Föreläsning Ikterus - internmedicinska aspekter Flashcards
Vad ingår i en anamnes om ikterus?
Hereditet?
Tidigare sjukdomar:
- Tidigare ikterus?
- Avmagring?
- Tumörsjukdom?
- Gallopererad?
Naturliga funktion:
- Ändrade tarmvanor?
- Avmagring?
- Nedsatt aptit?
- Feber?
Riskfaktorer för viral hepatit
Alkoholkonsumtion
Lm inkl. hälsokost & natur-lm.
Vad finns det för riskfaktorer för viral hepatit?
Utlandsresa
Ursprung från område med hög bärarfrekvens av HBV
Iv. missbruk
Oskyddat sex
Vad är spider naevi?
A type of telangiectasis (swollen blood vessels) found slightly beneath the skin surface, often containing a central red spot and reddish extensions which radiate outwards like a spider’s web
Talar starkt för kronisk leversjukdom
Kan dock även ses vid:
- Graviditet
- Akut virushepatit
Vad är palmarerytem?
Rodnad, ett erytem, i handflatan
Orsakas främst av leversjukdom
Kan även ses vid hypertyreos, graviditet, leukemi, RA
Vad är ascites?
Patologiskt tillstånd med vätskeansamlingar (ascites) i bukhålan
Vad är caput medusae?
- Skrumplever orsakar ett avvikande blodflödesmönster
- Detta leder till hypertoni i portavenen
- Det ökade trycket överförs till kollaterala vener som dilateras, och således kan man se caput medusae i form av ytliga vener på buken
Vad ingår i status för ikterus?
Finns det tecken till kronisk leversjukdom?
Spider naevi?
Palmarerytem?
Ascites?
Caput medusae?
Palpabel mjälte?
Mental påverkan?
= leverencefalopati
Vilka primära labbprover tar man vid status för ikterus?
Leverprover:
P-bilirubin
= totalt & konjugerat
Aminotransferaser
= ALAT & ASAT
ALP & GT
Leverfunktionsprover:
PK(INR)
Albumin
Övriga prover:
Amylas
Blodstatus
Na, K, Ca, Kreatinin
CRP
Hur handlägger man en ikterus?
- Ikterus
- Anamnes & status
- Leverprover
4a. Endast P-bilirubin förhöjt
=> Okonjugerat = Gilberts syndrom eller Hemolys
=> Konjugerat = mycket sällsynta tillstånd
4b. Ultraljud buk
Vad kan sägas om isolerad okonjugerad hyperbilirubinemi?
> 65% av totala bilirubinet är okonjugerat
Uteslut hemolys, trauma & svält
= genom Hb, retikulocyter, ev LD, ev haptoglobin
^ Om ovanstående har uteslutits är diagnosen Gilberts syndrom (hos vuxna)
När kan man använda ultraljud buk för att diagnostisera leversjukdomar?
Bra för:
Påvisar tumörer & metastaser med hög sensitivitet
Påvisar vidgade extrahepatiska gallvägar
= men gallgångskonkrement ses ej med säkerhet
Dåligt för:
Påvisar ej intrahepatisk kolestas (nedsatt gallflöde intrahepatiskt)
Akut parenkymatös leverskada = normalt UL
Cirros = normalt UL-utseende
= ibland se indirekta tecken på cirros: splenomegali, avvikande flöde i v. porta, kollateralcirkulation, ascites
Vad ska man göra med pat. med ikterus, patologiska leverprover men UL ger ingen uppenbar förklaring?
Utreda förekomst och typ av leversvikt
Hur bedömer man om leversvikt föreligger med leverstatus?
Inspektion
- Spider naevi
- Caput medusae
- Tecken till leverencefalopati
Palpation lever
Vilka olika grader av leverencefalopati finns?
Grad 1
= Eufori, aggressivitet, irratabilitet
Grad 2
= Långsamma reaktioner, apati, desorientering i tid, personlighetsförändring
Grad 3
= Somnolent men svarar på stimuli, desorientering i tid och rum
Grad 4
= Koma med eller utan smärtreaktion
Med vilka funktionsprover bedömer man om leversvikt föreligger?
Albumin
= låga nivåer tyder på nedsatt leverfunktion
= relativt ospecifikt: låga värden ses även vid malnutrition, kroniska inflammatoriska sjukdomar, njursjukdomar, tarmsjukdomar
= lång halveringstid (ger utslag lång tid efter nedsättning av leverfunktion)
PK(INR) = olika orsaker till förhöjt PK: - sviktande hepatocytfunktion - behandling med warfarin - K-vitaminbrist = Kort halveringstid (ger utslag kort tid efter nedsättning av leverfunktion)
Vad finns det för tumregel om PK och hepatocytär svikt?
Om 10-20 mg Konakion (k-vit, metod att reversera warfarin) iv. inte ger upphov till sjunkande PK(INR) inom ett dygn är orsaken hepatocytär svikt
Ikterus, och stegrat ASAT och ALAT, vad är det?
Hepatocellulärt mönster
= leverskada som gör att bilirubin läcker ut i blodbanan och ger ikterus
Ikterus, och stegrat ALP och GT, vad är det?
Kolestatiskt mönster
= nedsatt gallflöde: intrahepatiskt eller extrahepatiskt som gör att bilirubin läcker ut i blodbanan och ger ikterus
När fås en uttalad stegring (>10 ggr) av aminotransferaserna?
Akut virushepatit
Toxisk leverskada
Ischemisk leverskada
Exacerbation av kronisk leversjukdom
= oftast autoimmun
Akut choledochushinder
= ALAT & ASAT dock hunnit sjunka igen innan ikterus utvecklats
Vad finns det för orsaker till lätt-måttlig stegring av aminotransferaser?
Alkoholleversjukdom
Leversteatos (pga. långvarig insulinresistens)
Lm
Virala hepatiter
Autoimmuna leversjukdomar
Hemokromatos
= genetisk sjukdom där kroppens naturliga reglering av järnupptag inte fungerar
= för mycket järn tas upp i tunntarmen och inlagras i kroppens vävnader och organ
Alfa-1-antitrypsin-brist
Wilsons sjukdom
= sällsynt medfödd ärftlig åkomma där man har en bristande utsöndring av koppar i gallan, vilket leder till ackumulering av koppar i lever, hjärna och i korneas periferi.
Trombos i v. porta eller vv. hepaticae
Tyreoidarubbningar
Celiaki
Hjärtsvikt
Rhabdomyolys
Vilken kompletterande labbutredning vill man göra vid förhöjda aminotransferaser, och varför?
Fosfatidyletanol (PEth) / CD-transferrin
= utreda alkoholism
Virusserologi
= utreda virala hepatiter
Ferritin & järnmättnad
= utreda hemokromatos
= höga värden ses vid hemokromatos
Alfa-1-antitrypsin
= utreda alfa-1-antitrypsin-brist
Ceruloplasmin
= koppartransporterande proteinet i blodet
= låga värden ses vid Wilsons sjukdom
ANA (anti-nukleära antikroppar)
= utreda autoimmuna leversjukdomar
SMA
= utreda autoimmuna leversjukdomar
AMA-M2
= utreda primär biliär cholangit
IgG
= utreda autoimmuna leversjukdomar
IgM
= utreda primär biliär cholangit
IgA
= utreda alkoholleverpåverkan
Varför tar man fosfatidyletanol eller CD-transferrin vid förhöjda aminotransferaser?
Höga värden talar för alkoholleversjukdom
Kan nyttjas för kontroll av abstinens
Varför tar man virusserologi vid förhöjda aminotransferaser?
Utreda: HAV, HBV, HVC, HEV, EBV, CMV
Varför tar man ferritin & järnmättnad vid förhöjda aminotransferaser?
Förhöjda värden ferritin & järnmättnad ses vid hemokromatos (järninlagring i kroppens vävnader)
Ferritinstegring kan dock även ses vid leverskada oberoende av etiologi, vid malignitet och inflammatoriska tillstånd
Varför tar man a1-antitrypsin vid förhöjda aminotransferaser?
Värden <0,4 g/L ses vid homozygot brist
Alfa-1-antitrypsin kan orsaka leverskada
Varför tar man ceruloplasmin vid förhöjda aminotransferaser?
Låga värden kan tala för Wilsons sjukdom
Varför tar man ANA vid förhöjda aminotransferaser?
Förekomst kan tala för autoimmun hepatit
Varför tar man SMA vid förhöjda aminotransferaser?
Förekomst kan tala för autoimmun hepatit
Varför tar man AMA-M2 vid förhöjda aminotransferaser?
Förekomst talar starkt för primär biliär cholangit
Varför tar man IgG vid förhöjda aminotransferaser?
Förhöjda värden kan tala för autoimmun hepatit
Varför tar man IgM vid förhöjda aminotransferaser?
Förhöjda värden kan tala för primär biliär cholangit
Varför tar man IgA vid förhöjda aminotransferaser?
Förhöjda värden kan tala för alkoholleverskada
Vilken utredning gör man vid främst förhöjda aminotransferaser med eller utan ikterus?
- UL buk (inkl. doppler)
- Leverbiopsi
= endast om diagnos inte kan ställas med övrig utredning
Hur utreder man vidare vid leverprover med kolestatiskt mönster?
Anamnes
- Symtom?
- Lm?
- Alkohol? (=> akut pankreatit)
Status
- Lymfkörtlar
- Buk
- Per rektum
Upprepade blodprover
- Blodstatus
- Bilirubin
- ALAT, ASAT
- ALP, GT
- Albumin, PK(INR)
- Na, K, Ca, Fosfat
Ultraljud buk
- Vidgade gallvägar?
- Extra- eller intrahepatisk tumör?
- Levermetastaser?
- Fokala leverförändringar?
Hur utreder man förhöjt ALP med blodprover?
Frågeställning autoimmun leversjukdom:
- ANA (ab riktade mot antigener i cellkärnan)
- AMA (ab mot mitokondrier)
- SMA (ab mot glatt muskulatur)
Frågeställning viral hepatit:
- HbsAg
- Anti-HCV
Hur utreder man förhöjt ALP med undersökningar?
MRCP
= magnetic resonance cholangiopancreatography
= magnetic resonance imaging to visualize the biliary and pancreatic ducts in a non-invasive manner
= påvisar patologiska förändringar extra- och intrahepatiska gallvägar med hög sensitivitet
Leverbiopsi
Vilka faktorer stödjer diagnosen läkemedelsorsakad leverskada?
Intag påbörjat de senaste 2-3 mån
Allergiska manifestationer
Leverhistologi förenlig med lm-påverkan
Vad finns det för komplikationer till levercirros?
Ikterus
Ascites
Esofagusvaricer
Leverencefalopati
Hepatocullulär cancer
Kan pat. få ikterus utan primär lever- eller gallvägssjukdom?
Ja, mycket svårt sjuka pat.
Pga.:
- Sepsis
- Uttalad cirkulatorisk påverkan
- Postop.
Vilka sjukdomar kan ge ikterus?
Gallvägssjukdom
- Obstruktion: sten
- Cholangit
Leversjukdom
- Viral hepatit
- Leverabscess
- Ischemi
Hemolys, pga.:
- Lm
- Infektion
- Blodtransfusioner
Hepatotoxiska lm
- Antibiotika
Systemisk infektion (sepsis)
Hur ska man handlägga en ikterus pga. cirkulationspåverkan eller systemisk infektion?
Upprätthålla adekvat organperfusionstryck
= med volymsubstitution & vasoaktiva farmaka
Effektiv antimikrobiell behandling
