Föreläsning Ikterus - kirurgiska aspekter Flashcards
Vad är kirurgisk ikterus?
Obstruktion av gallflöde
Obstruktionen kan vara belägen både intra- och extrahepatiskt
Vad ger kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)?
Obstruerande tumörer eller gallstenar
Vad leder ofta kirurgisk ikterus till?
Obstruktionen leder till dilatation av gallgång ovanför hindret
Vilka kirurgiska orsaker finns till ikterus?
Vanliga
- Obstruktion i choledochus
- Pankreascancer
- Levermetastaser
Mer ovanliga
- Ampullär cancer
- Akut eller kronisk pankreatit
Ovanliga
- Benigna strikturer
- Recidiverande cholangiter
- Mirrizi’s syndrom
- Skleroserande cholangit
- Cholangiocarcinom/ GBC
- Choledochus cysta
Vilka symtom har pat. med kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)?
Trött
Klåda
= pga. bilirubin verkar irriterande i vävnaden
Kittfärgad avföring (blek eller vit avföring)
= pga. bilirubin (galla innehåller bilirubin) ej kommer ut i avföringen genom gallan utan hamnar i cirkulationen istället (och vidare till urinen)
Porterfärgad urin (mörk urin)
Gallstensanfall
Smärtfria till mycket ont
Utveckling till akut pankreatit
- Nydebuterad diabetes
- Septisk feber
Kirurgisk ikterus pga. cancer
- Viktnedgång
- Nedsatt matlust
- Nattliga svettningar
Vad gör vi när misstänkt kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde) kommer till kirurgmottagninen?
- Kort anamnes
- Tidsaspekt
= hur länge har symtom funnits? - Penetrera symtom
- Status
- Blodprover
Blodstatus
Njurstatus
Leverstatus
= bilirubin konjugerat
= bilirubin okonjugerat
= albumin, PK(INR)
Pat. funktionsnivå
= komorbitet
= ECOG (performancebedömning)
= ASA (anestesibedömning)
Hur fungerar ECOG? (performance status)
Grad 0
= Fullt aktiv utan begränsningar
Grad 1
= Begränsad ork men aktiv hela dagen
Grad 2
= Nedsatt ork, sängliggande upp till halva dagen
Grad 3
= Nedsatt ork, ADL-hjälp, sängliggande mer än halva dagen
Grad 4
= ADL-hjälp
= Sängliggande hela dagen
Hur fungerar ASA-klassificering? (anestesibedömning)
ASA 1
= För övrigt frisk pat.
ASA 2
= Pat. med lindrig systemsjukdom
ASA 3
= Pat. med allvarlig systemsjukdom
ASA 4
= Pat. med allvarlig och ständigt livshotande systemsjukdom
ASA 5
= Moribund pat., som inte förväntas överleva utan op.
Vilka labbprover tar man vid kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)?
ALP, GT
Bilirubin
= konjugerat
= okonjugerat
ASAT, ALAT
PK(INR)
Hur ser labbproverna ut vid kirurgisk ikterus (obstruktion av gallflöde)?
Stegring ALP & GT & bilirubin
= ALP stiger långsamt
Bilirubin
= klar övervikt konjugerat bilirubin (felet ligger ej hos hepatocyternas kapacitet att konjugera bilirubinet)
ASAT, ALAT vanligen <4, men kan stiga över 10 vid akut ocklusion
Om PK(INR) är högt normaliseras det snabbt av vit K (pga. egentligen frisk lever)
Vad gör vi med pat. med misstänkt kirurgisk ikterus på akutmottagningen?
- Pat. läggs in för utredning obstruktiv/ kirurgisk ikterus
- Blodprover
- Leverstatus
- Blodstatus - Antibiotika?
- Om tecken på sepsis - Smärtstillande?
- Om kraftig smärta - I.v. vätskor
- Vit K? oralt eller parenteralt
= för att återställa PK(INR) - Radiologi
Vad finns det för icke-invasiva radiologiska utredningsmetoder för kirurgisk ikterus?
Ultraljud
MR + MRCP
(DT sämre sensitivitet för kirurgisk ikterus)
Vad finns det för invasiva radiologiska utredningsmetoder för kirurgisk ikterus?
Endoskopisk retrograd cholangiopankreaticograd (ERCP)
Perkutan transhepatisk cholangiografi (PTC)
Endoskopiskt ultraljud
När använder man sig av UL för kirurgisk ikterus?
Indikation UL: misstanke:
- Gallblåsesten
- Gallgångssten
- Väggförtjockning av gallblåsa
- Vidgad gallgång
- Inflammationstecken
Vad finns det för nackdel med UL?
Ser inte igenom gas
Svårt att se distala gallgångar (intrahepatiska)
Vad är indikationer och kontraindikationer för DT med iv. kontrast för kirurgisk ikterus?
Indikationer:
Utreda solida tumörer
= både i lever och pankreas
= tumörkirurgisk bedömning kräver artärfas
Kontraindikationer:
- Kan endast se förkalkade gallstenar
- Nedsatt njurfunktion = kontraindikation till kontrastmedel
När använder man sig av MRCP för kirurgisk ikterus?
Täcker alla kirurgiska diagnoser för ikterus
Både solida tumörer, gallvägstumörer och gallstenar
MRCP
= magnetic resonance cholangiopancreatography
= magnetic resonance imaging to visualize the biliary and pancreatic ducts in a non-invasive manne
= påvisar patologiska förändringar extra- och intrahepatiska gallvägar med hög sensitivitet
Vilka olika åtgärder finns för sten i gallblåsa?
1) ERCP med stenextraktion
2) ERCP med stentning
3) Perop ERCP med samtidig kolecystektomi
4) Kolecystektomi och koledochotomi + stenextraktion
Vad är ERCP?
ERCP
= Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
- Endoskopi av gallgångarna och den gång som förbinder bukspottkörteln med dessa
- Ett kontrastmedium injiceras och en retrograd bild av dessa gångar kan erhållas med hjälp av röntgen, vilket underlättar diagnos av vilken typ av blockering som föreligger, till exempel gallsten
- Kan genomföra samtidig stentning eller stenextraktion (samtidig åtgärd)
Se bild 294
Vad finns det för risker med ERCP?
ERCP-inducerad pankreatit
Sfinkterotomi-orsakad retroperitoneal perforation
Blödning
När ska gallblåsan tas bort?
Koledochussten
= beroende på ålder, komorbitet, symtom
Akut cholecystit
Mild gallstenspankreatit
= när CRP vänt
Svår akut pankreatit
= när pat. tillfrisknat
Akut kolangit
Svåra täta handikappande gallstensanfall
= elektiv op
Gallstensileus
Hur görs galloperationer?
Laparoskopisk op > 90%
Vad ska man göra om pat. är för sjuk för op. (ASA 3/4, ECOG 3/4) men har svår kolecystit med klar peritonit?
Cholecystostomi
= kirurgiskt ingrepp varvid gallblåsan öppnas och dräneras, dvs. dess innehåll avleds via en kateter till bukhuden
Varför ska man vara restriktiv med kolecystektomi?
Risk för gallgångsskada: 0,5%
När ska man göra en gallvägsavlastning PTC (percutan transhepatisk cholangiografi)?
Ovan leverhilus: PTC
Vid leverhilus: ERCP/ PTC
Om ventrikelopererad: PTC
Om gallvägsopererad: PTC
När ska man göra en gallvägsavlastning ERCP?
Nedanför leverhilus: ERCP
Vid leverhilus: ERCP/ PTC
Vad har gallvägsavlastningen för syfte?
Symtomlindring = få bort klåda
Generellt: vid malignitet
Inför palliativ cytostatika
Inför neoadjuvant cytostatika
Inför kurativ kirurgi (av levern)
Vid klatskintumör
= cancer i gallgångarna som växer från korsningen mellan huvudgångarna i gallvägarna där de möts i levern
Vad kan sägas om en gallavlastning i plast?
Billigare material
Högre risk för kolangit
Högre risk för reintervention
“Alltid” vid benign sjukdom
Vad kan sägas om en gallavlastning i metall?
Ger större lumen
Mindre komplikationer
Mindre reinterventioner
“Alltid” vid palliativa maligna tumörer
Gärna vid distala hinder (intrahepatiska) inför op. av levern
Ska man gallvägsavlasta distala hinder (intrahepatiska)
Nej, de ska opereras
= ordna en snabb op.-tid
När behövs gallvägsavlastning av distala hinder?
Avlastning behövs när pat. ska op. levern
Vad är risken med drän?
Drän fördubblar risken för sårinfektioner
Varför gallvägsavlastas distala hinder fast de inte ska?
Pga. klåda och lång väntetid till op.
Hur följer vi upp effekten av gallvägsavlastningen inför kirurgi om leverop. skall göras/ onkologisk behandling ges?
Dagliga blodprover under vårdtillfället
= Om inte bilirubin sjunker dag för dag krävs reintervention
Pat. med malignitet och kurativ behandling ska alltid ges ab. vid feber
Kolangit kan göra att pat. aldrig blir op.
Vad måste bilirubin vara för att kunna ge cytostatika?
För att kunna ge cytostatika måste bilirubin vara under 50
Vad kan sägas om standardiserat vårdförlopp av cancer i gallvägarna?
Målsättning:
= kort utredning och tid till behandling för cancerpat.
Ikterus-pat. ska utredas akut
Kirurgisk behandling inom 36 dgr från välgrundad misstanke om tumör
Vad görs under ett preoperativt besök inför op. av kirurgiskt ikterus (obstruktion i gallvägarna)?
Tot fokus på pat.
Kolla om pat. förstått information
Noggrann genomgång misstänkt diagnos
Förevisa röntgenbilder
Erbjud studiedeltagande
Info om register
Info om antibiotika
Vårdtid, komplikationer, återhämtningstid
Vilka operabilitetsfaktorer är viktigt att väga in?
Stopp inför kirurgi:
- Rökning
- Alkohol
Motion dagligen innan op.
Pat. funktionsnivå (ECOG/ WHO)
Pat. hjärtfunktion
Tromboembolisk sjukdom
= minst 4v antitrombotisk behandling inför kirurgi
Aktuellt metabola tillstånd
Op. komplexitet
Realistisk bedömning vad op. kan uppnå
Recidivrisk efter ingrepp
Pat. vilja och förståelse för ingrepp
Sjukvårdens begränsande resurser
Vad ska man aldrig övertala en pat. till?
Kirurgi
Hur handlägger man en kirurgisk ikterus?
Se bild 32
Hur kan man sammanfatta kirurgisk ikterus vid misstänkt tumör i gallvägarna/ levern?
- Utred skyndsamt (SVF) vid misstänkt tumör i gallvägarna/ levern
- Klargör gallstenspat. från maligna pat.
- Remittera till rätt enhet tidigast möjligast
- Maligna pat. bedöms på MDK
- Indikation skall finnas vid gallvägsavlastning
- Allt fler behandlas med botande intervention
