Föreläsning Akut leversvikt Flashcards
Hur kan man definiera akut leversvikt?
Snabbt progredierande leversjukdom hos en tidigare leverfrisk patient
Vilka är de mest väsentliga parametrarna vid etablerande av diagnosen akut leversvikt?
Pat. mentala status (leverencefalopati)
Tidsaspekt
Leverskada (förhöjda aminotransaminaser: ALAT, ASAT)
Ikterus (förhöjt (konjugerat) bilirubin)
Koagulopati (PK(INR) > 1,5)
Vilka symtom och kliniska fynd finns vid akut leversvikt?
- Trötthet, illamående
- Ikterus & slöhet
- Koma
- Sepsis, multiorgansvikt
Vad är etiologin till akut leversvikt?
Paracetamol: 42%
Övriga lm/ toxiner: 15%
Okänd: 11%
Ischemi 8%
Hepatit B: 4%
Autoimmun hepatit: 4%
Hepatit A: 3%
Wilsons sjukdom
Graviditet
Malignitet
Hur handlägger man en akut leversvikt?
1) Uteslut:
Malign infiltration
- Bröstcancer
- Lymfom
- Småcellig lungcancer
Cirros
Alkoholleverskada
Hypoxisk leverskada
Homofagocyterande lymfohistiocytos
Primärt extrahepatiska infektioner (malaria)
2) Sök efter etiologin
3) Kontakt med transplantationscentrum: Karolinska eller Sahlgrenska
Vilka laboratorieprover tar man vid akut levercirros?
HAV
- Anti-HAV IgM (indikerar akut infektion)
HBV
- HBsAg (indikerar akut infektion)
- Anti-HBV IgM (indikerar akut infektion)
HCV
- HCV-RNA (påvisar akut infektion)
- Anti-HCV (skiljer inte en akut från en kronisk infektion)
HEV
- Anti-HEV IgM (indikerar akut infektion)
Autoimmuna hepatiter
- ANA
- SMA
- Anti-SLA
- IgG
S-paracetamol
Drogscreening
Övriga virus
- Anti-HSV IgM (herpes simplex virus)
- PCR för CMV (Cytomegalovirus)
Hur monitorer man svårighetsgrad av akut leversvikt?
Leverprover
- ALAT, ASAT
- ALP, GT
- Albumin
PK-INR
Kreatinin & timdiures
P-glukos
Arteriell blodgas: laktat
Vad finns det för övriga undersökningar att göra vid akut leversvikt?
Ultraljud buk (alt . DT buk)
Ögonkonsult
= vid ikteriska sclerae
Odlingar (ur sepsis-synpunkt)
- Blod (bra att ha koll på)
- Urin (bra att ha koll på)
- Luftväg (bra att ha koll på)
Övriga bra att hålla koll på (ur sepsis-synpunkt)
- Lungröntgen
- Ekokardiografi
Utöver blodprover, vad finns det mer för monitorering av akut leversvikt?
Medvetande, neurologi
= vid misstänkt leverencefalopati
Andning
- Saturation
- Andningsfrekvens
Cirkulation
- BT
- Puls
Njurfunktion
- Timdiures
Hur behandlar man paracetamol-intox (= akut leversvikt)?
- Iv. glukos 10% + tillskott natrium
- Infusion inhalationsvätska acetylcystein
- Undvik sedativa, hepatotoxiska och nefrotoxiska lm
- Ab vid minsta misstanke om infektion
Hur behandlas amatoxinförgiftning (från exempelvis giftig svamp)?
Kol
Hur behandlas akut leversvikt med mb Wilson?
Kopparsänkande behandling
Vilka konsekvenser kan en akut leversvikt få?
Koagulationsrubbning
= pga. nedsatt leverfunktion => minskad produktion koagulationsfaktorer
Trombocytopeni
= pga. högt tryck i vena porta => leder till ökad nedbrytning av trombocyter
= eller pga. amoniak hämmar tromocytproduktionen i benmärgen
Infektion
- Sepsis
- UVI
Hemodynamiska
- Arytmi
Renala
- Toxiska skador njurar
Metabola
- Hypoglykemi
- Hyponatremi
- Hypokalemi
Vad är indikationer för levertransplantation vid akut leversvikt orsakad av paracetamolintoxikation?
pH < 7,3 mer än 24h efter intag
(pH < 7,25 om acetylcystein ges)
eller
Laktat > 3 mmol/ L
eller samtidigt:
PK-INR > 6,5
P-krea > 300 mol/ L
Leverencefalopati grad 3-4
Vilka indikationer finns för levertransplantation vid fulminant leversvikt av annan etiologi än paracetamolintoxikation?
PK-INR > 6,5
eller minst 3 av följande:
- Okänd etiologi eller lm utöver paracetamol
- Ålder <10 eller >40 år
- Debut av leverencefalopati > 7 dgr efter ikterusdebut
- PK-INR > 3,5
- P-bilirubin > 300 mol/ L
Vilka faser finns av kronisk leversvikt?
- Kroniska leversjukdomar
- Kompenserad cirros
- Dekompenserad cirros
- Ascites
- Blödande varicer
- Leverencefalopati
- Hepatocellulär cancer
- Njursvikt
- Återkommande bakteriella infektioner - Död
Vad står ACLF för?
Acute-on-chronic liver failure
Vad är ACLF?
En akut leverskada som manifesteras i form av:
Ikterus
= Bilirubin > 85 umol/ L
och
Koagulopati
= PK > 1,5
som inom 4v kompliceras av ascites och/ eller encefalopati
Hos en pat. med kronisk leversjukdom
Vilka grader av ACLF finns?
Ingen ACLF
= Ingen organsvikt
ACLF Grad 1
= Enbart njursvikt, eller svikt i ett annat organsystem
ACLF Grad 2
= Svikt i två organsystem
ACLF Grad 3
= Svikt i tre organsystem
Vad kan ge en akut episod av akut leversvikt?
Alkohol
- Undersök PEth
Viral
- HAV, HBV, HCV, HEV
Intox
- S-paracetamol
Infektioner
- Odla från ascites, blod, urin, ev. sputum
- Undersök med ekokardiografi, lungröntgen
Kirurgisk
Blödning
Hur tänker man med antibiotika vid ACLF?
Frikostighet med ab.
= minsta misstanke infektion = sätt in ab.
Hur handlägger man en påtaglig stegring av p-kreatinin hos pat. med känd levercirros?
Bakteriell infektion?
Nefrotoxiska lm?
- NSAID?
Ultraljud njurar: avflödeshinder?
Seponera:
- Diuretika
- NSAID
- Vasodilaterande farmaka: ACE-hämmare & nitrater
Ge albumin iv.
= vid hypovolemi
Urinanalys
- Volym
- Protein
- Erytrocyter
- Natrium
- Osmolalitet
Hur behandlas andnings- och cirkulationssvikt vid akut leversvikt?
Understödjande IVA-vård
Hur behandlar man leverencefalopati vid akut leversvikt?
Laktulos
Ger kraftigt ökad produktion av sura produkter i kolon, när laktulos tillförs i höga doser
En sänkning av pH i kolon medför en ogynnsam miljö för den proteolytiska tarmfloran som bryter ner proteiner som ger aminosyror som vid bristfällig leverfunktion ger ackumulering av ammonium
Ammonium tros ge leverencefalopati
Det är inte helt klarlagt om minskningen av ammonium i blod vid levercirros beror på en minskad produktion, minskad absorption eller ökad elimination.
När ger man koagulationsfaktorer och/ eller trombocyter vid akut leversvikt?
Vid blödning
eller inför ingrepp
Hur behandlar man ACLF pga alkohol (alkoholhepatit)?
- Behandla alkoholabstinens
- Adekvat nutritionsbehandling
- Tillskott Vitamin B1
När ska man ge prednisolone vid alkoholhepatit?
GAHS > 9
= GLASGOW ALCOHOLIC HEPATITIS SCORE
eller
MELD-score > 21
= Model For End-Stage Liver Disease
GI-blödning/ obehandlad infektion = kontraindikation mot prednisolone (ökar blödningsrisken/ sänker immunförsvaret)
Varför fås leverencefalopati vid levercirros?
Ej helt klarlagt men tror det uppstår pga.:
Ammonium (kvävejonförening)
Leverns förmåga att omvandla aminosyror från proteiner till urea (som går att utsöndras med urinen) är nedsatt. Aminosyrorna ackumuleras och släpper ifrån sig ammonium vilket orsakar leverencefalopati
