Föreläsning Akut appendicit Flashcards
Vad är appendix vermiformis?
5-35 cm lång tarm som utgår från caecum och slutar blint
= blindtarmen
Var är den anatomiska lokalisationen för appendix vermiformis?
McBurney’s punkt
= laterala tredjedelen på linjen: naveln -> spina iliaca anterior superior (SIAS)
Vad är appendix vermiformis funktion?
Många olika hypoteser:
1) Utan funktion: kvarbliven rest från tidigare utv.-stadier
2) Betydelse för immunsystemet: provsmakar allt som når tjocktarmen: tarmens tonsiller
3) Reservoir för tarmens bakterier som kan återställa tarmens bakterieflora efter ex. en enterit
Finns det några negativa effekter av appendektomi?
Nej inga säkra negativa effekter
1) Appendektomi har ett positivt samband med att utveckla mb Crohn
2) Appendektomi har en association med ulcerös kolit
3) Appendektomi har samband med diabetes, depression, leverfibros, ischemisk hjärtsjukdom, lymfom, RA
- men det är sannolikt inte kausala samband
Vad är en appendicit?
Appendicit är en akut inflammation av appendix vermiformis
Histopatologiskt ses en transmural invasion av neutrofiler
Vilka olika grader av inflammation finns det vid appendicit?
1) Akut med fri perforation
= spridning av tarminnehåll och pus till bukhålan
2) Akut med avgränsad perforation
= kroppen avgränsar inflammationen i form av en abscess
3) Akut gangränös
= lokaliserad nekros utan perforation
4) Akut flegmonös
= transmural inflammation utan nekros
5) Subakut
Vad orsakar en appendicit?
- Obstruktion av appendix-utlopp
- 30% av fallen
- Ex. pga. fekalsten = intorkad/ förkalkad faeces - Provocerar till ökad sekretion från appendix
- Ökat intraluminalt tryck
- Försämrad blodtillförsel
- Nekros av vävnad
- Perforation
Övriga orsaker:
- Trauma
- Infektion
Hur vanligt är appendicit? och vilka får det?
Livstidsrisk: ca 7%
Vanligare i ung ålder
Hur farligt är appendicit?
Få som dör, men ökad risk att dö i jämförelse med normalbefolkningen
Vad är negativ appendektomi, och varför är negativ appendektomi farligt?
Negativ appendektomi = tagit bort appendix vermiformis utan att den varit inflammerad
Farligt pga. man missat den rätta diagnosen
Hur ställer man diagnosen appendicit?
Inget symtom är särskilt diagnostiskt
men grimagerande ansiktsuttryck talar för appendicit
Vilka symtom ser man vid appendicit?
Symtom:
Buksmärta: initialt diffus lokalisation
Smärtvandring
- Smärtan lokaliserar sig till platsen för appendix vermiformis när inflammationen blir transmural
Feber
- Initialt måttlig
- Högre vid perforation
Peritoneal retning
- Buksmärta vid rörelse (hopp, hosta)
“Gastric upset”: känsla av uppblåsthet => illamående => kräkning
Vilka kliniska tecken ser man vid appendicit?
Ömhet i höger fossa iliaca
Tecken på peritoneal retning
= muskelförsvar
= släppömhet (smärtmaximum vid avlägsnande av handen som palperar buken)
Palpabel resistens vid avgränsad perforation
Ömmande utbuktning som känns vid rektalpalpation (vid appendicit som utvecklat bäckenabscess)
Hur diagnostiserar man appendicit med laborationsprover?
Inflammatorisk respons
- Feber
- Leukocytos med neutrofil övervikt
- CRP-stegring
Hur diagnostiserar man appendicit med klinisk score?
AIR-score
= Appendicitis Inflammatory Response Score
Möjlighet att systemisk sammanställa information och tilldela dem en korrekt tyngd vid bedömningen
= ger en objektiv bedömning
Hur diagnostiserar man appendicit med bilddiagnostik?
Ultraljud
DT
MR
Undersöker:
- Appendix diameter, patologiskt: >6 mm
- Fri vätska
- Inflammerat fett
Vad har högst diagnostiskt värde vid appendicit?
Inflammationsparametrar och tecken till peritoneal retning har högst diagnostiskt värde
- Neutrofil övervikt
- LPK
- Andel polyneutrofiler
- CRP
- Släppömhet
- Smärtvandring
- Muskelförsvar
Måste appendicit alltid behandlas?
Odiagnosticerad spontanläkande appendicit är mycket vanligt
Frikostig användning av känsliga diagnostiska instrument => fler fall av spontanläkande appendicit upptäcks => överbehandling
Hur utvecklar sig perforationsrisken?
Andel perforationer stiger med ökande symtomduration
men de flesta perforationer inträffar tidigt i sjukdomsförloppet
Hur kan man förbättra diagnosen av appendicit?
Upprepad undersökning av misstänkt appendicit => ger förbättrad diagnos
Måste man behandla snabbt för att förhindra perforation?
Perforation inträffar tidigt i sjukdomsförloppet och kan sällan undvikas genom snabba åtgärder
Hur ska man handlägga appendicit?
I första hand inriktning på tidig upptäckt och behandling av perforerad appendicit
Under observation av misstänkta fall: identifiera tecken på spontanläkning
Hur fungerar appendicitis inflammatory response score (AIR)?
7 graderade variabler
1) Ömhet höger fossa +1
2) Kräkning +1
3) Släppömhet, eller muskelförsvar 0 - +3
4) Feber > 38,5 C +1
5) LPK +1 - +2
6) Andel neutrofiler +1 - +2
7) CRP konc. +1 - +2
Hur ska man värdera AIR-scoren?
Score <5: Låg sannolikhet för avancerad appendicit
= Hög sensitivitet (få falskt negativa) för avancerad appendicit
= Åtgärd: Observation i hemmet
Score 5-8: Oklar diagnos
= Åtgärd: Aktiv observation
Score >8:
= Hög specificitet (få falskt positiva)
= Åtgärd: operera
Är AIR-score bra?
AIR-score bättre än Alvarado
AIR-score fungerar bättre för kvinnor och unga/ barn
Hur handlägger man en appendicit?
Se bild 13
Hur behandlar man perforerad appendicit?
Appendektomi = ta bort appendix vermiformis
= öppen teknik, eller laparoskopisk
= ingen större skillnad i resultat
Hur behandlar man appendicit med avgränsad abscess?
Antibiotika
och ev. perkutan dränering
Recidivrisk: 10%
= motiverar dock inte elektiv appendektomi efter utläkning
Hur behandlar man en flegmonös appendicit?
Spontanläkning utan behandling
Kan man behandla okomplicerad appendicit med antibiotika?
Ja, 70% blir bra på antibiotika
men vi väljer att skrota detta pga. RCT som visade att det ej var bättre än op.
