Gestação de alto risco Flashcards
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
(DHEG)
Classificação? (5)
- Pré-eclâmpsia (leve x grave);
- Eclâmpsia;
- Hipertensão crônica;
- Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta;
- Hipertensão gestacional.
Devemos investigar proteinúria em gestantes com alto risco para lesão renal no __ (1º/2º) trimestre
1º.
avaliar presença de lesão renal prévia à gestação e obter um valor de referência para eventual descompensação
Pré-eclâmpsia
HAS ± proteinúria após 20 semanas de gravidez, em paciente previamente normotensa
V ou F?
Na pré-eclâmpsia a proteinúria pode ser um achado tardio, por isso não é fundamental para o diagnóstico.
Verdadeiro.
O diagnóstico de pré-eclâmpsia só pode ser feito a partir de qual semana gestacional? Explique.
20.
Normalmente, o trofoblasto destrói a camada muscular da artéria espiralada (“abre a boca do vaso”), reduzindo a resistência e elevando o fluxo. No entanto, na pré-eclâmpsia não há segunda onda (que deveria ocorrer entre 16-22 semanas). O vaso espiralado permanece com alta resistência gerando isquemia e lesão endotelial. Tal fato libera substâncias vasoativas como tromboxano (que aumenta a resistência periférica e gera vasoconstrição). Desse modo, no final haverá insuficiência placentária, CIUR, SF crônico.
Ausência da 2ª onda de penetração trofoblástica pode ser rastreada por qual exame?
dopplerfluxometria da artéria uterina.
(↑resistência)
Presença de incisura protodiastólica no doppler de artéria uterina
Vou F?
Na fisiopatologia da DHEG há aumento de tromboxano A2 e de prostaciclina, bem como maior agregação plaquetária
Falso
Na DHEG há ↑ tromboxano A2 (vasoconstritor), ↓ prostaciclina (vasodilatador) , ↑ agregação plaquetária
V ou F?
Na pré-eclâmpsia, se o EAS for normal podemos descartar proteinúria.
Falso
Na pré-eclâmpsia, se o EAS for normal não podemos descartar proteinúria. Devemos pedir Urina de 24 horas (padrão-ouro)!
V ou F?
O tabagismo é um fator de risco para pré-eclâmpsia.
Falso
O tabagismo é um fator protetor para pré-eclâmpsia.
Pré-eclâmpsia
Fatores de risco? (7)
- Negra;
- Primigesta;
- Vasculopatia prévia (ex.: HAS, DM, LES);
- Pré-eclâmpsia em gestação anterior;
- Exposição excessiva às vilosidades (gemelar, mola);
- Extremos da vida reprodutiva (<18 e > 35 anos);
- Obesidade.
Pré-eclâmpsia
Medicação para prevenção em secundigesta de alto risco?
AAS 100 mg, a partir de 12-16 semanas.
fazer também suplementação de cálcio se ingesta inadequada
Para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, além da PA > = 140 x 90, deve estar presente pelo menos um dos seguintes critérios… (6)
- Edema agudo de pulmão;
- Creatinina > 1.1;
- Transaminases ↑2x
- Alta proteinúria;
- Menor que < 160 x 110 (PA) - se > será um sinal de alarme/gravidade;
- Plaquetopenia (< 100.000);
- Sintomas cerebrais ou visuais.
Pré-eclâmpsia
Critérios para proteinúria? (3)
- > = 300 mg/24h;
- Positivo na fita teste ( > 1+);
- Relação proteinúria/creatininúria >= 0,3.
PA ≥ 140 x 90 após a 20ª semana + sem critério para pré-eclâmpsia, pensar em…
Hipertensão gestacional.
Pré-eclâmpsia
Quando será classificada como grave? (8)
- Edema agudo de pulmão (EAP);
- Proteinúria > 2-5g/24h;
- Iminência de eclâmpsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia/dor em barra no HD, ↑reflexos.
- Creatinina ≥ 1,3 mg/dl;
- Oligúria (< 400 ml/24h OU 25 ml/h);
- Síndrome HELLP;
- Hipertensão com PA ≥ 160 x 110 mmHg (2 aferições)
- Crescimento intrauterino restrito (controverso).
(proteinúria não é bom marcador de gravidade)
Pré-eclâmpsia
Meta pressórica?
PAs 140-155 mmHg e PAd 90-100 mmHg.
Pré-eclâmpsia
Conduta, se leve?
Expectante até o termo, conforme condições maternas e fetais. Não faz anti-hipertensivos, nem sulfato de magnésio!
Pré-eclâmpsia
Conduta, se grave ? (3)
- Interromper se IG > 34 semanas;
- Crise: hidralazina IV, labetalol IV, nifedipina VO;
- Sulfato de magnésio (iminência, crise e no parto).
Pré-eclâmpsia
Quando associar o segundo anti-hipertensivo de manutenção?
Somente após atingir a dose máxima de metildopa VO. (adicionar hidralazina ou pindolol)
Drogas que devem ser evitadas no tratamento da pré-eclâmpsia? (3)
- Diuréticos;
- IECA (captopril/enalapril);
- Propranolol.
Pré-eclâmpsia
Por que os diuréticos devem ser evitados?
Precipitam hipovolemia e pioram perfusão placentária na gestante que já apresenta contração do volume intravascular.
Pré-eclâmpsia
Por que os beta-bloqueadores devem ser evitados?
Risco de Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR).
Pré-eclâmpsia
Efeitos fetais do uso de IECA/BRA? (5)
- Oligodrâmnia; 2. Anomalias renais; 3. Insuficiência renal neonatal; 4. Hipoplasia pulmonar; 5. Retardo mental.
V ou F?
Os anti-hipertensivos não estão indicados na pré-eclâmpsia com PA < 160 x 110 mmHg, mesmo se grave.
Verdadeiro
.
V ou F?
O IECA e o BRA-II são contraindicados na gestação com risco de pré-eclâmpsia devido aos riscos maternos, devendo ser suspensos se houver uso prévio.
Falso
O IECA e o BRA-II são contraindicados na gestação com risco de pré-eclâmpsia devido aos riscos
fetais, devendo ser suspensos se houver uso prévio
V ou F?
Na pré-eclâmpsia o parto pode ser vaginal, a depender das condições maternas (gravidade, BISHOP) e fetais (SFA).
Verdadeiro
.
Pré-eclâmpsia
Conduta se leve?
Expectante até o termo.
conforme condições maternas e fetais
Pré-eclâmpsia
interrupção da gestação
Se grave e < 34 semanas?
Corticoide (Betametasona 12 mg IM 2 dias ou Dexametasona 6 mg IM 12/12h 2 dias)
OU
Parto (se sofrimento fetal).
Pré-eclâmpsia
interrupção da gestação
Conduta se grave e >34 semanas?
Parto
… mas somente após estabilização!
V ou F?
Na pré-eclâmpsia grave sempre estará indicado o sulfato de magnésio.
Verdadeiro.
risco de convulsões mesmo após o parto
Na pré-eclâmpsia a atividade de antitrombina 3 estará _______ (aumentada/reduzida).
Reduzida.
Pré-eclâmpsia
Complicações maternas? (4)
- Rotura hepática;
- Eclâmpsia;
- AVC;
- Descolamento Prematuro de Placenta (DPP).
Pré-eclâmpsia
Complicações fetais? (3)
- CIUR (Crescimento Intrauterino Restrito); 2. Centralização; 3. Óbito.
Padrão histológico da lesão renal da pré-eclâmpsia?
Endoteliose capilar glomerular.
Eclâmpsia
Aparecimento de convulsões tonico-clônicas generalizadas, numa gestante com pré-eclampsia
Eclâmpsia
Sinais e sintomas de iminência? (4)
- Reflexos aumentados (hiperreflexia);
- Epigastralgia (distensão da cápsula hepática);
- Cefaleia (fronto-occipital refratária);
- Escotomas cintilantes, visão turva e diplopia.
Eclâmpsia
Conduta? (3)
- Interromper após estabilização; 2. Crise: hidralazina IV , labetalol IV, nifedipina VO;
- Sulfato de magnésio .
Eclâmpsia
Quando realizar prevenção?
- Pré-eclâmpsia grave (mesmo se assintomática);
- Iminência de eclâmpsia;
- Eclâmpsia (sulfatar).
DHEG
sulfato de magnésio
Como fazer?
Dose de ataque lentamente (20 min)
+
Dose de manutenção
(IM ou com bomba de infusão).
DHEG sulfato de magnésio
Esquema sem bomba de infusão?
Pritchard:
Ataque → 4g IV lento + 10g IM;
Manutenção → 5g IM 4/4h.
DHEG sulfato de magnésio
Esquema com bomba de infusão?
Zuspan:
Ataque → 4g IV lento
Manutenção → 1-2g/h IV em BI.
O esquema de administração de sulfato de magnésio que não demanda bomba de infusão, sendo usada a via IM, é o _______ (Zuspan/Pritchard),sendo _______ (mais/menos) indicado pelo conforto do paciente.
Pritchard; menos.
Aplicações IM são extremamente dolorosas. “ Pritchard: Painful”
DHEG
sulfato de magnésio
Conduta, se intoxicação?
Suspender sulfato de magnésio
+
Antídoto (gluconato de cálcio 10 mL a 10% = 1g).
DHEG
sulfato de magnésio
Conduta, se gestante convulsionar?
Repetir com metade da dose de ataque!
DHEG
sulfato de magnésio
Sinais de intoxicação?
- Reflexos profundos ausentes (principal: patelar);
2. FR < 16 irpm.
DHEG
sulfato de magnésio
Fator que predispõe à intoxicação?
Diurese < 25 ml/h.
Conduta: ajustar a dose do sulfato de Mg
Síndrome HELLP
Gestante com pré-eclâmpsia apresentando hemólise + elevação das enzimas hepáticas + ↓plaquetas.
Síndrome HELLP
Diagnóstico? (5)
- Hemólise (anemia hemolítica microangiopática): a. LDH > 600; b. Bilirrubina total > 1,2 mg/dl; c. Esquizócitos.
- AST (TGO) > 70;
- Plaquetopenia (< 100.000/mm³).
V ou F?
A síndrome HELLP apresenta achados laboratoriais semelhantes à Púrpura Trombocitopênica Trombótica.
Verdadeiro.
Ambas cursam com trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática.
HAS crônica com pré-eclâmpsia sobreposta
HAS prévia agravada na gestação (após 20 semanas), não necessariamente acompanhada de proteinúria.
HAS crônica com pré-eclâmpsia sobreposta
Diagnóstico?
Paciente com HAS prévia + critérios de PE após 20 semanas.
HAS crônica com pré-eclâmpsia sobreposta
Conduta? (4)
- Interromper gestação (se grave); 2. Crise: hidralazina IV , labetalol IV, nifedipina VO; 3. Manutenção: alfametildopa VO ; 4. Sulfato de magnésio.
HAS gestacional
HAS ao final da gestação, sem sinais de PE, retornando à normalidade em até 12 semanas pós-parto.
HAS gestacional
Diagnóstico?
Retrospectivo, devido à normalização da PA no pós-parto + ausência de proteinúria ou complicações.
HAS gestacional
Conduta?
- Crise: hidralazina IV, labetalol IV, nifedipina VO; 2. Manutenção (alfametildopa) e sulfato de magnésio dispensáveis.
HAS crônica
HAS previamente à gestação ou antes de 20 semanas,
sem proteinúria e que persiste mesmo após 12 semanas de pós-parto
Na HAS crônica a paciente normalmente é ______ (multigesta/primigesta), e na pré-eclâmpsia ______ (multigesta/primigesta).
Multigesta; primigesta.
“ Pré-eclâmpsia: Primigesta”
Como diferenciar HAS crônica de pré-eclâmpsia em paciente que inicia o pré-natal após a 20ª semana?
Calciúria (> 100 mg/dia na HAS crônica).
“Calciúria: Crônica”
HAS crônica
Diagnóstico?
Sem critério de pré-eclâmpsia + sinais sugestivos: 1. Plaquetas, ácido úrico e antitrombina III normais; 2. Ausência de fatores de risco; 3. Calciúria > 100 mg/24h.
HAS crônica
Conduta?
- Alfametildopa VO para manutenção; 2. Dispensa sulfato de magnésio.
A esteatose hepática aguda, normalmente ocorre em qual trimestre gestacional?
3º.
Esteatose hepática aguda
Clínica? (4)
- Náuseas; 2. Vômitos; 3. Dor no hipocôndrio direito; 4. Icterícia.
Esteatose hepática aguda Achados laboratoriais? (6)
- ↑Bilirrubina direta ; 2. ↑TGO e TGP ; 3. Leucocitose ; 4. Hipoglicemia; 5. Hipofibrinogenemia; 6. Hiperuricemia.
V ou F?
A esteatose hepática aguda na grávida apresenta-se de forma branda e, geralmente, não há complicações
Falso
A esteatose hepática aguda na grávida apresenta-se de forma muito grave e com complicações (insuficiência hepática, renal e morte fetal).
A esteatose hepática aguda na gestação, pode evoluir com… (2)
- Insuficiência hepática e renal; 2. Morte fetal (devido à acidose materna ).
Esteatose hepática aguda
Diagnósticos diferenciais? (3)
- Síndrome HELLP; 2. Hepatites virais; 3. Hiperêmese.
Esteatose hepática aguda
Conduta?
Estabilização + parto
Diabetes gestacional
Mulher sem diabetes apresentando níveis elevados de glicose no sangue durante a gravidez.
Qual o mecanismo de passagem da glicose pela placenta?
Difusão facilitada
Diabetes gestacional
Fatores de risco? (7)
- Idade > 35 anos; 2. IMC > 25; 3. Antecedentes de diabetes gestacional / familiar (1º grau) de DM ; 4. História de macrossomia e polidramnia; 5. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP); 6. HAS crônica; 7. Na gravidez: ↑peso e suspeita clínica ou USG de crescimento fetal excessivo ou polidramnia.
DM gestacional
Critérios laboratoriais?
- Glicemia de jejum entre 92 - 125 mg/dl na 1 a consulta OU
- TOTG 75g entre 24-28 semanas alterado (pelo menos 1): Glicemia de jejum 92 - 125 mg/dl; 1 hora ≥ 180 mg/dl; 2 horas ≥ 153 - 199 mg/dl.
DM prévio
Critérios laboratoriais? (4)
- Glicemia ≥ 200 mg/dl + sintomas OU 2. Glicemia ≥ 200 mg/dl após 2h de TOTG 75g OU 3. Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl OU 4. HbA1c ≥ 6,5%.
V ou F?
Segundo o último manual do MS não há obrigatoriedade de repetir a glicemia de jejum na gestação para o diagnóstico de DM prévio.
Verdadeiro
Diabetes gestacional
Se glicemia de jejum < 92 devo solicitar…
TOTG 75g, entre 24-28
semanas.
Em gestantes com DM prévio, deve-se _______ (iniciar/manter/suspender) hipoglicemiantes orais, e _______ (iniciar/manter/suspender)insulinoterapia.
Suspénder, iniciar
Em gestantes com DM prévio, deve-se _______ (reduzir/aumentar) a dose de insulina no 1º trimestre, e _______ (reduzir/aumentar) a dose no 2º e 3º trimestres.
Reduzir; aumentar
Diabetes gestacional
A1 e A2 de Priscila White?
A - Diabetes gestacional
A1: não insulinodependente / A2: insulinodependente
Diabetes na gestação
Principais complicações fetais ? (6)
- Síndrome de regressão caudal (+ específica; apenas DM prévio); 2. Morte fetal tardia súbita; 3. Síndrome da angústia respiratória; 4. Policitemia e hiperviscosidade fetal; 5. Macrossomia/polidramnia; 6. Distócia de ombro.
Diabetes gestacional
Principais complicações maternas ? (4)
- HAS / pré-eclâmpsia; 2. ITU; 3. Candidíase; 4. Cetoacidose.
Diabetes gestacional
Conduta inicial? (3)
Mudança do Estilo de Vida (MEV) 1. Dieta fracionada; 2. Atividade física; 3. Monitorizar glicemia. (suficiente em 90% dos casos)
Diabetes gestacional
Metas do controle glicêmico de paciente em tentativa de MEV (dieta fracionada, atv. física…)? (jejum, 1h e 2h)
- Glicemia Jejum < 95 mg/dL; 2. 1h após refeição < 140 mg/dL; 3. 2h após refeição < 120 mg/dL.
Diabetes gestacional
Quando iniciar insulina?
Falha no controle glicêmico com dieta + exercícios por 2 semanas, com média diária > 110 mg/dl OU circunferência abdominal > p75 ao USG (entre 29-33 semanas).
Diabetes gestacional
Via de parto?
Decisão obstétrica. Sendo necessário avaliar a permeabilidade da bacia materna e sua proporção com o tamanho fetal. Cesariana, se: macrossomia fetal ou vitalidade fetal comprometida.
Diabetes gestacional que demanda redução da dose de insulina no último trimestre (ex.: hipoglicemia), pensar em…
Insuficiência placentária.
↓produção de lactogênio placentário, um hormônio contra-insulínico
V ou F?
No puerpério devemos reduzir a dose de insulina para 2/3 da dose usada ao final da gestação ou
a mesma usada antes da gestação
Falso
No puerpério devemos reduzir a dose de insulina para 1/3 da dose usada ao final da gestação ou
a mesma usada antes da gestação.
Diabetes na Gestação
Malformação mais específica?
Síndrome da regressão caudal.
somente o DM prévio causa malformações
Diabetes gestacional
Qual exame pedir no puerpério?
TOTG 75 g em 4-12 semanas de puerpério.
Diabetes gestacional
Principal complicação intraparto?
Distócia de espáduas/ombro
Impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos. É uma das emergências obstétricas mais temidas e imprevisíveis do parto.
Bacteriúria assintomática
Diagnóstico?
≥ 100.000 UFC/mL, sem sintomas.
Bacteriúria assintomática
Conduta?
Antibiótico + urocultura de controle
Bacteriúria assintomática
Antibióticos mais usados? (3)
1.Fosfomicina;2.Amoxicilina;3.Nitrofurantoína.
Cirurgia não-obstétrica mais comum durante a gestação?
Apendicectomia.
Antibióticos usados para tratar ITU na gestação? (4)
1.Cefalexina;2.Nitrofurantoína;3.Fosfomicina;4.Amoxicilina.
V ou F?
Toda pielonefrite em gestantes demanda internação.
Verdadeiro.
Pelo menos começar o tratamento hospitalar, podendo completar o esquema ambulatorialmente.
Monocoriônica
Fetos dividem a mesma placenta.
Dicoriônica
Placentas diferentes.
V ou F?
Toda gestação dizigótica é dicoriônica e diamniótica. Mas nem toda gestação monozigótica é monocoriônica e monoamniótica
Verdadeiro
.
História pessoal ____ (é/não é) fator de risco para gemelaridade. História familiar é fator de risco apenas para gemelaridade ______(mono/di)zigótica
Não é; dizigótica.
V ou F?
As técnicas de reprodução assistida e o uso de drogas indutoras da ovulação aumentam o risco tanto para gestação gemelar monozigótica quanto paradizigótica.
Verdadeiro
.
V ou F?
Os gêmeos monozigóticos ou univitelinos são, obrigatoriamente, do mesmo sexo, diferentemente dos gêmeos dizigóticos
Verdadeiro
.
(os gêmeos idênticos são formados a partir do mesmo zigoto)
O sinal do “T” à ultrassonografia sugere gestação gemelar ___________ (monocoriônica/dicoriônica).
Monocoriônica.
O sinal do “λ” (lâmbda) ou do “Y” à ultrassonografia sugere gestação gemelar ___________ (monocoriônica/dicoriônica).
Dicoriônica.
A reentrância de tecido coriônico entre os fetos caracteriza o sinal do __ (λ/T), enquanto a presença somente da membrana amniótica o sinal do __(λ/T).
λ;T.
Quando induzir o parto na gestação gemelar
dicoriônica?
38 semanas.
de acordo com as condições materno-fetais
Quando induzir o parto na gestação gemelar
monocoriônica?
36 semanas.
de acordo com as condições materno-fetais
Monozigótica
Como definir o número de placentas e de bolsas amnióticas?
Pelo período em que ocorre a divisão do ovo.
- Dicoriônica e diamniótica (até 72h);
- Monocoriônica e diaminótica (4-8 dias);
- Monocoriônica e monoaminótica (> 8 dias);
(a partir do 13 o dia: siameses - 1:100.000).
V ou F?
Toda gestação dicoriônica terá origem dizigótica
Falso
Nem toda gestação dicoriônica terá origem dizigótica. Pode advir de uma monozigótica, caso a divisão do ovo ocorra antes de 72h.
Numa gestação gemelar monozigótica é mais comum que ela seja _________ (mono/dicoriônica) e _________ (mono/diamniótica).
Monocoriônica; diamniótica.
divisão do ovo entre o 4º e 8º após a fertilização / 70% dos casos
Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF)
Presença de anastomoses entre as circulações fetoplacentárias, onde ocorre transfusão de um feto pro outro.
A Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF) é uma complicação que ocorre na gestação gemelar ___________ (mono/dicoriônica) e __________(mono/diamniótica).
Monocoriônica (1 placenta); diamniótica (2 bolsas).
Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Melhor critério para diagnosticar?
Discordância entre os tamanhos dos bolsões de líquido amniótico.
Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Achados no feto doador
1.Palidez;2.Oligodramnia;3.Hipoglicemia;4.CIUR.
Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Achados no feto receptor? (5)
- Polidramnia; 2. Hidropsia; 3. ICC; 4. Fênomenos trombóticos; 5. Pletora.
Na Síndrome de Transfusão Feto-Fetal o feto sob maior risco de óbito é o _______ (doador/receptor).
Receptor.
hidropsia → Insuficiência cardíaca
Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Conduta para casos leves e graves?
Amniocentese seriada.
Fotocoagulação com laser.
Uma gestação gemelar dizigótica é obrigatoriamente…
dicoriônica e diamniótica.
Complicações obstétricas das gestações gemelares? (6)
- Parto prematuro (30%); 2. Placenta prévia; 3. CIUR; 4. Hemorragia pós-parto; 5. Pré-eclâmpsia; 6. Diabetes gestacional.
Indicações de cesariana na gemelaridade? (4)
- F1 não-cefálico; 2. F1 cefálico + F2 não cefálico com peso 25% maior que F1 ou pesando menos que 1.500 g; 3. Gestação tripla; 4. Presença de complicações (ex.: transfusão feto-fetal, siameses).
Melhor trimestre para avaliar corionicidade à USG?
Primeiro
