. Um mês após de sua operação, começou a ter vômitos intermitentes, que persistiram até há dois meses. No momento, refere parestesia simétrica bilateral nas coxas e dificuldade para caminhar. A investigação revelou subestenose da anastomose gastrojejunal. A causa mais provável de seus sintomas neurológicos é uma deficiência de:

A

Vitamina B1 - Tiamina.

  • comum no pós-op de cirurgia bariátrica
  • neuropatia periférica
  • pode desencadear encefalopatia de Wernicke (confusão, ataxia de marcha, disfunção oculomotora)
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16
Q

Luiz Augusto, 58 anos, procura serviço médico com queixas de epigastralgia e plenitude gástrica. Nega qualquer história de doenças gástricas na família. Foi solicitada uma endoscopia digestiva alta para o paciente. Diante do resultado, assinale a associação correta:

A

O achado de uma lesão ulcerosa isolada com cerca de 0,6cm no bulbo duodenal provavelmente está relacionada com o uso de antiinflamatórios não esteroides e você deve alertá-lo para a interrupção do uso dessas medicações.

  • A presença de adenocarcinoma nessa faixa etária não indica dç hereditária, mas esporádica.
  • Pólipos hiperplásicos: baixo risco de degeneração maligna. Pólipos adenomatosos: alto risco.
  • Linfomas MALT: inicialmente tratados com erradicação do H. pylori.
  • Lesão de Dieufaloy: malformação vascular cujo risco é a erosão levando a uma hemorragia maciça.
17
Q

João Paulo, 65 anos, apresenta-se com dor abdominal progressiva seis horas depois de ter sido submetido a colonoscopia e biópsia de um grande pólipo séssil. Durante o procedimento, foi observado preparo intestinal adequado. Ao exame do abdome não há sinais de irritação peritoneal. O Raio X de tórax obtido é mostrado (IMAGEM DE PNEUMOPERITÔNIO). A conduta mais adequada no momento é:

A

LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

*Complicação pós-colono: perfuração e pneumoperitônio.

18
Q

Joana, 47 anos, hipertensa, e diabética tem refluxo ácido que não respondeu à terapia com inibidores da bomba de prótons. Seu índice de massa corporal é 43Kg/m². A endoscopia revela esofagite grau 1. A manometria esofágica mostra boa progressão do peristaltismo com esfincter esofágico inferior, tônus e relaxamento normais. O procedimento cirúrgico mais propenso a melhorar o refluxo deste paciente seria:

A

Cirurgia de Fobi-Capella.

  • Obesidade mórbida: cirurgia antirrefluxo é ineficaz.
  • CD: cirurgia bariátrica com técnica de Fobi Capella (bypass gástrico em Y-de-Roux), a mais empregada na prática.
19
Q

Marisa, 40 anos, vai à consulta médica ambulatorial, com histórico de constipação intestinal crônica, além de referir dor anal ao evacuar há três meses. Ao exame, apresenta uma fissura anal lateral à esquerda. Qual a conduta CORRETA?

A

Investigar causas secundárias.
(inicialmente com exame procto completo, retossigmoidoscopia rígida, e se não esclarecer colono c/ biópsia)
*90% dos casos em porção posterior do ânus
*lateral: dç chron? TB? sífilis? HIV? carcinoma?
*isquemia?
*constipação intestinal, evacuação frequente e diarreia, traumas região anal, dieta pobre em fibras e rica em gorduras.

20
Q

(BÔNUS)

Qual é o tratamento cirúrgico definitivo para fissura anal lateral?

A

Esfincterectomia lateral externa.

21
Q

Fernanda, 28 anos, foi submetida a uma operação de cesariana; evoluiu no P.O com grande distensão abdominal e dor difusa à palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal. Raio X de abdome com grande distensão colônica com diâmetro cecal estimado em 10 cm. Foi levantada hipótese de síndrome de Ogilvie, sendo tentadas todas as medidas clínicas iniciais sem sucesso. A medida mais apropriada agora é:

A

Colonoscopia.

*a cirurgia descompressiva (ileostomia) só é indicada em casos refratários à colono.

22
Q

(BÔNUS)

Tratamento inicial de pseudo-obstrução colônica aguda

A

Medidas de suporte + Neostigmina (anticolinesterásico que favorece ↑[Ach] estimulando contração).
*Casos refratários com dilatação >10-13cm notadamente no ceco -> colono descompressiva.

23
Q

Matheus, 85 anos, chega ao pronto-socorro com hemorragia digestiva baixa de grande volume e instabilidade hemodinâmica, sem resposta adequada às medidas de reposição. Qual a conduta CORRETA?

A

Colectomia total de urgência.

  • EDA p/ excluir HDA (80% dos sangramentos gastrointestinais).
  • 95% das HDB são de origem colônica.
24
Q

Geraldo, 55 anos, tabagista (um maço/dia) há 40 anos, obesidade Grau II (IMC= 38 kg/m²), foi vítima de queda de motocicleta em rodovia. Foi submetido à laparotomia exploradora e realizada esplenectomia. Não apresentava nenhuma outra lesão. No primeiro dia pós-operatório apresentou febre (38,5°C). Qual a hipótese diagnóstica, o exame inicial a ser solicitado e a conduta terapêutica?

A

Atelectasia; RX tórax; fisioterapia respiratória.

25
Q

Dona Maria Tereza está preocupada, pois o cachorro de sua vizinha, hígido, arranhou hoje o seu pé. Você observa ferimento único, com sangramento em região plantar do pé direito. Qual seria a conduta CORRETA para esse caso?

A

Lavar o ferimento com água e sabão, observar o animal por 10 dias após exposição e iniciar vacinação com duas doses.

26
Q

Dona Maria Tereza está preocupada, pois o cachorro de sua vizinha, hígido, arranhou hoje o seu pé. Você observa ferimento único, com sangramento em região plantar do pé direito. Passados quatro dias do ocorrido, o cachorro que arranhou Dona Maria Tereza desapareceu. Qual a conduta CORRETA diante desta situação?

A

Aplicar + 3 doses de vacina e soro antirrábico.