gerd Flashcards
definizione mrge
La MRGE è una condizione clinica che si La MRGE è una condizione clinica che si sviluppa quando il reflusso di contenuto sviluppa quando il reflusso di contenuto gastrico in esofago determina sintomi e/o gastrico in esofago determina sintomi e/o complicanze fastidiose
sfintere esofageo superiore
Costrittore Inferiore Costrittore Inferiore Cricolaringeo Cricolaringeo Esofageo Prossimale
sfintere esofageo inferiore, pressione
a presssione del LES (10 La presssione del LES (10-30 mmHg)
sfintere esofageo inferiore, riduzione pressione les
istensione gastrica, colecistokinina, cibi vari distensione gastrica, colecistokinina, cibi vari (grassi, cioccolato, caffeina, alcol), fumo e numerosi (grassi, cioccolato, caffeina, alcol), fumo e numerosi farmaci.
meccanismi clearance acido
Circa 7 mL di saliva neutralizzano 1 mL di HCl 0.1 N, (50% grazie ai bicarbonati) Capacità media di salivazione 0.5 mL/min, secrezioni bicarbonato sottomucosale, peristalsi, gravità.
manifestazioni cliniche relusso
Pirosi: Pirosi: bruciore bruciore retrosternale retrosternale fastidioso e/o doloroso fastidioso e/o doloroso Rigurgito: Rigurgito: ritorno del contenuto ritorno del contenuto gastrico in faringe non preceduto da nausea, gastrico in faringe non preceduto da nausea, contrazioni addominali o altri sforzi. contrazioni addominali o altri sforzi. E’ in genere composto da materiale acido E’ in genere composto da materiale acido frammisto a minime quantità di cibo frammisto a minime quantità di cibo indigerito
mrge , altri sintomi
Dolore Toracico Dolore Toracico Scialorrea Scialorrea Globo esofageo Globo esofageo Odinofagia Odinofagia Nausea
effetti instillazione acida nel flusso coronarico
Il reflusso Gastro Il reflusso Gastro-esofago determina una esofago determina una significativa riduzione del flusso coronarico significativa riduzione del flusso coronarico
Questo meccanismo potrebbe Questo meccanismo potrebbe spiegare l’associazione con spiegare l’associazione con l’angina l’angina
Effetti dell’instillazione acida nel Effetti dell’instillazione acida nel flusso coronarico flusso coronarico
Chauhan A et al
segni e sintoi extraesofagei associati con mrge
Asma Asma Bronchite Bronchite Bronchiectasia Bronchiectasia Polmoniti Polmoniti ab ingestis ab ingestis Fibrosi Idiopatica polmonare Fibrosi Idiopatica polmonare , Otorino Otorino-Laringoiatrici Laringoiatrici
Laringiti Laringiti
Sinusiti Sinusiti
Granuloma corde vocali Granuloma corde vocali
Stenosi Subglottidea Stenosi Subglottidea
Cancro della laringe Raucedine Raucedine
Tosse Tosse
Globo Globo
Faringiti Faringiti
Otiti
SINDROMI EXTRAESOFAGEE, ASSOCIAZIONE STABILITA
Tosse da reflusso
Laringite da reflusso
Asma da reflusso
Erosioni dentali da reflusso
SINDROMI EXTRAESOFAGEE, ASSOCIAZIONE IPOTIZZATA
Laringite da reflusso Asma da reflusso Erosioni dentali da reflusso Faringite Sinusite Idiopatica Fibrosi polmonare idiopatica Otite media ricorrente
PATOGENESI MRGE
Inefficacia Inefficacia della della barriera barriera anti anti-reflusso reflusso
Ernia Ernia jatale jatale, , Sclerodermia Sclerodermia, , Alterazioni Alterazioni della della motilità motilità esofagea esofagea
Elevata Elevata secrezione secrezione acida acida Sindrome Sindrome di di ZE, ZE, Ridotta Ridotta motilità ,TLESRSmotilità gastrica gastrica (*)
TLESRS
prescindono prescindono dalla dalla contrazione contrazione del del faringe faringe, , non non sono sono associati associati alla alla peristalsi peristalsi esofagea esofagea e e persistono persistono per per periodi periodi più più lunghi lunghi (>10 sec) (>10 sec) rispetto rispetto ai ai rilassamenti rilassamenti del LES del LES indotti indotti dalla dalla deglutizione deglutizione
I tLESRs sono una risposta motoria integrata che I tLESRs sono una risposta motoria integrata che coinvolge il LES, l’inibizione el diaframma crurale, coinvolge il LES, l’inibizione el diaframma crurale, l’accorciamento dell’esofago e la contrazione delle l’accorciamento dell’esofago e la contrazione delle fibre diaframmatiche costali
FREQUENZA E NUMERO TLESRS
La frequenza dei tLESRs aumenta grandemente con la distensione gastrica e la posizione eretta
E’ determinante per la MRGE il numero di tLESRs associati a reflusso acido piuttosto che i tLESRs di per se
tLESRs possono essere inibiti dagli agonisti per i recettori di tipo B dell’acido gamma aminobutirrico (baclofen/Lioresal)
DIANGOSI REFLUSSO
Pirosi e/o Rigurgito Pirosi e/o Rigurgito (elevato rapporto di VEROSIMIGLIANZA,
ALTERAZIONI DELLA DEGLUTIZIONE
DIFFICOLTà INIZIALEM RIGURGITO NASOFARINGEO, ASPIRAZIONI PALMARE, PERMANENZA RESIDUI
VALUTAZIONE DIAGN
Non iniziare una valutazione diagnostica Non iniziare una valutazione diagnostica invasiva in ogni paziente con MRGE invasiva in ogni paziente con MRGE
I tests devono essere eseguiti solo quando I tests devono essere eseguiti solo quando - I sintomi sono cronici e/o refrattari al I sintomi sono cronici e/o refrattari al trattamento trattamento - La diagnosi clinica poco chiara La diagnosi clinica poco chiara - Le complicanze sospettate Le complicanze sospettate,
TEST POTENZIALMENTE UTILI PER I QUALI è RICHIESTA VALUT DIAGNOSTICS
- Endoscopia superiore Endoscopia superiore - Monitoraggio del pH Monitoraggio del pH - Impedenzometria Impedenzometria - Manometria Manometria - Bernstein test Bernstein test - Rx dopo pasto
ESAME ENDOSCOPICO
Miglior Test Miglior Test
Consente un accurata Consente un accurata valutazione della mucosa ed il valutazione della mucosa ed il prelievo di biopsie se necessario
risultatoatteso biopsia
NERD (non erosive reflux disease): 65-70%
Esofagite Erosiva: 30-35%
Complicanze: 5%
patogenesi del nerd
30% da reflusso (lesioni microscopiche) 30% esofago ipersensibile 30% esofago funzionale
mrge erosiva, gradi maggiori di esofagite,
pz pz con gravi disturbi con gravi disturbi motori ( motori (sclerodermia sclerodermia), ), - pz pz psichiatrici, psichiatrici, - pz pz molto anziani, molto anziani, defedati o affetti da defedati o affetti da comorbidità
classificazione di los angeles delle esofagiti
Grado A Grado A Grado B Grado B
Grado C Grado C Grado D Grado D
Una o più lesioni mucose di dimensioni 5 mm, separate da pieghe mucose
Almeno una lesione mucosa che si estende lungo due o più pieghe ma non è circonferenziale
Almeno una lesione mucosa di dimensioni 5 mm confinata fra pieghe senza coinvolgerne l’apice
Lesione mucosa estesa a tutta la circonferenza
mrge, complicazioni
Esofago di Barrett (3 Esofago di Barrett (3-6.8%) 6.8%) Stenosi (10 Stenosi (10 -20%) 20%) Ulcere (5%) Ulcere (5%) Sanguinamento (2%) Sanguinamento (2
esofago di barret
Diagnosi endoscopica e istologica: Presenza di metaplasia intestinale completa o incompleta con cellule caliciformi “globet cells” e colonnari
diagnosi differenziale
Gastrite Gastrite Esofagite Esofagite Eosinofila Eosinofila Esofagite Esofagite Infettiva Infettiva Esofagite Esofagite da da farmaci farmaci Ulcera Ulcera Peptica Peptica Non Non-ulcer ulcer dispepsia dispepsia Malattie
farmaci che riducon la pressione del les ed esacerbano la mrge
Antagonisti Antagonisti -adrenergici, agonisti adrenergici, agonisti -adrenergici, adrenergici,
Calcio antagonisti, Anticolinergici Calcio antagonisti, Anticolinergici
Teofillinici, Progesterone, Estroprogestinici Teofillinici, Progesterone, Estroprogestinici
Antidepressivi Triciclici, Inibitori della RS Antidepressivi Triciclici, Inibitori della RS
Narcotici e sedativi Narcotici e sedativi
Prostaglandine E ed I
cambiamenti stile di vita, mrge
Ridurre il peso corporeo Ridurre il peso corporeo Astenersi dal fumo Astenersi dal fumo cembiamenti sdietetici, Evitare i cibi grassi, fritti, pasti abbondanti, speziati, Evitare i cibi grassi, fritti, pasti abbondanti, speziati, cioccolato, menta piperita, caffeina, bevande gassate cioccolato, menta piperita, caffeina, bevande gassate succo d’arancia, brodi di carne, pomodori, succo d’arancia, brodi di carne, pomodori, alcol alcol Evitare abiti stretti Evitare abiti stretti Non fare esercizio No
consigli in tipi aspecifiche
Rimanere in piedi dopo Rimanere in piedi dopo mangiato per almeno due ore mangiato per almeno due ore
SITTING IN A RECLINER IS SITTING IN A RECLINER IS NOT NOT THE THE SAME AS REMAINING UPRIGHT!!! n fare esercizio dopo i pasti
cambiamenti dietetici,
evitare cibo speziato, acido, con pomodori, cucina come italiana e messicana
utilità chewing gum
Utile masticare caramelle o Utile masticare caramelle o chew chew gum gum per per aumentare la salivazione
terapia esofagiti
In Acuto In Acuto Approccio Step Approccio Step-down, mantenere terapia ottimale per down, mantenere terapia ottimale per > > 6 6 sett, ottimizzare a intervalli di 2 sett sett, ottimizzare a intervalli di 2 sett Di Mantenimento Di Mantenimento Recidive a < 3 mesi, dose piena Recidive a < 3 mesi, dose piena Intermittente Intermittente Recidive a > 3 mesi. Recidive a > 3 mesi. Malattia lieve Malattia lieve-moderata (senza moderata (senza esofagite severa), IPP x 2 esofagite severa), IPP x 2-4 sett, dose minima 4 sett, dose minima On Demand (Al bisogno
trials terapeutici per le manifestazioni extraesof
Toracico Dolore Toracico IPP IPP bid bid > > 3 mesi 3 mesi
Asma Asma IPP IPP bid bid > > 3 mesi 3 mesi
Tosse Tosse IPP IPP bid bid > > 3 mesi 3 mesi
Vie aeree sup Vie aeree sup IPP IPP bid bid > > 3 mesi 3 mesi
MRGE: Trials Terapeutici per le MRGE: Trials Terapeutici per le Manifestazioni Extraesofagee Manifestazioni Extraesofagee
terapia a lungo termine con ipp safety
Normale digestione delle proteine Normale digestione delle proteine
Normale omeostasi del ferro Normale omeostasi del ferro
Lieve riduzione dei livelli sierici di Lieve riduzione dei livelli sierici di cobalamina cobalamina
^ ^ Gastrina sierica, ma Gastrina sierica, ma no carcinoidi
infezioni entriche
Aumentato Hip fracture, calcium, and magnesium absorption
L’uso prolungato di IPP può influenzare il metabolismo osseo
L’ipocloridria potrebbe ridurre l’assorbimento del Ca, inibire l’attività osteoclastica e ridurre la densità ossea
Sono stati descritti alcuni casi di ipomagnesemia severa reversibileAumentato rischio rischio di di infezioni infezioni enteriche enteriche con con qualsiasi qualsiasi inibizione inibizione della della secrezione secrezione acida acida
Associazione Associazione con la con la diarrea diarrea da da C. C. difficile difficile anche anche senza senza antibiotici antibiotici (PPIs > Anti (PPIs > AntiH2R) con Campylobacter e H2R) con Campylobacter e Salmonelle , Polmoniti —
L’inibizione della secrezione acida favorisce la L’inibizione della secrezione acida favorisce la colonizazzione da parte di batteri patogeni del colonizazzione da parte di batteri patogeni del tratto gastro intestinale alto tratto gastro intestinale alto
Aumentato rischio di polmoniti nosocomiali in Aumentato rischio di polmoniti nosocomiali in terapia intensiva terapia intensiva
Drug Interactions
ipp e terapia a lungo termine
E’ stato dimostrato un più rapido sviluppo dell’atrofia gastrica nei pz con infezione da H. pylori in trattamento con IPP per lungo tempo
Atrofia - Trichrome stain per la fibrosi Kuipers EJ et al, N Engl
h pylori
Is not associated with GERD development in most Is not associated with GERD development in most cases cases
Does not exacerbate existing GERD Does not exacerbate existing GERD
H. pylori H. pylori should be eradicated, in patients requiring should be eradicated, in patients requiring long
mrge, follow up
L’endoscopia di controllo nei pz con MRGE non complicata non è necessaria L’endoscopia si IMPONE nei pz che sviluppano sintomi d’allarme (sanguinamento, disfagia o peggioramento dei sintomi nonostante la previa efficacia del trattamento
)L’endoscopia è opportuna nei pazienti con sintomi importanti per escludere un Barrett (ogni 4 anni) Nei pz con esofago di Barrett si suggerisce una regolare sorveglianza endoscopica
esofagodi barret
Barrett’s esophagus of any Barrett’s esophagus of any length and with no dysplasia, 2 length and with no dysplasia, 2 consecutive examinations within 1 year consecutive examinations within 1 year • •No dysplasia: 3 to 5 years No dysplasia: 3 to 5 years • •Low Low-grade dysplasia: 6 to 12 months grade dysplasia: 6 to 12 months • •High High-grade dysplasia in the absence of grade dysplasia in the absence of eradication therapy: 3 months
valutazione disfagia
La Disfagia La Disfagia Deve Deve Sempre Essere Sempre Essere Valutata con EGDS Valutata con EGDS
Disfagia: Disfagia: Difficoltà a deglutire i cibi solidi e poi liquidi. Difficoltà a deglutire i cibi solidi e poi liquidi. E’ comune nella MRGE di lunga data
terapia non medica mrge
TERAPIA TERAPIA CHIRURGIA CHIRURGIA
TERAPIA TERAPIA ENDOSCOPICA
INDICATIONS FOR OPERATION
Persistent symptoms despite medical therapy Severe esophagitis by endoscopy Benign stricture Barrett’s esophagus (without severe dysplasia or carcinoma) Recurrent pulmonary symptoms (eg, aspiration, pneumonia) in association with GERD
Surgical Fundoplication: Conclusions and Recommendations
60% of pts require medical therapy after prolonged FU Surgery does not prevent esophageal complications The rate of cancer development is similar in patients treated surgically and those who are not Mortality (1%) and morbidity (36%) of fundoplication is higher than the risk of developing adenok in uncomplicated GERD Complications are: persistent difficulty swallowing (5%), a sense Complications are: persistent difficulty swallowing (5%), a sense of bloating and gas (breakdown of the repair: 1 of bloating and gas (breakdown of the repair: 1-2%/year), and 2%/year), and uncommonly, diarrhea due to inadvertent injury to the nerves
terapia endoscopica
E Evidence vidence for for endoscopic GERD procedures is limited to endoscopic GERD procedures is limited to pilot pilot studies and small trials lacking controls studies and small trials lacking controls C Clinica linical l utility of these procedures utility of these procedures is is uncertain at this time uncertain at this time
T These novel procedures, although hese novel procedures, although approved approved f fo or safety, remain r safety, remain investigational investigational
No recommendations f No recommendations fo or use of r use of endoscopic therapies should be made
