Forstyrrelser i de motoriske funktioner Flashcards
Hvad er sygdomme i basalganglierne karakteriseret ved?
Sygdomme i basalganglierne er først og fremmest karakteriseret af bevægeforstyrrelser, som det ses fra Parkinsons sygdom med reducerede bevægelser (hypokinesi) og fra Huntingtons sygdom med øgede bevægelser (hyperkinesi).
Beskriv forekomst og epidemiologi af Parkinsons sygdom
Parkinsons sygdom forekommer over hele verden. Mænd angribes lidt hyppigere end kvinder.
Livstidsrisikoen for at få Parkinsons sygdom er for hele befolkningen 1-2%, mens risikoen for befolkningen over 50 år er 1%.
Symptomdebut er oftest i 61-62-årsalderen.
- 5-10% rammes før 40-årsalderen.
I Danmark er incidensen 5-24 per 100.000 og prævalensen 100-120 per 100.000 stigende med alderen.
- I Danmark findes således 5000-6000 patienter med Parkinsons sygdom
Beskriv ætiologi af Parkinsons sygdom
Årsagen til degeneration af de dopaminerge neuroner kendes ikke.
Genetiske forhold spiller en rolle, idet risikoen for at få Parkinsons sygdom er øget fra 1-2% til 5%, hvis en søskende har sygdommen, og helt op til 25%, såfremt både en af forældrene og en søskende har den.
- Kendte mutationer kan kun forklare 1-3% af tilfældene med Parkinsons sygdom.
- Non-genetiske faktorer menes at spille en rolle i samspil med en genetisk disposition.
Seksten genetiske loci af betydning for arvelig Parkinsons sygdom er blevet identificeret (Park 1 til Park 18, idet Park 4 og 9 er ekskluderet).
- Sygdommen kan optræde dominant arveligt pga. mutation i et gen på kromosom 4, der koder for alfa-synuclein (Park 1).
- En anden hyppig dominant arvelig form er ved mutation i LRRK2-genet (Park 8).
- Hos unge oatienter med sygdomsdebut før 40-årsalderen kan der være tale om recessiv arv med mutation på kromosom 6 eller kromosom 1 (Park 2).
Indtagelse af et syntetisk morfikum kontamineret med en neurotoksisk substans MPTP kan give irreversibel parkinsonisme som følge af selektiv giftvirkning på dopaminerge neuroner.
En anden teori er, at degenerationen af de dopaminerge neuroner skyldes et øget oxidativt stress.
- Nedsat mængder af reduceret glutation i substantia nigra er opvist hos parkinsonpatienter, hvilket kan betyde nedsat evne til at modstå oxidativt stress, som støtter denne teori.
Blandt andre mulige årsager er mangel på gliacelleproducerede neurotrofiske faktorer eller defekt i ubiquitin-proteasom-systemet, som menes at rense beskadigede (misfoldede) proteinstrukturer. Dette kan føre til apoptotisk celledød, som det ses ved neurodegenerative sygdomme.
For det store flertal af patienter er ætiologien formentlig multifaktoriel.
Beskriv patogenese af Parkinsons sygdom
De vigtigste motoriske symptomer ved Parkinsons sygdom skyldes degeneration af dopaminproducerende neuroner i substantia nigra i mesencephalon og dermed af de nigro-striatale baner.
Patoanatomisk ses intraneuronale inklusioner, såkaldte Lewy-legemer, der dog ikke er specifikke. Dopaminreceptorerne i striatum er relativt velbevarede og påvirkelige af dopamin.
- Tabet af dopaminproducerende neuroner i substantia nigra medfører ændret aktivitet i postsynaptiske GABA-(gamma-amino-smørsyre)erge neuroner i striatum.
Konsekvensen heraf er hyperaktivitet i glutaminerge neuroner i nucleus subthalamicus, der stimulerer GABA-erge neuroner i globus pallidus internus med hæmmende effekt til bl.a. thalamus.
- Den deraf følgende hæmning af thalamiske bevægelsesfremmende projektioner til motoriske områder i frontal cortex fører til det hypokinetisk/parkinsonistiske bevægemønster.
Kliniske smyptomer opstår, når det striatale dopaminindhold falder til 20% af det normale.
Angiv symptomer og kliniske fund ved Parkinsons sygdom
Symptomer udgøres af den klassike triade: hypokinesi, rigiditet og tremor. Med udvikling af sygdommen ses et fjerde kardinalsymptom - postural instabilitet.
Den parkinsonistiske patient har en karakteristisk fremtoning med let fleksion af hals og ekstremiteter, ludende holdning samt nedsat mimik og pyramidestilling af hænderne.
Som følge af hypokinesi præges gangen af små og slæbende skridt, nedsat medsving af armene, igangsætningsbesvær og usikkerhed ved vendinger.
Som følge af kompromitterede posturale reflekser udvikles balanceforstyrrelser med faldtendens, og der kan ses pro- eller retropulsion som en ufrivillig drift frem- eller bagover.
- Bevægelseshæmningen kan blive så udtalt, at påklædning tager timer, og at patienten ikke kan vende sig i sengen.
Hovedsymptomerne medfører yderligere mnedsat frekvens af øjenblinken (reptilblik), hypokinetisk dysartri med monoton, lav og evt. hurtig stemmeføring med ringe artikulation, håndskrift præget af mikrografi (lille skrift) og af tremor.
- Desuden er der ofte spytflåd pga. sjældne synkebevægelser og problemer med at holde mundern lukket.
Symptomerne er emotionelt påvirkelige. Ofte vil symptomerne, specielt tremor, forværres under stress, men det kan også under voldsomt stress, fx en ildebran, ses, at symptomerne svinder for straks efter at vende tilbage (kinesia paradoxa).
Kognitive ændringer indtræder hos mange patienter, og vicirkninger til medicin kan forstærke dem.
- Demens opstår hos 40-80% og er hyppigst af subkortikal type, evt. ledsaget af depression eller konfusion.
- Visuelle hallucinationer kan være bivirknigner til den medicinske Parkinsonsbehandling, men er ofte også det første tegn på begyndende demens.
Beskriv forløbet med Parkinsons sygdom
De motoriske Parkinson-symptomer er i begyndelsen oftest halvsidige, men breder sig efterhånden den anden side for år senere at involvere gang og balance.
Symptomerne progredierer gradvist, hvilket betyder, at behandlingen, der i de første år efter sygdomsstart er ukompliceret, bliver tiltagende kompliceret i takt med udvikling af større grad af handicap og såvel sygdoms- som behandlingsrelaterede ledsagefænomener.
Blandt de sygdomsrelatede ledsagesymptomer er autonome forstyrrelser hyppige.
- Vandladningsforstyrrelser som følge af hyperaktiv blære elelr afløbshindring forekommer og kræver udredning.
- Obstipation er hyppig.
- Ortostatisk hypotension er almindelig og kan blive behandlingskrævende.
- Visse symptomer som balanceproblemer, gangforstyrrelser med faldtendens, tale- og synkeproblemer samt kognitive forstyrrelser påvirkes kun i mindre grad af den medicinske behandling.
I de fremskredne stadier kommer sekunder varende fastfrysningsepisoder og L-DOPA-behandlingsrelaterede on-off-fænomener, dvs. svingninger fra næsten normal bevægelighed eller hyperkinesier til svær parkinsonistisk bevægehæmning og omvendt i løbet af få minutter.
- Off-perioderne kan efterhånden blive længere, hyppigere og medfører, at patienten er immobiliseret store dele af døgnet, medmindre medicinering kan optimeres.
Hvilke kliniske undersøgelser foretages ved Parkinsons sygdom?
CT- og MR-scanning af hjernen er normale ved Parkinsons sygdom, men kan dog i mere fremskredne tilfælde vise uspecifik atrofi.
- Som regel foretages CT- eller MR-scanning ofr at udelukker andre årsager til parkinsonisme.
Ved SPECT og PET er det muligt direkte at visualisere defekten i det dopaminerge neurotransmittersystem i de basale ganglier, og dette anvnednes i stigende grad i den kliniske rutinediagnostik, bl.a. i form af DAT-SPECT-scanning,
- DAT står for dopamintransporter, der er et protein lokaliseret til de dopaminerge nerveterminaler, via hvilket dopamin genoptages i det dopaminerge neuron.
- Ved indgivelse af en radioaktiv mærket ligang, der binder sig til DAT, fås et indirkete mål for antallet af dopaminerge nerveceller.
- Det er herved muligt med høj sikkerhed at afgøre, om ptienten har tab af dopaminerge nerveceller og dermed parkinsonisme.
Hvilken differentialdiagnostik er der til Parkinsons sygdom?
Mindst to af de tre kardinalsymptomer skal være til stede, for at diagnosen kan stilles klinisk.
- Asymmetrisk debut og en klar effekt af L-DOPA-behandling støtter diagnosen.
De vigtigste differentialdiagnoser er andre sygdomme, der ledsages af parkinsonisme samt følgende:
- Essentiel tremor
- Depression
- Myksødem
- Frossen skulder
- Polymyalgia rheumatica
Hvordan behandles Parkinsons sygdom?
En behandling, der stander degenerationen af neuronerne i substantia nigra, kendes ikke. Der findes dog en effektiv symptomdæmpende medikamentel behandling, som tilsigter at normalisere neurotransmitterbalancen i de basale ganglier. Præparaterne, der anvendes til behandling af Parkinsons sygdom er følgende peroral behandling:
- DOPA kombineret med decarboxylasehæmmer (L-DOPA)
- COMT-hæmmere
- Monoaminooxidase-B-hæmmere
- Dopaminagonister
- Amantadin
- Antikolinerge midler
Ved kontinulerlig dopaminerg stimulation (specialistbehandling) anvendes:
- Apomorfinpen og pumpebehandling
- Duodopa-pumpebehandling
Den forbedrede billeddiagnostiske teknik har givet anledning til neurokirurgisk behandling som:
- Elektrisk stimulation, såkaldt deep brin stimulation af hyperaktive neuroner i nucleus subthalamicus reducerer tremor, hypokinesi og rigiditet og medfører signifikant aftagende motoriske fluktationer.
- Implantation af føtale dopaminerge hjerneceller i corpus striatum
- Pallidotomi for at reducere bradykinesi
- Thalamotomi for at reducere tremor og rigiditet
Hvordan er prognosen for Parkinsons sygdom?
Den moderne medicinske og kirurgiske behandling har bedret livskvaliteten og reduceret dødeligheden blandt parkinsonpatienter.
Alligevel medfører den årelange sygdom, talrige kontakter til neurologisk ambulatorium og indlæggelser til justering af den ofte komplekse medicinering.
Det progredierende tab af dopaminerge neuroner og den manglende neuroprotektive behandling gør, at der med årene kommer tiltagende behandlingsresistente motoriske symptomer og hyppigt demens, som medfører, at ophold på plejehjem kan blive nødvendig.
Beskriv forekomst og epidemiologi af Huntingtons sygdom
Huntingtons sygdom er autosomal dominant arvelig med ligelig kønsfordeling og sjælden med en prævalens på 5 per 100.000.
Beskriv ætiologien og patogenesen ved Huntingtons sygdom
Huntingtons sygdom skyldes en ustabilt udvidet trinukleotidsekvens, der koder for et protein kaldet huntingtin.
- Genet er lokaliseret på kromosom 4.
- Mens de fleste raske individer har mellem 11-26 trinukleotid-(CAG-)repetitioner (repeats) på dette sted
- har patienter med Huntingtons sygdom typisk 36 eller flere.
Det forlængede huntingtin danner en isomorf muteret form af huntingtin, som ubiquitineres og optræder i cellen som polyubiquitin (PolyQ). Denn form er toksisk for neuronet.
Debutalder og sygdomsgrad afhænger af antallet af repeats.
- Individer med 36-39 repeats har nedsat penetrans
- Individer med 27-35 repeats er der risiko for, at deres afkom får flere repeats medførende Huntington.
- 10% får Huntingtons sygdom på baggrund af ny-mutation.
Funktionen af huntingtin kendes ikke. Der kommer udtalt atrofi af caput nucleus caudatus og putamen samt lettere atrofi af cortex cerebri. GABAerge projektionsneuroner i corpus striatum går til grunde, mens interneuroner er bevaret.
Angiv symptomer og kliniske fund ved Huntingtons sygdom
Sygdommen debuterer oftest i 30-45-årsalderen, men debut i barnealderen forekommer ligesom debut efter 50 år.
De første symptomer er ofte personlighedsændringer samt psykiatiske symptomer i form af depression, irritabilitet og angst ,som kan komme op til 15 år, før der tilkommer hyperkinesier af koreo-atetoid type.
- Der vil tidligt også kunne opstå kognitive symptomer, som senere progredierer til demens.
Hyperkinesierne kan i starten være diskret og lokaliseret til hænder og ansigt.
- Chorea karakteriseres i øvrigt af en stadigt vekslende og uforudsigelig aktivering af forskellige muskelgrupper i kroppen.
Senere kan tilkomme dystone elementer og myoklonier. Der er almindeligvis samtidig hypotoni. Der er tidligt kognitive problemer med nedsat hukommelses- og koncentrationsevne samt adfærdsforstyrrelser. Psykiske symptomer ses ofte, og suicidum forekommer med øget frekvens.
Tilstanden bliver efterhånden præget af hyperkinetisk dysartri, grimasseren, hæmmede øjenbevægelser, ufrivillige ekstremitetsbevægelser, gangforstyrrelser og svær demens. Der er nedsat mentalt tempo, apati og indlæringsforstyrrelser, men relativt bevaret sprogfunktion og ingen apraksi eller agnosi.
Hvilke kliniske undersøgelser foretages ved Huntingtons sygdom?
Neuropsykologisk undersøgelse kan tidligt vise kognitiv dysfunktion. Ved DNA-analyse af en familie kan de afficerede individer identificeres.
Atrofi af caput nucleus caudatus kan pvises ved CT- og MR-scanning.
Hvilken differentialdiagnostik er der til Huntingtons sygdom?
Den kliniske diagnose er ved manifeste symptomer let, men kan være vanskelig i de tidlige stadier.
Den familiære optræden bevirker, at nogle, men ikke alle patienter kommer tidligt til undersøgelse.
Differentialdiagnoserne er chorea ved encefalitis, senil chorea, chorea minor, tidlig parkinsonisme, Wilsons sygdom, neuroacanthocytosis og i de tilfælde, hvor demens er debutsymptomet, andre former for præsenil demens.
Hvordan behandles Huntingtons sygdom?
Antidopaminerg medicin kan dæmpe hyperkinesierne, men ændrer ikke forløbet.
- Mest anvendt er neuroleptika, der blokerer dopaminreceptorerne, fx pimozid eller risperidon.
- Tetrabenazin, der er dopamindepleterende, er ligeledes virkningsfuldt.
Kombinationsbehandling kan være en fordel.
- Amantadin og riluzole er en behandlingsmulighed til dæmpning af chorea.
- Clonazepam kan anvendes ved dystoni.
- Depression behandles med selektive serotonin-reuptake-hæmmere (SSRI), og tidlig opstart af behandling tilrådes på baggrund af risiko for suicidium.
Genetisk vejledning til familiemedlemmerne er vigtig, da sygdommen først manifesterer sig lang henne i den fertile alder.
- Da den kromosomale lokalisation af det sygdomsbærende gen er identificeret, er prænatal diagnostik mulig.
Hvordan er prognosen for Huntingtons sygdom?
Huntingtons sygdom er jævnt progredierende og ender fatalt efter 10-15 år.
Hvad forstås ved begrebet neurodegeneration?
Neurogeneration forsås som en samlebetegnelse for et progressivt/kronisk forløb med tab af neuroner.
- Herved har de neurodegenerative sygdomme en
særstatus, der skiller sig ud fra akutte sygdomme i hjerne/rygmarv, der også er neurodegenerative på grund af akut henfald af neuroner (f.eks. stroke, traumer og infektioner).
Mange neurodegenerative sygdomme, herunder Alzheimers sygdom, Parkinsons sygdom, Huntingtons sygdom og Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) opstår som følge af neurodegenerative processer.
- Forekomst af neurologiske eller psykiatriske symptomer optræder afhængig af de ramte regioner i hjerne/rygmarv.
De neurodegenerative sygdomme er uhelbredelige, men der forskes meget i at opnå behandling gennem blokering af de processer, der fører til neurondød.
Hvordan inddeles kronisk neurodegenerative sygdomme?
Basalgangliesygdomme:
- Parkinsons sygdom
- Huntingtons sygdom
Demensgivende sygdomme:
- Alzheimers sygdom
- Lewy-Body demens
- Frontotemporal demens
Motoriske neuronsygdomme:
- Amyotrofisk lateral sklerose
Hvilken rolle spiller protein-misfoldning ved neurodegeneration?
Proteinmisfoldning spiller en central rolle i udviklingen af flere neurodegenerative sygdomme. Dette skyldes, at neuroner i hjernen er meget følsomme over for ophobningen af unormalt foldede proteiner, hvilket kan føre til cellebeskadigelse og død.
- Når proteiner ikke foldes korrekt, kan de aggregere og danne skadelige klumper eller aggregater i hjernen, der interfererer med cellens normale funktion.
- Processen kan være meget langvarig (>20 år)
Hvilke misfoldede proteiner er karakteriseret ved Alzheimers sygdom?
Alzheimers sygdom er forbundet med ophobningen af to typer unormalt foldede proteiner i hjernen: beta-amyloidplakker og tau-tangles.
- Beta-amyloidproteinet misfoldes og danner plaques mellem neuroner, mens tau-proteinet danner tangles inde i cellerne.
- Disse proteintangles og plaques forstyrrer neuroner og resulterer i neurodegeneration.
Hvad er Alpha-synuclein?
Alpha-synuclein er et filamentlignende uopløseligt protein, som på monomer form har fysiologisk betydning for vedligeholdelse af synapsens vesikler.
Alpha-synucleins fysiske egenskaber bevirker, at det kan danne særlig oligomerer, der former fibriller over tid.
- Disse fibriller danner uopløselige aggregater, som er vigtige komponenter i Lewy-legemer, som akkumuleres i neuroner og resulterer i cellebeskadigelse og celledød.
De patologiske ændringer i alpha-synuclein og ophobning af Lewy-legemer forårsager neurondegeneration og bidrager til de karakteristiske motoriske og kognitive symptomer, der ses ved Parkinsons sygdom og Lewy-legeme-demens.
- I Parkinsons sygdom og Lewy-legeme-demens dannes amyloider også, primært bestående af misfoldede alpha-synuclein-proteiner, og de bidrager til neurodegeneration.
Hvad er Tau?
Tau er et protein, der spiller en vigtig rolle i opretholdelsen af strukturel integritet og stabil funktion af neuroner. Desværre er misfoldede tau-proteiner også forbundet med flere neurodegenerative sygdomme, især en gruppe af lidelser kendt som taupatier.
I taupatier gennemgår tau-proteiner en proces med misfoldning, hvor de mister deres normale struktur og evne til at interagere korrekt med mikrotubuli.
- Misfoldede tau-proteiner kan aggregere og danne intracellulære klumper eller tangles i hjernecellerne. Disse tangles består af tau-fibriller, der er stærkt udfoldede og ikke længere fungerer korrekt.
Akkumulationen af misfoldede tau-proteiner og dannelsen af tau-tangles er karakteristiske træk ved flere neurodegenerative sygdomme, herunder Alzheimers sygdom og frontotemporal lobar degeneration (FTLD).
- Konsekvensen af denne forstyrrelse er, at de berørte neuroner gradvis dør, hvilet fører til neurodegeneration.
Hvilken rolle har ubiquitinprotesomvejen ved neurodegenerative sygdomme?
I nogle neurodegenerative sygdomme kan bestemte proteiner, ofte kendt som “protein X,” ophobes i neuroner. Dette sker, når mekanismerne for proteinnedbrydning i cellerne ikke fungerer korrekt.
I sunde celler spiller ubiquitin en vigtig rolle i nedbrydningen af proteiner. Ubiquitin er et lille protein, der kan mærke andre proteiner til nedbrydning ved proteasomer (cellestrukturer, der nedbryder proteiner i cellen). Når et protein er blevet mærket med ubiquitin, sendes det til proteasomet til nedbrydning.
I neurodegenerative sygdomme som Alzheimers sygdom, Parkinsons sygdom og Huntingtons sygdom kan proteiner, herunder protein X, ophobe sig i neuroner og interferere med normal cellefunktion. Dette skyldes ofte en svækkelse af ubiquitinproteasomvejen, hvor proteasomet ikke kan nedbryde de ophobede proteiner korrekt.
Ophobning af proteiner som protein X kan føre til dannelse af toksiske aggregater i neuroner, hvilket fører til neurondegeneration og derved forårsager de karakteristiske symptomer ved forskellige neurodegenerative sygdomme.
Beskriv hvorfor Huntingtons sygdom fører til hyperkinesi
Basalganglierne spiller en væsentlig rolle i motorisk kontrol ved at regulere bevægelse gennem en balance mellem excitatoriske og inhiberende signaler.
I Huntingtons sygdom svækkes denne balance, da sygdommen forårsager degeneration af GABA-producerende neuroner, hvis funktion hæmmer bevægelse.
- Dette resulterer i en overaktivitet af det motoriske kredsløb, hvilket fører til ufrivillige bevægelser.
Beskriv hvorfor Parkinsons sygdom fører til hypokinesi
Basalganglierne spiller en væsentlig rolle i motorisk kontrol ved at regulere bevægelse gennem en balance mellem excitatoriske og inhiberende signaler.
I Parkinsons sygdom svækkes denne balance, da sygdommen forårsager degeneration af dopamin-producerende neuroner, hvis funktion fremmer bevægelse.
- Mangel på dopamin fører til forstyrrelse i de motoriske kredsløb og resulterer i nedsat evne til at initiere bevægelser.
Hvad er perifer og central parese?
Perifer parese og central parese er to forskellige typer af lammelse (parese), som opstår som følge af skade/læsion i øvre (pyramidebanen) eller nedre motorneuron (innerverer den tværstribede muskulatur).
Beskriv symptomerne ved forstyrrelse i impulstrafikken gennem basalganglierne førende til nedsat output ved Parkinsons sygdom
Tab af dopamin-producerende neuroner i substantia nigra pars compacta medfører at dopaminerge forbindelser i striatum ødelægges. Dette hæmmer facilitering af motorisk cortex og medfører symptomer af den klassiske triade: hypokinesi, rigiditet og tremor. Med udvikling af sygdommen ses et fjerde kardinalsymptom - postural instabilitet.
Hypokinesi betegner nedsat motorik i form af akinesi og bradykinesi.
- Akinesi er manglende spontan motorik, på trods af at kræfterne er normale, og på trods af at bevægelser kan udføres normalt uden apraksi.
- Bradykinesi er langsomme bevægelser. Dette er det mest funktionshæmmende og invaliderende symptom.
Rigiditet er øget tonus med modstand mod passive bevægelser i hele bevægelsens forløb.
- Mærkes tydeligst ved langsomme passive bevægelser.
- Afficerer fleksorer mere end ekstensorer.
Tremor er ufrivillig rysten.
- Hviletremor forekommer hos 2/3 af patienter.
- Svinder under søvn og forværres ved emotionel belastning.
- Ved de lette former er først og fremmst tommelfingeren afficeret.
- Ved mere udtalt affektiv er der tremor i alle fingrene og hele hånden.
- Ved de sværeste former ses tremor i alle ekstremiteter og ansigt.
Kognitive ændringer indtræder hos mange patienter som bivirkning til medicinering.
- Demens opstår hos 40-80%, evt ledsaget af depression eller konfusion.
Ledsagesymptomer:
- Vandladningsforstyrrelser pga. hyperaktiv blære
- Afløbshindring
- Obstipation
- Ortostatisk hypotension
Beskriv symptomerne ved forstyrrelse i impulstrafikken gennem basalganglierne førende til øget output ved Huntingtons sygdom
Tab af GABA-producerende neuroner i corpus striatum fører til hæmning af de inhibitoriske signaler, hvilket resulterer i hyperaktivitet i det dopinerge system grundet reduceret hæmmende output fra globus pallidus pars interna. Dette faciliterer motorisk cortex som medfører symptomer som choreatiske bevægelser.
Hyperkinesi:
- Usikker gang, langsommere og kluntede bevægelser, øget uro i ben og ansigt observeres ofte af omgivelserne før det erkendes af den afficerede.
- Chorea, dvs. hurtige ufrivillige, irregulære bevægelser progredierer langsomt
- Atetose, dvs. langsomme og vridende bevægeser opstår ofte senere i forløbet.
- Hos nogle patienter ses rigiditet.
- Tale- og synkebesvær ses sent i forløbet.
Personlighedsændringer:
- Psykiske symptomer med ændret personlighed opstår ofte tidligt og gradvist.
- Rastløshed, irritabilitet og koncentrationsbesvær opstår også tidligt i forløbet.
- Kognitivt deficit er tiltagende gennem sygdomsforløbet.
- Ved sen debut er der ofte chorea uden væsentlige kognitive deficits ved debut.
Beskriv symptomerne ved forstyrrelser i impulstrafikken i cerebellum
Impulstrafikken i cerebellum spiller en central rolle i koordinationen af bevægelser, vedligeholdelse af balance og regulering af muskeltonus.
- I cortex cerebelli modtager Granula-celler input fra sensoriske og motoriske neuroner og sender det videre til purkinjeceller.
- Purkinjecellerne påvirker de intracerebellare kerner (nuclei cerebelli), der er cerebellums primære outputneuroner og sender korrektionsmeddelelser tilbage til medulla oblongata og thalamus.
Symptomer ved forstyrrelser i cerebellum:
- Ataksi: Dårlig muskelkoordination
- Dysmetri: Manglende evne til at koordinere en kompleks motorisk aktivitet, der involverer flere muskelgrupper (finger-næse-finger-testen og hæl-til-knæ-testen undersøger dette)
- Intentionstremor: Rystelser, der opstår under forsøg på at udføre præcise målrettede bevægelser.
- Adiodochokinesi: Manglende evne til at udføre hurtige modsatrettede bevægelser
Cerebellare læsioner giver samsidige symptomer:
- Ataksi, dysmetri og intentionstremor viser sig på samme side som den cerebellare læsion.
- Dette skyldes at forbindelserne fra cerebellum og ned til motoriske celler i medulla spinalis forhorn krydser midtlinjen to gange.
- Første overkrydsning sker i mesencephalon
- Anden overkrydsning sker i decussatio pyramidum
Beskriv den tilgængelige behandling ved parkinsonisme
En behandling, der stander degenerationen af neuroner i substantia nigra kendes ikke, dog findes effektiv symptomdæmpende medikamentel behandling (normaliserer neurotransmitterbalancen i basalganglierne).
Medicinsk behandling:
- L-DOPA eller dopaminagonist stimulerer det dopaminerge system.
- Dopamin kan ikke passere blod-hjerne-barrieren, og kan derfor ikke anvendes i behandlingen, men forstadiet (L-DOPA) kan derimod passere denne barriere og carboxyleres i hjernen til dopamin.
L-DOPA er den mest effektive behandling, men efter 5-7 års behandling opstår der ved over 50% af patienterne:
- Gradvis reduktion af virkningsvarigheden af den enkelte dosis
- Svingninger i tilstanden
- Bivirkninger (hyperkinesier, psykiske symptomer).
De motoriske fluktationer skyldes det kontinuerlige tab af dopaminerge neuroner, og dermed reduktion af muligheden for at oplagre den indgivne L-DOPA.
Patienter under 70 år:
- Behandling indledes med MAO-B hæmmer eller non-ergot dopaminagonist.
- Ved søvnanfald eller impulskontrol-relaterede bivirkninger erstattes behandlingen af L-DOPA.
- Efter ca. 2-4 år er behandlingen med dopaminagonister utilstrækkelig, så der suppleres med L-DOPA.
- Dopaminagonister har længere halveringstid, og dermed længere virkningsvarighed end L-DOPA.
Patienter over 70 år:
- Behandles med L-DOPA, da bivirkninger ved behandling med dopaminagonister er hyppigere.
- Initialt i forløbet kan symptomerne mindskes så meget, at funktionsevnen kan opretholdes i en del år.
- Sygdommen progredierer således at virkningsvarigheden af L-DOPA-doserne aftager samtidig med at tærsklen for udløsning af dyskinesier lettere overskrides.
Bivirkninger:
- Ved høj dosering (især hos ældre) kan fremkaldes psykiske symptomer med konfusion og evt. hallucinationer og vrangforestillinger.
Beskriv billedet for behanlding med L-DOPA
Tidlig sygdom:
- Virkningen af L-DOPA indtræder langsomt og holder sig længe.
Senere sygdom:
- Virkningen indtræder hurtigere og holder samtidig kortere.
- Reaktionen på den enkelte dosis er mere markant og tæt på at udvikle dyskinesier.
Fremskreden sygdom:
- Virkningen indtræder hurtigt og er meget kortvarig.
- Grænsen for udløsning af dyskinesier er nedsat (findes ikke en on-fase uden dyskinesier).
Forværring af symptomer ses umiddelbart før tidspunktet for næste dosis (wearing off).
- Behandlingen kan hermed ændres (flere, men mindre doser).
