GINECOLOGIA Flashcards
oogenese
cels geminativas primordiais -> ovogonia no cortex -> folículo primário -> folículo p´re ovulatorio
ciclo ovariano
adenohipofise Gnrh -> FSH LH -> estrogenio e progesterona
dura 28 dias o ciclo
14o dia: ovulação
2 fases
- proliferativa/ folicular
- secretora/ luteinizante
teoria das 2 gonadotrofinas
TECA
- estimulada pelo LH
- produz androgenos
GRANULOSA
- estimulada pelo FSH
- aromatização > convertem androgenos em estrogenio
fase folicular
FSH estimula foliculos - só um desenvolve
aumento de ESTROGENIO
- inicialmente feedback negativo com lh e fsh
- >200pg feedback positivo -> PICO LH (12 dia)
- após 36h libera o óvulo
+ pico FSH
ovulação
pico de LH -> estimula progesterona
queda do estrogenio
rompimento do foliculo
fase luteinizante
corpo lúteo: restos + inclusoes lipidicas
- > secreta PROGESTERONA e estrogenio
endometrio secretor; glandulas e desenvolvimento vascular
oocito nao fecundado -> corpo luteo deixa de secretar hormonio -> colapso -> corpo albicans
necrose + isquemia = menstruaçaõ
HPV
etiologia mais comum de ca colo utero
alta prevalencia
- 80% pop vai ter contato com o virus
HPV: +200 subtipos
- oncogenicos/ alto risco: 16,18,31,33 e 35
- baixo risco: 6 e 11
historia natural do HPV
65% regressão
15% progressão
- oncogenicos
Rastreamento - PAPANICOLAU
exame citopatologia oncotica
dx e tratamento precoce
(progressao para ca 8-10 anos)
quem
- mulheres q ja tiveram relação
- 25 a 64 anos
- gestante e pos menopausa normal
- após sexarca em imunossuprimidos
de 3 em 3 anos, após 2 exames anuais negativos
- imunossuprimidos: anualmente
- HIV CD4<200: a cada 6 meses
por que nao rastrear cancer de colo utero antes do HPV
baixa incidencia
regressão das lesões de baixo grau
alto sobretratamento: incompetencia do colo de utero (risco gravidez)
alta morbidade
coleta papanicolau
HPV costuma ficar na junção escamocolunar: amostra: ecto + endocervice
espatula de ayre + escova endocervical/citobrush
adequabilidade da amostra
- celulas escamosas (ecto)
- celulas glandulares (endo)
- celulas metaplasicas
resultados cuja conduta é manter rotina rastreio
normal
metaplasia escamosa imatura
reparação
atrofi com inflamação
inflamação
lactobacilos, cocos, actinomyces
ASC-H
atipia de significado indeterminado em célula escamosa, não exclui alto grau
Conduta = COLPO*
ASC-US
atipia de significado indeterminado possivelmente não neoplasica
Conduta =
<25 anos - repetir em 3 anos
25-29 anos- repetir em 1 ano
>30 anos - repetir em 6 meses
colpo se HIV, ISS
LSIL
lesão intraepitelial de baixo grau
Conduta=
<25 anos - repetir em 3 anos
>25 anos - repetir em 6 meses
gestante - repetir em 3 meses após o parto
se permanecer igual ou mais garve ou HIV/ISS = COLPO
HSIL
lesão intraepitelial de alto grau
Conduta = COLPO*
-restrito ao colo/ nao ultrapassa 1 cm do canal = EZT (exerese da zona transformação)
- achados menores = biopsia
AGC
atipias de celulas glandulares
Conduta = COLPO*
e avaliação endometrial se >35 anos
Adenocarcinoma in situ ou invasor
= COLPO*
- >35 anos ou SUA: avaliação endometrial
- achados suspeitos de invasão: biópsia
- excisão da zona de transformação tipo 3
vacina HPV geral
meninos e meninas 9 a 14 anos
dose unica
sus tetra valente
nona (6,11,16,18,31,33,45,52,58)
composição proteinas DNA
busca ativa até 19 anos em locais onde a cobertura é baixa
vacina HPV especiais
vitimas de abuso sexual
Até 45 anos
- HIV aids, transplantados, oncologicos, papilomatose respiratoria recorrente
- esquema 0,2, 6 meses
Após 45 anos: nao ha orientações
contraindicações vacina HPV
gestante
alergia ou hiperssensibilidade
deonça febril moderada/grave
fisiopato hpv
transmissao contato direto
microtraumas barreira epidermic a-> entrada -> camada basal queratinocitos ->
(incubação 1-20 meses)
DNA viral estabelecido -> replicação
fatores de risco verruga hpv
ambiente quente e umido
imunossupressao
andar descalço em publico
uso de piscinas, ginastas
roer unhas, pinças, alicate
multiplos parceiros, hiv, tabagismo
verruga anogenital HPV
condiloma acuminado
genitalia externa
transmissão sexual
5% evolui para cancer
pedunculado - couve flor
gravidez: cresce mais rapido, maior recorrencia, maior ulceração
diagnostico verruga HPV
clínico + dermatoscopia
anatomopato: hiperceratose, acantose, aumento vasc
swab: DNA do hpv por PCR
acido acetico: teste do acetobranco, lugol
- if its white, take a bite
acompanhamento verrugas hpv
cura: eliminação completa em 4 semanas, sem recorrencia por 6 meses
refrataria: >2 anos
recorrentes: medio prazo (4 meses) e longo prazo (12 meses)
tratamento verrugas hpv
obj: contenção do crescimento, nao virus especifico
ácido salicilico (vulgares e plantares)
Nitrogenio liquido (vulgar e anogenital)
mecanico (laser, eltrocoagulação, curetagem)
quimico: acidos retinoico, glicolico, tricloroacetico, podofilina
cancer de colo de utero
3o mais comum nas mulheres
idade media diagnostico: 45 anos
lesoes pre malignas -20 a 30%-> cancer invasivo
- NIC 2 e 3: CAF ou conização
fatores de risco cancer colo de utero
HPV
inicio precoce/ multiplos parceiros
tabagismo
baixo nivel socioeconomico
imunossupressao
ISTs
clinica cancer colo utero
Assintomaticos!
ou sangramento vaginal, sinusorragia (após coito), corrimento vaginal fétido, dor, alterações urinarias/ intestinais
toque vaginal e retal: invasão do parametrio
diagnóstico cancer colo de utero
biópsia
- incisional: ex na colposcopia
- excisional (conização)
histologia Cancer colo de utero
80% CEC
15% adenocarcinoma
disseminação cancer colo de utero
contiguidade: vagina, parametrio, bexiga, reto, parede pelvia
linfatica, hematogenica
estadiamento CCU FIGO - estagio I
carcinoma restrito ao colo
- IA: profundidade de invasão <5 mm = excisão do tipo 3 (conização)/ traquelectomia radical
- IB: invasão >5mm = traquelectomia radical/ histerectomia do tipo III/ QRT
estadiamento CCU FIGO - estagio II
Não se estende ao 1/3 inferior da vagina
= histerectomia tipo 3/ RTQT
- IIA: sem envolver parametrio
- IIB: envolve paramétrio = quimiorradio primaria
estadiamento CCU FIGO - esatgio III
acomete terço inferior da vagina
IIIA : não se estende a parede pélvica
IIIB: se extende a parede pélvica
IIIC: envolve linfonodos
= quimiorradio primaria
estadiamento CCU FIGO - estagio IV
Além da pelve - bexiga/ reto
IVA: órgãos adjacentes
IVB: órgãos a distante
NIC baixo e alto grau
citologia:
- baixo grau (LSIL) - 57% regridem, nucleo maior, citoplasma menor
- alto grau (HSIL) - progressão para cancer
graus de NIC
NIC 1 - displasia muito leve e displasia leve
NIC 2 - displasia moderada
NIC 3 - displasia severa e cancer in situ
nic 2 e 3: cirurgia conização com CAF
colposcopia acido acetico e lugol
ACIDO ACETICO
mucolitito revelam grau de densidade nuclear
quanto mais mitose e proteinas = mais acetobranco
LUGOL
trofismo pelo glicogenio
cels displasicas - baixo teor de gl
teste de schiller +: colo com areas iodo negativas
quando biopsiar na colposcopia
Leucoplasia
Acetoabranqueamento
Mosaico
Atipia de vasos
Pontilhado
* se JEC completamente visivel + achado anormal maior = excisão conforme tipo de zona de transformação
colposcopia ASC-H
biopsia
- NIC 1/ negativo: seguimento
- NIC2 /3: excisão conforme ZT
colposcopia AGC
BIOPSIA
- NIC 1/ negativo: nova citologia por 24 meses
- NIC 2/3/HSIL: EZT ou conização
colposcopia HSIL
JEC visivel + achado maior = excisão conforme ZT
JEC (in) visivel = BIOPSIA
JEC não visivel + achado maior = excisão do tipo 3 (conização)
BIOPSIA
- cancer: unidade 3aria
-NIC 1/ausente: repetir citologia e colpo em 6 meses
- NIC II / III: excisão conforme ZT
colposcopia AOI
BIOPSIA
- NIC I/ausente: repetir citopatologico em 6 meses
- NIC II/III/CA: conduta especifica
colposcopia carcinoma invasor
sem suspeita de invasão> excisão conforme ZT
suspeita de invasão> BIOPSIA
- CA invasor: encaminhar 3ario
- CA microinvasor: excisão tipo 3
- NIC 1/2/3
com JEC visivel - excisão tipo 1 ou2
sem JEC visivel - conização
cancro duro/ sifilis primaria
Treponema palidum : gram negativo
transmissão sexual
- altamente infeccioso
periodo de incubação 3 semanas
lesão cancro duro
unica, borda bem delimitada, base endurecida
indolor, fundo limpo, rosa avermelhada
desaparece espontaneamente 2-6 semanas
rica em treponema
fatore de risco/porta para HIV
Linfadenopatia regional multipla/ unilateral
- sem sinais flogisticos ou pus
diagnostio cancro duro sifilis
padrao ouro: microscopia de campo escuro-presença do espiroqueta
Sorologias (demorar pra +)
- VDRL (nao treponemico: 2-3 sem após cancro, não especifico
- FTA-Asbs (treponemico): 1-2 sem após infecção, uma vez positivo, sempre positivo, nao fornece imunidade adquirida
tratamento cancro duro
penicilina benzatina IM 2400000 (1200000 em cada nadega)
ou Ceftriaxone IM
oU doxaciclina VO
Parceiro: avaliados e tratados
herpes genital
HSV-1 (oral) HSV-2 (genital)
mais comum IST
contato sexual, fomites
clínica primo infecção x recorrencia herpes genital
Primoinfecção
- mais severo
- sintomas sistemicos: febre, mialgia, mal estar
- incubação 6 dias
Recorrencia
- latencia viral em ganglios sensitivos
- mais frustros
- prodromo no local da lesão: fisgada, queimação
fatores de reativação viral herpes
infecção
raios UV
ATB
trauma
stress
lesão herpes genital
vesículas agrupadas sobre base eritematosa
-> evoluem para ulceras arredondadas, bordas lisas e dolorosas + crosas cerematica
- no colo uterino: rara/ corrimento
- linfadenopatia inguinal bilateral doloroso (50%)
diagnóstico herpes genital
clínico
esfragaço de tzanck: cels epiteliais gigantes multinucleadas + inclusao nucleares
sorologias: IgM e IgG
cultura viral (<50% positivos)
- especifico, melhor em fase de vesiculas
Gestação: transmissao no canal de parto - indicação de cesarea
tratamento herpes genital 1o episodio e recidiva
1o episodio: ACICLOVIR 400mg 8/8h por 7 dias
recidiva: aciclovir 400mg 8/8h por 5 dias
- ideal iniciar no pródromo
tratamento herpes genital demais
> =6ep/ano: aciclovir 400mg 12/12h por 6 meses, pode prolongar até 2 anos
imunossupressão + lesões extensas: aciclovir EV 5-10mg/kg 8/8h
gestação: tratar como primoinfecção
convocar parceiros dos ultimos 3 meses
abordagem sindromica ulceras genitais
MS recomenda tratar todas
Historico de vesiculas
- sim: tratar como herpes genital
- não: tratar sífilis e cancroide -> lesões com mais de 4 semanas -> tratar sífilis, cancroide, donovanose + biópsia
cancro mole/ cancroide
Haemophylus ducreyi - bacilo gram negativo
transmissão exclusivamente sexual
mais em masculino
incubação 3-10 dias
clínica LESÃO cancro mole / cancroide
pápula -> pustula -> ulcera (48h)
- dolorosa, multipla, autoinoculação, bordas irregulares, contornos eritemato-edematosos, fundo sujo (exsudato, necrotico, odor fetido)
remoção do exsudato > tecido de granulação friável
Clínica adenopatia cancroide
adenite inguinal (bulbão)
fistulização -> saída de secreção em orifício ÚNICO
edema
unilateral 75%
lesões que doe
LSD
linfogranuloma
sifilis
donovanose
diagnostico cancro mole
clínico
cultura ( sensibilidade <80%)
coloração de gram: gram negativo, cardume de peixes, ou impressão digital
tratamento cancro mole
Cancro mole é mole pra tratar (1dia)
azitromicina 1g dose única ou ceftriaxone 500mg IM dose unica
2a opção: ciprofloxacino 500mg 1cp VO 2X/ao dia por 3 dias
conteudo vaginal normal
branco/ transparente
fluido, sem grumos
transudatos de cels vaginais/ muco cervical/ cels vaginais e colo descamada/ secreção de glandulas bartholin e skene/ leucócitos/ MO da flora vaginal
flora vaginal normal
aerobias +:
- bacilos (boderline)
- streptococus agalactidae
- staphylococus epidermidis
aerobios gram - : E.coli
anaerobios +:
- gardnerella vaginalis
- enterococus/ mycoplasma hominis
- bacterioides/ ureaplasma urealytico
Fungos: candida albicans
fisiologia vaginal
lactobacilus -> acido latico: pH entre 4-4,5
-> peroxido de hidrogenio
= menos organismos patogenicos
vulvovaginites
afecção epitelio estratificado vulvovaginal - altera flora normal
sintomas/ corrimento/ pH/ microscopia
vaginose bacteriana
mudança da flora: anaerobios > lactobacilos
produção de aminas voláteis
pH> 4,5
vulvovaginite mais comum (30-50% das mulheres na menacme), porem oligo ou assintomatico
não é IST
fisiopato vaginose bacteriana
diminuição lactobacilus -> aumento de anaerobios: aumento de aminas volateis (putrecina, cadaverina)
diminuição peróxido de hidrogenio
aumento do pH vaginal
clínica vaginose bacteriana
assintomaticos (50%)
sem quadro de inflamação
odor/ corrimento
após menstruação ou coito piora
diagnostico vaginose bacteriana
CRITERIOS DE AMSEL (3/4)
- corrimento branco acinzentado, fluido e homogeneo, com/sem bolhas
- pH >4,5
- presença de clue cells/ cels guia/ pista
- teste das aminas + (Whiff test)
tratamento vaginose bacteriana
(anaerobios)
Metronidazol via vaginal (5 noites) ou oral 1500mg 12/12h 7 dias
2a opção: clindamicina
parceiros nao precisam ser tratados
mesmo tratamento para gestantes
não ingerir alcool: Dissulfiram-Like (acumula aldeido- sintomas de ressaca)
candidiase
infecção da vuvla e da vagina pela candida
2a vulvovaginite mais comum (mais queixas)
75% das mulheres vão ter pelo menos 1 episódio
Candida
- albicans (90%)
- outro: glabatra, tropicalis, krusei
fatores de risco candidiase
DM descompensada
ATB prévio
imunossupressão
aumento do nivel de estrogenio (pílulas combinadas)
gestação
aumento da umidade local
clínica candidiase
inflamação: prurido vulvar + queimação/ irritação vulvar
corrimento branco grumoso (leite coalhado)
outros: disuria, dispareunia de penetração
irritação da uretra pela inflamaçaõ da vulva
Exame físico: hiperemia, edema
- especular: corrimento branco, espesso, com grupos, paredes hiperemiadas
luan santana é unico
as lesões unicas são Linfograuloma e Sifilis
diagnostico candidiase
sintomas + exame fisico + microscopia
microscopia: pseudohifas/hifas e esporos
pH< 4,5
cultura: casos recorrentes
tratamento candidiase
1a opçao: creme miconazol 7 noites ou nistatina (14 noites)
2a opção: fluconazol 150mg VO dose única
parceiros sexuais não precisam ser tratadas
gestante: não usar fluconazol+
linfogranuloma venereo
chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 L3
clínica linfogranuloma venereo
mais comum: linfadenopatia inguinal
incubação 3-21 dias
fase de inoculação
fase de disseminação linfatica regional
fase de sequelas
fase de inoculação linfogranuloma venereo
pápula, pústula ou exulceração indolor -> desaparece sem sequelas
- homem: sulco coronal, frenulo e prepucio
- mulher: parede vaginal posterior, colo uterino, furcula
fase de disseminação linfatica regional linfogranuloma venereo
1 a 6 semanas
HOMEM: inguinal 70% unilateral
mulher depende
fase de sequelas linfogranuloma venereo
1-20 anos
fistulização em orificios multiplos: linfonodos fundidos numa massa
lesão anal: proctite/ proctocolite hemorragico
contato oral: glossite ulcerativa difusa + linfadenopatia reginal
sistemico: febre, artralgia, mal estar, anorexia, meningismo
elefantiase genital
diagnostico linfogranuloma venereo
cultura ou PCR para clamydia
sorologias: titulos 1:64
teste de Frei: inoculação intradermica -48h-> nodulo 5mm halo vermelho
reação de fixação do complemento
tratamento linfogranuloma venereo
1a opção: doxiciclina VO 100mg 12/12h por 21 dias
2a opção: azitromicina 500mg 2cp 1x/sem por 3 semanas
- melhor pra gestante
donovanose
Klebisiella granulomatis - bacteria gram negativa intracelu
incubação 3-90 dias
cronica e progressiva
clínica donovanose
úlcera borda plana/ hipertrofica
- bem delimitada
- fundo granuloso, vermelho vivo
- sangramento vivo
- indolor
Evolução lenta e progressiva
- vegetante, multiplas, EM ESPELHO, (autoinoculação)
não tem linfonodomegalia
dignostico donovanose
corpusculos de donovan
exame direto, histopatologico, cultura
tratamento donovanose
- doxaciclina 100mg 12/12 por 21 dias ou desaparecimento da lesao
- azitromicina 500mg 2cp VO 1x/sem por 3 semanas
- ciprofloxacino 750mg VO 2X/dia por 3 semanas
- SMX=TMP 400/800mg 2cp VO 2x/dia por 3 semanas
vaginite descamativa
vaginite purulenta cronica
ausencia de processo inflamatório cervical ou trato genitalsuperior
não é decorrente de DIP
período transição menopausa
etiologia desconhecida
- cultura: presença Streptococcus bea-hemolitico
vaginite descamativa diagnóstico
conteúdo vaginal purulento - grande quantidade
pH vaginal alcalino
microscopia
- processo descamativo vaginal intenso
- predominio das cels profundas (basais e parabasais)
- flora com ausencia de lactobacilos (substitui por cocos gram +)
- aumento de leucocitos PMN
vaginite descamativa tratamento
Clindamicina creme vaginal 2%
- 5g via vaginal por 7 dias
+ estrogenio tópico vaginal diário - 2 semanas + doses semanais
vaginose citolitica
aumento de lactobacilos (quebra equilíbrio)
citólise importante + escassez de leucócitos
vaginose citolitica fisiopato
aumento de lactobacilos: citólise das células intermediárias epitélio vaginal
liberação de substancias irritativa:
- corrimento
- ardencia vulvogainal (dx diferencial candidiase)
situações que aumentam lactobacilos
- gestação
- DM
- fase lútea do ciclo menstrual
clínica vaginose citolitica
prurido
corrimento aumentado
disuria
dispareunia
(semelhante a candidiase)
diagnostico vaginose citolitica
pH vaginal entre 3,5 e 4,5
Microscopia
- aumento de lactobacilos, citolise (nucleos desnudos)
- raros leucocitos, ausencia de MO patogenico
tratamento vaginose citolitica
objetivo: aumento do pH vaginal
ducha vaginal com 30 a 60g de bicarbonato e sódio diluído em 1L de água morna (2-3x/sem)
vaginite atrofica
síndorme genitourinario da menopausa
deficiencia de estrogenio
climatério e pós menopausa
ooforectomizadas
fatores de risco vaginite atrófica
menopausa
radioterapia
quimioterapia
ooforectomia
pós parto
medicamentos: tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona, análogos de GnRH
clinica vaginite atrofica
prurido vulvar, ardenci/irritação vulvar, dispareunia de penetração, conteudo vaginal amarelo-esverdeado, disuria, polaciuria, hematúria, ITU de repetição, incontinencia urinaria
Exame físico
- Vulva: ressecamento labis, estenose de introito vaginal, perda de elasticidade, pode ter eversão da mucosa uretral
- Especular: paredes vaginais com um epitelio vaginal pálido, liso e brilhante, petéquias na parede
diagnostico vaginite atrófica
clinico
pH vaginal >5
microscopia: aumento de cels basais e parabasais, aumento de leuco PMN, ausencia de MO patogenico
tratamento vaginite atrofica
reposição hormonal local com estrogenio tópico
estriol vaginal diario por 2 semanas -> semanal
cervicites
inflamação somente da mucosa endocervical (colunar) do colo
Agentes etiologicos: Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhea
pode evoluir para DIP: menor efeito bacteriostatico + fluxo retrogrado
- cervicite -> endometrite -> salpingite/ooforite/ATO -> peritoinite
fatores de risco cervicites
IST
- atv sexual desprotegida
- adolescentes e mulheres jovens
- baixo nivel socioeconomico
clínica cervicite
70% assintomatico (perigoso)
corrimento vaginal
dispareunia de profundidade
sangramento intermenstrual
Exame físico
- secreção mucopurulenta cervical
- dor a mobilização do colo
- colo friável - sangramento ao toque
(ectopia do colo é normal)
diagnostico cervicites
biologia molecular (NAAT) - PCR
- secreção -> análise
cervicite gonocócica pode ser diagnosticada pela cultura em meio seletivo
- Thayer-Martin modificado
- mais dificil, pouco disponivel
complicações cervicites
DIP (risco para gestação ectopica, infertilidade, dor pelvica cronica)
Gestaçaõ: trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas ovulares, endometrite puerperal conjuntivite gonococcica do RN
tratamento cervicites
GONOCOCCICA: Ceftriaxone 500mg IM + Azitromicina 1g VO doses unicas (mais usado pq trata as duas)
CLAMIDIA:
Azitromicina 1g VO dose unica ou
Doxicilina 100mg VO 12/12h por 7 dias
infertilidade
ausencia de gravidez após 12 meses de tentativa (6 meses >=35 anos)
diferente de esterilidade
7-15% dos casais
chance de engravidar por mes: 20%
causas infertilidade
masculinas 25%
ovarianas 21%
tuboperitoneal 22%
sem causa aparente 17%
outros 9%
propedeutica infertilidade
espermograma
USG TV: reserva, miomas uterinos, pólipo endometrial, adenomiose, cistos
histerossalpingografia
ciclos ovulatórios
exames pré concepcionais
fator ovariano infertilidade
SOP, tireoidopatias, hiperprolactinemia, falencia ovariana prematura
ciclos regulares = ovulatorios
Confirmação da ovulação
- pico de LH no meio do ciclo
- pico de progesterona na segunda fase >10
- USG seriado
- biópsia do endométrio
- reserva ovariana (AMH, contagem de foliculos antrais, FSH)
MELHOR RESERVA: aumento de AMH e + folículos, FSH <10
fator tuboperitoneal infertilidade
antecedente de DIP, endometriose, cirurgias prévias, tuberculose
histerossalpingografia (contraste -> extravaza): prova de cotet
laparoscopia como cromotubagem
fatores uterinos infertilidade
sinéquias (curetagem)
- sindrome de asherman
mioma submucoso
pólipo endometrial
anomalias congenitas: septo, agenesia
endometrite
Exames
- histeroscopia *
- histerossalpingografia
- histerossonografia (USG + SF na cavidade)
fator masculino infertilidade
espermograma (2 análises com 3-5 dias de abstinencia sexual)
- volume 2-5ml
- conc sptz: >=15 milhões
- motilidade >=32%
- morfologia >=4% (kruger) >=30% OMS
- conc leuco <1 milhão
*aastenozoospermia: diminuição da motilidade
*azoospermia: sem
- excretora: defeito no canal
- secretora: causa testicular
*oligozoospermia: diminuição
* teratozoospermia: morfologia
tratamento infertilidade baixa complexidade
Coito Programado
- tubas normais + semen normal
- relação na janela fértil
Inseminação Intrauterina
- fertilização natural
- tubas normais + fator masculino leve
Indução da ovulação
- clomifeno 5o ao 10o dia do mes
- letrozol (inibidor da aromatase)
- FSH
Tratamento infertilidade alta complexidade
FIV
doença tubaria grave, SPMG ruim, doença genética, falha de outras tecnicas
Etapas
- captação dos ovulos
- fertilização/ ICSI
- transferencia do embrião
tratamentos específicos infertilidade
pólipo: histeroscopia
mioma submucoso: histeroscopia/ miomectomi
sd asherman: histeroscopia
Endometriose: FIV x cirurgia
efeitos da idade na fertilidade
feminina: redução acentuada da quantidade e qualidade dos oócitos
masculino: (papel menor) - alterações na motilidade e morfologia dos espermatozoides
endometriose
tecido endometrial ectópico (fora do utero)
benigno, hormonio dependente (menacme)
10-15% das mulheres
subdiagnosticada
etiologias endometriose - teorias
- da menstruação retrógrada
- imunológica: retrograda + citocinas
- teoria da metaplasia
- disseminação linfatica/ hematogenica
- iatrogenica: cicatriz de cesarea, laparoscopia
fisiopatologia endometriose
hormonais: dependentes de estrogenio
genéticos: multiplos genes
imunológicos: cels de defesa + citocinas
ambientais: nutriçaõ inadequada
classificação endometriose
superficial: peritoneal
ovariana: endometrioma
profunda: >5mm de profundidade
locais mais comuns de endometriose
- ovario
- fundo de saco de douglas
ligamentos uterosacros (parametrio)
fossa ovariana
peritoneio pelvico
intestino (retossigmoide/ apendice)
bexiga, ureter
cicatrizes abdominais
diafragma
clínica endometriose
assintomatico ou
6DS
- dismenorreia
- dispareunia de profundidade
- dor pélvica cronica>6 meses
- dificuldade para engravidar
- dificuldade urinaria
- dificuldade gastrointestinal
diagnostico endometriose
definitivo: endometriose
presuntivo:
- USG TV com preparo intestinal
- RNM abdome e pelve
Laparoscopia: * diagnostico e terapeutico
- visualização direta/ magnificação
- confirmação histologia da lesão
- melhor acesso, estetica
diagnosticos diferenciais endometriose
DIP
adenomiose
tumores ovarianos
SII
fibromialgia,
cistite intersticial
tratamento endometriose
multidisciplinar
assintomaticos: expectante
dor: tto clinico
infertilidade: cirurgia x fiv
tratamento dor endometriose
contraceptivos combinados, progesterona
DIU de levonorgestrel
danazol (esteroide sintetico)
análogos GnRH (simula menopausa)
AINES + analgesicos na crise
tratamento cirurgico endometriose
- falha tto clinico
- endometrioma ovariano >4cm
- endometriose de íleo (risco de obstrução)
- endometriose de apendice (excluir tumor carcinoide)
- endometriose retossigmoidal com risco de obstrução
- endometriose do trato urinario
alterações funcionais benignas da mama AFBM
associado a menacme - ciclo
dor mamaria, nodularidade
diagnostico: historia + EF, pode fazer usg mamas
tto: tranquilizar, sustentação seios
mastalgia cíclica
bilateral, difusa
EF + imagens normais
tto: tranquilizar, sustentação
sintomaticos
mastalgia aciclica
unilateral, não relacionada a TPM
trauma, mastite, cancer, extramamarias: herpes-zoster, dor toracica, osteomuscular
mastite puerperal
Sthapylococcus aureus
risco: fissura mamaria (pega), ingurgitamento
dor + sinais flogisticos
ATB: cefalexina
esvaziar bem a mama e manter aleitamento
se abcesso - drenar
mastite nao puerperal
abcesso subareolar cronico recidivante
fatores de risco: tabagismo, DM, obesidade
ATB: clindamicina (cobrir anaerobios)
+ cessação tabagismo
eczema papilar
coceira + descamação bilateral
não destroi papila
tto: corticoide topico
doença de paget mama
descamação + prurido unilateral
pode destruir a papila
dx: raspado citologico, biopsia + imagem
TTo: Mastectomai ou cirurgia conservadora +RT
fluxos papilares
LEITOSO: hiperprolactinemia
COLORIDO: funcional, benigno, unilateral
- ectasia ductal: dilatação de ductos terminais e estagnação da secreção
- fatores de risco: tabagismo, pos menopausa
SANGUE/ AGUA DE ROCHA
papiloma intraductal x carcinoma
exames complementares fluxo papilar
citologia: menor utilidade para cancer, melhor pra cultura
imagem: USG e mamografia
- RM: persistencia do fluxo com USG e MMG normais
nodulos mamarios
maioria benigno
nunca negligenciar
triplice diagnostico: clinco + imagem + histopatologico
clinica nodulos mamarios
dimensoes, bordas, consistencia, mobilidade, localização
retração da pele, papila, edema, hiperemia, linfonodomegalia
dx histologico nodulos mamarios
Citologico - PAAF
- diferencia lesoes solidas de cisticas, avalia cor
Histologico - Biopsia por agulha grossa
Fibroadenoma
lesao solida mais comum
mulheres jovens
crescimento autolimitado (2-3cm
involuem após menopausa
lesão oval, bem delimitada, hipoecogenica, eixo paralelo > profundidade
dx histologico
TTO: acompanhar
tumor phyllodes
lesão sólida, tamanho maior, crescimento rapido
maioria benigna, porem variantes maligna e bordeline
dx: biopsia
TTO: ressecção lesão com margens
cisto simples de mama
achado frequente
50-90% mulheres
birads 2 - benigno
USG: reforço acustico posterior, anecogenico
BIRADS 0
inconclusvo - complementar com outro exame, incidencia, magnificaçãoB
BIRADS 1
normal - seguir recomendação
BIRADS 2
lesão benigna - seguir recomendação
protese, cisto simples, calcificação em pipoca
BIRADS 3
lesão provavelmente benigna
repetir em 6 meses
controlar por 2-3 anos
risco malignidade <2%
fibroadenoma
BIRADS 4
lesão suspeita de malignidade
biopsia
dividida em A/B/C
achados sugestivos de malignidade USG mama
nodulo espiculado
calcificação agrupadas e pleomorficas
BIRADS 5
lesão altamente suspeita de malignidade
biopsia
risco >95%
BIRADS 6
cancer ja confirmado por histologia
mamografia com protese mamaria
ainda sim é exame de escolha
Manobra de Eklund: visualizar melhor o parenquima
suspeita de rotura: RM sem contraste
climaterio e menopaus
climaterio: transição da menacme para peiodo nao reprodutivo
menopausa: DUM, retrospectivo, 12 meses amenorreia
idade media: 51 anos
- precoce <40 anos
- tardia > 55 anos
menopausa precoce
insuficiencia ovariana
fatores que influenciam
- HFAM , tabagismo, histerectomia
Primaria:
- idiopatica maioria
- autoimune
- sd turner
- radio quimioterapia
fisiologia climaterio
diminuição foliculos ovarianos -> diminui inibina -> aumenta TSH
estrogenio normal
ciclos anovulatorios/ espaniomenorreicos
androstenediona -(adrenal)> aromatização -> estrona
clinica climaterio
HIPOESTROGENISMO
sintomas vasomotores - fogacho
- calor subito tronco e cabeça
secura vaginal, dispareunia, ITU, vaginite atrofica
irregularidade menstrual: SUA, oligomenorreia
SNC: insonia, depressao, ansiedade, memoria
CORPO: massa gorda> magra, osteoporose, risco CV
exames climaterio
nao precisa
FSH > 25
excluir outras causas: TSH, prolactina, beta HCG
papanicolau, mmg, USGtv, perfil lipidico, glicemia, dx ossea
Terapia de Reposição Hormonal
visa alivio de sintomas
mulheres <10 anos menopausa ou < 60 anos
só E ou E + P (com utero)
VO: melhora perfil colesterol porem aumenta TRI, TEV
Transdermico: diminui TEV, AVC, nao interfere trigl
diminui osteoporose, diminui ca colorretal
contraindicações e riscos TRH
Contraindicações
- ca mama
- TEV atual
- ex IAM ou AVC
- doença hepatica ativa
- sangramento uterino inexplicado
Riscos
- CA MAMA: E +P, proporcional a duração
- TEV: mais risco VO
outras medicações tto climaterio
Psicofarmacos
- ISRS, ISRN, gabapentina, amitriptilina
Tibolona: esteoide sintetico
- função estrogeno, progestageno e androgeno
- diminui osteoporose fogachos, porem aumenta CA mama
Fitoterapicos
principais causas sangramento uterino anormal
PALM (anatomicas/ estruturais) COEIN
Pólipo
Adenomiose
Leimioma
Malignidade e hiperplasia
Coagulopatia
Ovulatoria
Endometrial
Iatrogenia
Não classificado
investigação SUA
anamnese
ex fisico: geral, sinais vitais, especular, TV
exames complementares: solicitar BHCG, hemograma, USG pélvico
tratamento fase aguda SUA
hormonios: estrogenio e/ou progesterona
antifibrinolitico: ácido trenexamico VO ou EV
AINE: 3 a 5 dias - prostanglandinas
causas SUA - coagulopatia
doença de von willebrand 9mais comum)
- diminui agregação plaquetaria
- primeiros anos após menarca
- sangramento volumoso, epistaxe, gengivorragia, hemograma
- tto: desmopressina, antifibrinolitico
uso de anticoagulantes
causas SUA - ovulatoria
principais causas do COEIN
clínica: imprevisivel (fluxo e duração)
anovulação -> não tem corpo luteo -> nao tem progesterona -> endométrio estimulado estimulado somente por estrogenio
causas
- SOP*
- hipotireoidismo
- obesidade/ stress
- extremos de menacme
- hiperprolactinemia
- drogas que agem na DOPA
tto: hormonio + fibrinolitico
causas EIN do PALM COEIN de SUA
Endometrio: homeostase - prostanglandinas, vasoconstritores/ dilatadores
Iatrogenia: hormonios (ex: diu)
Não classificadas: raras - MAV uterina
pólipos endometriais
lesões de glandula e estroma endometriais
- projetadas na cavidade
10% das mulheres
>40 anos
clínica pólipos endometriais
assintomaticos (descobertos em exames de imagem)
sangramento uterino
infertilidade
exame físico normal (visualizado se for cervical)
RISCO: malignidade - pós menopausa, sangramento
diagnóstico pólipos endometriais
primeiro: USG TV - exame de triagem
definitivo: histologia
para avaliar cavidade: Histeroscopia *
histerossonografia: não tão comum no BRA
tratamento pólipos endometriais
histeroscopia cirurgica
- diagnostico e terapeutico
- polipectomia
- injeta SF + ressecção
curetagem se histeroscopia não disponivel
adenomiose
endometrio ectopico - infiltra para miometrio
- aumento do utero
20-35% mulheres
associação com paridade: mais em multipara
clinica adenomiose
assintomatico
dismenorreia + SUA
dor pélvica cronica + dispareunia + infetilidade
exame fisico: normal ou aumento difuso do utero
diagnostico adenomiose
dx presuntivo
- USG TV, RNM
- aumento do volume uterino de forma difusa, miometrio heterogeneo, áreas císticas, zona juncional espessada
Defintivo: histologia
tratamento adenomiose
clínico: contraceptivos hormonais, DIU mirena, AINE, antifibrinolítico, analaogos GnRH (simula menopausa)
cirurgico: histerectomia - falha de tto clínico
leiomiomas
tumor benigno do utero
células de musculo liso
70-80% das mulheres, mais comum em negros
dependem de hormonios - menacme (se pós menopausa pensar em cancer)
classificação leiomiomas
SUBSEROSO: cresce para fora, mais externo
INTRAMURAL: na camada da parede
SUBMUCOSO: contato na cavidade uterina, mais sintomatico
clínica leiomiomas
70% assintomaticas
- SUA, dismenorreia, infertilidade (mais em submucosso), massa pélvica, sintomas compressivos
diagnostico SUA
definitivo: histologia
presuntivo: IMAGEM!
- USG pelvico primeiro
- RNM
- histeroscopia
tratamento SUA
individualizado
clinico e cirurgico
se pequeno sem sintomas = seguimento
SUA: hormonio, fibronolitico, AINE, analogo GnRH
embolização arterias uterinas: pode evoluir com insuficiencia ovariana prematura
tratamento cirurgico leiomiomas
miomectomia
- submucoso: histeroscopia cirurgico
- laparoscopia ou laparotomia
histerectomia
- laparoscopia, laparotomia, vaginal
incontinencia urinaria
mts mulheres tem problema
de autoestima e depressao por terem vergonha do problema. Falar que pcte precisa
emagrecer, evitar ingestão de álcool e café e fazer exercício de fortalecimento da
musculatura do assoalho pélvico.
criterios de elegibilidade OMS contraceptivos
1- sem restrição - use
2- beneficios > risco - use
3- riscos> beneficios - nao use
4- risco inaceitavel - nao usar
metodos comportamentais
tabelinha
coito interrompido
temperatura basal
bilings: muco
sintotermicos
ação de estrogrnio na contracepção
inibe FSH - menos desenvolvimento folicular
estabiliza endometrio
aumenta SHBG: diminui fração livre testosterona
ação progesterona na contracepção
inibe pico LH
muco cervical espesso
atrofia endometrial
metodos combinados
pilula
injetavel mensal
adesivo
anel vaginal
contraindicações metodos combinados
enxaqueca com AURA ou >35 anos
tabagismo >35a
HAS
antecedente de CA mama
DM + vasculopatia
cirrose descompensada- tumor hepatico
LES + anticorpo antifosfolipede
cirurgia + imobilização
anticonvulsivantes
amamentação 6 sem a 6 meses
contraindicações progesterona
cancer de mama
enxaqueca com aura
TVP/ TEP atual
antecedente IAM, AVC
tumor hepático, cirrose
LES + anticorpo antifosfolipede
contracepção emergencia
levonorgestrel 1,5 mg VO
ate 5 dias, quanto antes melhor
anovulação, muco espesso, diminui motilidade tubaria
contracepção definitiva
lei 14.443 de 2022
laqueadura
idade >21 ou >2filhos vivos ou risco de vida da mae ou bb
prazo minimo 60 dias
relatorio de 2 medicos
pode ser realizado no parto
nao pode histerectomia ou ooforectomia
nao precisa do consentimento do conjuge
anticoncepção na perimenopausa
necessaria devido as complicações da gestação nessa idade
só parar quando diagnostico definitivo de menopausa (12 meses)
- 40-50 anos: pode esperar 2 anos
FSH>30 ajuda
riscos contracepção na menopausa
riscos cardiovasculares
osteoporose
cancer de mama e ovario
metodos anticoncepcionais 40- 50 anos
nao hormonais: parar após 2 anos de amenorreia
combinados: pode usar
injetavel trimestral: avaliar riscos/beneficios
implanon/ oral/ diu: pode continuar
contraceptivos >50 anos recomendações
nao hormonais: parar após 1 ano amenorreia
combinados: parar aos 50-55 anos, mudar para progestagenio
injetavel trimestral: aconselhar a trocar
implanon/ oral/ diu: parar aos 55
- FSH >30 em 2 medidas- parar após 1 ano
- <30: repetir
metodos e segurança associados a terapia hormonal
DIU hormonal: uso seguro - ainda causa proteção endometrial
Implante, pílulas progestageno: uso seguro
Combinados: não deve ser usado
fatores de risco CA de mama
mulher > 40 anos
HFAM 1o grau
obesidade
dieta rica em gorduras
etilismo (tabagismo não)
mutação BRCA
TRH combinada
carcinomas in situ
hiperplasia ductal/lobular atípica
rastreamento CA mama
Ministério da Saúde: 50-69 anos, bienal
SBM, Febrasgo: >40 anos, anual
rastreamento CA mama - alto risco
HFAM: <50 anos, bilateral, CA ovário, homem
mutação gene BRCA, PTEN, p53
Antecedente de radioterapia torácica entre 10-30 anos
- a partir de 30 anos ou 10 anos antes do caso índice
- MMG ou RNM*(jovem)
- anual
lesões epiteliais proliferativas
hiperplasias ductais lobulares com ou sem atipias
potencial de evoluir para neoplasias invasoras
- hiperplasia com atipia: exérese + tamoxifeno com quimioprevenção
- carcinoma ductal in situ (CDIS): cirurgia conservadora com margens livres + radioterapia
(nem todo CIS vira neoplasia e vice versa)
histologia cancer de mama
- carcinoma ductal invasivo ou carcinoma invasivo não especial (80%)
- carcinoma lobular invasivo (15%)
subtipos moleculares CA mama
perfil imunohistoquimico
avalia: receptor de estrogenio (RE); receptor de progestageneo (RP); HER2; Ki67 (índice de proliferação);
comportamento biologico diferente
planeja adjuvancia
nao muda tto cirurgico
subtipos LUMINAL A e B CA de mama
A X B
RE +++/++
RP +/ +
HER2 -/ +
Ki67 <20%; >20%
Cf5/6 - / -
EGFR - / -
Agressividade +/ ++
mais comuns
crescimento mais lento
hormonioterapia/ quimioterapia
subtipo HER 2 CA mama
RE RP -
HER2 +
Ki67 >20%
CF5/6 EGFR -
Agressividade +++
15-20% CA mama
terapia alvo: trastozumb, pertuzumab
subtipo triplo negativo CA mama
RE RP HER 2 -
bem agressivo
jovem/ BRCA
15% CA mama
adjuvante: QT
estadiamento TNM CA mama - T
T1 <2 cm
T2 <5 cm
T3 > 5 cm
T4: extensão direta para parede torácica (T4a) e/ou pele (T4b) - ulceração ou nodulos macroscopicos
estadiamento TNM CA mama - N
N0: axila negativa
N1: axilar móvel ipsilateral
N2: axilar ipsilateral fixos ou emaranhados (N2a) ou em linfonodos mamários internos ipsilateral na ausencia de M (N2B)
N3: linfonodos infracaviculares
estadiamento TNM CA mama - M
M0: sem evidencia
M1: presença de metástase a distancia
sítios: pulmão, fígado, ossos
classificação CA mama - estagios
- estagio inicial: T1, T2, N0, M0
- estagio localmente avançado: T3, T4, N1, N2, N3, M0
- doença metastática: M1- investigar: TC tórax, TC abdome, cintilografia óssea
tratamento CA mama
Estágio Inicial: iniciar por cirurgia
- tumores triplo negativos e HER-2 superexpressos - QT neoadjuvante
Localmente avançado
- iniciar por QT neoajuvante + cirurgia
- ou só cirurgia
Metástase
- iniciar por tratamento sistemico: hormonio ou quimioterapia
cirurgia - CA mama
Mastectomia
- simples: apenas mama com aréola e pele
- radical: + esvaziamento axilar
- preservadora: pele e aréola
Biópsia de Linfonodos sentinela
- radiofármaco + probe
Esvaziamento axilar, se
- axila clinicamente comprometida
- LND sentinela
- carcinoma inflamatório
- risco: linfedema, n. toracico longo (Bell) - escapula alada
quimioterapia CA de mama
indicações: tumores triplo negativo sempre
tumores luminais - alto risco de recorrencia
- 4 ou mais LND+
- tumor > 5cm
- invasão vascular peritumoral
- baixo expressão receptor hormonal
- alta proliferação
quimioterapia neoadjuvante CA mama
antes da cirurgia: reduzir tumor
- avalia comportamento e porgnóstico
em localmente avançados
radioterapia CA mama
indicação
- cirurgia conservadora
- tumor >5cm
- >=3 linfonodos
hormonioterapia CA mama
receptor hormonal + (luminais)
TAMOXIFENO
- modulador seletivo receptor estrogenio (SERM)
- mama é antagonista, porém é agonista no endométrio
- mulheres pré menopausa sem supressão ovariana
- duração 5 anos
- risco: CA endométrio, TEV
terapia anti HER2
quando superexpressão HER2
Trastuzumab
- 12 meses
- risco: cardiotoxicidade
Quais são os grupos de risco para infecção grave pelo VSR e por que são mais vulneráveis?
- Lactentes, especialmente menores de 6 meses: devido ao sistema imunológico imaturo e vias respiratórias menores.
- Idosos (>60 anos): por imunossenescência, que reduz a eficácia da resposta imunológica, e a alta prevalência de comorbidades.
- Portadores de doenças crônicas: como DPOC, asma, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus e imunossuprimidos, que têm maior suscetibilidade a complicações respiratórias e desfechos desfavoráveis
Como a sazonalidade do VSR varia no Brasil e como isso influencia as estratégias preventivas?
Nordeste e Sudeste: pico em abril e maio.
Sul: pico em junho e julho.
Estratégias preventivas, como a aplicação de anticorpos monoclonais ou vacinas, devem ser programadas antes do início da sazonalidade para maximizar a proteção, especialmente em lactentes e idosos.
Quais são as vantagens e desafios da vacinação materna contra o VSR?
Vantagens:
- Proteção indireta ao recém-nascido por meio de transferência transplacentária de anticorpos neutralizantes.
- Redução do risco de infecções graves nos primeiros meses de vida.
Desafios: - Determinar a janela ideal para a vacinação durante a gestação (32-36 semanas).
- Garantir adesão às campanhas de vacinação.
- Avaliar a imunogenicidade e a segurança em diferentes populações.
Por que as estratégias de vacinação para idosos diferem das aplicadas em lactentes?
Em idosos, a imunossenescência reduz a eficácia da resposta imune às vacinas. Por isso:
- Vacinas inativadas, com ou sem adjuvantes, são preferidas para garantir uma resposta imunológica robusta.
- Vacinas vivas atenuadas não são indicadas, pois a imunidade preexistente pode impedir a replicação viral necessária para induzir uma resposta adequada.
Já em lactentes, a imunização passiva com anticorpos monoclonais (como nirsevimabe) ou a vacinação materna são as principais abordagens para oferecer proteção.
Como a infecção por VSR se distingue clinicamente de outras infecções respiratórias, como COVID-19 ou influenza?
- Gravidade: Pacientes hospitalizados com VSR têm maior probabilidade de necessitar de ventilação não invasiva ou admissão em UTI do que aqueles com influenza.
- Idosos: Apesar de ser menos prevalente, o VSR está associado a quadros mais graves em idosos comparado ao COVID-19 ou influenza.
- Diagnóstico laboratorial: Necessário para confirmação, já que os sinais clínicos não são específicos. RT-PCR e testes de antígenos são ferramentas úteis.
Quais são os desafios diagnósticos do VSR em adultos?
- Baixa sensibilidade dos testes: A carga viral nas secreções é menor em adultos, dificultando a detecção.
- Sintomas inespecíficos: Semelhança com outras infecções respiratórias, como influenza e COVID-19.
- Duração curta da eliminação viral: Reduz a janela de detecção por métodos laboratoriais, como RT-PCR e cultura celular
Como os anticorpos monoclonais, como nirsevimabe, diferem das vacinas no combate ao VSR?
Anticorpos monoclonais (nirsevimabe): Oferecem proteção passiva imediata, com dose única de ação prolongada, indicada para todas as crianças menores de 1 ano durante a estação do VSR.
Vacinas: Estimulam a imunidade ativa, com resposta dependente da capacidade do sistema imunológico do indivíduo, sendo mais adequada para gestantes e idosos.
clinica VSR
formas leves ou mesmo assintomáticas até o comprometimento grave do trato respiratório inferior com risco de morte. Os principais achados radiológicos são: infiltrados intersticiais, hiperinsuflação e atelectasias
Quais São as Características Moleculares e os Sorotipos do VSR?
família Paramyxoviridae
O vírus contém três glicoproteínas de superfície transmembrana codificadas: a de fusão (F)- alvo das vacinas, a de ligação (G) e a pequena proteína SH hidrofóbica
Os sorotipos isolados do VSR: A e B.
Quais são os principais desafios enfrentados por homens transgênero no rastreamento do câncer de colo uterino?
- Discriminação e hostilidade nos serviços de saúde.
- Falta de preparo dos profissionais, incluindo ausência de linguagem inclusiva.
- Disforia de gênero, agravada durante o exame ginecológico.
- Vulnerabilidade social, como desemprego e dificuldade de acesso a cuidados básicos de saúde.
Como a autocoleta com swab vaginal pode melhorar o rastreamento nessa população?
A autocoleta:
- Reduz o impacto psicológico negativo e o desconforto associados ao exame convencional.
- Permite maior privacidade e controle do processo.
- Apresentou boa adesão em estudos realizados nos EUA e em El Salvador, com todos os testes sendo satisfatórios para análise laboratorial.
- Resultou em aumento na taxa de rastreamento, embora ainda abaixo das taxas observadas em mulheres cisgênero.
